Los síndromes coronarios agudos, protectores gástricos,

y recomendaciones en relación concomitante

La administración de inhibidores de la bomba de protones ( Omeprazol
/ Esomeprazol) y clopidogrel

Iñigo Lozano, MD, PhD un , * , Esther Sánchez-Insa, MD segundo , Sergio Rodríguez de Leiras, MD, PhD do ,
Pilar Carrillo, MD, PhD re , Valeriano Ruiz-Quevedo, MD mi , Eduardo Pinar, MD, PhD F ,
Silvia Gopar-Gopar, MDR gramo , Jeremías Bayon, MD h , Pilar Mañas, MD yo , Garikoitz Lasa, MD j ,
Ignacio CruzGonzalez, MD, PhD k , Felipe Hernández, MD, PhD l , Javier Fernández-Portales, MD, PhD metro ,
Javier Fernández-Fernández, MD norte , Ana Pérez-Serradilla, MD o ,
José M. de la Torre Hernández, MD, PhD pag ,
y Alfredo Gómez-Jaume, MD, PhD q

La Administración de Alimentos y Medicamentos y la Agencia Europea de Medicamentos enviaron una advertencia en

2010 desalentar el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol. El propósito es conocer el enfoque de
protección gástrica en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y el nivel de seguimiento de la alerta. En 17
hospitales con laboratorio de cateterismo en España, 1 en cada región, se estudiaron 25 pacientes consecutivos por
hospital cuyo diagnóstico de la descarga desde el 1 de octubre de 2013, había habido ningún tipo de SCA. Analizamos su
pro clínica basal fi le, los agentes gatroprotective en la admisión y de descarga y el tratamiento antiplaquetario en la
descarga. El número de pacientes incluidos fue de 425: 67,2 años - 12,5 años, mujeres 29,8%, diabetes 36,5%. Los
pacientes presentaron angina inestable en 21,6%, la elevación infarto de miocardio no ST- en 35,3% y con elevación del
ST infarto de miocardio en

43,1%. enfoque conservador fue elegido en 17,9%, los stents de metal desnudo 32,2%, ‡ 1 fármaco-elución stent 48,5%,
y la cirugía de 1,4%. La aspirina se indica en 1.9%, la aspirina re pidogrel ClO- 73,6%, aspirina re prasugrel 17,6%, y
aspririn re ticagrelor 6,8%. agentes protectores gastro estaban presentes en 40,2% de los pacientes en la admisión y
este porcentaje aumentó a 93,7% en la descarga. De los 313 (73,6%) en clopidogrel en 96 (30,6%) se combinó con
omeprazol y 3 (0,95%) con esomeprazol, mientras que la más utilizada fue toprazole pan- con 190 pacientes (44,7%). En
conclusión, la casi totalidad de los pacientes con un SCA recibir agentes gastroprotectores en el momento de la
descarga, la mayoría de ellos con inhibidores de la bomba de protones. En uno de cada 3 casos de los pacientes que
están en el clopidogrel, la recomendación de la Administración de Alimentos y Medicamentos y la Agencia Europea del
Medicamento no se sigue.

2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. (Am J Cardiol 2016; 117: 366 mi 368)

En 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos y la Agencia
Europea de Medicamentos emitió una advertencia sobre la administración
concomitante de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones (IBP),
especi fi omeprazol camente y zole esomepra-, a causa de una posible
interacción con clopidogrel. Sin embargo, existe controversia sobre el grado
de
interacción como, aunque parece existir a nivel de laboratorio, en la medida
de su relevancia clínica es cuestionable. 1 El objetivo fue analizar el
porcentaje de pacientes con medicación gastroprotector al ingreso y al alta,
el tipo de medicamento, y el grado en que las agencias ' recomendaciones
se tienen en cuenta para una cohorte no seleccionada de patientswith

un Departamento de Cardiología, Hospital de Cabueñes, Gijón, España; segundo Departamento de

Cardiología del Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España; do Departamento de Cardiología del
Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla, España;
re Departamento de Cardiología del Hospital General de Alicante, España; mi Departamento de
Cardiología del Hospital de Navarra, Pamplona, ​España; F Departamento de Cardiología del Hospital
Virgen de la Arrixaca, Murcia, España; gramo Departamento de Cardiología del Hospital Insular, Las
Palmas, España; h Departamento de Cardiología del Hospital Lucus Augusti, Lugo, España; yo Departamento
Octubre de Madrid, España; metro Departamento de Cardiología del Hospital de Cáceres, Cáceres,
España; norte Departamento de Cardiología del Hospital General, Logroño, España; o Departamento
de Cardiología del Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España; pag Departamento de Cardiología del
Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, España; y q Departamento de Cardiología del Hospital
Son Espases, Palma de Mallorca, España. Manuscrito recibido el 31 de julio 2015; revisado recibido
y aceptamos 2 de noviembre de 2015.

de Cardiología del Hospital Beltvitge, Barcelona, ​España; j Departamento de Cardiología, Policlínica Consulte la página 368 para obtener información de la divulgación.

Gipuzkoa, San Sebastián, España; k Departamento de Cardiología del Hospital Clínico, Salamanca, * Autor correspondiente: Tel: ( re 34) 985 185 000; Fax: ( re 34) 985 185 020.
España; l Departamento de Cardiología, Hospital Doce Dirección de correo electrónico: inigo.lozano@gmail.com (I. Lozano).

0002-9149 / 15 / $ - see front matter 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. www.ajconline.org
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.11.007
 Inhibidores de la enfermedad arterial coronaria y clopidogrel / bomba de protones 367

tabla 1 las razones de la falta de seguir las recomendaciones de las agencias se

Características clínicas y medicamentos antiplaquetarios llevó a cabo.
norte ¼ 425

resultados
Años de edad) 67.2 12.5
Mujer 119 (29,8%) Cuatrocientos veinte- fi Se estudiaron pacientes VE.
Indicación tabla 1 se enumeran las características de línea de base, la estrategia de tratamiento,
angina de pecho inestable 92 (21,6%) antiplaquetario terapia, y gastroprotectores medidas en
No elevación del ST infarto de miocardio 150 (35,3%) de admisión y de descarga. En la admisión, 173 pacientes (40,7%)
Con elevación del ST infarto de miocardio 183 (43,1%)
recibieron tratamiento gastroprotector, mientras que casi todos los
La angioplastia primaria 133 (31,3%)
pacientes (93,6%) recibieron al alta. De los 313 pacientes en clopidogrel,
Hipertensión 264 (62,1%)
omeprazol fue prescrito en 96 pacientes (30,6%) y esomeprazol en 3
diabetes Mellitus 155 (36,5%)
pacientes (0,95%). Entre los cardiólogos de los centros incluidos en el
hipercolesterolemia 217 (51,1%)
De fumar 213 (54,4%) estudio, el 41% no siguió las recomendaciones de los organismos,
cirugía de revascularización pasado 26 (6.1%)
estrategia de tratamiento 77,7% debido a las dudas sobre la relevancia clínica del efecto, mientras que en
sin revascularización 76 (17,9%) el 22,2% restante, la razón era la ignorancia de esas recomendaciones. Había
stent metálico 137 (32,2%) sólo 4 de los 17 centros incluidos los que habían desarrollado una
1 stent liberador de fármacos 206 (48,5%) especificación fi Protocolo C sobre la terapia antiplaquetaria y la gastroprotección.
La cirugía de revascularización 6 (1,4%)
El tratamiento antiplaquetario en la descarga

Sólo la aspirina * 8 (1,9%)

Discusión
Aspirina þ clopidogrel 313 (73,6%)
Aspirina þ prasugrel 75 (17,6%) El uso de terapia antiplaquetaria dual aumenta el riesgo de sangrado
Aspirina þ ticagrelor 29 (6.8%)
gastrointestinal y los pacientes (GI) con una historia de sangrado GI están en el riesgo
eventos gastrointestinales y anemia †
más alto de otra hemorragia cuando se toma agentes antiplaquetarios. 2 El Colegio
úlcera gástrica o duodenal 21 (5%)
Americano de Cardi- Fundación logía / Colegio Americano de Gastroenterología /
Esofagitis, gastritis 12 (2.8%)
documento de consenso Asociación Americana del Corazón 3 también establece otros
Hernia de hiato, re gastroesofágico Florida UX 16 (3.5%)
factores, tales como edad avanzada, el uso concomitante de anticoagulantes,
Anemia 44 (10,3%)
tratamiento gastroprotector al ingreso esteroides o no esteroides anti-en Florida drogas inflamatorias y la presencia de Helicobacter
Ninguna 252 (59,3%) pylori. La pliegues de riesgo in- con el número de factores de riesgo y este documento
ranitidina 14 (3.3%) recomienda IBP para los casos con antecedentes de sangrado gastrointestinal y los
omeprazol 118 (27,8%) pacientes con múltiples factores de riesgo de hemorragia que requieren tratamiento
pantoprazol 28 (6.6%) antiplaquetario, mientras que desalienta el uso rutinario de IBP o bloqueadores H2
lansoprazol 7 (1,6%)
cuando hay hay factores de riesgo. Nuestras series muestran una administración
esomeprazol 4 (0,9%)
excesiva, ya que hasta el 93,6% de los pacientes les recibió al alta.
rabeprazol 2 (0,5%)
tratamiento gastroprotector al alta
Ninguna 27 (6.4%)
ranitidina 44 (10,4%)
omeprazol 141 (33,2%) Como clopidogrel es un profármaco que requiere transformación a través de
pantoprazol 190 (44,7%) CYP2C19, hay una posibilidad de interacción con otros fármacos que utilizan la
lansoprazol 18 (4.2%) misma vía. Estudios anteriores sugirieron una posible interacción con antagonistas de
esomeprazol 3 (0,7%) atorvastatina y de calcio, aunque su repercusión clínica no se considera importante en
rabeprazol 2 (0,5%) la actualidad. 4 En el caso de los IBP, ya pesar de la advertencia emitida por las
autoridades de salud en 2010, siempre ha habido dudas sobre la relevancia clínica de
Hipertensión ¼ presión sanguínea 140/90 mm Hg. hipercolesterolemia ¼
su interacción con clopidogrel. Estas dudas se deben a la contra Florida igir resultados
colesterol total 220 mg / dl.
* Aspirina: ácido acetil-salicílico. de los estudios publicados, los cuales a su vez son porque se utilizaron diferentes
† Anemia: hemoglobina.
diseños de estudio: farmacocinética, farmacodinámica, observacional y estudios
aleatorios. Para añadir una mayor heterogeneidad, algunos estudios IBP evaluados
diferentes manifestaciones de síndrome coronario agudo (ACS) en varios como un efecto de clase, mientras que otros se centraron exclusivamente en
centros en España, uno para cada región autónoma. omeprazol.

Los resultados de la última revisión sistemática 5 indican que 35 estudios

métodos
Desde el 1 de octubre de 2013, 25 pacientes consecutivos con diagnóstico al
ingreso de cualquier forma de ACS se estudiaron en 17 hospitales españoles, 1 de
cada comunidad autónoma. Sus características de línea de base, el tipo de
tratamiento, la terapia antiplaquetaria, y fármacos gastroprotectores administrados
antes de la admisión y al alta se registraron. Se excluyeron sólo los pacientes con
anticoagulación oral. Breve estudio de fi Dakota del Norte
fueron identificados fi ed y que 5 de ellos (4 aleatorizado y 1 observacional)
analizaron el efecto de clopidogrel, mientras que el otro 30, que eran todos de
observación, se evaluó el efecto de clase. Los metanálisis que analizaron los
IBP como efecto de clase encontraron un aumento en los eventos
cardiovasculares en 1 año, mientras que las que se analizó la especificidad fi c
efecto de omeprazol con un diseño aleatorio no lo hizo fi nd un aumento de estos
eventos; Ellos, sin embargo, observan una
368 El American Journal of Cardiology ( www.ajconline.org )
reducción de la hemorragia GI. Como consecuencia de esta discrepancia, aunque
algunos investigadores y el llamado documento de consenso para más estudios,
otros investigadores dan mayor credibilidad a los estudios aleatorizados y llaman
a las agencias a retirar su advertencia. 6 Esta falta de uniformidad es re Florida refleja
en nuestra serie, ya que un tercio de los pacientes que se les prescribió
clopidogrel con omeprazol y esomeprazol.
Nuestra serie no debe estrictamente hablando interpretarse como un estudio de
la proporción del uso de cada antiplaquetarios y fármacos gastroprotectores, ya que
sólo un gran centro hospitalario fue seleccionado para cada comunidad autónoma.
Sin embargo, como están representadas todas las regiones de España que no re Florida
ect la gran heterogeneidad de los tratamientos y puede dar una idea aproximada
del grado en el que se siguen las recomendaciones de la Administración de Drogas
y Alimentos y Medicamentos de la Agencia Europea. En contraste, aunque el uso
de nuevas plaquetas anti- está aumentando, clopidogrel
es todavía la mayor parte
comúnmente utilizado fármaco para el tratamiento antiplaquetario dual en ACS.
revelaciones
El Dr. de la Torre es consultor de Abbott, Boston Scientific fi do,
BIOTRONIK, Volcán, Medtronic, IHT, Astra y Lilly. Ninguno de los otros autores tiene
ninguna estafa Florida icto de intereses.
1. Focks JJ, Brouwer MA, van Oijen MG, Lanas A, Bhatt DL, Verheugt
FW. El uso concomitante de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones: impacto sobre la función
plaquetaria y clínica outcome- una revisión sistemática. Corazón
2013; 99: 520 mi 527 .
2. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ,
Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, Murphy SA, Cannon CP. El
clopidogrel con o sin en la enfermedad arterial coronaria.
N Engl J Med 2010; 363: 1909 mi 1917 .
3. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, Bhatt DL, Bjorkman DJ,
Clark CB, Furberg CD, Johnson DA, Kahi CJ, Laine L, Mahaffey KW, Quigley EM, Scheiman J,
Sperling LS, Tomaselli GF. ACCF / ACG / AHA 2010 Documento de consenso de expertos sobre
el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones y tienopiridinas: una actualización
enfocada del documento de consenso 2008 experto ACCF / ACG / AHA en la reducción de los
riesgos gastrointestinales de la terapia antiplaquetaria y el uso de AINE. Un informe del Colegio
Americano de Cardiología Grupo de Trabajo de la Fundación en los Documentos de Consenso
de Expertos. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 2051 mi 2066 .
4. Verheugt FW. interacciones medicamentosas con buena clopidogrel antigua: caso cerrado.
JACC Cardiovascular Interv 2013; 6: 1282 mi 1283 .
5. Melloni C, Washam JB, Jones WS, Halim SA, Hasselblad V, Mayer
SB, Heidenfelder BL, Dolor RJ. Estafa Florida resultados contradictorios entre los ensayos aleatorios y
estudios observacionales sobre el impacto de los inhibidores de la bomba de protones sobre los
eventos cardiovasculares cuando se coadministra con la terapia antiplaquetaria dual: revisión
sistemática. Circ cardiovasc Qual resultados 2015; 8: 47 mi 55 .
6. Berger PB. En caso de que los inhibidores de la bomba de protones se retendrán de los pacientes
tomando clopidogrel? el tema que me ha estado dando el ardor de estómago! Circ cardiovasc Qual
resultados 2015; 8: 6 mi 7 .