You are on page 1of 10

RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA


Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%!
' ). (0281 !8"!%$1 e* il + r,-ir i/ oo. o.i
SOKARAJA 3 4AN UMAS

'or* + K.1

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ........................ ...................................... .....................................

N IP RS : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)


Alamat : .................................... ........................................ .......................

...................................................................................................

Tel ep on : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. H P : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

E ma il : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi : ... .. ....... ..... .. ..... .. ..... .. ..... .. ..... .. ..... ....... ...... ....... ..... .

Nomor Ijazah : ..............................................................................

Nama Instit si Pen!i!i"an : ..............................................................................

Tanggal L l s : ..............................................................................

# a li$ i" as iP en!i !i "a n : %ip lo ma /Ner s/ Sp es ia li s. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. ... .. ... .. .. .


(coret yang tidak perlu)

Penjenjangan #arir : pra P# / I / II / III / I& / & (coret yang tidak perlu)

Nomor serti$i"at"ompetensi : ..............................................................................

'asa erla" sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)


RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%!
' ). (0281 !8"!%$1 e* il + r,-ir i/ oo. o.i
SOKARAJA 3 4AN UMAS

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikancek list padasalahsatukotak)

A al

#enai"an ting"at

Pem lihan #e enangan

....................................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

a. Apa"ah an!a pernah !ila" "an "re!ensialing se el mn*a+ ,i"a -a t lis"an


"apan !ila" "ann*a "re!ensialing tera"hir.

-a Ti!a"
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

b. Apa"ah an!a memili"i s rat pen gasan "linis *ang menjelas"an "e enangan
"linis an!a+ ,i"a -a t lis"an tanggal pen gasan "linis !an nomor
s rat pen gasan "lini".

-a Ti!a"
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

. Apa"ah "e enangan "linis an!a pernah :

• %i" rangi -a Ti!a"

• %i e" "an -a Ti!a"

• %i a t -a Ti!a"
RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%!
' ). (0281 !8"!%$1 e* il + r,-ir i/ oo. o.i
SOKARAJA 3 4AN UMAS

,i"a-a t lis"an "apan hal terse t terja!i.

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

!. Apa"ah an!a pernah terli at !alam persi!angan per!ata ata p n


pi!ana ter"ait "e enangan "linis *ang an!a mili"i+ ,i"a-a t lis"an
"apan hal terse t terja!i.

-a Ti!a"
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

e. T lis"an program pengem angan pro$essional er"elanj tan (0P%) agi


pera at *ang an!a i" ti !alam 1 tah n tera"hir
Bukti
Tahun Institusi Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ enis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas/SK)
RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%!
' ). (0281 !8"!%$1 e* il + r,-ir i/ oo. o.i
SOKARAJA 3 4AN UMAS

Bukti
Tahun Institusi Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ enis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas/SK)

$. T lis"an "e enangan "linis *ang !i s l"an eserta "ti2 "ti pen! " ng
(ses ai " p tih)

N! Ke"enangan Klinis Bukti Pen#ukung Keterangan

E. PERNYATAAN
Sa*a men*ata"an ah a segala hal *ang tert lis !i !alam !o" men ini a!alah
enar a!an*a. Apa ila !i "em !ian hari ter "ti a!a hal *ang ti!a" enar ma"a
sa*a erse!ia menangg ng segala "onse" ensi ses ai !engan at ran h " m
*ang erla" .

Tan!a Tangan : ................................................................

Nama ,elas : .................................................................(Tulis dengan huruf cetak)


RUMAH SAKIT UMUM
WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281 !8"!225# $!%&%%!
' ). (0281 !8"!%$1 e* il + r,-ir i/ oo. o.i
SOKARAJA 3 4AN UMAS

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)