You are on page 1of 80

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kegawatdaruratan adalah kejadian yang tidak diduga atau terjadi secara tiba-
tiba, seringkali merupakan kejadian yang berrbahaya (Dorlan, 2011).
Kegawatdaruratan dapat didefinisikan sebagai situasi serius dan kadang kala
berbahaya yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduga dan membutuhkan
tindakan segera guna menyelamtkan jiwa/ nyawa (Campbell S, Lee C, 2000).
Kegawatdaruratan obstetri adalah kondisi kesehatan yang mengancam jiwa yang
terjadi dalam kehamilan atau selama dan sesudah persalinan dan kelahiran.
Terdapat sekian banyak penyakit dan gangguan dalam kehamilan yang
mengancam keselamatan ibu dan bayinya (Chamberlain, Geoffrey, & Phillip
Steer, 1999).
Penanganan kegawatdaruratan obstetrik ada tidak hanya membutuhkan sebuat
tim medis yang menangani kegawatdaruratan tetapi lebih pada membutuhkan
petugas kesehatan yang terlatih untuk setiap kasus-kasus kegawatdaruratan.
Dalam menangani kasus kegawatdaruratan, penentuan permasalahan utama
(diagnosa) dan tindakan pertolongannya harus dilakukan dengan cepat, tepat, dan
tenang tidak panik, walaupun suasana keluarga pasien ataupun pengantarnya
mungkin dalam kepanikan. Semuanya dilakukan dengan cepat, cermat, dan
terarah. Walaupun prosedur pemeriksaan dan pertolongan dilakukan dengan
cepat, prinsip komunikasi dan hubungan antara dokter-pasien dalam menerima
dan menangani pasien harus tetap diperhatikan.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana deteksi dini terhadap komplikasi dan kelainan pada ibu bersalin ?
2. Bagaimana penanganan pala polihidramnion, oligohidramnion, dan KPSW ?
3. Bagaimana cara untuk menangani komplikasi yang terjadi pada kala I,III dan
IV ?
C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui deteksi dini terhadap komplikasi dan kelainan pada ibu
bersalin.
2. Untuk mengetahui penanganan pala polihidramnion, oligohidramnion, dan
KPSW.
3. Untuk mengetahui cara untuk menangani komplikasi yang terjadi pada kala
I,III dan IV.
BAB II

PEMBAHASAN

A. DETEKSI DINI TERHADAP KOMPLIKASI DAN KELAINAN PADA IBU


BERSALIN
1. PENGERTIAN
Deteksi dini penyulit persalinan pada ibu hamil. Persalinan adalah suatu
proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui
vagina ke dunia luar. Persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu :
a. Kala 1
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan servik sampai
pembukaan lengkap yaitu 10 cm.
b. Kala 2
Dimulai ketika pembukaan sudah lengkap sampai bayi lahir.
c. Kala 3
Dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan
selaput ketuban.
d. Kala 4
Dimulai setelah lahirnyaa plasenta dan berakhirnya setelah 2 jam setelah
itu.

2. DETEKSI DINI PADA KALA I


a. Inersia Uteri
1) Tanda dan gejala
a) His tidak adekuat
b) < 2 kali dalam 10 menit
c) < 20 detik
2) Manajemen
a) Nutrisi cukup
b) Mobilisasi/ ubah posisi
c) Upayakan kandung kemih/ rectum kosong
d) Rangsangan putting susu
b. Denyut Jantung Janin
1) Tanda dan gejala
a) > 120 kali dalam 1 menit
b) < 160 kali dalam 1 menit
2) Manajemen
a) Beri oksigen
b) Ibu berbaring miring kekiri
c) Pantau DJJ setiap 15 menit
d) Bila dalam 1 jam tidak normal rujuk

c. Dilatasi Servik
1) Tanda dan gejala
a) Fase laten < dari 8 jam.
b) Dilatasi serviks dikanan garis waspada pada partograf.
2) Manajemen
a) Rujuk

d. Cairan Ketuban
1) Tanda dan gejala
a) Bercampur mekonium
b) Air ketuban hijau kental
c) Berbau
2) manajemen
a) Beri oksigen
b) Beri antibiotik
c) Rujuk dengan ibu berbaring kekiri

e. Tekanan Darah
1) Tanda dan gejala
a) Bila tekanan darah naik hingga ≥ 160/70 mmHg
b) Pusing yang hebat
c) Mata berkunang-kunang dan Kejang
2) Manajemen
a) Infus cairan RL
b) Rujuk

f. Bandel Ring
1) Tanda dan gejala
a) Nyeri yang hebat pada perut bagian bawah
b) Kontraksi hipotonik
c) Muncul tanda-tanda pre syok
d) Poetal distress
2) Manajemen
a) Infus cairan RL
b) Rujuk

g. Suhu
1) Tanda dan gejala
a) Suhu ≥ 38ᵒC
2) Manajemen
a) Istirahat baring
b) Minum banyak
c) Kompres untuk menurunkan suhu
d) Bila dalam 4 jam suhu tidak turun beri antibiotik dan rujuk.

h. Nadi
a. Tanda dan gejala
1) Nadi > 100 x/menit
2) Nadi > 100 x/menit + urine pekat
3) Nadi > 100 x/menit + suhu > 38ᵒC
b. Manajemen
1) Beri minum banyak/ cukup
2) Pantau 2 jam
3) Beli tidak ada perbaikan beri antibiotik
4) Pasang infus RL
5) Rujuk

3. DETEKSI DINI PADA KALA II


a. Tali Pusat Menumbung
1) Tanda dan gejala
a) Teraba tali pusat saat pemeriksaan dalam.
2) Manajemen
a) Bila DJJ (+) maka rujuk dengan posisi terlentang dan kepala
janin ditahan oleh 2 jari penolong dari dalam vagina atau
b) Ibu dengan posisi sujud bokong lebih tinggi dari pada kepala
c) Bila DJJ (-) maka beritahu ibu/ keluarga tentang kondisinya dan
penatalaksanaannya sesuai persalinan kala I.

b. Perubahan Dan Pola Denyut Jantung Janin


1) Tanda dan gejala
a) Takikardi (DJJ < 160 dalam 1 menit)
b) Bradikardi (DJJ > 100 dalam 1 menit)
2) Manajemen
a) Pantau DJJ tiap 15 menit
b) Beri O2
c) Ubah posisi ibu dengan miring ke kiri
d) Periksa adanya prolap tali pusat
e) Pastikan lama persalinan yang diharapkan
f) Bila tidak ada perbaikan rujuk.

c. Kelelahan Maternal
1) Tanda dan gejala
a) Ibu tampak lelah
b) Apatis
c) Dehidrasi
d) Suhu dan nadi meningkat
2) Manajemen
a) Pencegahan adalah cara yang terbaik
b) Koreksi ketidak seimbangan cairan/elektrolit
c) Rujuk bila keadaan menurun.

d. Distosia Bahu
Adalah kepala janin telah lahir tetapi bahu tersangkut tidak dapat
dilahirkan.

e. Disproporsi Sefalopelvik
Adalah ketidak seimbangan antara ukuran bayi dengan ukuran panggul
sehingga terjadi partus macet.

f. Partus Macet
Adalah tidak ada kemajuan pada kala II dalam hal :
1) Penurunan bagian bawah janin
2) Putaran paksi dalam
3) His adekuat

4. DETEKSI DINI PADA KALA III


a. Tidak adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
b. Atonia Uteri
Adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan
bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas implantasi tidak dapat
terkendali. Predisposisi perdarahan pascapersalinan disebabkan atonia
uteri :
1) Over distensi uterus (kehamilan) : polihidramnion, gamelli, janin
besar (makrosomia).
2) Kala satu/dua yang memanjang
3) Persalinan cepat (partus presipitarus)
4) Persalinan yang diinduksi/di percepat dengan oksitosin (augmentasi)
c. Retensio Plasenta
Adalah plasenta belum lahir setelah 30 menit, jika plasenta masih dalam
uterus dan perdarahan minimal, berikan oksitosin 10 unit IM, pasang
infus menggunakan jarum besar (16/18) berikan RL.

d. Perlukaan Jalan Lahir


Laserasi serviks dan vagina menyebabkan :
1) Perdarahan
2) Jaringan parut
3) Infeksi
4) Nyeri saat bersenggama
5) Kematian

B. POLIHIDRAMNION, OLIGO HIDRAMNION, KPSW


1. POLIHIDRAMNION
a. Pengertian
Polihidramnion atau disebut juga dengan hidramnion adalah keadaan
dimana air ketuban melebihi 2000 ml. Hidramnion akut adalah
penambahan air ketuban secara mendadak dan cepat dalam beberapa
hari, biasanya terdapat pada kehamilan yang agak muda, bulan ke 5 dan
ke 6. Hidramnion kronis adalah penambahan air ketuban secara perlahan-
lahan, biasanya terjadi pada kehamilan lanjut. Diagnosis pasti bisa
didapatkan dari pemeriksaan ultrasonografi (USG). Insidensi hidramnion
adalah 1% dari semua kehamilan.

b. Etiologi
Sampai sekarang penyebab hidramnion masih belum jelas. Pada
banyak kasus hidramnion berhubungan dengan kelainan malformasi
janin, khususnya kelainan sistem syaraf pusat dan traktus gastrointestinal.
Namun secara teori, hidramnion bisa terjadi karena :
1) Produksi air ketuban bertambah Diduga air ketuban dibentuk oleh
sel-sel amnion, tetapi air ketuban dapat bertambah cairan lain masuk
kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing janin dan cairan otak
anensefalus.
Naeye dan Blanc (1972) mengidentifikasi dilatasi tubulus ginjal,
bladder (vesica urinaria) ukuran besar, akan meningkatkan output
urine pada awal periode pertumbuhan fetus, hal inilah yang
meningkatkan produksi urine fetus yang mengakibatkan hidramnion.

2) Pengaliran air ketuban terganggu Air ketuban yang dibentuk, secara


rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara
pengeluaran adalah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian
dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk kedalam peredaran darah
ibu. Ekskresi air ketuban ini akan terganggu bila janin tidak bisa
menelan seperti pada atresia esofagus dan anensefalus.
Damato dan koleganya (1993) melaporkan bahwa dari 105 wanita
yang diteliti cairan amnionnya, ditemukan hampir 65% dinyatakan
hidramnion. Ada 47 orang hamil tunggal dengan satu atau lebih
mengalami kelainan kongenital. Diantaranya kelainan
gastrointestinal, sistem syaraf pusat, thorax, skeletal, kelainan
kromosom (2 janin mempunyai trisomi 18—Edward syndrome dan
dua janin dengan trisomi 21—Down syndrome), dan kelainan
jantung. 19 orang wanita hamil kembar. Hidramnion berhubungan
dengan kehamilan kembar monozigotik, hipotesis telah dibuktikan
bahwa salah satu fetus menguasai satu bagian sirkulasi dari janin
lainnya, dimana fetus yang satu ini mengalami cardiac hypertrofi dan
produksi output urine yang meningkat.

c. Diagnosis
1) Anamnesis
a) Perut terasa lebih besar dan lebih berat dari biasa.
b) Sesak nafas, beberapa ibu mengalami sesak nafas berat, pada
kasus ekstrim ibu hanya bisa bernafas bila berdiri tegak.
c) Nyeri ulu hati dan sianosis.
d) Nyeri perut karena tegangnya uterus.
e) Oliguria. Kasus sangat jarang terjadi. Hal ini terjadi karena
urethra mengalami obstruksi akibat uterus yang membesar
melebihi kehamilan normal.

2) Inspeksi
a) Perut terlihat sangat buncit dan tegang, kulit perut mengkilat,
retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar.
b) Ibu terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah karena
kehamilannya.
c) Edema pada kedua tungkai, vulva dan abdomen. Hal ini terjadi
karena kompresi terhadap sebagian besar sistem pembuluh darah
balik (vena) akibat uterus yang terlalu besar.

3) Palpasi
a) Perut tegang dan nyeri tekan.
b) Fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya.
c) Bagian-bagian janin sukar dikenali

4) Auskultasi
Denyut jantung janin sukar terdengar.

5) Pemeriksaan penunjang
a) Foto rontgen (bahaya radiasi).
b) Ultrasonografi.
c) Banyak ahli mendefinisikan hidramnion bila index cairan
amnion (ICA) melebihi 24-25 cm pada pemeriksaan USG.
d. Prognosis
1) Pada Janin
a) Kelainan kongenital
b) Prematuritas
c) Prolapsus tali pusat
2) Pada Ibu
a) Solusio plasenta
b) Atonia uteri
c) Perdarahan postpartum

e. Penangganan
1) Pada masa hamil
Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus.
Hidramnion sedang dengan beberapa ketidaknyamanan biasanya
dapat diatasi, tidak perlu intervensi sampai persalinan atau sampai
selaput membran pecah spontan. Jika terjadi sesak nafas atau nyeri
pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bed rest, diuretik dan air
serta diet rendah garam sangat efektif.
Terapi indomethacin biasa digunakan untuk mengatasi gejala-
gejala yang timbul menyertai hidramnion. Kramer dan koleganya
(1994) melalui beberapa hasil penelitiannya membuktikan bahwa
indomethacin mengurangi produksi cairan dalam paru-paru atau
meningkatkan absorpsi, menurunkan produksi urine fetus dan
meningkatkan sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang
boleh diberikan 1,5-3 mg/Kg per hari. Tetapi pada hidramnion berat
maka penderita harus dirawat dan bila keluhan terlalu hebat dapat
dilakukan amniosentesis (pengambilan sampel cairan ketuban
melalui dinding abdomen). Prinsip dilakukan amniosintesis adalah
untuk mengurangi distress pada ibu. Selain itu, cairan amnion juga
bisa di tes untuk memprediksi kematangan paru-paru janin.
2) Pada masa persalinan
Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah
menunggu. Jika pada waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba
pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan
deras, masukanlah tinju kedalam vagina sebagai tampon beberapa
lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya adalah
supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut
kosong atau perdarahan postpartum karena atonia uteri.

3) Pada masa nifas


Observasi perdarahan postpartum

2. OLIGO HIDRAMNION
a. Pengertian
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang
dari normal yaitu kurang dari 500 mL. Marks dan Divon (1992)
mendefinisikan oligohidramnion bila pada pemeriksaan USG ditemukan
bahwa index kantong amnion 5 cm atau kurang dan insiden
oligohidramnion 12% dari 511 kehamilan pada usia kehamilan 41
minggu.

b. Etiologi
Penyebab pasti terjadinya oligohidramnion masih belum diketahui.
Beberapa keadaan berhubungan dengan oligohidramnion hampir selalu
berhubungan dengan obstruksi saluran traktus urinarius janin atau renal
agenesis.

c. Gambaran Klinis
1) Perut ibu kelihatan kurang membuncit
2) Denyut jantung janin sudah terdengar lebih dini dan lebih jelas
3) Ibu merasa nyeri di perut pada setiap gerakan anak
4) Persalinan lebih lama dari biasanya.
5) Sewaktu his / mules akan terasa sakit sekali.
6) Bila ketuban pecah, air ketuban akan sedikit sekali bahkan tidak ada
yang keluar

d. Prognosis
Prognosis oligohidramnion tidak baik terutama untuk janin. Bila
terjadi kehamilan muda akan mengakibatkan gangguan bagi
pertumbuhan janin, bahkan bisa terjadi foetus papyreceous, yaitu picak
seperti kertas karena tekanan-tekanan. Bila terjadi pada kehamilan lanjut
akan terjadi cacat bawaan, cacat karena tekanan atau kulit menjadi tebal
dan kering. Selain itu, dapat mengakibatkan kelainan musculoskeletal
(sistem otot). Oligohidramnion yang berkaitan dengan PPROM pada
janin yang kurang dari 24 minggu dapat mengakibatkan terjadinya
hipoplasia paru-paru. Ada tiga kemungkinan yang dapat terjadi, yaitu:
1) Kompresi toraks, mengakibatkan pengembangan dinding dada dan
paru-paru terhambat.
2) Terbatasnya pernapasan janin menurunkan pengembangan paru-
paru.
3) Terganggunya produksi serta aliran cairan paru-paru berakibat pada
pertumbuhan dan perkembangan paru-paru

e. Penatalaksanaan
Penanganan oligohidramnion bergantung pada situasi klinik dan
dilakukan pada fasilitas kesehatan yang lebih lengkap mengingat
prognosis janin yang tidak baik. Kompresi tali pusat selama proses
persalinan biasa terjadi pada oligohidramnion, oleh karena itu persalinan
dengan sectio caesarea merupakan pilihan terbaik pada kasus
oligohidramnion. Selain itu, pertimbangan untuk melakukan SC karena :
1) Index kantung amnion (ICA) 5 cm atau kurang.
2) Deselerasi frekuensi detak jantung janin.
3) Kemungkinan aspirasi mekonium pada kehamilan postterm.
3. KPSW
a. Pengertian
Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelum waktunya
(KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari
jalan lahir / vagina sebelum proses persalinan. Ketuban pecah prematur
yaitu pecahnya membran khorio-amniotik sebelum onset persalinan atau
disebut juga Premature Rupture Of Membrane = Prelabour Rupture Of
Membrane = PROM. Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu
pecahnya membran Chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia
kehamilan kurang dari 37 minggu atau disebut juga Preterm Premature
Rupture Of Membrane = Preterm Prelabour Rupture Of Membrane =
PPROM.

b. Etiologi
Penyebab dari KPD tidak atau masih belum diketahui secara jelas maka
usaha preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan
infeksi. Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD
antara lain :
1) Fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal.
2) Inkompetensi serviks.
3) Infeksi vagina / serviks.
4) Kehamilan ganda.
5) Polihidramnion.
6) Trauma.
7) Distensi uteri.
8) Stress maternal.
9) Stress fetal.
10) Infeksi.
11) Serviks yang pendek.
12) Prosedur medis.
c. Diagnosa
Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat
anamnesa pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-
tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini.
Untuk menentukan betul tidaknya ketuban pecah dini bisa dilakukan
dengan cara :
1) Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks
kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila
telah terinfeksi bau
2) Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air
ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah,
atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior
3) USG : volume cairan amnion berkurang / oligohidramnion
4) Terdapat infeksi genital (sistemik)
5) Gejala chorioamnionitis

d. Prognosis
Ada pun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah :
1) Prognosis ibu
a) Infeksi intrapartal dalam persalinan Jika terjadi infeksi dan
kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang
selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka
morbiditas dan mortalitas
b) Infeksi puerperalis / masa nifas
c) Dry labour / Partus lama
d) Perdarahan post partum
e) Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC)
f) Morbiditas dan mortalitas maternal

2) Prognosis janin
a) Prematuritas Masalah yang dapat terjadi pada persalinan
prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome,
hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of
premturity, intraventricular hemorrhage, necrotizing
enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy),
hyperbilirubinemia, anemia, sepsis.
b) Prolaps funiculli / penurunan tali pusat
c) Hipoksia dan Asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)
Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry
labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral
palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress.
d) Sindrom deformitas janin Terjadi akibat oligohidramnion.
Diantaranya terjadi hipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan
pertumbuhan janin terhambat (PJT)
e) Morbiditas dan mortalitas perinatal

e. Penanganan
1) penatalaksanaan ketuban pecah dini tergantung pada umur
kehamilan dan tanda infeksi intrauterine.
2) Pada umumnya lebih baik untuk membawa semua pasien dengan
KPD ke RS dan melahirkan bayi yang berumur > 37 minggu dalam
24 jam dari pecahnya ketuban untuk memperkecil resiko infeksi
intrauterine.
3) Tindakan konservatif (mempertahankan kehamilan) diantaranya
pemberian antibiotik dan cegah infeksi (tidak melakukan
pemeriksaan dalam), tokolisis, pematangan paru, amnioinfusi,
epitelisasi (vit C dan trace element, masih kontroversi), fetal and
maternal monitoring. Tindakan aktif (terminasi/mengakhiri
kehamilan) yaitu dengan sectio caesarea (SC) atau pun partus
pervaginam.
4) Dalam penetapan langkah penatalaksanaan tindakan yang dilakukan
apakah langkah konservatif ataukah aktif, sebaiknya perlu
mempertimbangkan usia kehamilan, kondisi ibu dan janin, fasilitas
perawatan intensif, kondisi, waktu dan tempat perawatan,
fasilitas/kemampuan monitoring, kondisi/status imunologi ibu dan
kemampuan finansial keluarga.
5) Untuk usia kehamilan <37 minggu dilakukan penanganan
konservatif dengan mempertahankan kehamilan sampai usia
kehamilan matur.
6) Untuk usia kehamilan 37 minggu atau lebih lakukan terminasi dan
pemberian profilaksis streptokokkus grup B. Untuk kehamilan 34-36
minggu lakukan penatalaksanaan sama halnya dengan aterm.
7) Untuk usia kehamilan 32-33 minggu lengkap lakukan tindakan
konservatif/expectant management kecuali jika paru-paru sudah
matur (maka perlu dilakukan tes pematangan paru), profilaksis
streptokokkus grup B, pemberian kortikosteroid (belum ada
konsensus namun direkomendasikan oleh para ahli), pemberian
antibiotik selama fase laten.
8) Untuk previable preterm (usia kehamilan 24-31 minggu lengkap)
lakukan tindakan konservatif, pemberian profilaksis streptokokkus
grup B, single-course kortikosteroid, tokolisis (belum ada konsensus)
dan pemberian antibiotik selama fase laten (jika tidak ada
kontraindikasi).
9) Untuk non viable preterm (usia kehamilan <24 minggu), lakukan
koseling pasien dan keluarga, lakukan tindakan konservatif atau
induksi persalinan, tidak direkomendasikan profilaksis streptokokkus
grup B dan kortikosteroid, pemberian antibiotik tidak dianjurkan
karena belum ada data untuk pemberian yang lama).
10) Rekomendasi klinik untuk PROM, yaitu pemberian antibiotik karena
periode fase laten yang panjang, kortikosteroid harus diberikan
antara 24-32 minggu (untuk mencegah terjadinya resiko perdarahan
intraventrikuler, respiratory distress syndrome dan necrotizing
examinations),tidak boleh dilakukan digital cervical examinations
jadi pilihannya adalah dengan spekulum, tokolisis untuk jangka
waktu yang lama tidak diindikasikan sedangkan untuk jangka
pendek dapat dipertimbangkan untuk memungkinkan pemberian
kortikosteroid, antibiotik dan transportasi maternal, pemberian
kortikosteroid setelah 34 minggu dan pemberian multiple course
tidak direkomendasikan.
11) Pematangan paru dilakukan dengan pemberian kortikosteroid yaitu
deksametason 2×6 mg (2 hari) atau betametason 1×12 mg (2 hari).
12) Agentokolisis yaitu B2 agonis (terbutalin, ritodrine), calsium
antagonis (nifedipine), prostaglandin sintase inhibitor (indometasin),
magnesium sulfat, oksitosin antagonis (atosiban).
13) Tindakan epitelisasi masih kotroversial, walaupun vitamin C dan
trace element terbukti berhubungan dengan terjadinya ketuban pecah
terutama dalam metabolisme kolagen untuk maintenance integritas
membran korio-amniotik, namun tidak terbukti menimbulkan
epitelisasi lagi setelah terjadi PROM.
14) Tindakan terminasi dilakukan jika terdapat tanda-tanda
chorioamnionitis, terdapat tanda-tanda kompresi tali pusat/janin
(fetal distress) dan pertimbangan antara usia kehamilan, lamanya
ketuban pecah dan resiko menunda persalinan.
15) KPD pada kehamilan < 37 minggu tanpa infeksi, berikan antibiotik
eritromisin 3×250 mg, amoksisillin 3×500 mg dan kortikosteroid.
16) KPD pada kehamilan > 37 minggu tanpa infeksi (ketuban pecah >6
jam) berikan ampisillin 2×1 gr IV dan penisillin G 4×2 juta IU, jika
serviks matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika
serviks tidak matang lakukan SC.
17) KPD dengan infeksi (kehamilan <37 ataupun > 37 minggu), berikan
antibiotik ampisillin 4×2 gr IV, gentamisin 5 mg/KgBB, jika serviks
matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks
tidak matang lakukan SC.

C. KALA I
1. PARTUS LAMA
a. Masalah
1) Fase laten lebih dari 8 jam.
2) Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi.
3) Dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf.

b. Penanganan Umum
1) Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin.
2) Mengkaji kembali partograf, tentukan apakah pasien berada dalam
persalinan (nilai frekuensi dan lamanya his).
3) Memperbaiki keadaan umum dengan memberi dukungan emosional,
merubah posisi persalinan normal, memeriksa keton dalam urine dan
memberikan cairan baik oral maupun parental, serta upayakan buang
air kecil.
4) Memberikan analgesia (tramadol atau petisidin 25 mg I.M) jika
pasien merasakan nyeri yang sangat.

c. Diagnosis
Faktor-faktor penyebab persalinan lama :
1) His tidak efisien/adekuat.
2) Faktor janin dan jalan lahir.

d. Tanda Dan Gejala


1) Servik tidak membuka, tidak didapatkan his/ his tidak teratus (belum
inpartu).
2) Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam in partu
dengan his yang teratur (fase laten memanjang).
3) Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada partograf (fase
aktif memanjang).
4) Frekuensi his kurang dari 3 his per 10 menit dan lamanya kurang
dari 40 detik (inersia uteri).
5) Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi
tidak maju, sedangkan his baik (Disproporsi Sefalopelvik).
6) Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi
tidak maju dengan kaput, terdapat moulase hebat, edema serviks,
tanda ruptura uteri imminens, gawat janin (obstruksi kepala).
7) Kelainan presentasi (malpresentasi atau malposisi).
8) Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan tetapi tidak ada
kemajuan penurunan (kala II lama).

e. Penanganan Khusus
1) Persalinan Palsu/ Belum Inpartu (False Labor)
Memeriksa apakah ada infeksi saluran kemih atau ketuban pecah.
Jika didapatkan adanya infeksi, obati secara adekuat. Jika tidak ada,
pasien boleh rawat jalan.

2) Fase Laten Memanjang (Prolonged Latent Phase)


Diagnosis fase laten memanjang dibuat secara retrospektif. Jika his
berhenti, pasien disebut belum inpartu atau persalinan palsu. Jika his
makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm,
pasien masuk dalam fase laten.
Jika fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan,
lakukan penilaian ulang terhadap serviks :
a) Jika tidak ada perubahan pada pendaftaran atau pembukaan
serviks dan tidak ada gawat janin, mungkin pasien belum in
partu.

b) Jika ada kemajuan dalam pendaftaran atau pembukaan serviks,


lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin atau
prostaglandin.
(1). Lakukan pengkajian ulang setiap 4 jam.
(2). Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan
pemberian oksitosin selama 8 jam, lakukan seksio secaria.
c) Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam, cairan berbau dari
vagina) :
(1). Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin.
(2). Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan.

3) Fase Aktif Memanjang


Bila tidak adanya CPD atau adanya obstruksi :
a) Berikan penangan umum yang mungkin akan memperbaiki
kontraksi dan memperpanjang kemjuan persalinan.
b) Bila ketuban intak, pecahkan ketuban.

2. RUPTURE UTERI
a. Prinsip Dasar
Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim
akibat dilampauinya daya regang miometrium. Pernyebab ruptura uteri
adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet, atau traumatik.
Ruptura uteri termasuk salah satu diagnosis banding apabila wanita
dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti
dengan syok dan perdarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat
mencapai kandung kemih dan organ vital disekitarnya.
Risiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi
pada rupture uteri. Rupture uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma
pada parametrium, kadang kadang sangat sulit untuk segera dikenali
sehingga seringkali menimbulkan komplikasi serius atau bahkan
kematian. Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah
yang keluar karena perdarahan hebat dapat terjadi dalam kavum
abdomen.

b. Masalah
1) Morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada rupture uteri
2) Konservasi fungsi reproduksi.
3) Risiko ruptura uteri ulangan.
c. Penilaian klinik
Perhatikan apabila terjadi :
1) Ruptura uteri pada uterus yang normal
a) Partus macet merupakan penyebab utama.
b) Didahului oleh lingkaran konstriksi (Bandl’s ring) hingga
umbilikus atau diatasnya kemudian diikuti dengan nyeri hebat
pada perut bawah, hilangnya kontraksi dan bentuk normal uterus
gravidus, perdarahan pervaginam dan syok.

2) Ruptura pada uterus bekas seksio sesarea


a) Pada cara klasik, ruptura terjadi sebelum atau pada fase laten
persalinan.
b) Pada insisi transversal SBR, umumnya terjadi pada fase aktif
atau kala II
c) Gejala nyeri yang khas, sering kali sulit dikenali terutama
apabila terjadi ruptura uterus inkomplit.
d) Perdarahan hanya sedikit bertambah dari normal dan janin
menunjukkan bradikardia.

d. Penanganan
1) Berikan segera cairan isotonik (RL atau garam fisiologis) 500 ml
dalam 15-20 menit dan siapkan laparotomi.
2) Lakukan laparotomi untuk melahirkan anak dan plasenta. Fasilitas
pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien kerumah sakit
rujukan.
3) Bila konservasi uterus masih di perlukan dan kondisi jaringan
memungkinkan, lakukan reparasi uterus.
4) Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien
mengkhawatirkan, lakukan histerektomi.
5) Lakukan bilasan peritoneal dan pasang drain dari kavum abdomen.
6) Anti biotika atau serum anti tetanus.
Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, darah
bercampur cairan ketuban berbau, hasil apusan atau biakan darah) segera
berikan antibiotika spektrum luas. Bila terdapat tanda-tanda traua alat
genetalia atau luka yang kotor, tanyakan saat terakhir mendapat tetanus
toksoid. Bila hasil anamnesis tidak dapat memastikan perlindungan
terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus 1500 IU/IM dan TT 0,5 ml
IM.

3. TALI PUSAT MENUMBUNG


a. Prinsip Dasar
Dalam keadaan inpartu dan ketuban sudah pecah ternyata tali pusat
berada didepan atau disamping bagian terbawah janin. Penyebab
terjadinya tali pusat menumbung yaitu:
1) Tidak tertutupnya pintu atas panggul oleh bagian terendah janin.
2) Air ketuban yang banyak.
3) Ada kelainan pada tali pusat ( tali pusat yang panjang atau insersi tali
pusat di tepi plasenta bagian yang terendah).
Jika terdapat gawat janin atau setiap pecahnya ketuban dan bagian
bawah janin masih tinggi maka segera lakukan pemeriksaan untuk sedini
mungkin mengetahui adanya tali pusat yang menumbung. Jika janin mati
maka persalinan ditunggu spontan pervaginam. Jika janin hidup maka
persalinan harus segera diakhiri dan sebelum kamar operasi siap maka
dapat dilakukan beberapa tindakan, misalnya :
1) Ibu ditidurkan dengan posisi trendelenburg
2) Ibu dilarang mengedan
3) Usahakan untuk melakukan reposisi pada tali pusat

b. Diagnosis
Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan dalam
dimana teraba tali pusat di bagian terdepan.
c. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi jika tali pusat menumbung :
1) Gawat janin atau bayi mati
2) Infeksi intra partum
3) Partus prematurus

d. Penanganan
1) Bila tali pusat tidak berdenyut lagi tunggu partus spontan.
2) Bila tali pusat berdenyut berarti janin masih hidup, berikan oksigen
4-6 l/menit dengan masker atau kanula hidung, dan lakukan
penanganan seperti :
a) Pembukaan belum lengkap
(1). Jika pembukaan belum lengkap hanya ada 2 pilihan
tindakan yaitu: reposisi tali pusat dan seksio sesarea.
(2). Jika reposisi berhasil, tekan fundus uteri agar bagian depan/
terbawah janin turun kalau perlu beri oksitosin drips dan
tunggu partus spontan.
(3). Jika reposisi tak berhasil dorong bagian terdepan keatas
agar tali pusat tidak tertekan dan letakkan ibu dalam posisi
trendelenburg dengan menaruh bantal dibawah perut/
pinggul dan segera bawa kerumah sakit untuk seksio
sesarea dan tengan tetap dipertahankan didalam vagina
sampai bayi lahir.
(4). Pemberian tokolitik seperti terbutalin atau salbutamol
dengan dosis 0,5 mg IV dapat menolong mengurangi
kontraksi uterus.

b) Pembukaan sudah lengkap


(1). Bila pembukaan sudah lengkap dan syarat-syarat dipenuhi
persalinan segera diselesaikan sesuai dengan presentasi
janin :
(a). Presentasi kepala
Pimpin mengedan dan ekstraksi vakum. Bila janin telah
meninggal biarkan partus spontan.
(b). Presentasi bokong/ kaki
Reposisi tali pusat dan usahakan persalinan pervaginam
dengan segera. Jika reposisi tali pusat gagal lakukan
ekstraksi bokong atau seksio sesarea.
(c). Letak lintang
Pertahankan posisi trendelenburg dan dorong bahu
janin keatas dan segera lakukan seksio sesarea.

4. DISTOSIA KARENA KELAINAN PRESENTASI DAN POSISI


a. Presentasi Puncak Kepala
1) Definisi
Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala
janin merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat
defleksinya ringan atau kepala dengan defleksi/ekstensi minimal
dengan sinsiput merupakan bagian terendah. Presentasi puncak
kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada
pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah
berputar ke depan (Muchtar, 2002).
Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan
sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang
kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi
oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering kali
dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya pada presentasi
puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan
lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia
frontooksipitalis dengan titik perputaran (Cuningham et al, 2005).

2) Etiologi
Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi
dan Patologi (2002) biasanya karena adanya kelainan panggul
(panggul picak), kepala bentuknya bundar, janin kecil atau mati,
kerusakan dasar panggul atau karena penyebab lain yaitu keadaan –
keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang
menghalangi terjadinya fleksi kepala, hal ini sering ditemukan pada
janin besar atau panggul sempit, multiparitas, perut gantung,
anensefalus, tumor leher bagian depan (Muchtar, 2002).

3) Diagnosis
Untuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala, pada
pemeriksaan lokalis abdomen biasanya didapatkan pada bagian
fundus uteri teraba bokong dan diatas panggul teraba kepala,
punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada
sisi yang berlawanan, oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi
maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang
satu maupun sisi lainnya. Pada auskultasi denut jantung janin
terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang
sama dengan punggung janin. Pemeriksaan dalam didapatkan sutura
sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul, kedua
ubun-ubun sama-sama dengan mudah diraba dan dikenali, keduanya
sama tinggi dalam panggul. Pemeriksaan radiologis akan membantu
dan menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul
(Cuningham et al, 2005).

4) Penatalaksanaan
Mekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala, putaran
paksi dalam ubun-ubun besar (UUB) berputar ke simfisis, UUB lahir
kemudian dengan glabella sebagai hipomoglion, kepala fleksi
sehingga lahirlah oksiput melalui peineum. Lingkaran kepala yang
melewati panggul adalah circum fronto-occiput sebesar kurang lebih
34cm, oleh karena itu partus akan berlangsung lebih lama
dibandingkan dengan persalinan normal dimana diameter yang
melewati panggul adalah cirkum suboksipitobregmatikus (32cm).
Kepala masuk panggul paling sering pada diameter transversa PAP.
Kepala turun perlahan-lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama
tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura
sagitalis pada diameter transversa panggul, sampai puncak kepala
mencapai dasar panggul. Sampai di sini ada beberapa kemungkinan
penyelesaiannya, sering kali kepala mengadakan fleksi, ubun-ubun
kecil (UUK) berputar ke depan dan kelahiran terjadi dengan
kedudukan occipitoanterior, atau kepala mungkin tertahan pada
diameter transverse panggul, diperlukan pertolongan operatif untuk
deep transverse arrest, atau pada keadaan kepala mungkin berputar
ke belakang dengan atau tanpa fleksi, UUK menuju ke lengkung
sacrum dan dahi ke pubis, mekanisme pada kondisi ini adalah
kedudukan UUK belakang menetap dan kelahiran dapat spontan atau
dengan seksio sesaria (Cuningham et al, 2005).
Presentasi puncak kepala dapat ditunggu hingga memungkinkan
kelahiran spontan, namun bila 1 jam dipimpin mengejan bayi tidak
lahir dan kepala bayi sudah didasar panggul maka dilakukan
ekstraksi forceps, umunya persalinan pada presentasi puncak kepala
dilakukan episiotomi (Winkjosastro et al, 2006).
Prognosis pada persalinan ini cukup baik baik bagi ibu maupun
bagi janin meskipun sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada
persalinan normal. Umumnya terjadi fleksi dan melanjut ke
persalinan normal (Winkjosastro et al, 2006).

b. Presentasi Dahi
1) Definisi
Presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan
sementara, posisi ini dapat berubah menjadi presentasi belakang
kepala atau presentasi muka, kejaidan presentasi dahi ini 1:400
(Winkjosastro et al, 2006).
2) Etiologi
Etiologi atau penyebab terjadinya presentasi dahi adalah
presentasi muka (Winkjosastro et al, 2006).

3) Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi berdasarkan pemeriksaan luar seperti
pada presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak begitu
menonjol, DJJ akan jelas terdengar pada bagian dada. Pemeriksaan
dalam akan teraba sutura frontalis, ujung yang satu akan teraba UUB
dan ujung yang lainnya akan teraba pangkal hidung dan tepi orbita
(Winkjosastro et al, 2006).

4) Penatalaksanaan
Persalinan pada presentasi dahi, apabila terjadi defleksi lagi dan
berubah menjadi presentasi muka maka persalinan menjadi lama dan
hanya 15% lewat persalinan spontan. Kematian perinatal pada
presentasi muka sebesar 20% (Cuningham et al, 2005).
Prognosis persalinan dengan presentasi dahi ditentukan oleh
janinnya, jika janin kecil maka persalinan mungkin terjadi spontan
karena bisa jadi janin berubah menjadi presentasi belakang kepala
atau presentasi muka, namun jika janin berat atau besarnya normal
maka persalinan tidak dapat pervaginam sehingga dilakukan seksio
sesaria oleh karena sirkumfarensia maksilo parietalis lebih besar dari
lingkaran pintu atas panggul. Pada kala I persalinan dilakukan prasat
THORN, apabila gagal maka janin tetap dilahirkan perabdominam
yaitu seksio sesaria (Cuningham et al, 2005).

c. Presentasi Muka
1) Definisi
Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi
maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka
merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka
dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan
sedangkan presentasi muka sekunder apabila terjadi saat persalinan
(Cuningham et al, 2005).
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi
sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum)
menjadi bagian terbawah janin. Muka janin dapat tampil sebagai
dahu anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada
janin aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi
muka mentum posterior atau dagu belakang karena dahi janin akan
tertekan untuk membuka jalan lahir. Posisi ini menghambat fleksi
kepala janin yang diperlukan untuk membuka jalan lahir. Namun
berlawanan dengan hal ini, fleksi kepala dan partus pervaginam
sering dijumpai pada presentasi dagu depan, banyak presentasi dagu
posterior yang berubah spontan menjadi presentasi dagu depan
bahkan pada akhir persalinan (Cuningham et al, 2005).

2) Etiologi
Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan-keadaan yang
memaksa terjadinya defleksi kepala atau karena keadaan yang
menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi
muka dapat ditemukan pada kondisi panggul sempit atau janin besar.
Pada multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang
memudahkan terjadinya presentasi muka. Selain itu juga kondisi
kelainan janin seperti anencephalus dan pada tumor leher dapat
mengakibatkan presentasi muka (Crowin, 2009).

3) Diagnosis
Diagnosis presentasi muka tubuh janin berada dalam keadaan
ekstensi sehingga pada periksa luar didapatkan dada teraba seperti
punggung, bagian belakang kepala berlawanan dengan dada, bagian
dada ada bagian kecil dan DJJ terdengan lebih jelas. Sedangkan pada
periksa dalam, teraba dagu, mulut, hidung, tepi orbita, bila ada caput
maka sulit dibedakan dengan bokong, apabila ragu, maka sebaiknya
dilakukan pemeriksaan radiologis , rontgen atau MRI (Cuningham et
al, 2005).

4) Penatalaksanaan
Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan
sirkumfarensia trakelo parietalis dengan dagu lintang atau miring,
setelah muka sampai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, dagu
ke depan di bawah arkus pubis, kemudian dengan submentum
menjadi hipomoklion kepala lahir dengan fleksi sampai dahi, UUB,
belakang kepala lewati perineum, kemudian putaran paksi luar dan
badan lahir. Terkadang dagu tidak dapat diputar ke depan, posisi ini
merupakan mentoposterior persistens maka pada situasi ini
dilakukan seksio sesaria (Winkjosastro et al, 2006).
Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang baik
dan tidak dapat pervaginam, kematian perinatal pada presentasi
muka pencapai 2,5 hingga 5%. Apabila pada kondisi presentasi
muka tidak disertai CPD dan posisi dagu depan maka dilahirkan
secara spontan. Dagu belakang memiliki kesempatan berputar
menjadi dagu depan bila kala II posisi mentoposterior persistens,
dagu diputar kedepan, bila berhasil maka lahirkan secara spontan
dan apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria (Winkjosastro et al,
2006).
Presentasi muka dapat dicoba diubah menjadi prsentasi belakang
kepala dengan cara tangan dimasukkan ke vagina, tekan bagian
muka dan dagu keatas, apabila tidak berhasil lakukan dengan perasat
THORN, bagian belakang kepala dipegang dengan tangan yang
masuk vagina kemudian tarik kebawah tangan yang lain tekan dada
dari luar. Hal ini dilakukan dengan syarat dagu belakang dan kepala
belum turun. Indikasi persalinan dengan seksio sesaria pada
presentasi muka yaitu posisi mentoposterior persistence dan panggul
sempit (Muchtar, 2002).

d. Presentasi Persisten Oksipito Posterior


1) Definisi
Secara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang
pertama sampai kedasar panggul adalah bagian oksiput, sehingga
oksiput berputar kedepan karena panggul luas didepan, pada POPP,
oksiput ini tidak berputar kedepan sehingga tetap dibelakang
(Cuningham et al, 2010).

2) Etiologi
POPP ini dapat disebabkan karena beberapa hal, diantaranya
bentuk panggul antropoid, panggul android karena memiliki segmen
depan yang sempit, otot panggul yang sudah lembek biasanya hal ini
terjadi pada multipara, dan karena kepala janin yang kecil dan bulat
(Crowin, 2009).

3) Penatalaksanaan
Proses persalinan pada kasus POPP ini apabila dengan
presentasi kepala dan panggung longgar, maka dapat dilahirkan
dengan spontan namun dengan proses yang lama sehingga perlu
adanya pengawasan ketat dengan harapan janin dapat dilahirkan
spontan pervaginam. Tindakan baru dilakukan apabila kala II terlalu
lama atau adanya tanda-tanda kegawatan pada janin. Pada persalinan
dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau ekstensi dari
episiotomi karena mekanisme persalinan pervaginam pada POPP
yaitu ketika kepala sudah sampai pada dasar panggul, ubun-ubun
besar dibawah symphisis sebagai hipomoklion oksiput lahir
melewati perineum, jalan lahir dengan Sirkum Farensia
Frontooksipitalis lebih besar dari Sirkum Suboksipito Bregmatika
sehingga kerusakan perineum atau vagina lebih luas. Sebelumnya
periksa ketuban pasien, apabila masih intake maka pecahkan terlebih
dahulu ketubannya, apabila penurunan kepala sudah lebih dari 3/5
diatas PAP atau diatas 2 maka sebagiknya dilakukan seksio sesaria,
apabila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda
obstruksi maka diberikan oksitosin drip, bila pembukaan lengkap
dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, dipastikan kembali
tidak adanya obstruksi kemudian apabila tidak ada tanda obstruksi
diberikan oksitosin drip, namun bila pembukaan lengkap dan kepala
masuk tidak kurang dari 1/5 PAP atau pada kala II bila kepala turun
sampai dengan Hodge III dan atau UUK lintang sudah dipimpin
namun tak ada kemajuan sehingga menyebabkan deep transvered
arrest maka dilakukan vacum ekstraksi atau forceps, namun apabila
ada tanda obstruksi serta gawat janin maka akhiri kehamilan dengan
seksio sesaria (Cuningham et al, 2005).
Prognosis persalinan dengan POPP ini persalinan menjadi lebih
lama dan kerusakan jalan lahir lebih besar, selain itu kematian
perinatal lebih besar pada POPP dari pada presentasi kepala dengan
UUK di bagian depan (Cuningham et al, 2005).

5. DISTOSIA KARENA KELAINAN TENAGA/HIS


a. Hypotonic uterine contraction
1) Definisi
Inersia uteri hipotoni atau hipotonic uterine contraction
merupakan suatu keadaan dimana kontraksi uterus terkoordinasi
namun tidak adekuat dalam membuat kemajuan dalam persalinan,
biasanya his yang muncul kurang kuat, terlalu lemah, pendek dan
jarang. Inersia uteri terbagi menjadi dua macam, yakni inersia uteri
primer dan inersia uteri sekunder. Inersia uteri primer adalah ketika
his yang timbul sejak awal lemah, sedangkan inersia uteri sekunder
his lemah timbul setelah sebelumnya mengalami his yang kuat
(Cuningham et al, 2010).
2) Etiologi
Penyebab inersia uteri umumnya belum diketahui secara pasti,
namun ada beberapa yang menyebutkan penyebab terjadinya inersia
uteri karena ibu merupakan primi tua, psikis ibu dalam kondisi
ketakutan, peregangan uterus yang berlebih umumnya pada kondisi
gemeli dan hidramnion, herediter, uterus bikornis, atau karena
bagian janin tidak merapat pada segmen bawah rahim dalam hal ini
kelainan letak atau CPD (cephalo-pelvic disproportion)
(Winkjosastro et al, 2006).
Secara normal his muncul sejak memasuki persalinan kala 1, his
yang timbul dominan pada bagian fundus uterus, terjadi secara
simetris, kekuatan his semakin lama semakin sering dan mengalami
fase relaksasi, sehingga his yang baik akan memberikan kemajuan
persalinan. Apabila sejak awal his yang timbul bersifat lemah, atau
kurang kuat, pendek serta jarang, maka hal ini disebut dengan inersia
uteri primer hal ini umumnya terjadi pada kala 1 fase laten. Namun
apabila sebelumnya his baik, lalu menjadi lemah, kurang kuat,
pendek serta jarang, biasanya terjadi pada kala 1 dan 2 serta saat
pengeluaran placenta, maka hal ini dinamakan inersia uteri sekunder
(Winkjosastro et al, 2006).

3) Diagnosa
Dalam membantu melihat kelainan his dapat didukung dengan
pemeriksaan CTG dan USG, pada inersia uteri hipotoni, his yang
timbul tetap dominan pada fundus, namun kontraksi yang terjadi
biasanya lebih singkat dari biasanyanya, keadaan umum pasien pada
umumnya baik, rasa nyeri yang timbul tidak terlalu sakit. Apabila
ketuban masih utuh, keadaan ini tidak berbahaya baik bagi ibu
maupun bagi janin, kecuali apabila persalinan berlangsung lama
(Winkjosastro et al, 2006).
4) Penatalaksanaan
Penanganan kasus inersia uteri hipotoni yaitu dilakukan
pengawasan yang meliputi tekanan darah, denyut jantung janin,
dehidrasi serta tanda-tanda asidosis, diberikan diet cair sebagai
persiapan operasi, infus D5% atau NaCl dan apabila nyeri diberikan
pethidine 50 mg, serta dilakukan pemeriksaan dalam di analisa
apakah ada CPD menggunakan pelvimetri atau MRI (Winkjosastro
et al, 2006).
Apabila pasien inersia uteri dengan CPD maka dilakukan seksio
sesaria, apabila tidak ditemukan CPD maka perbaiki terlebih dahulu
keadaan umum pasien, apabila kepala atau bokong sudah masuk
panggul maka pasien di edukasi untuk aktivitas berjalan, lakukan
pemecahan ketuban, berikan oksitosin drip 5 IU per D5% dimulai 8
tetes permenit sampai dengan 40 tetes permenit, pasien harus
diawasi terus menerus mengenai kekuatan interval his dan denyut
jantung janin dan apabila oksitosin drip gagal, maka dilakukan
seksio sesaria (Winkjosastro et al, 2002).

b. Hypertonic uterine contraction


1) Definisi
His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine
contraction. Walaupun pada golongan incoordinated hypertonic
uterine contraction bukan merupakan penyebab distosia, namun hal
ini dibicarakan di sini dalam rangka kelainan his. His yang terlalu
kuat dan yang terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam
waktu yang singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam,
dinamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot di luar his
juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus
presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir,
khususnya serviks uteri, vagina dan perineum, sedangkan bayi bisa
mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut
mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat (Winkjosastro et
al, 2006).
Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran
retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian
lingkaran dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran
Bandl. Ligamentum rotundum menjadi tegang secara lebih jelas
teraba, penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah.
Akhirnya, apabila tidak diberi pertolongan, regangan segmen bawah
uterus melampaui kekuatan jaringan; terjadilah ruptura uteri
(Winkjosastro et al, 2006).

2) Etiologi
Kelainan his pertama kali ditemukan pada primigravida,
khususnya primigravida tua. Sampai seberapa jauh faktor emosi
mempengaruhi kelainan his, belum ada persesuaian paham antara
para ahli. Hipertonic uterine contraction dan incoordinate uterine
contraction sering terjadi bersama-sama yang ditandai dengan
peningkatan tekanan uterus, kontraksi yang tidak sinkron dan
peningkatan tonus otot di segmen bawah rahim serta frekuensi
kontraksi yang menjadi lebih sering. Hal ini pada umumnya
berhubungan dengan solutio plasenta, penggunaan oksitosin yang
berlebihan, disproporsi sefalopelvik dan malpresentasi janin
(DeCherney, 2007).

3) Diagnosa
Kelainan his dapat didukung oleh pemeriksaan :
a) KTG
b) USG

4) Penatalaksanaan
Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun, keadaan
wanita yang bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan
darah diukur tiap empat jam, pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih
sering apabila ada gejala preeklampsia. Denyut jantung janin dicatat
dalam setengah jam dalam kala I dan lebih sering kala II.
Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian
sepenuhnya. Karena pada persalinan lama selalu ada kemungkinan
untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narkosis, hendaknya
wanita jangan diberi makanan biasa melainkan dalam bentuk cairan.
Sebaiknya diberikan infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl
isotonik secara intravena berganti-ganti. Untuk mengurangi rasa
nyeri dapat diberi pethidin 50 mg yang dapat diulangi; pada
permulaan kala I dapat diberi 10 mg morfin. Pemeriksaan dalam
perlu diadakan, akan tetapi harus selalu disadari bahwa tiap
pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi.
Apabila persalinan berlangsung 24 jam tanpa kemajuan yang
berarti, perlu diadakan penilaian yang seksama tentang keadaan.
Selain penilaian keadaan umum, perlu ditetapkan apakah persalinan
benar-benar sudah mulai atau masih dalam tingkat false labour,
apakah ada inersia uteri atau incoordinate uterine action dan apakah
tidak ada disproporsi sefalopelvik biarpun ringan. Untuk menetapkan
hal terakhir ini, jika perlu dilakukan pelvimetri roentgenologik atau
MRI (Magnetis Resonence Imaging). Apabila serviks sudah terbuka
sedikit-dikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan
dapat dimulai.1 Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu diketahui
apakah ketuban sudah atau belum pecah. Apabila ketuban sudah
pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh
ditunda terlalu lama berhubung dengan bahaya infeksi. Sebaiknya
dalam 24 jam setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan
apakah perlu dilakukan seksio sesaria dalam waktu singkat, atau
persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus (Winkjosastro et al,
2006).
His terlalu kuat. Pada partus presipitatus tidak banyak yang
dapat dilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang
yang menolong. Kalau seorang wanita pernah mengalami partus
presipitatus, kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada
persalinan berikutnya. Karena itu sebaiknya wanita dirawat sebelum
persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik. Pada
persalinan keadaan diawasi dengan cermat, dan episiotomi dilakukan
pada waktu yang tepat untuk menghindarkan terjadinya ruptura uteri.
Dalam keadaan demikian janin harus segera dilahirkan dengan cara
yang memberikan trauma sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak
(Winkjosastro et al, 2006).

c. Incoordinate uterine action


Tonus uterus otot meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak
berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi
bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas,
tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan
pembukaan. Di samping itu tonus otot uterus yang meningkat
menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan
menyebabkan hipoksia dalam janin. His jenis ini juga disebut sebagai
uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang dalam
persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini
menyebabkan spamus sirkuler setempat, sehingga terjadi penyempitan
kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau
lingkaran konstriksi (Winkjosastro et al, 2006).
Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, akan tetapi
biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan bagian segmen
uterus. Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan
dalam, kecuali pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat
dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum
lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti.
Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang
dinamakan distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder.
Distosia servikalis dinamakan primer kalau serviks tidak membuka
karena tidak mengadakan relaksasi berhubungan dengan incoordinate
uterin action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi
lama, dan dapat diraba jalan serviks yang kaku. Kalau keadaan ini
dibiarkan, maka tekanan kepala uterus terus menerus akan menyebabkan
nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian
tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan
oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan parut atau
karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan robekan ini
dapat menjalar kebagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita
yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu diawasi
persalinannya di rumah sakit (Winkjosastro et al, 2006).

6. DISTOSIA KARENA KELAINAN ALAT KANDUNGAN


a. Vulva
Atresia vulva (tertutupnya vulva) ada yang terjadi karena bawaan
dan ada yang diperoleh misalnya karena peradangan atau trauma.
Kelainan pada vulva yang menyebabkan distosia adalah edema,
stenosis, dan tumor. Edema biasanya timbul sebagai gejala preeklampsia
dan terkadang karena gangguan gizi. Pada persalinan jika ibu dibiarkan
mengejan terus jika dibiarkan dapat juga mengakibatkan edema. Stenosis
pada vulva terjadi akibat perlukaan dan peradangan yang menyebabkan
ulkus dan sembuh dengan parut-parut yang menimbulkan kesulitan.
Tumor dalam neoplasma jarang ditemukan. Yang sering ditemukan
kondilomata akuminata, kista, atau abses glandula bartholin.

b. Vagina
Pada vagina dapat terjadi :
1) Atresi
2) Tumor vagina
3) Yang sering ditemukan pada vagina adalah septum vagina, dimana
septum ini memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap
dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak
menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya
cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Septum
tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada
persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu. Stenosis vagina yang
tetap kaku dalam kehamilan merupakan halangan untuk lahirnya
bayi, perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Tumor vagina dapat
menjadi rintangan pada lahirnya janin per vaginam.

c. Uterus
Mioma uteri merupakan tumor pada uteri yang dapat menyebabkan
distosia apabila mioma uteri menghalangi lahirnya janin pervaginam,
adanya kelainan letak janin yang berhubungan dengan mioma uteri, dan
inersia uteri yang berhubungan dengan mioma uteri.

d. Serviks
Konglutinasio orivisii externi merupakan keadaan dimana pada kala
I servik uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga
merupakan lembaran kertas dibawah kepala janin. Karsinoma servisis
uteri, merupakan keadaan yang menyebabkan distosia.

7. DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR


a. Makrosomia
1) Definisi
Makrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000
gram. Faktor resiko terjadinya makrosomia yaitu riwayat melahirkan
bayi besar sebelumnya, obesitas pada ibu, multiparitas, kehamilan
postterm, dan ibu dengan diabetes mellitus. Makrosomia dapat
menyebabkan terjadinya penyulit pada persalinan diantaranya
distosia bahu dan chepalo pelvic disproportion (CPD) (Cunningham,
2005).
Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya
tambahan manuver obstetrik oleh karena terjadi impaksi bahu depan
diatas simphisis sehingga dengan tarikan ke arah belakang pada
kepala bayi tidak bisa untuk melahirkan bayi (Prawirohardjo, 2009).

2) Etiologi
Penyebab terjadinya distosia bahu antara lain :
a) Makrosomia ( bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan
diabetes mellitus, obesitas, dan kehamilan postterm).
b) Kelainan bentuk panggul.
c) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul.

3) Diagnosis
Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan
distosia bahu antara lain (Prawirohardjo, 2009) :
a) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan
kencang.
b) Dagu tertarik dan menekan perineum.
c) Turtle sign : suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan
gagal melakukan putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya
tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala.
d) Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.

4) Penatalaksanaan
Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan
“ALARM“ (Ask for help, Lift the legs and buttocks, Anterior
shoulder disimpaction, Rotation of posterior shoulder, Manual
remover posterior arm).
a) Ask for help
Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan
persalinan.
b) Lift the legs and buttocks
Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan
memposisikan ibu dalam posisi McRoberts yaitu ibu terlentang,
memfleksikan kedua paha sehingga posisi lutut menjadi sedekat
mungkin dengan dada, dan merotasikan kedua kaki ke arah luar.
Manuver ini dapat menyebabkan terjadinya pelurusan relatif dari
sakrum terhadap vertebra lumbal disertai dengan rotasi
simphisis phubis ke arah kepala ibu serta pengurangan sudut
kemiringan panggul. Mintalah asisten untuk melakukan
penekanan suprasimphisis ke arah posterior menggunakan
pangkal tangan (Manuver Massanti). Penekanan ini bertujuan
untuk menekan bahu anterior agar mau masuk ke simphisis.
Sementara itu lakukanlah tarikan pada kepala janin ke arah
posterokaudal (Cunningham, 2005).

c) Anterior shoulder disimpaction


Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan
dua cara yaitu eksternal dan internal. Disimpaksi bahu depan
secara eksternal dapat dilakukan dengan menggunakan manuver
massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan secara internal
dapat dilakukan dengan menggunakan manuver rubin. Manuver
Rubin dilakukan dengan cara (masih dalam manuver
McRoberts) masukkan tangan pada bagian posterior vagina,
tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi
posisi obliq atau transversa dan dengan bantuan penekanan
simphisis maka akan membuat bahu bayi semakin abduksi
sehingga diameternya mengecil (Prawirohardjo, 2009).

d) Rotation of posterior shoulder


Melakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Woods.
Manuver ini dilakukan dengan cara memasukkan tangan
penolong sesuai dengan punggung bayi (jika punggung kanan
gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina dan diletakkan
di belakang bahu janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat ke
anterior dengan gerakan seperti membuka tutup botol
(Cunningham, 2005).

e) Manual remover posterior arm


Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan
dengan menggunakan manuver Shwartz. Manuver ini dilakukan
dengan cara memasukkan tangan ke vagina sepanjang humerus
posterior janin yang dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah
dada, namun tetap terfleksi pada siku. Tangan janin digenggam
dan ditarik sepanjang sisi wajah dan kemudian lengan belakang
dilahirkan dari vagina (Cunningham, 2005).
b. Hidrocefalus
1) Definisi
Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan
cairan serebrospinal yang berlebihan di ventrikel dan mengakibatkan
terjadinya pembesaran dari kranium. Volume cairan biasanya 500 –
1500 ml namun bisa juga mencapai 5000 ml. Lingkar kepala bayi
aterm normal berkisar antara 32 hingga 38 cm, namun pada
hidrosefalus dapat mencapai 50 cm. Pada presentasi apapun
umumnya hidrosefalus dapat mengakibatkan terjadinya cephalo
pelvic disproportion yang berat (Cunningham, 2005).

2) Etiologi
Hidrosefalus sebagian besar disebabkan oleh tidak lancarnya
aliran serebrospinalis atau berlebihannya produksi cairan
serebrospinal pada janin.

3) Diagnosis
Hidrosefalus pada janin dapat didiagnosis melalui (Cunningham,
2005):
a) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebih besar dari
biasanya sehingga menonjol diatas simphisis.
b) Djj terletak lebih tinggi dari biasanya.
c) Pada pemeriksaan VT dapat diraba adanya sutura dan ubun-
ubun yang melebar tegang dan tulang kepala tipis.
d) Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya BPD lebih besar dari
usia kehamilannya.

4) Penatalaksanaan
Persalinan pada janin dengan hidrosefalus upaya yang pertama
kali dilakukan adalah pengecilan ukuran kepala bayi dengan
menggunakan sefalosintesis sehingga bayi dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominam. Namun, sefalosintesis dapat
mengakibatkan terjadinya perdarahan intrakranial pada janin
sehingga sebaiknya teknik ini digunakan pada janin dengan kelainan
yang sudah cukup parah. Pada kehamilan dengan janin hidrosefalus
sebaiknya dilakukan pelahiran secara perabdominam (Cunningham,
2005).

c. Anencefalus
1) Definisi
Anencephalus adalah suatu keadaan dimana sebagian besar
tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk. Ancephalus adalah suatu
kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang terjadi pada awal
perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan
pembentuk otak dan korda spinalis).
Anensefalus terjadi jika tabung saraf sebelah atas gagal
menutup, tetapi penyebabnya yang pasti tidak diketahui. penelitian
menunjukkan kemungkinan anensefalus berhubungan dengan racun
di lingkungan juga kadar asam folat yang rendah dalam darah.
Anencephalus adalah kerusakan jaringan saraf pada janin sehingga
pembentukan tulang pelindung otak terganggu. Anencephaly
biasanya terjadi 23 dan 26 hari usia kehamilan.
Anencephalus adalah kerusakan jaringan saraf pada janin sehingga
pembentukan tulang pelindung otak terganggu.
Anencephaly adalah suatu keadaan dimana sebagian besar
tulang tengkorak dan otak bayi tidak terbentuk. Sisa jaringan otak -
biasanya bagian dari batang otak - terlindung oleh selaput yang tipis
saja.

2) Etiologi
Kebanyakan bayi yang lahir dengan kelainan bawaan memiliki
orang tua yang jelas-jelas tidak memiliki gangguan kesehatan
maupun factor resiko. Sebanyak 60% kasus kelainan bawaan
penyebabnya tidak diketahui, sisanya disebabkan oleh factor
lingkungan atau genetic atau kombinasi dari keduanya. Kelainan
struktur atau kelainan metabolisme terjadi akibat : hilangnya bagian
tubuh tertentu, kelainan pembentukan bagian tubuh tertentu, serta
kelainan bawaan pada kimia tubuh.
Kelainan metabolisme biasanya berupa hilangnya enzim atau
tidak sempurnanya pembentukan enzim. Penyebab lain dari kelainan
bawaan adalah pemakaian alcohol oleh ibu hamil. Pemakaian
alcohol oleh ibu hamil bisa menyebabkan sindroma alcohol pada
janin dan obat-obat tertentu yang diminum oleh ibu hamil juga bisa
menyebabkan kelainan bawaan. Penyakit Rh, terjadi jika ibu dan
bayi memiliki factor Rh yang berbeda juga dapat meningkatkan
kejadian kelainan bawaan pada bayi baru lahir.
Anensefalus terjadi jika tabung saraf sebelah atas gagal
menutup, tetapi penyebabnya yang pasti tidak diketahui. Penelitian
menunjukkan kemungkinan anensefalus berhubungan dengan racun
di lingkungan, juga kadar asam folat yang rendah dalam darah.
Anensefalus ditemukan pada 3,6-4,6 dari 10.000 bayi baru lahir.
Resiko terjadinya anensefalus bisa dikurangi dengan cara
meningkatkan asupan asam folat minimal 3 bulan sebelum hamil dan
selama kehamilan bulan pertama.
Beberapa factor yang dapat menyebabkan meningkatnya resiko
kelainan bawaan:
a) Faktor teratogenik
Teratogen adalah setiap factor atau bahan yang bisa
menyebabkan atau meningkatkan resiko suatu kelainan bawaan.
Radiasi, obat tertentu dan racun merupakan teratogen. Infeksi
pada ibu hamil juga bisa merupakan teratogen. Beberapa infeksi
selama kehamilan yang dapat menyebabkan sejumlah kelainan
bawaan sindroma rubella congenital, infeksi toksoplasmosis
pada ibu hamil, infeksi virus herpes genitalis pada ibu hamil,
serta sindroma varicella congenital.

b) Faktor gizi
Salah satu zat yang penting untuk pertumbuhan janin adalah
asam folat. Kekurangan asam folat bisa meningkatkan resiko
terjadinya spina bifida atau kelainan tabung saraf lainnya.
Karena spina bifida bisa terjadi sebelum wanita menyadari
bahwa dia hamil, maka setiap wanita subur sebaiknya
mengkonsumsi asam folat minimal sebanyak 400
mikrogram/hari.

c) Faktor fisik pada rahim


Di dalam rahim, bayi terendam oleh cairan ketuban yang
juga merupakan pelindung terhadap cedera. Jumlah cairan
ketuban yang abnormal, yang bisa menyebabkan atau
menunjukkan kelainan bawaan. Cairan ketuban yang terlalu
sedikit bisa memperngaruhi pertumbuhan paru-paru dan anggota
gerak tubuh atau bisa menunjukkan adanya kelainan ginjal yang
memperlambat proses pembentukan air kemih. Penimbunan
cairan ketuban terjadi jika janin mengalami gangguan menelan,
yang bisa disebabkan oleh kelainan otak yang berat misalnya
anensefalus atau atresia esophagus.

d) Faktor genetic dan kromosom


Beberapa kelainan bawaan merupakan penyakit keturunan
yang diwariskan melalui gen yang abnormal dari salah satu atau
kedua orang tua. Gen adalah pembawa sifat individu yang
terdapat di dalam kromosom setiap sel di dalam tubuh manusia.
Jika satu gen hilang atau cacat, bisa terjadi kelainan bawaan.
Kelainan pada jumlah ataupun susunan kromosom juga bisa
menyebabkan kelainan bawaan. Suatu kesalahan yang terjadi
selama pembentukan sel telur atau sperma bisa menyebabkan
bayi terlahir dengan kromosom yang terlalu banyak atau sedikit,
atau bayi terlahir dengan kromosom yang telah mengalami
kerusakan. Semakin tua seorang wanita ketika hamil terutama
diatas 35 tahun maka semakin besar kemungkinan terjadinya
kelainan kromosom pada janin yang dikandungnya. Kelainan
bawaan yang lainnya disebabkan oleh mutasi genetic (perubahan
pada gen yang bersifat spontan dan tidak dapat dijelaskan).

3) Diagnosis
Pada palpasi tidak dapat ditentukan dimana letaknya kepala,
kedua ujung badan lunak, tekanan pada tengkorak waktu toucher
menyebabkan gerakan yang tak beraturan dan bunyi jantung menjadi
lambat.
Diagnosis antenatal
Diagnosa antenatal umumnya bila ibu hamil dengan faktor
resiko kelainan kongenital.

Diagnosa postnatal
Diagnosis postnatal bila kelainan kongenital sudah positif
ditemukan.
Seorang spesialis dengan alat USG yang resolusinya tinggi,
dapat mendeteksi anencephaly pada umur kehamilan 10 minggu.
Dalam keadaan kurang menguntungkan, anencephaly baru dapat
diketahui atau diduga pada umur kehamilan 16 minggu. Tingkat
AFP dapat diukur melalui maternal serum screening (tes darah ibu).
Kalau tingkat AFPnya tinggi, maka ada kemungkinan janin
menderita kelainan NTD. Pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan
(USG atau amniocentesis) untuk memastikan adanya masalah.
Scan mesti dilakukan diantara kehamilan 15 sampai 20 minggu,
paling tepat pada minggu ke-16. Anencephaly adalah kelainan yang
dapat dilihat dengan alat USG dengan sangat mudah. Jika seorang
dokter yang ahli melakukan scan pada umur kehamilan 16 minggu
dan ternyata hasil diagnosenya anencephaly, maka kemungkinan
salah diagnose sangat kecil.
Sementara tes darah ibu yang hasil tingkat AFPnya tinggi hanya
menunjukkan bahwa ada risiko lebih tinggi bahwa bayinya memiliki
Trisomy 21 atau 18, atau NTD. Kebanyakan hasil tes darah ibu yang
tingkat AFPnya tinggi, ternyata tetap melahirkan bayi yang sehat. Ini
menunjukkan bahwa tes darah saja tidak cukup bukti, sebaiknya
melakukan tes-tes lebih lanjut untuk memastikan apakah bayi Anda
menderita salah satu kelainan tersebut diatas.
Kehamilan dengan bayi anencephaly tidak ada pengaruh apa-
apa. Akan tetapi, pada sekitar 25% wanita yang mengandung anak
anencephaly, mengalami polyhydramnios atau kelebihan air ketuban.
Hal ini terjadi, karena reflek untuk menelan pada si bayi, kadang-
kadang tidak berfungsi, sehingga dia tidak dapat menelan air ketuban
seperti halnya dilakukan bayi biasa. Kalau volume air ketuban sangat
kelebihan, akan mengakibatkan perasaan tidak nyaman bagi sang
ibu. Ada kemungkinan bayinya lahir premature atau air ketuban
pecah. Untuk mengurangi kelebihan air ketuban, seorang dokter
dapat melakukan amniocentesis. Air ketuban di sedot dengan
syringe, sehingga sang ibu merasa lebih lega.
Tubuh sang bayi sama sekali tidak terpengaruh. Akan tetapi
tempurung kepalanya (vault of cranium) tidak ada mulai dari alis
mata ke atas. Separuh dari bagian belakang kepala biasanya tertutup
kulit dan rambut. Jaringan saraf berwarna merah tua hanya tertutup
oleh selaput yang tipis muncul pada bagian atas kepala yang dalam
keadaan terbuka. Besarnya „lobang“ ini berbeda-beda dari satu bayi
ke bayi lainnya. Ada kemungkinan bola mata bayi agak menonjol
keluar, diakibatkan oleh karena kelainan bentuk tengkorak bagian
mata, sehingga ucap kali bayi anencephaly dapat julukan mirip
“kodok”.

4) Penatalaksanaan
Ada beberapa hal yang bisa dilakukan untuk mencegah cacat
bawaan. Inilah beberapa di antaranya:
a) Wanita yang mempunyai keluarga dengan riwayat kelainan
cacat bawaan hendaknya lebih waspada karena bisa diturunkan
secara genetik. “Lakukan konseling genetik sebelum hamil”.
b) Usahakan untuk tidak hamil jika usia ibu sudah mencapai 40
tahun.
c) Lakukan pemeriksaan kehamilan atau antenatal care yang rutin,
dan usahakan untuk melakukan USG minimal tiap trimester.
d) Jalani pola hidup sehat. Hentikan kebiasaan merokok dan
hindari asap rokok, selain juga alkohol dan narkoba karena
dapat menghambat pertumbuhan janin serta memperbesar
peluang terjadinya kelainan kongenital dan keguguran. Kelainan
kongenital adalah penyebab keguguran yang paling besar,
misalnya jika paru-paru janin tidak dapat berkembang
sempurna.
e) Penuhi kebutuhan akan asam folat. Dalam pemeriksaan, dokter
akan memberi suplemen asam folat ini.
f) Hindari asupan vitamin A berdosis tinggi. Vitamin A termasuk
jenis vitamin yang tak larut dalam air, tapi larut dalam lemak.
Jadi, bila kelebihan akan tertimbun dalam tubuh. Dampaknya
antara lain janin mengalami urogenital abnomali (terdapat
gangguan sistem kencing dalam kelamin), mikrosefali (ukuran
kepala kecil), terdapat gangguan kelenjar adrenal.
g) Jangan minum sembarang obat, baik yang belum ataupun sudah
diketahui memberi efek buruk terhadap janin.
h) Pilih makanan dan masakan yang sehat. Salah satunya, hindari
daging yang dimasak setengah matang (steak atau sate).
Dikhawatirkan, daging itu masih membawa kuman penyakit
yang membahayakan janin dan ibunya.
i) Kalau ada infeksi, obatilah segera : terutama infeksi TORCH
(TOksoplasma, Rubela, Citomegalo, dan Herpes). Paling baik,
lakukan tes TORCH pada saat kehamilan masih direncanakan,
bukan setelah terjadinya pembuahan. Jika ibu diketahui sedang
terinfeksi, pengobatan bisa langsung dilakukan.
j) Dianjurkan setiap wanita usia subur yang telah menikah untuk
mengkonsumsi multivitamin yang mengandung 400 mcg asam
folat setiap harinya. Sedang wanita yang pernah melahirkan
anak dengan cacat tabung saraf sebelumnya, dianjurkan untuk
mengkonsumsi asam folat yang lebih tinggi yaitu 4 mg saat
sebelum hamil dan selama kehamilannya.
k) Tidak mengkonsumsi alkohol samasekali selama kehamilannya.
Alkohol dapat menimbulkan fetal alcohol syndrome (FAS),
yaitu suatu kondisi dimana anak mengalami gangguan
perkembangan, paras wajah yang tidak normal dan gangguan
dari sistem saraf pusat.
l) Saat kehamilan, dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium yang
disebut dengan Alpha Feto-Protein (AFP) untuk melihat adanya
kelainan janin, seperti spina bifida dan anensefalus. Selain itu,
tindakan lebih lanjut dapat digunakan dengan mengambil
sampel villi korealis dari janin dan cairan ketuban
(amniosentesis), bagi wanita hamil yang telah berusia di atas 35
tahun, atau pada wanita yang berisiko tinggi melahirkan bayi
cacat.
m) Yang tidak kalah pentingnya adalah melakukan asuhan antenatal
secara teratur. Konsultasikan dengan dokter mengenai penyakit
yang Anda derita seperti diabetes, epilepsi (ayan) dan lainnya,
juga obat-obat yang pernah Anda konsumsi selama kehamilan.

D. KALA III
1. RETENSIO PLASENTA
a. Prinsip Dasar
Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta, disebabkan
oleh gangguan kontraksi uterus. Retensio plasenta adalah tertahannya
atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi 30 menit setelah bayi
lahir.

b. Jenis-jenis
Jenis-jenis retensio plasenta terbagi menjadi :
1) Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion
plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi
fisiologis.
2) Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga
memasuki sebagian lapisan miometrium.
3) Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga
mencapai/ memasuki miometrium.
4) Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang
menembus lapisan otot hingga lapisan serosa dinding uterus.
5) Plasenta inkarserata adalah tertahan plasenta didalam kavum uteri,
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

c. Penanganan
1) Retensio plasenta dengan separasi parsial
a) Menentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan
tindakan yang akan diambil.
b) Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila
ekspulsi plasenta tidak terjadi, cobakan traksi terkontrol tali
pusat.
c) Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NS/RL dengan 40
tetesan permenit.
d) Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan
manual plasenta secara hati-hati dan halus.
e) Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
f) Lakukan transpusi darah apabila diperlukan.
g) Beri antibiotika profilaksis.
h) Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi,
syok neurogenik.

2) Retensio plasenta inkarserata


a) Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan
pemeriksaan.
b) Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk
menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta.
c) Pilih fluothane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat
tetapi siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 ml NS/RL
dengan 40 tetes permenit untuk mengantisipasi gangguan
kontraksi yang disebabkan bahan anestesi.
d) Bila prosedur anastes tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui
oleh cuman ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan
plasenta. Untuk prosedur tersebut, berikan analgesik pada
tabung suntik yang terpisah. Manuver Sekrup :
(1). Pasang spekulum sims sehingga ostium dan sebagian
plasenta tampak dengan jelas.
(2). Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12,4, dan 8 dan
lepaskan spekulum.
(3). Tarik ketiga klem ovum agar ostium, talipusat dan plasenta
tampak lebih jelas.
(4). Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta
disisi berlawanan agar dapat di jepit sebanyak mungkin.
Minta bantuan asisten untuk memegang klem tersebut.
(5). Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang
berlawanan.
(6). Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar
searah jarum jam, tarik plasenta keluar perlahan-lahan
melalui pembukaan ostium.
e) Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda
vital, konstraksi uterus, TFU, dan perdarahan pasca tindakan.

2. EMBOLI AIR KETUBAN


a. Pengertian
Emboli air ketuban adalah masuknya cairan ketuban beserta
komponennya ke dalam sirkulasi darah ibu. Yang dimaksud komponen
disini ialah unsur-unsur yang terdapat di air ketuban, seperti lapisan kulit
janin yang terlepas, rambut janin, lapisan lemak janin, dan musin/cairan
kental.Secara keseluruhan, insiden berkisar antara 1 dalam 8000 sampai 1
dalam 80000 kehamilan. Di Amerika, emboli air ketuban menempati 10
persen dari penyebab kematian ibu, sedangkan di Inggris, persentasenya
berkisar 16 persen. Sebagian besar penderita emboli air ketuban yang
selamat, menderita gangguan neurologis.Emboli air ketuban dapat terjadi
saat persalinan, baik normal maupun melalui operasi Caesar. Pada saat
persalinan, terdapat risiko untuk terjadinya emboli air ketuban karena
banyak pembuluh darah balik yang terbuka, yang memungkinkan air
ketuban masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyumbat pembuluh darah
balik.
Emboli cairan ketuban merupakan sindrom dimana setelah sejumlah
cairan ketuban memasuki sirkulasi darah maternal, tiba-tiba terjadi
gangguan pernafasan yang akut dan shock. Dua 25% wanita yang
menderita keadaan ini meninggal dalam waktu 1 jam. Emboli cairan
ketuban jarang dijumpai. Kemungkinan banyak kasus tidak terdiagnosis
yang dibuat adalah shock obstetrik, perdarahan post partum atau edema
pulmoner akut. Cara masuknya cairan ketuban Dua tempat utama
masuknya cairan ketuban kedalam sirkulasi darah maternal adalalah vena
endocervical ( yang dapat terobek sekalipun pada persalinan normal ) dan
daerah utero plasenta.Ruputra uteri meningkat kemungkinan masuknya
cairan ketuban. Abruption plasenta merupakan peristiwa yang sering di
jumpai, kejadian ini mendahului atau bersamaan dengan episode emboli.
Menurut dr. Irsjad Bustaman, SpOG Emboli air ketuban (EAK)
adalah masuknya cairan ketuban beserta komponennya ke dalam
sirkulasi darah ibu. Yang dimaksud komponen di sini ialah unsur-unsur
yang terdapat di air ketuban seperti lapisan kulit janin yang terlepas,
rambut janin, lapisan lemak janin, dan musin/cairan kental. Emboli air
ketuban atau EAK (Amniotic fluid embolism) merupakan kasus yang
sangat jarang terjadi. Kasusnya antara 1 : 8.000 sampai 1 : 80.000
kelahiran. Bahkan hingga tahun 1950, hanya ada 17 kasus yang pernah
dilaporkan. Sesudah tahun 1950, jumlah kasus yang dilaporkan sedikit
meningkat.
EAK umumnya terjadi pada kasus aborsi, terutama jika dilakukan
setelah usia kehamilan 12 minggu. Bisa juga saat amniosentesis
(tindakan diagnostik dengan cara mengambil sampel air ketuban melalui
dinding perut). Ibu hamil yang mengalami trauma / benturan berat juga
berpeluang terancam EAK. Namun, kasus EAK yang paling sering
terjadi justru saat persalinan atau beberapa saat setelah ibu melahirkan
(postpartum). Baik persalinan normal atau sesar tidak ada yang dijamin
100% aman dari risiko EAK, karena pada saat proses persalinan, banyak
vena-vena yg terbuka, yang memungkinkan air ketuban masuk ke
sirkulasi darah ibu. Emboli air ketuban merupakan kasus yang berbahaya
yang dapat membawa pada kematian. Bagi yang selamat, dapat terjadi
efek samping seperti gangguan saraf.

b. Penyebab
Emboli air ketuban disebabkan sumbatan mendadak pada aliran darah ibu
hamil. Sumbatan terjadi akibat material yang ada di dalam air ketuban.
Kejadian emboli air ketuban sangat cepat dan tidak bisa diprediksi
sebelumnya. Berikut ini adalah beberapa factor risiko penyebabnya.
Meningkatnya usia si ibu. Multiparitas (banyak anak). Ada mekonium
(kotoran bayi di dalam air ketuban). Laserasi serviks (lecet pada leher
rahim). Kematian janin dalam kandungan. Kontraksi yang terlalu kuat.
Persalinan singkat (ari-ari melekat sangat erat di dinding rahim). Air
ketuban banyak. Rahim sobek. Riwayat alergi atau atopi pada si ibu.
Infeksi pada selaput ketuban. Ukuran bayi besar.

c. Tanda Dan Gejala


Tanda dan gejala embolisme cairan amnion ( Fahy , 2001 ) antara lain :
1) Hipotensi ( syok ), terutama disebabkan reaksi anapilactis terhadap
adanya bahan - bahan air ketuban dalam darah terutama emboli
meconium bersifat lethal.
2) Gawat janin ( bila janin belum dilahirkan )
3) Edema paru atau sindrom distress pernafasan dewasa.
4) Henti kardiopulmoner
5) Sianosis
6) Koagulopati
7) Dispnea / sesak nafas yang sekonyong – konyongnya
8) Kejang , kadang perdarahan akibat KID merupakan tanda awal.

d. Gambaran Klinis
Shock yang dalam yang terjadi secara tiba – tiba tanpa diduga pada
wanita yang proses persalinanya sulit atau baru saja menyelesaikan
persalinan yang sulit . Khususnya kalau wanita itu mulipara berusia
lanjut dengan janin yang amat besar , mungkin sudah meningal dengan
meconium dalam cairan ketuban, harus menimbulkan kecurigaan, pada
kemungkinan ini ( emboli cairan ketuban ) .Jika sesak juga didahului
dengan gejala mengigil yang diikuti dyspnea , vomitus , gelisah , dll
disertai penurunan tekanan darah yang cepat serta denyut nadi yang
lemah dan cepat .Maka gambaran tersebut menjadi lebih lengkap lagi .
Jika sekarang dengan cepat timbul edema pulmoner padahal sebelumnya
tidak terdapat penyakit jantung , diagnosa emboli cairan ketuban jelas
sudah dapat dipastikan.
Pada uraian ini tidak ada lagi yang ditambahkan kecuali hasil
pemeriksaan selanjutnya menunjukkan bahwa gambaran tersebut
biasanya disertai kegagalan koagulasi darah pasien dan adanya
perdarahan dari tempat plasenta.
Shock yang dalam yang terjadi secara tiba – tiba tanpa diduga pada
wanita yang proses persalinanya sulit atau baru saja menyelesaikan
persalinan yang sulit . Khususnya kalau wanita itu mulipara berusia
lanjut dengan janin yang amat besar , mungkin sudah meningal dengan
meconium dalam cairan ketuban, harus menimbulkan kecurigaan, pada
kemungkinan ini ( emboli cairan ketuban ) .Jika sesak juga didahului
dengan gejala mengigil yang diikuti dyspnea , vomitus , gelisah , dll
disertai penurunan tekanan darah yang cepat serta denyut nadi yang
lemah dan cepat .Maka gambaran tersebut menjadi lebih lengkap lagi .
Jika sekarang dengan cepat timbul edema pulmoner padahal sebelumnya
tidak terdapat penyakit jantung , diagnosa emboli cairan ketuban jelas
sudah dapat dipastikan.
Pada uraian ini tidak ada lagi yang ditambahkan kecuali hasil
pemeriksaan selanjutnya menunjukkan bahwa gambaran tersebut
biasanya disertai kegagalan koagulasi darah pasien dan adanya
perdarahan dari tempat plasenta.

e. Faktor Risiko
Beberapa faktor resiko dalam emboli air ketuban dalah sebagai berikut
1) Meningkatnya usia ibu
2) Multiparitas (banyak anak)
3) Adanya mekoneum
4) Laserasi serviks
5) Kematian janin dalam kandungan
6) Kontraksi yang terlalu kuat
7) Persalinan singkat
8) Plasenta akreta
9) Air ketuban yang banyak
10) Robeknya rahim
11) Adanya riwayat alergi atau atopi pada ibu
12) Adanya infeksi pada selaput ketuban
13) Bayi besar

f. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan primer bersifat suportif dan diberikan secara
agresif.
a) Terapi krusnal , meliputi : resusitasi , ventilasi , bantuan
sirkulasi , koreksi defek yang khusus ( atonia uteri , defek
koagulasi )
b) Penggatian cairan intravena & darah diperlukan untuk
mengkoreksi hipovolemia & perdarahan .
c) Oksitosin yang di tambahkan ke infus intravena membantu
penanganan atonia uteri.
d) Morfin ( 10 mg ) dapat membantu mengurangi dispnea dan
ancietas .
e) Heparin membantu dalam mencegah defibrinasi intravaskular
dengan menghambat proses perbekuan
f) Amniofilin ( 250 – 500 mg ) melalui IV mungkin berguna bila
ada bronkospasme .
g) Isoproternol di berikan perlahan – lahan melalui Iv untuk
menyokong tekanan darah sistolik kira – kira 100 mmHg
h) Kortikosteroid secara IV mungkin bermanfaat .
i) 0ksigen selalu merupakan indikasi intubasi dan tekan akhir
ekspirasi positif (PEEP) mungkin diperlukan .
j) Untuk memperbaiki defek koagulasi dapat digunakan plasma
beku segar dan sedian trombosit.

2) Bila anak belum lahir, lakukan Sectio Caesar dengan catatan


dilakukan setelah keadaan umum ibu stabil
3) X ray torak memperlihatkan adanya edema paru dan bertambahnya
ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan.
4) Laboratorium : asidosis metabolik ( penurunan PaO2 dan PaCO2)

3. INVERSIO UTERI
a. Pengertian
Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian
atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri (Rustam Muchtar. Prof. Dr.
MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid I, edisi 2 ; 1998).
Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana sebagian atas
uterus(fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah
dalam menonjol kedalam kavum uteri.(PrawihardjoSarwono, Prof. Dr,
Ilmu Kebidanan ; Jakarta)
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk
kedalam kavum uteri,dapat secara mendadak atau perlahan.kajadian ini
biasanya disebabkan pada saat melakukan persalinan plasenta secara
crede,dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik.inversio uteri
memberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok. (menurut
dr.ida Bagus Gde manuaba,SpOG)

b. Klasifikasi
Menurut perkembangannya inversio uteri dapat dibagi dalam beberapa
tingkat :
1) Inversio uteri ringan
Fundus uteri terbalik menonjol dalam kavum uteri, namun belum
keluar dari ruang rongga rahim.
2) Inversio uteri sedang
Fundus uteri terbalik dan sudah masuk dalam vagina.
3) Inversio uteri berat
Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian besar sudah
terletak diluar vagina.

Ada pula beberapa pendapat membagi inversio uteri menjadi :


1) Inversio inkomplit
Yaitu jika hanya fundus uteri menekuk ke dalam dan tidak keluar
ostium uteri atau serviks uteri.
2) Inversio komplit
Seluruh uterus terbalik keluar, menonjol keluar serviks uteri.

c. Etiologi
1) Penyebab Inversio Uteri yaitu :
a) Spontan
grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan,
tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
b) Tindakan
cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
2) Faktor yang mempermudah terjadinya inversio uteri :
a) Tunus otot rahim yang lemah
b) Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intra abdominal,
tekanan dengan tangan, tarikan pada talipusat).
c) Canalis servikalis yang longgar.
d) Patulous kanalis servikalis.

Akibat traksi tali pusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian


fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi
uterus akan menyebabkan inversio uteri

d. Tanda Dan Gejala


Gejala klinis inversio uteri:
1) Dijumpai pada kala iii atau post partum dengan gejala nyeri
yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok.apalagi bila
plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas
dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
2) Pemeriksaan dalam :± bilama sihin komplit maka pada
daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung kedalam. ± bila
komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina
teraba tumor lunak. ± kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Tanda dan gejala inversio uteri yang selalu ada


1) Uterus terlihat
2) Uterus bias terlihat sebagai tonjolan mengilat, merah lembayung di
vagina
3) Plasenta mungkin masih melekat (tampak tali pusat)
4) Perdarahan

Tanda paling sering inversio uteri adalah perdarahan,tetapi cepatnya ibu


mengalami kolaps dengan jumlah kehilangan darahnya.
1) Syok berat
2) Nyeri abdomen bawah berat, disebabkan oleh penarikan pada
ovarium dan peritoneum serta bias disertai rasa ingin defekasi.
3) Lumen vagina terisi massa

e. Presentasi
Inversio uterus mungkin hadir:
1) Akut - dalam waktu 24 jam setelah melahirkan
2) Subacutely - lebih dari 24 jam dan sampai 30 hari postpartum
3) Kronis - lebih dari 30 hari setelah melahirkan

f. Diagnosa
Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan
banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka
waktu lama, tanpa disadari pasien telah kehilangan banyak darah
sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan
tekanan darah menurun Diagnosis Perdarahan Pasca persalinan.
1) Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2) Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak
3) Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari sisa plasenta atau
selaput ketuban
4) Robekan rahim
5) Plasenta suksenturiata
6) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises
yang pecah
7) Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot
Observation Test), dl
Perdarahan pasca persalinan ada kalanya merupakan perdarahan
yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh
kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes
perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak
menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas
dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali
pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara
rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa
juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

g. Penanganan
Pencegahan Inversi Sebelum Tindakan :
1) Koreksi Manual
a) Pasang sarung tangan DTT
b) Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan
kembali melalui serviks.Gunakan tangan lain untuk membantu
menahan uterus dari dinding abdomen.Jika plasenta masih
belum terlepas,lakukan plasenta manual setelah tindakan
koreksi.masukkan bagian fundus uteri terlebih dahulu.
c) Jika koreksi manual tidak berhasil,lakukan koreksi hidrostatik.

2) Koreksi Hidrostatik
a) Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah
sekitar 50 cm dari perineum.
b) Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi,berupa selang 2 m
berujung penyemprot berlubang lebar.Selang disambung dengan
tabung berisi air hangat 2-5 l(atau NaCl atau infus lain) dan
dipasang setinggi 2 m.
c) Identifikasi forniks posterior.
d) Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai
menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.
e) Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.

3) Koreksi Manual Dengan Anestesia Umum


Jika koreksi hidrostatik gagal,upayakan reposisi dalam anastesia
umum. Halotan merupakan pilihan untuk relaksasi uterus.

4) Koreksi Kombinasi Abdominal – Vaginal


a) Kaji ulang indikasi
b) Kaji ulang prinsip dasar perawatan operatif
c) Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum,dan
singkirkan usus dengan kasa.tampak uterus berupa lekukan.
d) Dengan jari tangan lakukan dilatasi cincin konstriksi serviks.
e) Pasang tenakulum melelui cincin serviks pada fundus.
f) Lakukan tarikan atau traksi ringan pada fundus sementara
asisten melakukan koreksi manual melalui vagina.
g) Jika tindakan traksi gagal,lakukan insisi cincin kontriksi serviks
di bagian belakang untuk menghindari resiko cedera kandung
kemih,ulang tindakan dilatasi,pemasangan tenakulum dan fraksi
fundus.
h) Jika koreksi berhasil,tutup dinding abdomen setelah melakukan
penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.
i) Jika ada infeksi ,pasang drain karet.

E. KALA IV
1. HPP
a. Pengertian
Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan,
baik fisik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai
segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan
kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( 6 minggu ).
Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post partum
dalam 24 jam pertama, Early post partum period (minggu pertama) dan
Late post partum period (minggu kedua sampai minggu ke enam).
Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early
post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan
terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu
adalah perdarahan paska persalinan atau HPP.
Menurut Willams & Wilkins (1988) perdarahan paska persalinan
adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari
500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan jumlah perdarahan
pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan air ketuban
serta rembesan dikain pada alas tidur. POGI, tahun 2000 mendefinisikan
perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa
post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien
mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik
hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr
%.

b. Klasifikasi
1) Perdarahan paska persalinan dini/ early HPP/ primary HPP adalah
perdarahan berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran
genitalia yang terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan.
2) Perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP
adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam
minggu paska persalinan.

c. Etiologi
Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu :
1) Penyebab perdarahan paska persalinan dini :
a) Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina
dan perineum, luka episiotomi.
b) Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia
uteri, retensi plasenta, inversio uteri.
c) Gangguan mekanisme pembekuan darah
2) Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya
disebabkan oleh sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat
retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub
involusi uterus.

d. Faktor Predisposisi
Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor
predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut
ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan
nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui
sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan :
1) Trauma persalinan
Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan
harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya
robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan
benar.
2) Atonia Uterus
Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus
diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus
disiapkan obat uterotonika serta pertolongan persalinan kala III
dengan baik dan benar.
3) Jumlah darah sedikit
Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek,
hipertensi saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi.
4) Kelainan pembekuan darah
Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga
perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama.

e. Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam
uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah
dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat
insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka
tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan
darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan
kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi
faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas
akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

f. Gambaran Klinis
Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska
persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan
tanda sebagai berikut :
Tanda dan gejala penyulit Diagnosa penyebab
 Uterus tidak  Syok  atonia uteri
berkontraksi dan  Bekuan darah pada
lembek serviks atau pada
 Pendarahan setelah posis terlentang akan
bayi lahir menghambat aliran
darah keluar
 Darah segar mengalir  Pucat Robekan jalan lahir
segera setelah anak  Lemah
lahir  Menggigil
 Uterus berkontraksi
dan keras
 Plasenta lengkap
 Plasenta belum lahir  Tali pusat putus Retensio plasenta
setelah 30 menit  Inversio uteri
 Perdarahan segera,  Pendarahan lanjutan
uterus berkontraksi
dan keras
 Plasenta atau  Uterus berkontraksi Tertinggalnya
sebagian selaput tetapi tinggi fundus sebagian plasenta
tidak lengkap uteri tidak berkurang
 Perdarahan segera
 Uterus tidak teraba  Neurogenik syok, Inversio uteri
 Lumen vagina terisi pucat dan limbung
massa

g. Penatalaksanaan
1) Penanganan Umum
a) Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal
b) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan
aman
c) Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
d) Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila
dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
e) Atasi syok jika terjadi syok
f) Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah,
lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus
20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit).
g) Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi
kemungkinan robekan jalan lahir
h) Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
i) Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk
j) Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan
dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.

2) Penanganan Khusus
a) Atonia Uteri
(1). Kenali dan tegakan kerja atonia uteri
(2). Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian
uterotonika, lakukan pengurutan uterus
(3). Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan
lahir
(4). Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan :
(5). Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui
dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua
belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila
perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan
hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke
fasilitas kesehata rujukan.
(6). Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara
telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan
dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam
miometrium.
(7). Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis
dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut
genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga
mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan
menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.

b) Retensio Plasenta Dengan Separasi Partial


(1). Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan
dengan tindakan yang akan diambil.
(2). Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila
ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.
(3). Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan
tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan
misoprostol 400mg per rektal.
(4). Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan
manual plasenta secara hati-hati dan halus.
(5). Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
(6). Lakukan transfusi darah bila diperlukan.
(7). Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral +
metronidazole 1 g supp/oral ).

c) Plasenta Inkaserata
(1). Tentukan diagnosis kerja
(2). Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan
kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane
atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat,
tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL
untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang
mungkin timbul.
(3). Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup
untuk melahirkan plasenta.
(4). Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian
plasenta tampak jelas.
(5). Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan
lepaskan spekulum.
(6). Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta
tampak jelas.
(7). Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta
disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin,
minta asisten untuk memegang klem tersebut.
(8). Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral.
(9). Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar
searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.

d) Ruptur Uteri
(1). Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-
20 menit dan siapkan laparatomi.
(2). Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta,
fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke
rumah sakit rujukan.
(3). Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi
jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus.
(4). Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien
mengkwatirkan lakukan histerektomi.
(5). Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum
abdomen.
(6). Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda
infeksi.

e) Sisa Plasenta
(1). Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan.
(2). Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis.
(3). Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan
mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks
hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa
plasenta dengan dilatasi dan kuret.
(4). Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus
600mg/hari selama 10 hari

f) Rupture Perineum Dan Robekan Dinding Vagina


(1). Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi
dan sumber perdarahan.
(2). Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan
antiseptik.
(3). Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap.
(4). Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal.
(5). Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan
lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai
berikut :
(a). Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi
rektum hingga ujung robekan.
(b). Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan
simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik
No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit
kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang
no 2/0.
(c). Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub
mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 )
secara jelujur.
(d). Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub
mukosa dan sub kutikuler.
(e). Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan
antibiotika untuk terapi.

g) Robekan Serviks
(1). Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur
akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika
tertekan oleh kepala bayi.
(2). Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi
terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral
bawah kiri dan kanan porsio.
(3). Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek
sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah
eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan
penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan
kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat
dijahit.
(4). Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi
fundus uteri dan perdarahan paska tindakan.
(5). Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui
tanda-tanda infeksi.
(6). Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar
Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah

2. ATONIA UTERI
a. Prinsip Dasar
Mengenali dan menegakkan diagnosis atonia uteri yang merupakan
uterus yang tidak berkontraksi dan lembek. Perdarah segera setekah anak
lahir.

b. Penanganan
1) Kenali dan tegakkan diagnosa kerja atonia uteri.
2) Lakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan
kompresi bimanual.
3) Pastikan plasenta lahir lengkap dan tak ada laserasi jalan lahir.
4) Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan.
5) Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi sistem pembekuan darah.
6) Bila semua tindakan telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan
lakukan tindakan spesifik sebagai berikut :
a) Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(1). Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan
saling mendekatkan kedua belah tangan yang melingkupi
uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan
berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus
dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas
kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan
kompresi bimanual internal.
(2). Kompresi bimanual internal
Terus ditekan diantara telapak tangan pada dinding
abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit
pembuluh darah di dalam miometrium.
(3). Kompresi aorta abdominalis
Raba arteri femonalis dengan ujung jari tangan kiri,
pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan
kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus
dengan sumbu badan, sehingga mencapai kolumna
vertebralis.

b) Pada rumah sakit rujukan.


(1). Ligasu arteri uteruna dan ovarika.
(2). Histerektomi.

3. ROBEKAN JALAN LAHIR


Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan
kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari
perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahin terdiri dari :
a. Rupture perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama
dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum
umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala
janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa,
kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih
besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika
Perinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang membentuk
perinium (Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan anus,
panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang terutama
menopang perinium adalah diafragma pelvis dan urogenital. Diafragma
pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus koksigis di bagian
posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini. Muskulus levator ani
membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari permukaan posterior
ramus phubis superior, dari permukaan dalam spina ishiaka dan dari fasia
obturatorius.
Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di sekitar
vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk keduanya,
pada persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada persatuan
garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor. Diafragma
urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu di daerah
segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis. Diafragma
urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis profunda,
muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan eksterna
(Cunningham, 1995).
Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus dan
vagina diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu
bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan
sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis dan
merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama persalinan,
kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang tepat. Infeksi
setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa puerperium yang
paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.
Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada
bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo S,1999).
Luka perinium, dibagi atas 4 tingkatan :

1) Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau


tanpa mengenai kulit perinium

2) Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot


perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani

3) Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter


ani

4) Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum

b. Rupture serviks
Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir depan
dan bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster kemudian serviks
ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan.
Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung
untuk menghentikan perdarahan.

c. Rupture uteri
Ruptur uteri merupakan peristiwa yang paling gawat dalam bidang
kebidanan karena angka kematiannya yang tinggi. Janin pada ruptur uteri
yang terjadi di luar rumah sakit sudah dapat dipastikan meninggal dalam
kavum abdomen.
Ruptura uteri masih sering dijumpai di Indonesia karena persalinan masih
banyak ditolong oleh dukun. Dukun seagian besar belum mengetahui
mekanisme persalinan yang benar, sehingga kemacetan proses persalinan
dilakukan dengan dorongan pada fundus uteri dan dapat mempercepat
terjadinya rupturauteri.
Menurut Sarwono Prawirohardjo pengertian ruptura uteri adalah robekan
atau diskontinuitas dinding rahim akiat dilampauinya daya regang mio
metrium. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul,
partus macet atau traumatik. Ruptura uteri termasuk salahs at diagnosis
banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat
pada perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam.
Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di
sekitarnya.
Resiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada
kasus ini. Ruptura uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma pada
para metrium, kadang-kadang sangat sulit untuk segera dikenali sehingga
menimbulkan komplikasi serius atau bahkan kematian. Syok yang terjadi
seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah keluar karena perdarhan heat
dapat terjadi ke dalam kavum abdomen. Keadaan-keadaan seperti ini,
sangat perlu untuk diwaspadai pada partus lama atau kasep.
Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat
dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal )
Rupture uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau
dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.(
Obstetri dan Ginekologi ). Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa
cara :
1) Menurut waktu terjadinya :
a) Rupture Uteri Gravidarum
Terjadi pada waktu sedang hamil dan paling sering lokasinya
berada pada korpus.
b) Rupture Uteri Durante Partum
Terjadi pada waktu melahirkan dan paling bnyak terjadi

2) Menurut lokasinya:
a) Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah
mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ),
miemoktomi
b) Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus
yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah
regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang
sebenarnya
c) Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan
ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan
belum lengkap
d) Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina.

3) Menurut robeknya peritoneum


a) Rupture Uteri Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut
peritoneumnya ( perimetrium ) ; dalam hal ini terjadi hubungan
langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya
peritonitis.
b) Rupture Uteri Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek
peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa
meluas ke lig.latum.

4. SYOK
a. Prinsip Dasar
Syok adalah suatu kondisi akut yang mengancam kehidupan pasien
yang membutuhkan penanganan segera dan intensif untuk
menyelamatkan jiwa pasien. Dalam kondisi syok, volume sirkulasi darah
relatif berkurang secara akut sehingga terjadi penurunan perfusi jaringan.
Kondisi ini dapat disebabkan oleh kehilangan darah akibat perdarahan
atau akibat dilatasi pembuluh darah.
Pada kasus gawat darurat syok biasanya disebabkan oleh :
1) Perdarahan (syok hipovolemik)
2) Sepsis (syok septik)
3) Gagal jantung (syok kardiogenik)
4) Rasa nyeri (syok neurogenik)
5) Alergi (syok anafilatik)

b. Tujuan utama pengobatan syok


Tujuan utama pengobatan syok ialah :
1) Menstabilkan kondisi pasien.
2) Memperbaiki volume cairan sirkulasi darah
3) Mengefisiensikan sistem sirkulasi darah

c. Tanda-tanda syok
1) Pasien tampak ketakutan, gelisah, binggung, atau kesadaran
menurun sampai tidak sadar.
2) Berkeringat.
3) Pucat, tampak lebih jelas diseputar mulut, telapak tangan, dan
konjungtiva.
4) Bernapas cepat, frekuensi pernapasan 30 kali/menit atau lebih.
5) Nadi cepat dan lemah, frekuensi nadi umumnya 110 kali/ menit atau
lebih.
6) Tekanan darah rendah, sistole 90 mmHg atau lebih rendah.

d. Penanganan awal syok


1) Tindakan umum
Harus diyakini bahwa jalan napas tidak tersumbat. Jangan
memberikan cairan atau makan ke dalam mulut pasien. Putarlah
kepala dan badan pasien ke samping agar tidak terjadi aspirasi. Jaga
badan agar dalam kondisi hangat. Naikkan kaki pasien agar aliran
darah balik ke jantung.

2) Pemberian oksigen
Pastikan bahwa jalan napas bebas. Oksigen diberikan dalam
kecepatan 6-8 liter/ menit.
3) Pemberian cairan intra vena
Pemberian cairan infus secara cepat ( NaCl 0,9 % atau Ringer
Laktat) sebanyak 0,5 sampai 1 liter dalam waktu 15-20 menit.
BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.
Berikut merupakan beberapa penyulit dan komlikasi ketika persalinan akan
dimulai sampai 2 jam setelah persalinan, yaitu :
1. Polihidramnion, Oligohidramnion, serta KPSW.
2. Pada kala I yang menjadi penyulit dan komplikasi nya adalah Partus Lama,
Rupture Uteri, Tali Pusat Menumbung Serta Distosia.
3. Pada kala III yang menjadi penyulit dan komplikasinya adalah Retensio
Plasenta, Emboli Air Ketuban Serta Inversio Uteri.
4. Dan pada kala IV yang menjadi penyulit dan komplikasinya adalah
Hemoragie PostPartum, Atonia Uteri, Robekan Jalan Lahir serta Syok.

B. SARAN
Melalui makalah ini dapat bermanfaat dan berguna dalam pembelajaran serta
sebagai referensi bacaan untuk para mahasiswa.
DAFTAR PUSTAKA

IBI. Standar Pelayanan Kebidanan. 2003. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Bidan
Indonesia.

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal, Edisi I, Cetakan ke IV. 2006. Jakarta: yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. Tim Revisi. Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi


Menyusui Dini, Edisi III. 2008. Jakarta: JNPK-KR/POGI.

Sastrawinata, sulaeman.Obsetetri Patologi. 1981. Bandung: FK UNPAD

Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan VIII. 2006. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.