You are on page 1of 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp/Fax. (0331) 337877
Jember 68121 E-mail: bemfkuniversitasjember@gmail.com
Web: bemfkuj.web.unej.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
nama :
tempat, tanggal lahir :
asal sekolah :
NIS :
judul karya :
Dengan ini menyatakan bahwa karya tersebut di atas merupakan karya orisinal saya, bukan
tindakan plagiarisme, dan belum pernah dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar
kegiatan “LOMBA ESAI BIOLOGI KEDOKTERAN SINAPS FK UNEJ 2018”.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila terbukti terdapat
pelanggaran di dalamnya, saya siap untuk didiskualifikasi sebagai bentuk tanggung jawab
saya.

.................., ... .............. 2018

MATERAI
6000

(Nama Terang)