You are on page 1of 250

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  10
disediakan berdasarkan prioritas

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  10
dan jadwal pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  10
dengan masyarakat.

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan 
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  10
survei atau kegiatan lainnya.

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 
EP 5 dengan melibatkan masyarakat dan sektor  10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, 
Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  10
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas 
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara 
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang  10
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 
pelayanan Puskesmas  

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  10
masyarakat tentang mutu pelayanan

3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat 
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka  10
memberikan kepuasan bagi pengguna 
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
1. Peluang pengembangan dalam 
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  10
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam 
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan  10
pemenuhan kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan 
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  10
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  10
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 
masyarakat.
2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  10
lintas program dan lintas sektoral.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  10
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 
EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  10
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung 
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  10
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk 
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  10
pencapaian hasil pelayanan.

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 
EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  10
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 
terhadap perencanaan operasional jika 
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring  10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan 
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 
EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  10
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 
kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  10
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 
disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 
program  maupun lintas sektoral mendapat 
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan,  10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 
Puskesmas

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program 
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  10
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak 
terkait.
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  10
pelayanan

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  10
pelayanan  

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  10
ditentukan.

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  10
terhadap masyarakat.

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap  10
pelayanan.

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola 
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna  10
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  10
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  10
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  10
dan rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  10
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 
pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  10
kegiatan didokumentasikan.
3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah 
spesifik yang ada dalam proses 
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi 
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

 dan dukungan tehnologi sehingga  EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan.  7.  EP 11 11. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  EP 4 yang potensial terjadi dalam proses  10 penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  upaya pencegahan. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  10 dilakukan dengan tertib dan akurat agar  memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.2. 4. 6. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  10  pimpinan Puskesmas Jumlah 0 110 0. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  10 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 8. 5. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  10 membutuhkan EP 9 9.00% Kriteria 1. SKOR SKOR Maksimal . Ada kejelasan prosedur. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  10 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  10.  10 tidak terjadi penyimpangan maupun  keterlambatan.6. Informasi yang akurat dan konsisten  EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan  10 pihak terkait. kejelasan tertib  administrasi.

3. Jumlah 0 40 0. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  10 sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota 5. SKOR SKOR Maksimal 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  keluhan dan umpan balik dari pengguna  EP 1 pelayanan. Penilaian kinerja difokuskan untuk  EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  10 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas EP 3 3. EP 4 4. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  10 penilaian kinerja 4.3. Keluhan dan umpan balik direspons. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan  10 dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Jumlah 0 50 0. dianalisa.  10 diidentifikasi. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  10 keluhan/umpan balik.00% Kriteria 1.2. maupun  pihak terkait tentang  10 pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  10 keluhan dan umpan balik.1. 1. dan ditindaklanjuti EP 3 3. EP 2 2.00% Kriteria 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  EP 1 kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  10 Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 2. SKOR SKOR Maksimal .

 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  10 Puskesmas EP 4 4.00% Total Skor 0 Total EP 590 CAPAIAN 0. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  10 perencanaan periode berikutnya 5. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  10 dilakukan juga kajibanding  (benchmarking)dengan Puskesmas lain 3.EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  10 dan diumpan balikkan pada pihak terkait 2. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  10 Kabupaten/Kota Jumlah 0 50 0.00% .

balibo dan leaflet Puskesmas telah menjain komunikasi dengan masyarakat melalui pertemuan lokakarya mini lintas sektor. sudah melibatkan lintas program namun belum melibatkan lintas sektor dan masyarakat Pertemuan perencanaan puskesmas melibatkan semua lintas program (ada daftar hadir dan notulen pertemuan). kegiatan penyuluhan baik dalam gedung maupun luar gedung.BAB. survei IKM dan survei mawas diri Puskesmas sudah menyusun RUK dan RPK namun belum akomodir kebutuhan masyarakat secara optimal. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI ada SK Ka Pusk ttg jenis pelayanan di Puskesmas yg disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Jenis pelayanan yg tercantum dalam SK Ka Pukesmas telah diinformasikan kepada masyarakat melalui Neon box. seperti lefalet. dll Pukesmas sudah melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan masyarakat melalaui kotak saran( ada analisis hasil).I.pertemuan MMD dan komunikasi tidak langsung melalui media komunikasi. ada keselarasan RUK dan RPK dengan visi dan msi Puskesmas .

survei IKM dan survei mawas diri Puskesmas telah respon terhadap umpan balik masyarakat dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dalam rangka meningkatkan kepuasan masyarakat namun belum optimal Ada hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan Ada inovasi dalam kegiatan pelayanan maupun inovasi upaya puskesmas misalnya pelayanan akuppresur namun belum optimal Ada kejelsan mekanisme kerja sesuai dengan alur pelayanan namun belum belum didukung dengan teknologi yg memadai untuk mempercepat pelayanan Puskesmas sudah menyusun RUK dengan melibatkan semua lintas program memperhatikan hasil analsis identifikasi kebutuhan masyarakat melalui kotak saran.Puskesmas belum mengoptimalkan umpan balik ttg mutu dan kinerja puskesmas (hanya melalui pertemuan lokmin lintas sektor yg hanya dilaksanakan 2 kali/tahun Pukesmas sudah melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan/tanggapan masyarakat ttg mutu pelayanan melalaui kotak saran (ada anaisis). survei IKM dan survei mawas diri Puskesmas sudah menyusun RPK sesuai Pedoman Perencanaan tingkat Puskesmas .

RPK dan Rencana Kinerja Lima tahuanan Puskesmas Ada SOP monitoring tetapi belum dilakukan monitoring sesuai dengan SOP Ada SK Ka Pusk ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Ada SOP monitoring tetapi belum dilakukan Monitoring sesuai dengan SOP serta belum ada laporan hasil monitoring Ada SOP revisi rencana tetapi prosedur belum sempurna dan belum dilakukan revisi rencana sesuai dengan SOP revisi rencana yang baik .RUK dan RPK sudah melibatkan seluruh staf puskesmas (ada daftar hadir dan notulen pertemuan) tetapi belum melibatkan lintas sektor dan masyarakat RUK dan RPK yang tersusun merupakan rencana terintegrasi dari semua upaya yg dilaksanakan di Puskesmas Kediri Ada keselarasan RUK.

fungsi dan kegiatan pusksmas yang telah dilakukan terhadap lintas program dan lintas sektor Puskesmas sudah melakukan evaluasi ttg akses masyarakat terhadap petugas dan puskesmas melalui survey kepuasan masyarakat (ada laporan hasil survey) Puskesmas sudah melakukan evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan masyarakat (ada laporan hasil survey) Puskesmas telah menyusun jadual pelayanan dan melaksanakan pelyanan sesuai dengan jadual tersebut Puskesmas telah mengembangkan mekanisme kerja untuk mempermudah akses masyarakat terhadap pelayanan dengan sistem nomor antrian walaupun dengan manual dan pelaksanaan pelayanan sesuai dengan alur pelayanan yang dipublikasikan dengan papan informasi alur pelayanan . fungsi dan kegiatan puskesmas Pukesmas belum melakukan evaluasi terkait penyampaian informasi ttg tugas pokok. leaflet dan balibo yang telah ditempatkan pada tempat yang mudah diakses oleh masyarakat Puskesmas sudah menginformasikan secara lintas program melalui pertemuan lintas program (ada daftar hadir dan notulen) maupun secara lintas sektor terkait tugas pokok.Ada SK Ka Pusk ttg jenis pelayanan di Puskesmas yg disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas karena puskesmas sudah publikasikan/informasikan kepada masyarakat melalui :Neon box.

dan penulisan nama unit pelayanan serta melalui komunikasi secara lisan oleh petugas pada bagian pendaftaran) Ada jaual pelaksanaan kegiatan puskesmas yg disepakati bersama Jadual pelaksanaan kegiatan ditetapkan berdasarkan hasil kesepakatan bersama Belum ada evaluasi terhadap jadual pelaksanaan kegiatan Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan pelayanan dan telah melaksanakan koordinasi dan integrasi sesuai SOOP. dan penulisan nama unit pelayanan serta melalui komunikasi secara lisan oleh petugas pada bagian pendaftaran) Puskesmas telah berkomunikasi dengan masyarakat utk mefasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan : denah ruangan.Puskesmas telah berkomunikasi dengan masyarakat utk mefasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan : denah ruangan. Pendokumentasian kegitan dilaksanakan dalam bentuk laporan kegiatan pada masing- masing upaya puskesmas tetapi belum lengap Ada SOP kajian dan tindak lanjut masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan tetapi belum dilakukan kajian terhadap masalah spesifik dan belum ada tindak lanjutnya sesuai dengan SOP tersebut .

alur pelayanan. berupa : pemberian motivasi dan dorongan .Ada SOP kajian dan tindak lanjut masalah-masalah potensial dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan tetapi belum dilakukan kajian terhadap masalah potensial dan belum ada tindak lanjutnya sesuai dengan SOP tersebut Puskesmas telah melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan namun belum optimal (masih terbatas pada monitoring hasil setiap lokakarya mini puskesmas) Puskesmas telah melakukan kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat ttg upaya puskesmas dan kegiatan pelaanan di puskesmas namun belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penyampaian informasi tersebut Puskesmas sudah melaksanakan perbaikan alur kerja untuk meningkatkan efisiensi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas melalui : Dena Puskesmas. belum ada pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan Hasil wawancara kepada beberapa staf menunjukan bahwa Ka puskesmas sangat mendukung staf dalam melaksanakan kegiatan peayanan. ada SOP ttg tertib administrasi tetapi belum sempurna. nomor antrian walaupun sitem manual Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas selalu membuka ruang bagi pelaksana dan /atau penangung jawab untuk berkonsultasi secara berjenjang Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan namun belum sempurna pada bagian Prosedur (belum rinci sesuai dengan bentuk koordinasi). Ada SK Ka Puskesmas ttg manajemen resiko .

misanya evaluasi pelayanan akuppresur Ada SOP penilaian kinerja sesuai pedoman penyusunan dokumen Penilaian kinerja telah dilakukan untuk setiap uapaya puskesmas yang dilakukan pada akhir tahun dan pada setiap bulan yang dibahas dalam lokmin bulanan puskesmas Ada SK Ka Pusk ttg indikator penilaian kinerja beserta lampirannya yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Ada pentahapan pencapaian kinerja puskesmas dalam 5 tahun ke depan dalam rencana kinerja lima tahunan pusesmas Puskesmas sudah melaksanakan monitoring penilaian kinerja yang dilakukan secara tetap dan teratur setiap bulan dalam lokmin bulaan puskesmas (ada daftar hadir dan notuelen pertemuan bulanan : setiap bulan) . pelayanan akuppresur (belum semua terlaksana) Belum ada evaluasi terhadap hasil pelaksanaan tindak lanjut keluhan masyarakat. survei IKM dan SMD Ada tindaklanjut hasil identifikasi keluhan. survei keluhan dn survei mawas diri (masing-masing dengan SOP yg berbeda) Ada analisis hasil identifikasi keluhan melalui kotak saran.Ada SOP identifikasi dan keluhan masyarakat yang melalui kotak saran. misalnya Penambahan kursi di ruang tunggu.

yaitu : hasil penilaian kinerja bulanan dalam bentuk rencana kegiatan bulanan berikutnya dan hasil penilaian kinerja tahunan dalam bentuk RUK RUK dan RPK yang disusun oleh puskesmas berdasatkan data hasil penilaian kinerja Ada laporan hasil penilaian kinerja oleh Puskesmas ke Dinas kesehatan kaupaten (ada surat pengantar dan tercatat dalam buku agenda)) .Ada hasil pennilaian kinerja puskesmas yang dilaksanakan pada akhir tahun Ada hasil penilaian kinerja walaupun belum ada hasil perbandingan dengan kinerja puskesmas lain Adatindak lanjut hasil penilaian kinerja.

3. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja  yang lain. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Jumlah KRITERIA 2.4. dan kenyamanan. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan  ketersediaan pelayanan kesehatan EP 4 4. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan  disabilitas.1. EP 1 1. anak-anak. keamanan. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.1.1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan EP 2 2. EP 2 2. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang  EP 1 mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan  ketersediaan pelayanan kesehatan EP 2 2. EP 3 3. EP 1 1. Tata ruang memperhatikan akses. Elemen Penilaian 1. Jumlah KRITERIA 2. dan orang usia lanjut Jumlah KRITERIA 2./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 2. EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan  pelayanan EP 2 2. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.1. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah EP 3 3. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana  Puskesmas .2.Puskesmas Kab.1. EP 3 3.

2. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di  Puskesmas EP 5 5. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan  non medis EP 4 4.EP 3 3.1. dan tenaga  kesehatan yang lain dipenuhi . Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas EP 4 4.1. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring EP 6 6.2. EP 1 1.2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan  non medis EP 3 3. EP 1 1. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan  yang dipersyaratkan  EP 4 4. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis. EP 1 1. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai  dengan yang ditetapkan. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang  dibutuhkan EP 3 3. keperawatan. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Jumlah KRITERIA 2. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai jenis pelayanan yang  disediakan EP 2 2.5. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu  dikalibrasi EP 7 7. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada EP 5 5. Jumlah KRITERIA 2. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis EP 5 5. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan  pelayanan yang disediakan EP 2 2. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan EP 2 2. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin  yang berlaku Jumlah KRITERIA 2.

3.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan  struktur Jumlah KRITERIA 2.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Jumlah KRITERIA 2. EP 2 2.4.3. EP 1 1. dan  Pelaksana  Kegiatan. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan  sesuai dengan standar kompetensi.  Ada uraian tugas. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. EP 3 3.Jumlah KRITERIA 2. EP 3 3.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi. EP 1 1. EP 1 1.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  Program/Upaya Puskesmas EP 3 3. keterampilan dan pengalaman . Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai  Pimpinan  EP 1 Puskesmas. tanggung jawab dan peran dalam  penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.2.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang  ada pada struktur Jumlah KRITERIA 2. Pimpinan Puskesmas.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan  kebutuhan EP 4 4. 1.1. Penanggung jawab Upaya Puskesmas.3. tanggung jawab dan kewenangan yang berkait  dengan struktur organisasi Puskesmas 2.  pendidikan. pelatihan.3.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara  periodik EP 2 2.3. dan  EP 2 karyawan  memahami tugas.

 Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan  Puskesmas kepada pelaksana pelayanan.3.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola  dan pelaksana pelayanan EP 6 6. EP 3 3. 3. Jumlah KRITERIA 2. Ada kejelasan visi. misi. serta  EP 3 menjamin bahwa tata nilai dan tujuan  relevan dengan kebutuhan dan  harapan pengguna pelayanan EP 4 4. dan masyarakat 3. EP 2 2. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. 1. 2.3. tujuan dan tata nilai Puskesmas. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas. 1. maupun Pelaksana  kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.7. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan  EP 1 dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana   dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan  dengan visi. dan tata nilai Puskesmas  yang  EP 1 menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan.5. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk mencapai  tujuan yang ditetapkan. Upaya/Kegiatan  Puskesmas EP 2 2. Jumlah KRITERIA 2. tujuan. 1.EP 5 5. Penanggung  EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk  mengikuti orientasi dan pelatihan. Penanggung jawab Upaya Puskesmas.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan  pelaksana pelayanan Jumlah KRITERIA 2. EP 4 4. maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti  seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. Jumlah . Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan  EP 2 Puskesmas. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan. Penanggung jawab  EP 3 Upaya Puskesmas. misi. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang  efektif.6.3.

 Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas. 3. EP 1 1. Penanggung  EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi   kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan  masyarakat mulai dari perencanaan. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam  penyelenggaraan Upaya  Puskesmas. Jumlah KRITERIA 2. tujuan. maupun strategi pelayanan. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta  EP 2 masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya  Puskesmas.KRITERIA 2. EP 2 2. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja  Puskesmas. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam  penyelenggaraan Upaya Puskesmas. misi.3. . Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan  EP 2 dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana  Kegiatan apabila  meninggalkan tugas.9. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas  dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.3. dan evaluasi.3. EP 4 4. EP 3 3. EP 1 1.11. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan   Puskesmas sesuai kebutuhan. Dilakukan pembinaan. Jumlah KRITERIA 2. kebijakan Puskesmas.  Jumlah KRITERIA 2. pelaksanaan. EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 2. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas  EP 1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk  mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang  dari visi. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 1. 2. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana  EP 3 kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan  Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. EP 3 3..8 1.3. EP 3 3. komunikasi dan koordinasi dengan pihak- pihak terkait.10.

 dan prosedur yang jelas untuk pengendalian  dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.14. EP 5 5. EP 4 4. untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.15. EP 4 4. EP 1 1.12. Ada kebijakan. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan EP 5 5.3. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat  penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. EP 5 5. Jumlah KRITERIA 2.EP 4 4.3. pedoman. EP 2 2. EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan  kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Jumlah KRITERIA 2.3. Jumlah KRITERIA 2. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  gangguan/dampak negatif  terhadap lingkungan. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas  EP 3 pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan  Puskesmas. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi  internal. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua  tingkat manajemen. EP 2 2. EP 1 1. 3. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas  pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas   EP 3 3. EP 3 3.  Jumlah KRITERIA 2. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan  kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan  kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas EP 2 2.13. . Ada prosedur komunikasi internal.3. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak  negatif terhadap lingkungan.

 Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak  yang terkait  tentang hak dan kewajiban mereka. EP 1 1.4.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola  keuangan Puskesmas. . EP 1 1.3. Tersedia prosedur pengumpulan. dan retrieving  (pencarian kembali) data.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai  ketentuan yang berlaku. EP 4 4.3. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak- pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan EP 2 2. EP 3 3.17. Jumlah KRITERIA 2. Jumlah KRITERIA 2.1. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.   EP 3 3.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. EP 2 2. EP 5 5. EP 6 6. EP 2 2.16. EP 4 4. penggunaan anggaran maupun  monitoring penggunaan anggaran. penyimpanan. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di  Puskesmas. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya  EP 1 Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas  mulai dari perencanaan anggaran. EP 3 3. EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan  informasi. peraturan yang berlaku  dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional. EP 2 2. EP 4 4.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya  ditindaklanjuti. EP 5 5.  Ada kejelasan pembukuan. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar. EP 5 5.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Jumlah KRITERIA 2. 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  ada kejelasan. Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana dalam  melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.5.2. EP 1 1. dan   tujuan Puskesmas. . Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan  terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. proses kalau terjadi perbedaan pendapat. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi  Jumlah KRITERIA 2.  indikator dan standar kinerja.6. EP 1 1. Jumlah KRITERIA 2. misi. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam  melaksanakan kegiatan. EP 1 1.2.1.  kegiatan yang harus dilakukan.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan  EP 1 Puskesmas.  EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai  dengan peraturan yang berlaku. EP 3 3. masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja  Sama. 3. 1. Jumlah KRITERIA 2. Jumlah KRITERIA 2. EP 2 2.1. peran dan tanggung jawab masing- EP 3 masing pihak. personil yang melaksanakan kegiatan. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi.4.5. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian  Kerja Sama EP 2 2.EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas  mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna. tata nilai. termasuk bila terjadi  pemutusan hubungan kerja. kualifikasi.

 Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  sesuai dengan  program kerja.  EP 8 8. EP 9 9. EP 6 6. EP 5 5. EP 7 7. EP 4 4. Ada program kerja perawatan kendaraan. Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN . Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja. EP 3 3. 2. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang  memenuhi persyaratan. baik  roda empat maupun  roda dua. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja EP 10 10. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang  EP 2 digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya  Puskesmas. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

BAB.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 .00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.II. Kepemimpinan dan Manajemen SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 40 0.

00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 40 0. 10 10 10 0 50 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 .00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 0 70 0.

00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0. 0 50 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 .00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 0 20 0.

00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0. 10 10 0 60 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 40 0.00% .00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 40 0.

00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 .SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 40 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.

10 10 0 50 0.00% SKOR SKOR Maksimal .00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 50 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 50 0.

00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 50 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 50 0. 10 10 10 10 10 10 0 60 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 .

00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 0 20 0. 10 0 30 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 .00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.00% SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 30 0.

00% .00% 0 1210 0. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 100 0.

dan usia lanjut Prasarana puskesmas cukup memadai : Ada listrik.(KMP). tata ruangan mempermudah akses bagi masyarakat. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas. ada tangga dan Ram utk mobiisas keterbatasan fisik. pemadam kebakaran (tersedia hanya 1 ).II. air bersih. banguanan puskesmas ada pagar untuk keamanan puskesmas namun belum selesai Belum ada pegangan dan Ram utk mobiisasi orang dengan keterbatasan fisik. FAKTA DAN ANALISIS Ketersediaan pelayanan di Puskesmas memenuhi ketentuan persyaratan PermenKes 75/2014 dan mudah diakses oleh mas puskesmas memiliki dena ruangan. kendaraan puskesm dinas utk tenaga kesehatan dan IPAL juga ada. BAB. (saluran pembuangan akhir perlu buat peresapan) Ada jadual pemeliharaan prasarana puskesmas .

MPH). Magister Kesehatan) Ada persyaratan komeptensi kepala puskesmas sesuai dengan Permenkes 75/2014 Ada uraian tugas kepala puskesmas Kepala Puskesmas seorang sarjana Kesehatan (SKM. SIKP (perawat). seperti : incenerator Kepala Puskesmas merupaka tenaga kesehatan (Dokter Gigi. SIKB (bidan).Puskesmas sudah melakukan monitoring terhadap pelaksanaan pemeliharaan prasarana puskesmas Puskesmas melakukan monitoring terhadap fungsi prasarana puskesmas namun belum sempurna Puskesmas sudah melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring namun belum optimal Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis puskesmas Ada jadual pemeliharaan peralatan medis dan non medis puskesmas Puskesmas telah melaksanakan monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis Puskesmas Puskesmas telah melaksanakan monitoring peralatan medis dan non medis Puskesmas ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitring peralatan medis dan non medis puskesmas berupa usulan perbaikan pera Kesehatan Kabupaten Ada daftar peralatan medis yang perlu dikalibrasi namun belum ada bukti pelaksanan kalibrasi Puskesmas tidak ada peralatan medis yang membutuhkan ijin oerasional khusus. SIA (Apoteker) dll . Ada usulan pemenuhan jumlah tenaga Puskesmas kepada Dinkes kabupaten. belum ada rencana pemenuhan kebutuhan t kompetensi Semua staf puskesmas ada uraian tugas masing-masing semua staf puskesmas ada SIP (dokter). penglaman kerja di puskesmas lebih dari 2 tahun dan sudah me manajemen puskesmas Puskesmas sudah melakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan berdasarkan anaiisis beban kerja Semua jenis tenaga ada standar kompetensi.

sehingga utk Puskesmas yg merupakan UPT struktur organisasi dibua Pemkab/Pemkota dengan mendengarkan masukan dari Dinas Kesehatan (hasil kajian Dinas Kesehatan) Ada standar kompetensi Kepala Puskesmas. angka (1) bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan Ka memperhatikan kategori puskesmas. sehingga utk Puskesmas yg merupakan UPT struktur organisasi dibua Pemkab/Pemkota dengan mendengarkan masukan dari Dinas Kesehatan (hasil kajian Dinas Kesehatan) Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal 34. Dengan demikian tugas evaluasi struktur organisa dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (bukan Puskesmas). upaya puskesmas dan beban kerja. angka (1) bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan Ka memperhatikan kategori puskesmas. tanggung jawab dan wewenang penanggung jawab Upaya Puskesmas Belum semua staf memahami uraian tugas masing-masing Sebagaian staf puskesmas(staf fungsional) sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas sesuai dengan hasi sedangkan staf non fungsioanal dan tenaga kontrak belum dilakukan evaluasi Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal 34. Penanggung jawab upaya puskesmas dan staf puskesmas Belum ada rencana pengembangan tenaga dan tindak lanjutnya Belum ada pola ketenagaan semua staf puskesmas ada file kepegawaian masing-masing yang tertata rapih dan dismpan dalam lemari khusus dengan ti . upaya puskesmas dan beban kerja. Dengan demikian tugas evaluasi struktur organisa dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (bukan Puskesmas).Ada struktur organisasi puskesmas yg ditetapkan oleh Ka Dinkes kabuaten Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab upaya puskesmas Ada SOP Komunikasi dan koordinasi dalam bentuk pertemuan Ada uraian tugas.

misalnya : melalui sosialisasi. media masa. belum ada upaya pu peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas sesuai dengan SOP Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian visi.dan prosedur walapun penca sudah dilaksanakan secara manual . misi. dll) Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas namun masih belum sempurna. misi. tujuan dan tata nilai puskesmas dan Puskesma penilaian kinerja sesuai SOP Ada SOP pengarahan secara berjenjang dari pimpinan. tujuan dan tata nilai Puskesmas yang disusun sesuai pedoman penyusunan dokumen akreditas Ada SOP tentang komunikasi visi. misi tujuan dan tata nilai Puskesmas.Belum ada staf yang telah mengikuti pelatihan sesuai dengan analisis kompetensi utk dapat memenuh standar kompetens Puskesmas belum melakukan evalluasi pasca pelatihan karena belum ada staf yang mengikuti pelatihan dari hasil analisis k pengembangan tenaga Ada SK Kepala Pusk ttg kewajiban mengikuti orientasi bagi staf pusesmas baru yang disusun sesuai dengan pedoman penyu akreditasi Ada kerangka acuan kegiatan orientasi tetapi belum ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi berupa laporan pelaksanaan Ada SOP mengikuti seminar dan Diklat Ada SK Ka Pusk ttg vsi. misi. penanggung jawab terhadap pelaksana tetapi belum sempurna pad dan prosedur namun pengarahan sudah dilakukan secara berjenjang pada saat apel dan pertemuan Ada SOP tentang penilaian kinerja puskesmas dan puskesmas telah melakukan penilaian kinerja yang dibuktikan adanya la kinerja tahunan dan data hasil penilaian kinerja bulanan yg dilakukan selalu dibahas saat lokmin bulanan di puskesmas ada struktur organisasi pada setiap unit pelayanan yang mengacu pada Struktur organisasi Puskesmas namun belum dipub unit pelayanan Ada SOP tentang pencatatan dan pelaporan tetapi belum sempurna pada bagian pengertian. tujuan dan tata nilai puskesmas namun masih belum sempurna (belum spesifik sesu visi.

MMD. penyuluhan dan komunikasi secara tidak lang komunikasi (ada SOP masing-masing) Ada SOP penilaian akuntabilitas penanggungjawab program .Tidak semua staf ada uraian tugas yang berkaitan dengan pelaksnaan pembangunan berwawasan kesehatan dan pember Ada SOP tentang pemberdayaan masyarakat namun belum sempurna dan ada penggabungan beberapa bentuk kegiatan p masyarakat dalam satu langkah kegiatan Ada SOP Komunikasi dengan masyarakat melalui Lokmin lintas sektor. ada kerangka acuan penilaian akuntabilitas penanggung jawa penilaian akuntabilitas penanggung jawab program Ada SK Ka Pusk ttg pendelegasian wewenang yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puske Ada SOP umpan balik dari bawahan kepada atasan secara berjenjang namun belum sempurna pada bagian prosedur walau balik tersebut sudah terlaksana (dalam bentuk laporan) Puskesmas sudah mengidentifikasi pihak-pihak terkait secara lintas program dan lintas sektor) yang dibuktikan dengan keh tersebut(ada daftar hadir pertemuan lintas program dan lintas sektor) Ada hasil identifikasi peran dari masing-masing sektor yg hadir dalam pertemuan Ada SOP Komunikasi dan koordinasi tetapi sebaiknya dipisahkan karena langkah-langkah dari setiap bentuk komunikasi dan Ada SOP evaluasi peran pihak terkait namun belum sempurna dan puskesmas belum melaksanakan evaluasi peran pihak te SOP Puskesmas telah menyusun manual mutu puskesmas sebagai panduan secara garis besar penyelenggaraan pelayanan pusk sempurna Belum ada satupun pedoman dan panduan pelayanan upaya puskesmas yang diselenggarakan di Puskesmas sebagian SOP yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan pada setiap jenis upaya puskesmas sudah disusun namun belu .

ada panduan ttg manajemen resiko.Ada SK dan SOP pengendalian dokumen . panduan. ada identifikasi resiko dan analisis risiko. surat dan melalui media Bentuk tindak lanjut hasil pertemuan internal puskemas berupa rencana kerja dan komitmen bersama dalam bentuk tanda seluruh staf untuk melaksnakan pelayanan yang mengacu pada standar akreditasi puskesmas Ada SOP kajian dampk negatif kegiatan puskesmas Ada SK Ka Pusk ttg manajemen resiko. ada kajian dampak negatif penyelenggaraan upaya dan pelayanan puskesmas terhadap lingkungan namun belum lengkap Puskesmas telah melakukan identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan pada wilah kerja puskesmas yan Puskesmas Kediri Ada rencana kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan puskesmas Puskesmas telah melaksanakan program pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Hanya sebagian hasil pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas kesehatan ada rencana tindak lanjut laporan kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan fasiitas kesehatan belum dibuat semuanya (hanya ada beberapa saja) . ada pedoman pengendalian dokumen dan rekam implementasi pengendalian do Ada panduan menyusun pedoman. SOP dan kerangka acuan namun belum sempurna Ada SK ka Pusk ttg komunikasi internal yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi puskesmas Ada SOP Komunikasi internal puskesmas dalam bentuk pertemuan dan apel pagi (Ada SOP masing-masing) proses komunikasi internal puskesmas sudah dilaksanakan secara rutin dalam bentuk pertemuan dan apel pagi proses komunikasi internal puskesmas sudah dilaksanakan secara rutin dalam bentuk pertemuan.

Kegiatan pelaporan dan distribusi namun tanpa mengacu pada SOP Belum ada kegiatan evalluasi dan tindak lanjut pengelolaan data Ada SK Ka Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna layanan puskesmassesuai pedoman penyusunan dokumen akr Puskesmas telah melaksnakan sosialiasi hak dan kewajiban pengguna layanan di Puskesmas baik melalui pertemuan maup brosur . kegiata peyimpanan dan pencarian kembali data sudah dilakukan namun tanpa SOP Ada SOP analisis data namun belum sempurna pada bagian prosedur. penyimpanan dan pencarian kembali data namun belum semprna pada bagian prosedur.Ka Pusk melibatkan semua penangung jawab upaya puskesmas dalam rencana kegiatan dan alokasi anggaran untuk setiap dalam bentuk pertemuan Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan sesuai tata naskah pedoman penyusunan dokumen akreditasi puskesmas Ada panduan pengelolaan anggaran belum disusun Ada panduan pembukuan belum disusun Ada SOP Audit penilaian kinerja keuangan namun belum sempurna Ada hasil audit kinerja keuangan oleh Kepala Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Ada panduan pengelolaan keuangan dan puskesmas telah melaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan juknis Puskesmas telah membuat lapora keuangan secara reguler yaitu setiap bulan Audit kinerja keuangan telah dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan Ada SK Ka Puskesmas ttg pengelolaan data dan informasi di Puskesmas serta SK tentang pengelola data dan informasi bese sesuai pedoman penyusunan dokumen akreditasi Ada SOP pengumpulan. kegiatan analisis data sudah dilaksanakan namun ta Ada SOP pelaporan dan distribusi data namun belum sempurna pada bagian prosedur.

Ada SK Ka Puskesmas dan SOP tentang upaya puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna jasa layanan Pusk sempurna ada SK Ka Pusk tentang peraturan internal puskesmas Peraturan internal dalam SK tersebut di atas mencerminkan visi. Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u dan jasa Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u dan jasa Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u dan jasa Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u dan jasa Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u dan jasa Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u dan jasa Ada SK Ka Puskesmas tentang pengelola barang beserta uraian tugas yang disusun sesuai pedoman penyusunan akreditasi . misi dan tata nilai puskesmas.

buku service kendaraan Ada gudang yang untuk penyimpanan sarana dan peralatan puskesmas Ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas yang disusun sesuai pedoman penyusu akreditasi Puskesmas Puskesmas sudah melaksanakan kebersihan lingkungan puskesmas namun belum optimal Ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab kendaraan puskesmas yang dsusun sesuai pedoman penyusunan dokum Puskesmas Penanggung jawab kendaraan sudah melaksanakan kegiatan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan program kerja yang Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris .Ada daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas Ada Program pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas serta implentasi dari program tersebut Ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas. misalnya : nota belanja.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

 dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen  untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan  berkesinambungan. EP 2 2. SKOR EP 1 1. BAB. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  Puskesmas. . Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab   manajemen mutu.2. Pimpinan Puskesmas.1. 5. Jumlah 0 KRITERIA 3.1. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi. Ada kejelasan tugas. misi dan  tujuan Puskesmas. Puskesmas Kab. Penanggung jawab Upaya  EP 5 Puskesmas. 3.1.III. Elemen Penilaian SKOR EP 1 1. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun  EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan  Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan  EP 2 sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun dan dilakukan  pertemuan tinjauan  manajemen yang membahas kinerja  pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3. 2. wewenang dan tanggung jawab  Penanggung jawab manajemen mutu.

 Data kinerja dikumpulkan. 3. 2. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik  pelanggan. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya  EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. EP 4 4. SKOR 1.4. SKOR EP 1 1.  Jumlah 0 . hasil  penilaian kinerja. 3. perubahan proses penyelenggaraan Upaya  EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. maupun  perubahan kebijakan mutu jika diperlukan. serta membahas  hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi  dari hasil audit internal. keluhan pelanggan. dianalisis dan digunakan untuk  meningkatkan kinerja Puskesmas. Jumlah 0 KRITERIA 3. dan  rekomendasi untuk perbaikan EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen  ditindaklanjuti dan dievaluasi. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari  EP 5 hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh  Puskesmas.  Jumlah 0 KRITERIA 3. EP 3 3. hasil audit internal. Penanggung jawab Upaya Puskesmas  EP 1 dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan kewajiban  mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.1. Pimpinan Puskesmas.  5. Penanggung jawab Manajemen mutu   EP 3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil  keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan  Puskesmas.3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada  Pimpinan Puskesmas. EP 2 2. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk  meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.1.

1. Jumlah 0 KRITERIA 3. 5. EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. SKOR EP 1 1.6. EP 3 3. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam  EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam  pelaksanaan program dan kegiatan. EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  banding. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan  secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.1. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat  EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  pelayanan EP 3 3. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna  tentang kinerja Puskesmas. EP 4 4.KRITERIA 3.7. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji  banding.  Ada  prosedur tindakan korektif. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai  EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum  EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa  kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  peluang perbaikan. SKOR EP 1 1. SKOR EP 1 1.1. EP 3 3. 2. dan  tindakan preventif. .  Ada prosedur tindakan preventif.5. 2. 6. 2. tindakan korektif. Jumlah 0 KRITERIA 3.

Jumlah 0 Total Skor 0 Total EP 320 CAPAIAN .  tindak lanjut  dan manfaatnya.EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding.

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka Pusk ttg penanggung jawab manajemen mutu di Puskesmas 10 dengan tata naskah sesui dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas 10 Ada uraian tugas.00% SKOR Maksimal Ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas namun 10 kegatan dalam rencana tahunan tersebut belum menggambarkan kegatan perbaikan mutu secara optimal 10 Puskesmas sudah melaksanakan beberapa kegatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas walaupun ada beberapa kegiatan tidak tercantum dalam rencana tahunan perbaikan mutu . wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu yang tercantum dalam SK tersebut di atas 10 Ada pedoman peningkatan mutu puskesmas yang disusun namun belum sempurna 10 Ada SK Ka Pusk ttg Kebijakan mutu di Puskesmas dengan tata naskah sesui dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas 10 Ada kommitmen bersama seluruh staf puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas melalui akreditasi puskesmas dalam bentuk pernyataan dan tanda tangan bersama 50 0.

belum ada rencana kerja tim audit. ada SK Kepala puskesmas tentang tim audit mutu .00% SKOR Maksimal 10 Belum semua staf memahami peran masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 10 Belum ada identifikasi peran-peran pihak terait dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas Dalam dokumen/notulen pertemuan llintas sektor tidak terlihat adanya 10 pembahasan yang berkaitan dengan upaya penngkatan mutu dan kinerja puskesmas 30 0. Audit internal belum dilaksanakan di Puskesmas 10 Audit mutu sudah dilaksanakan di Puskesmas tetapi belum optimal 10 ada tindak lanjut hasil audit mutu namun belum sempurna 10 Ada SOP rujukan masalah hasil rekomendasi audit internal tetapi perlu perbakan pada prosedur 50 0. 10 Ada SOP RTM sesuai dengan pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi .00% SKOR Maksimal 10 Ada data dan analisis hasil penilaian kinerja pusesmas Ada SOP audit mutu internal sesuai dengan pedoman penyusunan 10 dokumen akreditasi. RTM sudah terlaksana sesuai SOP dan ada rekomendasi hasil RTM 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut RTM 40 0.00% .

10 Puskesmas telah melaksanakan identifikasi kebutuhan masyarakat melalui : kotak saran.00% SKOR Maksimal 10 Ada rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan kaji banding 10 Tidak ada instrumen kaji banding 10 Belum dilakukan kaji banding yang sesungguhnya 10 Belum ada analsis hasil kaji banding 10 Belum ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding 10 Belum ada pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil kaji banding . Survei IKM. ada data hasil pengumpulan data kinerja puskesmas 10 Puskesmas sudah melaksanakan beberapa keiatan upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas walaupun tidak terencana 10 Ada SOP tindakan korektif tetapi pengertian. Survei mawas diri dan pertemuan lokmin lintas sektor. tujuan dan prosedur belum sempurna 10 Ada SOP tindakan preventif tetapi pengertian.SKOR Maksimal 10 Puskesmas telah melaksanakan kegiatan utk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas melalui : kotak saran.00% SKOR Maksimal Ada SK Ka Pusk ttg Penetapan indikator mutu klinis dan indikator kinerja 10 Puskesmas beserta lampiran SK masing-masing yg sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas. Survei IKM. tujuan dan prosedur belum sempurna 10 Puskesmas telah mengidentifikasi hasil ketidaksesuaian dan ada rencana tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian namun belum ada bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut atas hasil ketidaksesuaian tersebut 50 0. Survei mawas diri dan lokmin lintas sektor. 10 Ada Analisis hasil Identifikasi kebutuhan masyarakat namun belum semprna 30 0.

00% 0.00% .10 Belum ada evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil kaji banding 70 0.

REKOMENDASI .

.

.

.

 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat.2. SKOR EP 1 1.  EP 2 2. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada  masyarakat. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan  dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor  terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan  UKM EP 7 7. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  masukan untuk penyusunan kegiatan. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM  Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil  analisis kebutuhan dan harapan masyarakat./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4. kelompok masyarakat. dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. EP 3 3. . Jumlah 0 KRITERIA 4.  kelompok masyarakat. dan individu yang merupakan  sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana  kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.1.1.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM  Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh  umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang  pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Bu EP 5 5. EP 2 2.  metode dan instrumen. kelompok  masyarakat. maupun individu  yang menjadi sasaran. EP 6 6. kelompok masyarakat. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan  dianalisis. EP 4 4. Puskesmas Kab. cara analisis  yang disusun oleh  Penanggung jawab UKM Puskesmas. Elemen Penilaian SKOR EP 1 1. dan individu yang  merupakan sasaran kegiatan.

EP 4 4. EP 5 5.  Penanggung jawab UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM  Puskesmas. EP 2 2. dan Pelaksana  melakukan identifikasi  peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan  kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun  untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi.  Jumlah 0 KRITERIA 4. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi  kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program. Penanggung jawab UKM  Puskesmas. Dilakukan evaluasi.1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan  rencana. EP 4 4. sasaran kegiatan. Kepala Puskesmas. dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. Kepala Puskesmas. lintas  program. dilaksanakan. dan Pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan  penyelenggaraan UKM Puskesmas. SKOR EP 1 1. dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.  pengembangan teknologi. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang  kompeten. lintas program dan  lintas sektor terkait. EP 2 2. perubahan regulasi. . Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana  dan/atau pelaksanaan kegiatan.1. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap  perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. SKOR EP 1 1. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui  forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan  dengan masyarakat. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas  direncanakan. EP 5 5. EP 3 3.EP 3 3. maupun pedoman/acuan. Jumlah 0 KRITERIA 4. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari  masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala Puskesmas. dan dievaluasi. dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan kegiatan. EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang  ditetapkan.3.  regulasi.2. lintas  sektor terkait. perubahan pedoman/acuan. EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan  kepada sasaran. pelaksana. EP 5 5.

EP 3 3. SKOR EP 1 1.2. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau  sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas  sektor terkait.2.Jumlah 0 KRITERIA 4. EP 5 5. individu yang  menjadi sasaran. Informasi tentang kegiatan  disampaikan kepada lintas  program terkait. EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada  masyarakat. lintas program. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM  Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat. Jumlah 0 KRITERIA 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor  pelaksanaan kegiatan tepat waktu. tepat sasaran dan  sesuai dengan tempat yang direncanakan. EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses  masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  pelaksanaan UKM Puskesmas. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang  disampaikan kepada sasaran. kelompok masyarakat. SKOR EP 1 1. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas  kepada masyarakat. EP 2 2. dan lintas  sektor terkait.4. SKOR EP 1 1. EP 3 3. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan  dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan  sasaran kegiatan UKM Jumlah 0 KRITERIA 4. EP 4 4. EP 6 6. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian  informasi. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan  dengan masyarakat dan/atau sasaran. EP 2 2.3. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan  dengan lintas program dan lintas sektor terkait. .2. EP 5 5. EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan  teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.2.

6 SKOR EP 1 1. SKOR EP 1 1. Kepala Puskesmas. EP 4 4. EP 2 2. Jumlah 0 KRITERIA 4. SKOR EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi  untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.EP 4 4. Penanggung jawab UKM  Puskesmas. EP 2 2. Penanggung jawab UKM  Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap  keluhan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan  hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. Jumlah 0 KRITERIA 4. EP 4 4. ketepatan sasaran dan  tempat pelaksanaan. . Penanggung jawab UKM  Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  melaksanakan tindak lanjut. Jumlah 0 KRITERIA 4.1. EP 3 3. dan pelaksana memberikan informasi umpan  balik kepada masyarakat atau sasaran  tentang tindak  lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.2. Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil evaluasi. Kepala Puskesmas. dan Pelaksana melakukan tindak lanjut  terhadap keluhan. Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM  Puskesmas. dan Pelaksana melakukan analisis terhadap  permasalahan  dan hambatan dalam pelaksanaan. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi  untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang  disampaikan. EP 5 5. Kepala Puskesmas.2. Penanggung jawab UKM  Puskesmas. EP 3 3. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan target  pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  evaluasi terhadap ketepatan waktu.5. dan pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. EP 5 5. EP 5 5.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

EP 3 3. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Jumlah 0 Total Skor 0 Total EP 530 CAPAIAN . dan Pelaksana  melakukan analisis terhadap  capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan. Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM  Puskesmas.EP 2 2. Penanggung jawab UKM  Puskesmas. Kepala Puskesmas. EP 5 5. EP 4 4. dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil analisis  dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  mengumpulkan data berdasarkan indikator yang  ditetapkan.

Program Pu SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.00% SKOR Maksimal 10 10 . BAB.IV.

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 .

00% SKOR Maksimal 10 10 10 .00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 .

00% 0.10 10 10 10 50 0.00% .

namun isi kurang tepat Hasil identifikasi umpan balik telah didokumentasikan dan dianalisis . hasil analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat hanya keluar 3 kegiatan Dikomunikasikan kepada sasaran dalam MMD kelurahan dengan bukti undangan. Program Puskesmas yang Berorientasi FAKTA DAN ANALISIS Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.IV. namun isi SOP kurang tepat Ada KAK untuk identifikasi kebutuhan danharapan masyarakat. BAB. hanya dikomunikasikan dengan Lintas program Kegiatan2 tersebut telah disusun dalam rencana kegiatan sesuai hasil SMD KAK untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat sudah dibuat. daftar hadir dan notulen Kegiatan 2 hasil analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. namun isi krang aplikatif Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis dan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan Dari 11 kegiatan/program.

Ada SOP pembahasan umpan balik. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah diinformasikan ke sasaran/masyarakat/lintas sektor denganpengiriman surat. dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik. hasil pembahsan dan tindaklanju Hasil identifikasi umpan balik telah digunakan untuk perbaikan renana dan atau pelaksanaan kegiatan Tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencanan maupun pelaksanaan kegiatan tidak dilakukan Telah dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan namun bersifat rutin belum terkait dengan perkem Kapala Puskesmas dan PJUKM melakukan identifikasi pelauan-peluang inofatif dengan membuat proposal Peluang perbaikan inofatif hanya dibahas oleh PJ UKM dan Kepala Puskesmas Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan.ada bu Tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelsanakan kegitatan . dilaksnakan dan dievaluasi Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan hanya kepada lintas program Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana Pelaksana kegiatan dilakukan tenaga sesuai kompetensi (dari analisi kompetiensi) Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah diinformasikan ke sasaran/masyarakat/lintas sektor denganpengiriman surat.

daftar hadir dan notulen Belum dilakukan evaluasi terhadap akses informasi Tidak dilakukan yindak lanjut karena memang tidak dilakukan evaluasi th akses informasi Sudah dilakukan ikepastian tentang waktu dan tempay pelaksanaan kegiatan UKM termasukbila terjadi perubahan Kepala Puskesmas telah menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan bukti perny Kepala Puskesmas telah menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan hanya kepada lintas SOP monitoring ada tetapi belum dilaksanakan . lintas program dan lintas sektor ter Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi Sudah dilakukan kepastian tentang waktu dan tempat pelaksana Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai metode teknologi yang dikenal oleh masyarakat Telah dilakukan sosialisasi tentang alur dan tahapan kegiatan UKM dengan bukti ada undangan.kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dengan surat dan jad Belum dilakukan informasi tentang kegiatan kepada lintas program terkait Informasi kegiatantelah disampaikan kepada lintas sktor terkait Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yg disampaikan kepada sasaran.Informasi kegiatantelah disampaikan kepada masyarakat.

hanya masih sederhana Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut Ada bukti evaluasi pelaksanaan tindak lanjut dari masalah dan hambatansemua program UKM Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat melalui kotak saran dan diterapkan sesuai SK Ada SK tentang media komunikasi untuk memberikan umpan balik atas keluhan masyarakat melalui papan informasi di Pus Ada bukti analisis keluhan masyarakat Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat Ada bukti pemberian informasi umpan balik kepada masyarakat/sasaran tentang tindak lanjut atas tanggapn keluhan masy Ada SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM (mengacu dari Dinkes Kab/Kota) .SOP evaluasi dan hasil evaluasi dan diterapkan Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Ada hasil identifikasi permasalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Ada hasil analisis masalah dan hambatan serta rencana tindak lanjut hanya masih sederhana Ada hasil rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah.

Ada bukti hasil pengumpulan data berdasrkan indikator dan target yang ditetapkan Ada bukti analisis pencapaian indikator/pencapaian kegiatan UKM Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari analisis masalah pencapaian indikator/pencapaian kegiatan UKM walau masih be Ada bukti dokumentasi hasil analisis dan tindk lanjut .

5 .

.

.

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas. 10

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

10

 pelaksanaan. dan swadaya  masyarakat. 10 EP 5 5. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi  dalam RUK Puskesmas.  10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. APBD. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  mawas diri. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran  dilakukan 10 . swasta. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.2. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. 10 EP 2 2. 10 EP 4 4. dan evaluasi pelaksanaan UKM  Puskesmas. 10 EP 4 4. 10 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi dengan masyarakat  dan sasaran.2.  monitoring. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas  disusun oleh Penanggung jawab UKM  Puskesmas. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi  dalam RPK Puskesmas. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik  pada RUK maupun RPK yang bersumber dari  APBN. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang bersumber dari swadaya  masyarakat serta kontribusi swasta. Penanggung jawab UKM Puskesmas  menyusun rencana. 10 EP 2 2. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. perencanaan. 10 EP 5 5.1.EP 2 2. melalui media komunikasi yang  ditetapkan. 10 EP 3 3. kerangka acuan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan  prosedur pemberdayaan masyarakat.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

10 Jumlah 0 70 . Kepala Puskesmas. 10 EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.EP 3 3. 10 EP 3 3.2.  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana. 10 EP 4 4. Pembahasan untuk perubahan rencana  kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang  jelas.  dan hasil kajian kebutuhan dan harapan  sasaran dalam penyusunan RUK. 10 EP 5 5. lintas program dan lintas  sektor terkait berdasarkan hasil monitoring. Keseluruhan proses dan hasil monitoring  didokumentasikan. Penanggung jawab  membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat.  dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan  untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan  harapan masyarakat atau sasaran. Penanggung jawab  UKM Puskesmas membahas hasil kajian  kebutuhan masyarakat. 10 EP 2 2.3. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan  prosedur yang jelas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab  UKM Puskesmas. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan  perubahan rencana kegiatan  didokumentasikan. Dilakukan pembahasan terhadap hasil  monitoring oleh Kepala Puskesmas. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. 10 EP 6 6. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan  oleh Kepala Puskesmas. dan hasil kajian  kebutuhan dan harapan sasaran dalam  penyusunan RPK. Kepala Puskesmas. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan  dengan memperhatikan usulan masyarakat  atau sasaran. 10 EP 4 4. 10 EP 7 7.

10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal . 10 EP 4 4. 10 EP 2 2.  dan kewenangan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas  integrasi. 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 5.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring terhadap pelaksana  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM  Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas. Kepala Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.3. Kepala Puskesmas melakukan monitoring  terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas.1.KRITERIA 5. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana. Dokumen uraian tugas didistribusikan  kepada pengemban tugas.3. 10 EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada  pengemban  tugas 10 EP 6 6. 10 EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas  program terkait. Uraian tugas berisi tugas. 10 EP 4 4. 10 EP 2 2.  Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.2. tanggung jawab. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan  oleh Kepala Puskesmas. 10 EP 3 3.

 Periode untuk melakukan kajian ulang  terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas. 10 .4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi  peran masing-masing lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas program  mengidentifikasi peran masing-masing lintas  program terkait. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh  Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari  Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai  hasil kajian. Peran lintas program dan lintas sektor  didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 EP 4 4. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. 10 EP 2 2.  maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.4. 10 EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu  dilakukan perubahan terhadap uraian tugas. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian  sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh  penangung jawab dan pelaksana.2. 10 EP 2 2.1. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5. 10 EP 3 3. 10 EP 5 5.EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  dan prosedur komunikasi dan koordinasi  program. 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas  mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik  lintas program maupun lintas sektor untuk  berperan serta aktif dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Komunikasi lintas program dan lintas sektor  dilakukan melalui pertemuan lintas program  dan pertemuan lintas sektor.

 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  monitoring kesesuaian pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap  peraturan.  10 . Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  monitoring. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi kepada pelaksana. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil  pelaksanaan kegiatan disimpan dan  dikendalikan. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3.  10 EP 3 3. pedoman.1. dan lintas sektor terkait. dan prosedur pelaksanaan kegiatan.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap  kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  kepada lintas program terkait. 10 EP 2 2. 10 EP 2 2. rencana  kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur  monitoring. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan format- format dokumen yang digunakan  dikendalikan. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5. 10 EP 4 4.  lintas program terkait.5.EP 2 2. kerangka acuan. Peraturan perundangan dan pedoman- pedoman yang menjadi acuan dikendalikan  sebagai dokumen eksternal. lintas sektor  terkait. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan. prosedur. dan prosedur yang menjadi acuan  pengelolaan dan pelaksanaan UKM  Puskesmas. Peraturan. 10 EP 4 4.2.  kebijakan. dan sasaran. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5. kebijakan. 10 EP 3 3.

 Kebijakan dan prosedur monitoring  dievaluasi setiap tahun. 10 EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan  kajian secara periodik terhadap  pencapaian kinerja. 10 . 10 EP 2 2. 10 EP 3 3.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan monitoring sesuai dengan  ketentuan yang berlaku. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap  UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap  tahun.  10 EP 4 4.EP 4 4.5. 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur evaluasi  kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan arahan kepada pelaksana untuk  pelaksanaan kegiatan. 10 EP 5 5. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk  perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan  kegiatan. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5.3. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  evaluasi kinerja. 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.6. Hasil monitoring dan tindak lanjut  perbaikan didokumentasikan.2. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan monitoring  sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik  sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5.

6.2.3. 10 Jumlah 0 20 KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja  sesuai dengan  kebijakan dan prosedur  penilaian kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami aturan tersebut. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil  penilaian kinerja bersama dengan Kepala  Puskesmas. Kepala Puskesmas menentukan  aturan. 10 EP 4 4.  10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 5.   10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. dan dilaporkan.  didokumentasikan.  lintas program dan lintas sektor terkait. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Hak dan kewajiban sasaran  dikomunikasikan kepada sasaran.  tata  nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang disepakati bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama pelaksana melakukan tindak lanjut  terhadap hasil penilaian kinerja. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan  kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka  acuan.7.EP 3 3. 10 EP 3 3. 10 EP 2 2.1. 10 .7. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti. 10 EP 2 2. 10 EP 5 5. pelaksana. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja  paling sedikit dua kali setahun. Hasil kajian dan tindak lanjut  didokumentasikan dan dilaporkan kepada  Kepala Puskesmas.

10 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut jika pelaksana  melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan  aturan tersebut. 10 Jumlah 0 40 Total Skor 0 Total EP 1010 CAPAIAN .

BA 0.00% .00% 0.

00% .0.

0.00% .00% 0.

00% .0.00% 0.

00% .00% 0.0.

0.00% .00% 0.

0.00% 0.00% .

0.00% .00% 0.

0.00% 0.00% .00% 0.

0.00% .00% 0.00% 0.

0.00% 0.00% .

namun isi belum tepat Tidak dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi karena sudah 1 tahun tidak ada tenaga baru . BAB.V. KEP FAKTA DAN ANALISIS Ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Ada SK penetapan Penanggung Jawab UKM sesuai persyaratan kompetensi Ada bukti tertulis analisis kompetensi Kepala Puskesmas telah melakukan tindak lanjut analisis komptensi dengan bu Ada SK tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi tenaga yang baru ditugaskan di PKM Salo Ada KAK tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi tenaga yang baru ditugaskan di PKM Salo. namun isi belum tepat Ada SOP tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi tenaga yang baru ditugaskan di PKM Salo.

namun tidak diterapkan dalam pela .tahapan pelaksanaan kegiatan. Tata Nilai PKM Bukti sosialisasi dalam pelaksanaan komunikasi tentang tujuan.Ada SK dan KAK tentang Tujuan. sasaran dan Tata Nilai Ada SOP tentang bukti pelaksanaan pembinaan. Sasaran . penj PJ UKM hanya melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan hanya pada lintas program saja Ada bukti tertulis identifikasi peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati. namun isi kurang tepat Ada bukti tertulis tentang pembinaan. sasaran dan tata Nilai PKM hanya pada pelaksana/lintas progra Tidak ada bukti tertulis evaluasi terhadap penyampaian informasi tentang tujuan. hanya fokus pada hasil capaian program bukan pada prosesnya Tidak ada bukti jadwal periodik pembinaan yang disepakati dan waktu2 tertentu sesuai kebutuhan Tidak ada bukti tertulis pertemuan komunikasi antara PJ UKM lintas sektor tentang tujuan.

KIA-KB d Ada bukti tertulis hasil analisis risiko terhadap lingkungan. masyarakat dari kegiatan imunisasi. namun belum dilaksanakan . KIA-KB dan TB dengan bukti p Tidak Ada bukti tertulis evaluasi terhdap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dari kegiatan imunisasi.Tidak ditemukan bukti tertulis tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Sudah ada tertulis hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan Imunisasi. KIA-KB dan TB Ada bukti tertulis hasil analisis risiko terhadap lingkungan. KIA-KB dan TB Ada bukti tertulis rencana upaya pencegahan risiko dan meminimalisis risiko kegiatan imunisasi. KIA-KB dan TB Tidak pernah terjadi kecelakaan (KTD) sehingga tidak laporan kejadian ke Dinkes Kabupaten Ada SK tentang kewajiban PJ UKM PKM dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyrakat. masyarakat dari kegiatan imunisasi.

5%). media komunikasi melalui kotak saran dan papan inform Tidak ada bukti tertulis tentang swadaya masyarakat/swasta dalam perencanaan dan pelaksanaan UKM Puksesmas.Swasta dan swadaya m Ada bukti KAK kegiatan tiap UKM yang ditandatangani Kepala Puskesmas Ada bukti jadwal kegiatan tiap UKM Puskesmas yang ditandatangani Kepala Puskesmas Kajian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan SMD.Ada KAK dan SOP tentang pemberdayaan masyarakat. APBD).dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD. Keterlibatan masyarakat hanya partisipasi saat ada S Ada SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. belum menggambark . tetapi isi dan belum tepat Ada SOP pelaksanaan SMD. hanya pada 1 kelurahan saja (12. hanya pada 1 kelurahan saja (12. belum menggambarkan kajian keb Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan dengan SMD.5%). semua ber Ada bukti RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM Ada bukti RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM Ada bukti RUK dan RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM dan sumberdana (APBN.

lebih banyak rutin kepentingan Sistim monitoring belum baku . tetapi makna dan tujuan monitoring belum dipahami oleh PJ UKM dan pelaksana Ada bukti pembahasan hambatan/masalah dalam kegiatan UKM dalam Minlok. namun agenda Minlok tidak berkesinambunga Tidak ada bukti hasil penyesuaian rencana. tetapi sudah ada hasil ada data hasil laporan kegiatan UKM Tidak dilakukan proses hasil pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan. karena pemahaman yang masih kurang tentang pentingnya monitoring.Ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan masyarakat dan sasaran dan masuk dalam penyusunan RUK Ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan masyarakat dan sasaran dan masuk dalam penyusunan RPK Ada jadwal pelaksanaan kegiatan. Monitoring dilakukan d SOP Monitoring dibuat. tetapi hanya kurang dari 50% yang sesuai usulan masyrakat. tetapi didalam prosedur belum dicantumkan perlunya kesepakatan jadwal dengan masy Tidak ada bukti dokumentasi hasil monitoring secara rinci. karena ketepatan jadwal > 90% Ada SOP perubahan rencana kegiatan. tetapi sudah ada RTL bila ada masalah walau bel .

Ada bukti dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM (SK Kepala Puskesmas) Ada bukti dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM ( SK Kepala Puskesmas) Uraian tugas belum dirinci : Tugas. bukan berdasarkan uraian tugas Ada bukti Tindak lanjut bila ada penyimpangan. namun belum lengkap karena berupa narasi saja Ada bukti Tindak lanjut bila ada penyimpangan. namun belum lengkap karena berupa narasi saja . bukan berdasarkan uraian tugas Monitoring PJ UKM kepada pelaksana hanya berdasarkan pencapaian kinerja. tanggung jawab dan kewenangan Uraian tugas hanya berisi tugas pokok. belum terlihat tugas terintegrasi Ada bukti daftar hadir di ruang Kepala Puskesmas dalam rangka sosialisasi uraian tugas Ada bukti tanda terima surat penetapan uraian tugas PJ UKM belum menindaklanjuti pertemuan dengan lintas program terkait Monitoring kepala Puskesmas kepada PJ UKM hanya berdasarkan pencapaian kinerja.

peran lintas sektor belum ada Komunikasi lintas program dilakukan dalam pertemuan Minlok LP di Puskesmas dan Minlok LS di Kecamatan. namun pembaha Ada bukti SK tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program dan sudah dilaksanakan . sedangkan untuk lintas sektor belum dilakukan Ada bukti identifikasi peran lintas program. sedangkan untuk lintas sektor belum dilakukan Belum dilakukan identifikasi pern lintas sektor terkait Ada bukti dokumentasi peran lintas program saja.Ada SK tentang kajian ulang uraian tugas. namun periode tidak disebutkan Tidak ada bukti kajian ulang uraian tugas. karena di SK tidak disebutkan periode kaji ulang uraian tugas Karena belum dilakukan kajian ulang uaraian tugas sehingga tidak ditemukan revisi uraian tugas Karena belum dilakukan kajian ulang uaraian tugas sehingga tidak ditemukanperubahan/ revisi uraian tugas oleh Kepala Puske Ada bukti identifikasi peran lintas program.

Yang belum dilakukan secara rutin adalah komunikasi dengan lintas sektor terkait Yang belum dilakukan secara rutin adalah koordinasi dengan lintas sektor terkait Evaluasi sebagai bagian dari proses manajemen belum dilakukan pada semua pelaksanaan kegiatan. tetapi belum semuanya diterapkan PJ UKM belum sepenuhnya memahami kebijakan makna dari monitoring . hasil monitoringpengelolaan dan pelaksanaan UKM Pus Ada SOP monitoring. karena belum dipahami se Ada bukti SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan sudah dilaksanakan Ada bukti Panduan Pengendalian dokumen kebijakan dan SOP Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengndalian dokumen eksternal Ada bukti catatan /rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan Ada SK tentang monitoring pengelolaan pelaksanaan UKM Puskesmas. jadwal dan pelaksanaan monitoring.

tidak melihat proses keseluruhan Hasil monitoring dan tidak lanjut perbaikan didokumnetasikan Bukti pengarahan PJ UKM kepada pelaksana adalh foto kegiatanpengarahan Kajian pencapaian kinerja dilakukan periodik (Juli dan Desember) . namun tidak dibuat check list tentang kepatuhan Hasil monitoring yang dilakukan melihat data laporan.PJ UKM melakukan monitoring berdasarkan capaian kegiatan dari laporan saja Kebijakan dan prosedur monitoring hanya dilakukan pada laporan kegiatan Ada bukti SK evaluasi kinerja mengacu pada SPM dari Dinkes Kabupaten dan sudah dilaksanakan Ada bukti SOP evaluasi kinerja sudah dilaksanakan PJ UKM sudah memahami terhadap kebijakan dan prosedur kinerja (SPM) dilakukan 2 x/ 1thaun Ada bukti SOP evaluasi kinerja sudah dilaksanakan dan ada hasil evaluasi kinerja UKM Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM ada.

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil analisis data laporan

Ada bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut (program KIA dan Gizi)

Bukti pelaksanaan pertemuanpenilaian kinerja pada Minlok di Puskesmas

Ada bukti hasil penilaian kinerja secara periodik (Juli dan Desember)

Ada KAK, SOP pertemuan penilaian kinerja dn ada bukti pelaksanaan pertemuan dalam membahs penilaian kinerja

Ada bukti hssil penialaian kinerja ditindak lanjti, didokumntasikan dan dilaporkan

Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran dan sudah ditindak lanjuti

SOP tentang sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dan telah dipatuhi sesuai prosedur

Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas dan sudah dilaksanakan

50 % tenaga Puskesmas dapat memahami aturan, tatanilai, budaya dalam penyelenggaraan UKM puskesmas

100% tenaga Puskesmas melaksnakan aturan tersebut

REKOMENDASI

.

.

.

.

.

.

.

.

 Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk  meningkatkan kinerja pengelolaan dan  pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara  berkesinambungan.Puskesmas Kab. Ada komitmen Kepala Puskesmas.  lintas program. 10 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan  tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan  UKM Puskesmas.1. 10 EP 6 6. 10 . dan lintas sektor terkait untuk  perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan  UKM Puskesmas.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  pelaksana melakukan pertemuan  membahas  kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 10 EP 5 5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 60 KRITERIA 6. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian  terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 10 EP 2 2./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan peluang inovasi kepada pelaksana. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

10 EP 3 3. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan  indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk  masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada  Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota. lembaga swadaya  masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk   perbaikan kinerja. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 6.3. 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menunjukkan komitmen untuk  meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor  terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi  kinerja. 10 EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan  kinerja.  10 EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan  kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian  kinerja. 10 EP 4 4. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 6. dan  Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.1. 10 EP 4 4.EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja  secara berkesinambungan. Lintas program dan lintas sektor terkait  memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan  kinerja. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan  dari tokoh masyarakat. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam penyusunan rencana  perbaikan kinerja. 10 .

10 EP 4 4. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  sesuai prosedur yang ditetapkan. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang  perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang  dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.1.1. lintas program dan lintas sektor  terkait.6. lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  perencanaan perbaikan kinerja. 10 EP 3 3. 10 EP 2 2. 10 EP 2 2. 10 EP 5 5. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.5. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh  masyarakat. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji  banding. 10 EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan  kinerja. Ada keterlibatan tokoh masyarakat.EP 2 2. 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 6. lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.  10 . Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan  kepada pelaksana. Ada keterlibatan tokoh masyarakat. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  rencana kaji banding. lembaga swadaya masyarakat  dan/atau sasaran untuk memberikan masukan  perbaikan kinerja.

EP 6 6. 10 Jumlah 0 70 Total Skor 0 Total EP 290 CAPAIAN . Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10 EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja  setelah dilakukan kaji banding.

00% .0.

00% 0.00% .0.

00% .0.00% 0.

0.00% .00% 0.

sapa. FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti penggalangan komitmen untuk meningkatkan kinerja dalam pertemuan pertemuan rutin minlok dan tanda tangan s Ada SK tentang penigkatan kinerja dan telah dilaksanakan Ada SK tentang tatanilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan namun isi belum tepat Hanya 50% pegawai yang memahami tata nilai dengan 7 S (sambut. BAB. serius. senyum. sukses) karena terlalu Ada bukti rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut Bukti inovasi program kegiatan belum melibatkan masyarakat (hanya pelaksana dan lintas program) Ada bukti pertemuan pembahsan kinerja dan upaya perbaikan pada setiap awal bulan dalam minlok . salam. santai.

hanya lintas program saja(ko Hanya lintas program saja yang aktif memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja Hanya lintas program saja yang berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja Hanya lintas program saja yang berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti hasil survey SMD hanya dari 1 kelurahan.Indikator penilaian kinerja dan hasil -hasilnya mengacu pada SPM dari Dinkes Kab/Kota Komitmen untuk meningkatkan kinerja hanya karena tanggung jawab pelaksana. sehingga belum menggambarkan masukan dari TOMA. LSM dan atau sasaran . Tidak ada bukti tertulis komitmen antara PJ U PJ UKM dan pelaksana sama-sama bekerja bukan bekerja sama dalam menyusun rencana perbaikan kinerja PJ UKM dan pelaksana sama-sama bekerja bukan bekerja sama dalam melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan Tidak ada bukti jelas keterlibatan lintas sektor dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

hanya isi belum sesuai kaidah tata naskah Kegiatan perbaikan kinerja telah didokumnetasikan sesuai prosedur yang ditetapkan Tidak ada bukti pertemuan sosialiasi kepada lintas program dan Linske terkaitt tentang kegiatan perbaikan kinerja Kegiatan kaji banding dilakukan rombongan Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang. SOP tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. karena fokus hanyabelajar persiapan akreditasi dan BLUD (peserta kaji banding 3 Identifikasi peluang perbaikan kinerja pasca kaji banding telah dilakukan . namun tidak menyinggung program UKM Tidak ada bukti pelaksana perbaikan kinerja UKM.Ada bukti tertulis lengkap pertemuan dengan Lintas sektor 1 kali/ 1 tahun. P2 dan aku Ada SK Kepala PKM. KIA. LSM . bukan murni dari rencana Puskesmas Instrumen kaji banding dibuat oleh Dinkes Kabupaten PJ UKM dan pelaksana tidak ikut kaji banding. sasaran dalam perbaikan kinerja. namun agenda pembahasan hanya foku s pada laya Tidak ada bukti tertullis dari keterlibatan aktif Lintas sektor. hanya menyimpulkan dari m Ada bukti dokumentasi keterlibatan LS terkait dalam pelaksnaan kegiatan perbaikan kinerja ( dari program Gizi. karena memang tidak ikut kaji banding .

Tidak ada bukti evaluasi kegiatan kaji banding. karena memang tidak ikut kaji ban . karena memang tidak ikut kaji banding Tidak ada bukti tertulis melakukan evaluasi terhadap perbiaikan kinerja pasca kaji banding.

REKOMENDASI .

.

.

.

 Tersedia informasi tentang kerjasama  dengan fasilitas rujukan lain  10 EP 6 6.  Tersedia bagan alur pendaftaran.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  pendaftaran. Layanan Klin Puskesmas Kab. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia informasi tentang bentuk  kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 Jumlah 0 60 KRITERIA 7.  10 EP 5 5.  Petugas mengetahui dan mengikuti  prosedur tersebut. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang  dibutuhkan ketika meminta informasi kepada  petugas  10 EP 5 5./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1.  jenis pelayanan. 10 EP 3 3.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak  puas 10 EP 7 7. 10 EP 6 6.  Tersedia prosedur pendaftaran.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur  yang ditetapkan.  10 EP 4 4.  10 EP 2 2.  10 Jumlah 0 70 KRITERIA 7. Semua pihak yang membutuhkan informasi  pendaftaran memperoleh informasi sesuai  dengan yang dibutuhkan 10 EP 3 3. ketersediaan tempat  tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap  dan informasi lain yang dibutuhkan 10 EP 4 4.2. Tersedia media informasi tentang  pendaftaran di tempat pendaftaran 10 EP 2 2. BAB. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain  tentang sarana pelayanan.3.  Terdapat cara mengetahui bahwa  pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.VII. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal . antara lain tarif.1. rujukan.1.

 Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan  petugas memahami hak dan kewajiban  masing-masing 10 EP 4 4. dan responsif terhadap kebutuhan  pelanggan  10 EP 7 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan petugas  dalam proses pemberian pelayanan di  Puskesmas 10 Jumlah 0 80 KRITERIA 7. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di  ruang pendaftaran 10 EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  pelayanan klinis (rujukan klinis.EP 1 1. Tersedia daftar jenis pelayanan di  Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 EP 4 4.1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diinformasikan selama proses pendaftaran  dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh  pasien dan/keluarga 10 EP 2 2. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak  dan kewajiban pasien/keluarga. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di  ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit  terkait agar  pasien/ keluarga pasien  memperoleh pelayanan 10 EP 8 8. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diperhatikan oleh petugas selama proses  pendaftaran  10 EP 3 3.5.  ramah. rujukan  diagnostik. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan  klinis yang dipahami oleh petugas 10 EP 2 2.1. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh  informasi dan paham terhadap tahapan dan  prosedur pelayanan klinis  10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal . dan rujuakn konsultatif) 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  terlatih dengan memperhatikan hak-hak  pasien/ keluarga pasien  10 EP 5 5.4.

 Pimpinan dan staf Puskesmas  mengidentifikasi hambatan bahasa.2. 10 EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas  kesehatan yang lain untuk menjamin  perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut  secara tepat waktu  10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7.3.  kebiasaan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan kajian lain yang diperlukan 10 EP 3 3.  10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada  standar profesi dan standar asuhan 10 EP 4 4.2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi  atau membatasi hambatan pada waktu pasien  membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Informasi tersebut meliputi informasi yang  dibutuhkan untuk kajian medis. budaya. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang  paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis.2. Prosedur pengkajian yang ada menjamin  tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. dan penghalang yang paling sering  terjadi pada masyarakat yang dilayani 10 EP 2 2.  penunjang medis dan keperawatan 10 EP 2 2. kajian  keperawatan. Dilakukan identifikasi informasi apa saja  yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus  dicatat dalam rekam medis 10 EP 2 2.  pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang  serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi  berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan  keluarga pasien mencakup pelayanan medis.EP 1 1.2. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang  kompeten untuk melakukan kajian 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal .

 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  tempat pelayanan 10 EP 3 3.1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas  melaksanakan proses triase untuk  memprioritaskan pasien dengan kebutuhan  emergensi. Peralatan dan sarana pelayanan yang  digunakan menjamin keamanan pasien dan  petugas  10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan  yang memadai untuk melakukan pengkajian  awal pasien secara paripurna 10 EP 2 2.2.3.3. Petugas yang diberi kewenangan telah  mengikuti pelatihan yang memadai. Petugas tersebut dilatih menggunakan  kriteria ini. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat  stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan  Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan  yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7.1.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi  kebutuhan.EP 1 1.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 .  10 EP 2 2. apabila  tidak tersedia tenaga kesehatan profesional  yang memenuhi persyaratan  10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas  untuk menyusun rencana layanan medis dan  rencana  layanan terpadu jika diperlukan  penanganan secara tim. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan  yang profesional dan kompeten 10 EP 2 2. 10 EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian  wewenang secara tertulis (apabila petugas  tidak sesuai kewenangannya) 10 EP 4 4. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  profesional untuk melakukan kajian jika  diperlukan penanganan secara tim 10 EP 3 3. 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Rencana layanan tersebut dilaksanakan  dengan mempertimbangkan efisiensi  pemanfaatan sumber daya manusia 10 EP 4 4.EP 2 2.  pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  memilih tenaga/ profesi kesehatan  10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  rencana layanan 10 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi  ketidaksesuaian antara rencana layanan  dengan kebijakan dan prosedur 10 EP 5 5. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  melibatkan pasien dalam menyusun rencana  layanan 10 EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  tahapan waktu yang jelas  10 EP 3 3.4. Penyusunan rencana layanan tersebut  mempertimbangkan kebutuhan biologis. Rencana layanan disusun untuk setiap  pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin  dicapai  10 EP 3 3.3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  dan hasil tindak lanjut.  psikologis. spiritual dan tata nilai  budaya pasien  10 EP 4 4. Efek samping dan risiko pengobatan  diinformasikan  10 . Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan  rencana terapi dan/atau rencana asuhan  dengan kebijakan dan prosedur 10 EP 4 4. Layanan dilakukan secara paripurna untuk  mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga  kesehatan dan pasien/keluarga pasien  10 EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam  pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan  prosedur tersebut serta menerapkan dalam  penyusunan rencana terapi dan/atau rencana  layanan terpadu 10 EP 3 3. Bila memungkinkan dan tersedia. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4.2. sosial.

 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas  kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk  memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk  menerima rujukan. Informasi tentang rujukan disampaikan  dengan cara yang mudah dipahami oleh  pasien/keluarga pasien 10 EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko  10 EP 3 3. Informasi tersebut mencakup alasan  rujukan. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  asuhan 10 Jumlah 0 30 . Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/  keluarga pasien untuk dirujuk 10 EP 4 4. dan kapan  rujukan harus dilakukan  10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.EP 6 6. Rencana layanan yang disusun juga  memuat pendidikan/penyuluhan pasien.5. Rencana layanan tersebut  didokumentasikan dalam rekam medis  10 EP 7 7.5. sarana tujuan rujukan. Pelaksanaan informed consent  didokumentasikan.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan  kebutuhan pasien untuk menjamin  kelangsungan  layanan 10 EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan informed consent.4. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7. Tersedia prosedur untuk memperoleh  persetujuan tersebut  10 EP 4 4. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  jejaring fasilitas rujukan  10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 7. Pasien/keluarga pasien memperoleh  informasi mengenai tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang  akan dilakukan 10 EP 2 2.1. 10 EP 5 5.

 Layanan dilaksanakan sesuai dengan  pedoman dan prosedur yang berlaku  10 EP 4 4. Resume klinis memuat prosedur dan  tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 EP 4 4.KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  medis 10 EP 8 8.5. Selama proses rujukan secara langsung  semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang  kompeten. Jika diperlukan tindakan medis. Penyusunan dan penerapan rencana layanan  mengacu pada pedoman  dan prosedur yang  berlaku   10 EP 3 3.4.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 80 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3.3.6. Resume klinis memuat kebutuhan pasien  akan pelayanan lebih lanjut  10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Layanan diberikan sesuai dengan rencana  layanan 10 EP 5 5.  10 Jumlah 0 20 KRITERIA 7.6. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan  klinis  10 EP 2 2. 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 7 7. Resume klinis memuat kondisi pasien. Perubahan rencana layanan dilakukan  berdasarkan perkembangan pasien.  pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  sebelum memberikan persetujuan mengenai  tindakan yang akan dilakukan yang  dituangkan dalam informed consent. Kompetensi staf yang melakukan monitor  sesuai dengan kondisi pasien.2. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau  berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10 . Informasi klinis pasien atau resume klinis  pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima  rujukan bersama pasien. 10 EP 2 2.5. Layanan yang diberikan kepada pasien  didokumentasikan 10 EP 6 6.

4. Penanganan. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga  pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak  pasien selama pelaksanaan asuhan 10 .3. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7. apabila tidak tersedia  pelayanan gawat darurat 24 jam 10 EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.6. Obat/cairan intravena diberikan sesuai  kebijakan dan prosedur 10 Jumlah 0 20 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 2 2.5. Tersedia prosedur pencegahan  (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya  infeksi yang mungkin diperoleh akibat  pelayanan yang diberikan baik bagi petugas  maupun pasien dalam penanganan pasien  berisiko tinggi. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan yang lain. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  analisis tersebut untuk perbaikan layanan  klinis 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien berisiko tinggi  10 EP 4 4. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan  klinis dilakukan secara kuantitatif maupun  kualitatif 10 EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk  mengetahui pencapaian tujuan dan hasil  pelaksanaan layanan klinis   10 EP 4 4.6.6. Ditetapkan indikator untuk memantau dan  menilai pelaksanaan layanan klinis. penggunaan dan pemberian  obat/cairan intravena diarahkan oleh  kebijakan dan prosedur yang baku 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  dikumpulkan 10 EP 5 5.EP 2 2.

7.6.  sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak  perlu. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan  sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 EP 2 2.6. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7.1. Tersedia prosedur untuk menangani dan  menindaklanjuti keluhan tersebut  10 EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang  yang dibutuhkan dipadukan dengan baik. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 EP 4 4. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi  dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  kompeten 10 . Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tersedianya alternatif pelayanan dan  pengobatan.7. Keluhan pasien/keluarga pasien  ditindaklanjuti 10 EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menghindari pengulangan yang tidak perlu  dalam pelaksanaan layanan 10 EP 2 2. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan  dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga  pasien. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  melanjutkan pengobatan. 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menjamin kesinambungan pelayanan 10 EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tanggung jawab mereka berkaitan  dengan keputusan tersebut. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3.

10 EP 3 3. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan  mencakup informasi mengenai penyakit. Anestesi lokal dan sedasi. 10 . Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor merencanakan  asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. Penyusunan dan pelaksanaan layanan  mencakup aspek penyuluhan kesehatan  pasien/keluarga pasien 10 EP 2 2. SKOR Maksimal EP 1 1. Status fisiologi pasien dimonitor terus  menerus selama dan segera setelah  pembedahan dan dituliskan dalam rekam  medis 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 7.  teknik anestesi  lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis  pasien 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7.1. peralatan medik. aspek  etika di Puskesmas dan PHBS. manfaat.7. dan  alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10 EP 4 4. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor menjelaskan  risiko.2.  penggunaan obat. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor melakukan  kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 EP 2 2. komplikasi potensial. Pembedahan dilakukan berdasarkan  prosedur yang ditetapkan 10 EP 6 6. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi  dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang  jelas 10 EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus  mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga  pasien 10 EP 5 5. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam  rekam medis 10 EP 7 7.8. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi  petugas melakukan monitoring status fisiologi  pasien 10 EP 5 5.EP 3 3.

9.9. Sebelum makanan diberikan pada pasien. bila keluarga ikut  menyediakan makanan bagi pasien. Tersedia metode dan media  penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien  dan keluarga dengan memperhatikan kondisi  sasaran/penerima informasi (misal bagi yang  tidak bisa membaca 10 EP 4 4.9.EP 3 3.  maka makanan yang diberikan konsisten  dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10 EP 5 5. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  merencanakan. dan  memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan  khusus 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7.3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  gizi dan kebutuhan pasien 10 EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan. Makanan disimpan dengan cara yang baku  mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan  10 EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan 10 EP 2 2. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  pembatasan diit pasien.1.  10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7. mendapat terapi gizi. 10 EP 2 2. memberikan dan memonitor  pemberian asuhan gizi  10 . Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  pasien tersedia secara reguler 10 EP 2 2.  makanan telah dipesan dan dicatat untuk  semua pasien rawat inap. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3.2 SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada  risiko nutrisi. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas  penyampaian informasi kepada  pasien/keluarga pasien agar mereka dapat  berperan aktif dalam proses layanan dan  memahami konsekuensi layanan yang  diberikan 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7.

 Tersedia  prosedur dan alternatif  penanganan bagi pasien yang  memerlukan  tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak  mungkin dilakukan 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7.10. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Respons pasien terhadap asuhan gizi  dimonitor  10 EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan  balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai  dengan prosedur yang berlaku.10. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.10. sarana medis dan keluarga  yang menemani) selama proses rujukan.3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat  dalam rekam medis 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. 10 . Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak  lanjut pasien  10 EP 2 2.2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang  disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga  pasien 10 EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap  prosedur pelaksanaan penyampaian informasi  tersebut 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan  proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 EP 3 3. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan  pilihan pasien (misalnya kebutuhan  transportasi. petugas kompeten yang  mendampingi.EP 3 3. 10 EP 5 5. Tersedia kriteria yang digunakan untuk  menetapkan saat pemulangan dan/tindak  lanjut pasien 10 EP 4 4. dan  rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan  yang merujuk balik. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1. Informasi yang dibutuhkan mengenai  tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas  kepada pasien/keluarga pasien pada saat  pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke  sarana kesehatan yang lain  10 EP 2 2.

 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang  dapat menyediakan pelayanan rujukan  tersebut.EP 2 2. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan  SOP rujukan 10 EP 4 4. pasien/keluarga pasien diberi  informasi yang memadai dan diberi  kesempatan untuk memilih sarana pelayanan  yang diinginkan 10 EP 3 3. Dilakukan persetujuan rujukan dari  pasien/keluarga pasien 10 Jumlah 0 40 Total Skor 0 Total EP 1510 CAPAIAN .

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).BAB. FAKTA DAN ANALISIS Tersedia prosedur pendaftaran. Pemahaman prosedur.  Tersedia bagan alur pendaftaran.VII. pelaksanaan prosedur belum sesuai Pemahaman alur pendaftaran oleh pasien masih kurang Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap  proses pendaftaran tetapi cara pelaksanaannya perlu dikaji  kembali Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.  0.00% . ketersediaan informasi lain  tetapi pelaksanaanya belum sesuai dengan SOP Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika  meminta informasi kepada petugas  Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan  lain  Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas  rujukan lain 0.00% Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat  pendaftaran tetapi tidak disosialisasikan Belum ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di  tempat pendaftaran SOP penyampaian informasi.

 dan responsif  terhadap kebutuhan pelanggan  Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran  dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/ keluarga pasien  memperoleh pelayanan Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban  pasien/keluarga.  bukti pelaksanaan rujukan. rujukan diganostik. 0. Hak dan kewajiban pasien/keluarga tidak diinformasikan  selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang  dipahami oleh pasien dan/keluarga Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas  selama proses pendaftaran  Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan petugas memahami  hak dan kewajiban masing-masing tetapi belum tepat Persyaratan kompetensi petugas. pola ketenagaan. dan  kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola  ketenagaan. ramah. dan rujukan konsultatif. pelatihan yang diikuti belum terpenuhi Belum ada kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran Petugas tersebut bekerja dengan efisien. papan pengumuman tentang jenis dan jadwal  pelayanan Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk  rujukan klinis.00% Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami  oleh petugas Ada SOP alur pelayanan pasien Ada brosur. dan petugas dalam proses pemberian  pelayanan di Puskesmas 0.00% .

00% Pelaksanaan SOP belum tepat. Standar asuhan  keperawatan Tidak ada  pengulangan yang tidak perlu 0. dan kondisi  ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Ada standar profesi pelayanan medis.  budaya.  kebiasaan dan penghalang lain. bahasa.   Ada upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan 0. belum lengkap catatan dalam  rekam medis pasien  SOP belum sepenuhnya dilaksanakan Telah dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang  lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi  tersebut secara tepat waktu  0.00% Ada SOP pengkajian awal klinis Ada persyaratan kompetensi. Ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi  hambatan dalam pelayanan. pola ketenagaan. Ada hasil identifikasi hambatan bahasa.00% .

  tetapi  bukti pelaksanaan belum ada Sudah berjalan proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat  dan pemilahan pasien berdasarkan triase SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses  stabilisasi. pola ketenagaan.  SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan  penanganan secara tim. dan kondisi  ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk  menerima rujukan) sudah berjalan dengan baik 0. bukti mengikuti  pelatihan:sertifikat. kerangka acuan pelatihan 0. .00% Ada persyaratan kompetensi.00% Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. Ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan  (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care Ada SOP pendelegasian wewenang tetapi belum dilaksanakan  dengan benar Belum dibuat Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan  pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum  memenuhi persyaratan kompetensi. Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat sudah berjalan  dengan baik Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat ada .00% Standar peralatan klinis di Puskesmas belum mengacu ke  permenkes no 75 tahun 2014 Belum ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat  pelayanan Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan belum  menjamin keamanan pasien dan petugas  0.

00% Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien  dalam menyusun rencana layanan Ada kejelasan rencana layanan Ada kejelasan rencana layanan. tetapi belum dilakukan  penyusunan rencana layanan. 0. Ada Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan  rencana layanan medis. Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien  yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga  kesehatan jika dimungkinkan 0.00% Ada SOP layanan terpadu Pelaksanaan layanan terpadu tahapannya kurang jelas Pelaksanaan layanan terpadu tahapannya kurang jelas Pelaksanaan layanan terpadu tahapannya kurang jelas Efek samping dan risiko pengobatan belum diinformasikan  kepada seluruh pasien  . dan layanan terpadu Belum dakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana  terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian  antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil  tindak lanjut.

0. Rencana layanan tersebut tidak didokumentasikan dalam  rekam medis  Rencana layanan yang disusun juga belum memuat  pendidikan/penyuluhan pasien.00% Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang  mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien Informasi tersebut mencakup alasan rujukan. sarana tujuan  rujukan. 0.00% .00% Ada SOP informed consent Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan  tertentu yang berisiko  Ada SOP informed consent Pelaksanaan informed consent tidak didokumentasikan dalam  rekam medik Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan informed consent.00% Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas  rujukan  Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk  menjamin kelangsungan  layanan Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien  untuk dirujuk Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang  menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas  tersebut untuk menerima rujukan. dan kapan rujukan harus dilakukan  Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk  menjamin kelangsungan asuhan 0. 0.

 pasien/keluarga pasien  memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan  mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan  dalam informed consent. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke  fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Jika diperlukan tindakan medis.00% Ada SOP tapi tidak ada Pedoman pelayanan klinis dari  organisasi profesi Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada  pedoman  dan prosedur yang berlaku   Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur  yang berlaku  Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan  perkembangan pasien. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain  yang telah dilakukan Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih  lanjut  0. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan  kondisi pasien.00% Belum ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi  yang biasa ditangani . 0. Resume klinis memuat kondisi pasien.  0.00% Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu  dimonitor oleh staf yang kompeten.

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan  secara kuantitatif maupun kualitatif Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian  tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis   Belum dilakukan analisis terhadap indikator yang  dikumpulkan Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut  untuk perbaikan layanan klinis 0. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat  darurat (emergensi) Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko  tinggi  Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain.00% Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai  pelaksanaan layanan klinis.00% Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi  keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan  hak pasien selama pelaksanaan asuhan .  apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam Pelaksanaan Kewaspadaan Universal belum berjalan dengan  baik 0.00% Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP  penggunaan dan  pemberian obat dan/atau cairan intravena Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur 0.

0.00% Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan  keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  melanjutkan pengobatan. 0.00% Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari  pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin  kesinambungan pelayanan Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan  dipadukan dengan baik. sehingga tidak terjadi pengulangan  yang tidak perlu. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan  keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan  keputusan tersebut. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti  keluhan tersebut  Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Belum dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak  lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan  keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan  pengobatan. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan  keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 0.00% Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan  di Puskesmas Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga  kesehatan yang kompeten .

 komplikasi potensial.00% Penyusunan dan pelaksanaan layanan belum ada  aspek  penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien Belum dilakukan  penyuluhan kesehatan mencakup informasi  mengenai penyakit. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan  kebijakan dan prosedur yang jelas Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas belum  melakukan monitoring status fisiologi pasien Anestesi lokal dan sedasi. manfaat. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan  minor menjelaskan risiko. penggunaan obat. aspek  etika di Puskesmas dan PHBS. dan  alternatif kepada pasien/keluarga pasien Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan  dari pasien/keluarga pasien Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan Laporan/catatan operasi tidak dituliskan dalam rekam medis Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan  segera setelah pembedahan dan tidak  dituliskan dalam rekam  medis 0.00% Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan  minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan  minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil  kajian.  teknik anestesi lokal dan sedasi  tidak ditulis dalam rekam medis pasien 0. . peralatan medik.

  memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi  .00% Tidak ada rawat inap Tidak ada rawat inap Tidak ada rawat inap Tidak ada rawat inap Tidak ada rawat inap 0.00% Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi. tidak  mendapat terapi gizi.00% Tidak ada rawat inap Tidak ada rawat inap Tidak ada rawat inap 0. Belum ada proses kerjasama dipakai untuk merencanakan. Belum tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan  kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan  kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak  bisa membaca Belum dilakukan  penilaian terhadap efektivitas penyampaian  informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat  berperan aktif dalam proses layanan dan memahami  konsekuensi layanan yang diberikan 0.

00% Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien  (misalnya kebutuhan transportasi. . Belum tersedia  prosedur dan alternatif penanganan bagi  pasien yang  memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi  tidak mungkin dilakukan 0. petugas kompeten yang  mendampingi.00% Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan  diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada  saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana  kesehatan yang lain  Petugas tidak mengetahui bahwa informasi yang disampaikan  dipahami oleh pasien/keluarga pasien Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur  pelaksanaan penyampaian informasi tersebut 0. dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang  merujuk balik. sarana medis dan keluarga yang menemani)  selama proses rujukan. Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak dimonitor  Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak dicatat dalam  rekam medis 0.00% Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien  Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses  pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Belum tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat  pemulangan dan/tindak lanjut pasien Belum dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada  pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang  berlaku.

00% . Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat  menyediakan pelayanan rujukan tersebut. pasien/keluarga  pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan  untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan Sudah dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga  pasien 0.00% 0.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

 pengambilan dan  penyimpan  spesimen 10 EP 2 2.1. Interpretasi hasil pemeriksaan  laboratorium dilakukan oleh petugas yang  terlatih dan berpengalaman 10 Jumlah 0 40 0. Dilakukan pemantauan secara berkala  terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10 EP 4 4.2. Ada  kebijakan dan prosedur untuk  pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya  spesimen sputum. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  analis/petugas yang terlatih dan  berpengalaman  10 EP 4 4. Manajemen Penu Puskesmas Kab. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  permintaan pemeriksaan. darah dan lainnya) 10 .00% KRITERIA 8. BAB.1. penerimaan  spesimen. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan  laboratorium  yang dapat dilakukan di  Puskesmas 10 EP 2 2.VIII. Tersedia prosedur pemeriksaan  laboratorium  10 EP 3 3. Tersedia jenis dan jumlah petugas  kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan  dan jam buka pelayanan 10 EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan  waktu penyerahan hasil pemeriksaan  laboratorium 10 EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur  pemeriksaan di luar jam kerja (pada  Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas  yang menyediakan pelayanan di luar jam  kerja) 10 EP 6 6./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1.

 dan alat pelindung diri  bagi petugas laboratorium 10 EP 8 8.3.EP 7 7. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Hasil laboratorium dilaporkan dalam  kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan  pasien 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 8. Tersedia prosedur pengelolaan bahan  berbahaya dan beracun.00% KRITERIA 8. Dilakukan pemantauan terhadap  penggunaan alat pelindung diri dan  pelaksanaan prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja 10 EP 9 9. Tersedia prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ketepatan waktu melaporkan hasil  pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  diukur. Prosedur tersebut menetapkan apa yang  dicatat di dalam rekam medis pasien  10 .1. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa  dan kepada siapa hasil yang kritis dari  pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan  10 EP 4 4. Metode kolaboratif digunakan untuk  mengembangkan prosedur untuk pelaporan  hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10 EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai  ambang kritis untuk setiap tes 10 EP 3 3. 10 EP 2 2.1. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut  terhadap pengelolaan limbah medis apakah  sesuai dengan prosedur 10 Jumlah 0 110 0.4. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu  yang diharapkan untuk laporan hasil  pemeriksaan. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  laboratorium 10 EP 11 11. dan limbah medis  hasil pemeriksaan laboratorium 10 EP 10 10.

7.EP 5 5. Kepala Puskesmas menetapkan  nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap  pemeriksaan yang dilaksanakan 10 EP 2 2.1. Semua reagensia disimpan dan didistribusi  sesuai pedoman dari produsen atau instruksi  penyimpanan dan distribusi yang ada pada  kemasan 10 EP 4 4.1. Semua reagensia dan larutan diberi label  secara lengkap dan akurat 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan  dalam catatan  klinis pada waktu hasil  pemeriksaan dilaporkan 10 EP 3 3.6.5. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  berkala seperlunya  10 Jumlah 0 40 0.  dan ada proses untuk menyatakan jika reagen  tidak tersedia 10 EP 3 3. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia pedoman tertulis yang  dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua  reagensia agar memberikan hasil yang akurat  dan presisi 10 EP 5 5.1. Tersedia kebijakan dan prosedur  pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Proses dimonitor untuk memenuhi  ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  monitoring 10 Jumlah 0 50 0.00% KRITERIA 8. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan  lain yang harus tersedia 10 EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi  instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh  pihak yang kompeten sesuai prosedur  10 . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Pemeriksaan yang dilakukan oleh  laboratorium luar harus mencantumkan  rentang nilai 10 EP 4 4.

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  kalibrasi atau validasi. analisis dan tindak  lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10 EP 6 6. Dilakukan pemantapan mutu eksternal  terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak  yang kompeten   10 EP 6 6. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  pemantapan mutu internal dan eksternal 10 Jumlah 0 70 0. dan Puskesmas  memastikan bahwa pelayanan tersebut  diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien 10 EP 7 7. Apabila ditemukan penyimpangan  dilakukan tindakan perbaikan 10 EP 5 5.1. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan  pelaksanaan program keselamatan kepada  pengelola program keselamatan di Puskesmas  sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila  terjadi insiden keselamatan   10 EP 4 4. Dilakukan identifikasi. Program ini adalah bagian dari program  keselamatan di Puskesmas 10 EP 3 3. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan  pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak  dilakukan di Puskesmas.8. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis  tentang penanganan dan pembuangan bahan  berbahaya 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan masih berlaku 10 EP 4 4. Terdapat program keselamatan/keamanan  laboratorium yang mengatur risiko  keselamatan yang potensial  di laboratorium  dan di area lain yang mendapat pelayanan  laboratorium.00% KRITERIA 8. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk  prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  kerja  10 . 10 EP 2 2.

2. Apabila persyaratan petugas yang diberi  kewenangan dalam penyediaan obat tidak  dapat dipenuhi.2. 10 Jumlah 0 80 0.EP 7 7.  maupun peralatan yang baru.1. Terdapat ketentuan petugas yang  menyediakan obat dengan persyaratan yang  jelas 10 EP 3 3. Staf laboratorium mendapat  pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan  penggunaan bahan berbahaya yang baru. Ada kebijakan dan prosedur yang  menjamin ketersediaan obat-obat yang  seharusnya ada  10 EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  kesesuaian peresepan dengan formularium.00% KRITERIA 8. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan  dan penggunaan obat 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  ketersediaan obat dibandingkan dengan  formularium 10 EP 8 8. Terdapat metode yang digunakan untuk  menilai dan mengendalikan penyediaan dan  penggunaan obat 10 EP 2 2. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab  10 EP 4 4. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  memberikan resep  10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 70 0. Tersedia pelayanan obat-obatan selama  tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada  Puskesmas yang memberikan pelayanan  gawat darurat  10 EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat  Puskesmas 10 EP 7 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. petugas tersebut mendapat  pelatihan khusus  10 .00% KRITERIA 8.

 Terdapat ketentuan siapa yang berhak  menuliskan resep untuk obat-obat tertentu  (misal psikotropika dan narkotika)  10 EP 8 8.EP 4 4.  pemesanan. Tersedia kebijakan dan proses peresepan. dosis. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak  terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa  kepada pasien 10 EP 6 6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. yang dibawa  sendiri oleh pasien/ keluarga pasien  10 EP 9 9. Pemberian obat disertai dengan informasi  penggunaan obat yang memadai dengan  bahasa yang dapat dimengerti oleh  pasien/keluarga pasien 10 EP 5 5. Dilakukan pengawasan terhadap  penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur  10 EP 7 7.3. dan pengelolaan obat 10 EP 5 5. Pemberian obat kepada pasien disertai  dengan label obat yang jelas (mencakup  nama. Penggunaan obat-obatan  psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain  yang berbahaya diawasi dan dikendalikan  secara ketat 10 Jumlah 0 90 0. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  penyimpanan obat di rumah  10 . cara pemakaian obat dan  frekuensi penggunaannya) 10 EP 4 4. Petugas memberikan penjelasan tentang  kemungkinan terjadi efek samping obat atau  efek yang tidak diharapkan 10 EP 6 6.2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan  persyaratan 10 EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan  obat-obatan pasien rawat inap.00% KRITERIA 8. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat  10 EP 2 2.

00% KRITERIA 8. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mencatat. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 80 0. dan melaporkan bila  terjadi efek samping penggunaan obat dan  KTD. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 8. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi  dan melaporkan kesalahan pemberian obat  dan KNC  10 EP 2 2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit  dimana akan diperlukan atau dapat terakses  segera untuk memenuhi kebutuhan yang  bersifat emergensi  10 . memantau. Tersedia prosedur pelaporan efek samping  obat 10 EP 2 2. Kejadian efek samping obat dan KTD  ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 Jumlah 0 40 0.2. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai  kebijakan dan prosedur.4. Efek samping obat didokumentasikan  dalam rekam medis 10 EP 3 3.2.2. Ditetapkan petugas kesehatan yang  bertanggung jawab mengambil tindakan  untuk pelaporan diidentifikasi  10 EP 4 4.5. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 10 EP 8 8.EP 7 7. 10 Jumlah 0 40 0. Kesalahan pemberian obat dan KNC  dilaporkan tepat waktu menggunakan  prosedur baku 10 EP 3 3. Informasi pelaporan kesalahan pemberian  obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki  proses pengelolaan dan pelayanan obat.00% KRITERIA 8.6. termasuk kesalahan pemberian obat 10 EP 4 4.

 Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur penanganan dan pembuangan  bahan infeksius dan berbahaya.  undang-undang dan peraturan yang berlaku.1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi  standar nasional. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 Jumlah 0 20 0. Obat emergensi dimonitor dan diganti  secara tepat waktu sesuai kebijakan  Puskesmas setelah digunakan atau bila  kedaluwarsa atau rusak 10 Jumlah 0 30 0. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan  secara adekuat. undang-undang dan  peraturan yang berlaku. Terdapat program keamanan radiasi yang  mengatur risiko keamanan dan antisipasi  bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar  unit kerja  10 EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan  radiodiagnostik diberi orientasi tentang  prosedur dan praktik keselamatan  10 .3.3. badge radiasi dan yang  sejenis) 10 EP 6 6. Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur dan memenuhi standar terkait. Ada kebijakan yang menetapkan  bagaimana obat emergensi disimpan.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. 10 EP 4 4. dijaga  dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 10 EP 3 3.EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari  program keselamatan di Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan  wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali  setahun atau bila ada kejadian 10 EP 3 3.2. 10 EP 5 5. dan nyaman untuk  memenuhi kebutuhan pasien. teratur. 10 EP 2 2. Risiko keamanan radiasi yang  diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau  peralatan khusus untuk mengurangi risiko  (seperti apron timah.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat  untuk memenuhi kebutuhan pasien  10 Jumlah 0 50 0. Program termasuk inspeksi dan testing  peralatan 10 EP 4 4.  memverifikasi dan membuat laporan hasil  pemeriksaan 10 EP 5 5. dan ditindak  lanjuti 10 EP 3 3.3. Ketepatan waktu pelaporan hasil  pemeriksaan diukur. Ditetapkan petugas yang melakukan  pemeriksaan diagnostik  10 EP 2 2. dimonitor.3.4. Tersedia petugas yang kompeten dan  pengalaman yang memadai melaksanakan  pemeriksaan radiodiagnostik 10 EP 3 3. Program termasuk kalibrasi dan perawatan  peralatan  10 EP 5 5.00% KRITERIA 8. 10 EP 2 2.5.00% KRITERIA 8.3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan  dalam kerangka waktu untuk memenuhi  kebutuhan pasien  10 Jumlah 0 30 0. Program termasuk inventarisasi peralatan  10 EP 3 3. Ada program pemeliharaan peralatan  radiologi dan dilaksanakan   10 EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan  radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk  prosedur baru dan bahan berbahaya  10 Jumlah 0 70 0.00% KRITERIA 8. Program termasuk monitoring dan tindak  lanjut  10 .EP 7 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 4 4.3. Petugas yang kompeten dan pengalaman  yang memadai menginterpretasi hasil  pemeriksaan. Petugas yang kompeten yang memadai. Kepala Puskesmas menetapkan tentang  harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

00% KRITERIA 8. 10 EP 6 6. melaksanakan. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan  seseorang yang kompeten  10 EP 2 2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan dilaksanakan.00% KRITERIA 8. X-ray film. Penanggung jawab pelayanan radiologi  melakukan pengawasan administrasi  ditetapkan dan dilaksanakan.  ditetapkan dan dilaksanakan. Ada program kontrol mutu untuk  pelayanan radiodiagnostik. Semua perbekalan di simpan dan  didistribusi sesuai dengan pedoman  10 EP 4 4. reagensia dan semua  perbekalan penting ditetapkan  10 EP 2 2. 10 EP 5 5.3. 10 EP 3 3.3. Penanggung jawab pelayanan memantau  dan me-review pelayanan radiologi yang  disediakan 10 Jumlah 0 60 0. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mengembangkan. X-ray film. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh  petugas yang kompeten. Semua perbekalan dievaluasi secara  periodik untuk akurasi dan hasilnya.  mempertahankan kebijakan dan prosedur. reagensia dan perbekalan  penting lain tersedia 10 EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mempertahankan program kontrol mutu  ditetapkan dan dilaksanakan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 5 5. perawatan dan kalibrasi  peralatan 10 Jumlah 0 60 0.EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk  semua testing.00% KRITERIA 8.6.7. 10 EP 4 4. 10 .8. Semua perbekalan diberi label secara  lengkap dan akurat  10 Jumlah 0 50 0.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Program kontrol mutu termasuk  pengawasan harian hasil pemeriksaan. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi yang disusun oleh  Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 EP 3 3.00% KRITERIA 8.1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses  petugas terhadap informasi medis 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan  yang digunakan dalam pelayanan sesuai  dengan standar nasional atau lokal 10 Jumlah 0 30 0.EP 2 2.00% KRITERIA 8.3. Program kontrol mutu termasuk  pendokumentasian hasil dan langkah-langkah  perbaikan. 10 EP 4 4. Akses petugas terhadap informasi  yang  dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas  dan tanggung jawab 10 EP 3 3. Hak untuk mengakses informasi tersebut  mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan  keamanan informasi 10 Jumlah 0 40 0.4. 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal .2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi lain yang konsisten  dan sistematis 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 50 0. 10 EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk perbaikan  cepat bila ditemukan kekurangan. Akses petugas terhadap informasi  dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  prosedur 10 EP 4 4.4. Program kontrol mutu termasuk validasi  metode tes.00% KRITERIA 8.4.

4. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan  berkas rekam medis dengan kejelasan masa  retensi sesuai peraturan perundangan yang  berlaku. 10 . pemeliharaan dan perbaikan 10 EP 5 5. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 30 0. kualitas air.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. pemantauan.EP 1 1. hasil pengobatan. ventilasi. pemantauan. dan  kontinuitas asuhan yang diberikan 10 EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut  kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  10 EP 3 3.4. penyimpanan.  pemeliharaan dan perbaikan yang telah  dilakukan.5. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan. Tersedia sarana untuk menangani  masalah  listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 EP 4 4.  pengobatan. Instalasi listrik. dan  perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10 EP 6 6. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi  setiap pasien dengan metoda identifikasi  yang baku 10 EP 2 2. hasil  dan tindak lanjut inspeksi. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi. Inspeksi. gas  dan sistem lain yang digunakan dipantau  secara periodik oleh petugas yang diberi  tanggung jawab 10 EP 3 3. Sistem pengkodean. Isi rekam medis mencakup diagnosis. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  rekam medis 10 Jumlah 0 30 0. dan  dokumentasi memudahkan petugas untuk  menemukan rekam pasien tepat waktu  maupun untuk mencatat pelayanan yang  diberikan kepada pasien 10 EP 3 3. pemeliharaan.00% KRITERIA 8.  pemantauan. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas  dipantau secara rutin.00% KRITERIA 8.

 evaluasi dan tindak  lanjut terhadap pelaksanaan program  tersebut. Ada rencana program untuk menjamin  lingkungan fisik yang aman 10 EP 2 2.5. pengelolaan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  pengendalian dan pembuangan limbah  berbahaya 10 EP 3 3.2. penyimpanan dan  penggunaan bahan berbahaya 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 40 0.Jumlah 0 60 0. Dilakukan pemantauan. pemantauan. pendidikan dan pelatihan  petugas. serta alat-alat yang  membutuhkan persyaratan khusus untuk  peletakannya  10 . Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk  memisahkan alat yang bersih dan alat yang  kotor. Dilakukan monitoring. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.  pelaksanaan. alat yang memerlukan sterilisasi.6.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan limbah berbahaya 10 Jumlah 0 40 0. evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan bahan berbahaya 10 EP 4 4.1. Ditetapkan petugas yang bertanggung  jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan  program untuk menjamin lingkungan fisik  yang aman 10 EP 3 3. alat  yang membutuhkan perawatan lebih lanjut  (tidak siap pakai). Program tersebut mencakup perencanaan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.5. dan evaluasi  10 EP 4 4.3. Dilakukan pemantauan. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  inventarisasi.00% KRITERIA 8.

 dan perawatan secara rutin 10 EP 4 4.00% KRITERIA 8.EP 2 2. maupun  petugas yang berkaitan dengan  operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi 10 Jumlah 0 40 0.  testing. Apabila memperoleh bantuan peralatan. Dilakukan pemantauan terhadap  pelaksanaan prosedur secara berkala 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada upaya untuk meningkatkan  kompetensi tenaga klinis agar sesuai  persyaratan dan kualifikasi 10 Jumlah 0 40 0. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis  di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi  dan kualifikasi. 10 EP 2 2.2.00% KRITERIA 8. tehnis. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  memberikan pelayanan yang sesuai dengan  kewenangan 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal .6. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola  alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang  sejenis secara teratur. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.7.2.  persyaratan-persyaratan fisik. Hasil pemantauan tersebut  didokumentasikan 10 EP 5 5. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang  perlu disterilkan 10 EP 3 3.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang  ada di Puskesmas  10 EP 2 2. dan ada buktinya 10 EP 3 3. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  penggantian dan perbaikan alat yang rusak  agar tidak mengganggu pelayanan 10 Jumlah 0 50 0.1. Ada sistem  untuk kontrol peralatan. Dilakukan proses kredensial yang  mencakup sertifikasi dan lisensi 10 EP 4 4.00% KRITERIA 8.7.

10 EP 4 4.4.3.7. dilakukan evaluasi  penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.  ditetapkan petugas kesehatan dengan  persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan  khusus 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 40 0.EP 1 1. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan  kegiatan pendidikan dan pelatihan yang  dilakukan oleh tenaga kesehatan. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas  bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan  peluang tersebut 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 8. Dilakukan analisis dan tindak lanjut  terhadap hasil evaluasi 10 EP 3 3. dilakukan penilaian   terhadap pengetahuan dan keterampilan yang  terkait dengan kewenangan khusus yang  diberikan 10 . Tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis berperan aktif dalam  meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 Jumlah 0 30 0. Tersedia informasi mengenai peluang  pendidikan dan pelatihan bagi tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 EP 2 2. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas  dan wewenang yang didokumentasikan  dengan jelas  10 EP 2 2.7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  secara berkala 10 EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang  memenuhi persyaratan untuk menjalankan  kewenangan dalam pelayanan klinis. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti  pendidikan atau pelatihan.00% KRITERIA 8. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi  kewenangan khusus.

00% .00% Total Skor 0 Total EP 1720 CAPAIAN 0.EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  wewenang bagi setiap tenaga kesehatan 10 Jumlah 0 40 0.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). darah dan  lainnya) .I. penerimaan spesimen. pengambilan dan   penyimpan spesimen Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium  Belum dilakukan pemantauan secara berkala terhadap  pelaksanaan prosedur tersebut Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu  penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Belum tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar  jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas  yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja) Ada  kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang  berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum. FAKTA DAN ANALISIS Sudah ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium   yang dapat dilakukan di Puskesmas tetapi belum  dilaksanakan ketetapan itu Belum tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang  kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas  yang terlatih dan tetapi belum  berpengalaman  Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  petugas yang terlatih tapi belum  berpengalaman Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan  pemeriksaan.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna  memenuhi kebutuhan pasien Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang  kritis. tetapi tidak di lampirkan dalam rekam medis Tidak ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis . dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap  pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil  pemeriksaan laboratorium. tetapi tidak di lampirkan dalam rekam medis Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang  kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang  kritis.Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja. dan alat  pelindung diri bagi petugas laboratorium Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat  pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan  beracun. SK tentang waktu penyampaian  laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen  (cito) tetapi belum di terapkan dalam pelaksanaannya Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang  urgen/gawat darurat belum diukur.

Belum ada monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian  hasil laboratorium yang kritis Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus  tersedia Belum ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak  tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia. tetapi  belum dilaksanakan dengan benar Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi. tetapi bukti  evaluasi dan tindak lanjut belum ada Pelaksanaan SOP pelabelan belum berjalan dengan benar Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil  pemeriksaan laboratorium Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium tetapi  tidak sesuai dengan SK Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala  seperlunya  Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu  pelayanan laboratorium Tidak dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur  tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur  .

 tetapi tidak ada bukti laporan. dan masih berlaku Ada SOP perbaikan. bukti pelaksanaan  program Belum dibuat kerangka acuan program  keselamatan/keamanan laboratorium. tetapi tidak ada bukti  pelaksanaan program orientasi . tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan Belum dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap  pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten   Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila  pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas. bukti pelaksanaan  program Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan  insiden. analisis dan tindak lanjut  risiko keselamatan di laboratorium Ada SOP orientasi prosedur dan praktik  keselamatan/keamanan kerja.  dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut  diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien Tidak ada bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan  mutu internal dan eksternal Belum dibuat kerangka acuan program  keselamatan/keamanan laboratorium.Tidak ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau  validasi. Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan  bahan berbahaya Belum dilakukan identifikasi.

Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi  resep tetapi dalam pelaksanaaan sk tersebut perlu ditinjau  kembali Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan  persyaratan yang jelas  tetapi dalam pelaksanaaan sk  tersebut perlu ditinjau kembali Ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi  kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai  persyaratan tetapi belum dilaksanakan  . pengendalian. maupun peralatan yang baru.Staf laboratorium belum mendapat pelatihan/pendidikan  untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang  baru. penyediaan dan  penggunaan obat Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat  Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin  ketersediaan obat Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan  obat dibandingkan dengan formularium Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian  peresepan dengan formularium. Belum ada metode penilaian.

Ada SK dan SOP peresepan. dan pengelolaan  obat Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian  obat yang kedaluwarsa kepada pasien Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep  untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)  Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien  rawat inap. pemesanan. cara pemakaian obat dan  frekuensi penggunaannya) Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat  yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh  pasien/keluarga pasien Petugas belum  memberikan penjelasan tentang  kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak  diharapkan Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di  rumah  . yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien  Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan  psikotropika dan narkotika  Terdapat  persyaratan penyimpanan obat  Penyimpanan belum dilakukan sesuai dengan persyaratan Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat  yang jelas (mencakup nama. dosis.

 pemantauan. tetapi belum dilaksanakan dengan benar Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti tetapi  belum didokumentasikan Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan  kesalahan pemberian obat dan KNC  Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu  menggunakan prosedur baku Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab  mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi  Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC  digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan  pelayanan obat. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan  diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi  kebutuhan yang bersifat emergensi  . Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Efek samping obat tidak  didokumentasikan dalam rekam  medis Ada SOP pencatatan. KTD. pelaporan efek samping  obat.Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang  kedaluwarsa/rusak Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan  prosedur.

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi  disimpan. dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau  pencurian Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu  sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila  kedaluwarsa atau rusak Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik .

Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik .

Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik .

Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  terminologi lain yang konsisten dan sistematis Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar  penyakit) Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan  dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis  Akses petugas terhadap informasi  yang dibutuhkan  dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai  dengan kebijakan dan prosedur Hak untuk mengakses informasi tersebut  mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan  informasi .

  pemeliharaan dan perbaikan Inspeksi. tetapi belum ada  kontinuitas asuhan yang  diberikan Belum ada dilakukan penilaian dan tindak lanjut  kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  Ada SOP kerahasiaan rekam medis Kondisi fisik lingkungan Puskesmas belum  dipantau secara  rutin. .Kebijakan belum dilaksanakan dengan baik Ada SK tentang sistem pengkodean. Instalasi listrik.tetapi Pelaksanaan penyimpanan  rekam medis belum benar Isi rekam medis mencakup diagnosis. hasil dan tindak  lanjut inspeksi. penyimpanan. pemantauan. pengobatan. pemantauan. pemantauan. gas dan sistem lain  yang digunakan belum dipantau secara periodik oleh petugas  yang diberi tanggung jawab Tersedia sarana untuk menangani  masalah listrik/api apabila  terjadi kebakaran tetapi jumlahnya masih kurang Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi.  dokumentasi rekam medis tetapi belum dilaksanakan dengan  benar Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam  medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan  perundangan yang berlaku. ventilasi. kualitas air. pemeliharaan. pemeliharaan dan perbaikan  yang telah dilakukan. dan perbaikan alat  belum dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang  ditetapkan Belum dilakukan dokumentasi pelaksanaan. hasil  pengobatan.

 dan evaluasi  Belum dilakukan monitoring.  pendidikan dan pelatihan petugas. alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut  (tidak siap pakai). alat yang memerlukan  sterilisasi. serta alat-alat yang membutuhkan  persyaratan khusus untuk peletakannya  .  pengelolaan. penyimpanan dan penggunaan bahan  berbahaya Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan  pembuangan limbah berbahaya Belum dilakukan pemantauan. evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan  limbah berbahaya Belum ada rencana program untuk menjamin lingkungan  fisik yang aman Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam  perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin  lingkungan fisik yang aman Program tersebut mencakup perencanaan. evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan program tersebut. pelaksanaan.Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat  yang bersih dan alat yang kotor. evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan  bahan berbahaya Belum dilakukan pemantauan. pemantauan.

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan  prosedur secara berkala Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan tetapi  belum dilaksanakan dengan benar Dilakukan  inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas  Sudah  ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur  dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur. dan  ada buktinya Ada sistem  untuk kontrol peralatan. dan perawatan  secara rutin Hasil pemantauan tersebut belum didokumentasikan dengan  benar Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan  perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas  dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk memberikan  pelayanan yang sesuai dengan kewenangan Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan  lisensi Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis  agar sesuai persyaratan dan kualifikasi . testing.

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang  memberikan pelayanan klinis secara berkala Dilakukan analisis tetapi belum di tindak lanjuti terhadap  hasil evaluasi Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan  pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan  klinis Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga  kesehatan  untuk memanfaatkan peluang tersebut Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau  pelatihan. belum dilakukan evaluasi penerapan hasil  pelatihan di tempat kerja. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis   mempunyai uraian tugas tetapi tidak ada kewewenang yang  didokumentasikan dengan jelas  Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi  persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam  pelayanan klinis. ditetapkan petugas kesehatan dengan  persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus Belum dilakukan penilaian  terhadap pengetahuan dan  keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang  diberikan . Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan  pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga  kesehatan.

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga  kesehatan .

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

BAB.IX.Peningkatan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala. 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis  10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan  10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis  10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas 10

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas  10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai  10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
10

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien didokumentasikan  10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Terdapat tim peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  dengan baik 10 EP 3 3. Ditetapkan program-program perbaikan  mutu yang dituangkan dalam rencana  perbaikan mutu 10 .1.4. Proses penetapan target tersebut melibatkan  tenaga profesi kesehatan yang terkait 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 9. Dilakukan analisis penyebab masalah   10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dikumpulkan secara periodik 10 EP 2 2.2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3. Ada rencana dan program peningkatan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  yang dilaksanakan sesuai dengan rencana  yang disusun 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 9. Data monitoring mutu layanan klinis dan  keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 EP 2 2. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien  10 EP 2 2.4. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  untuk menetapkan masalah mutu layanan  klinis dan masalah keselamatan pasien  10 EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  jawab tim  10 EP 4 4. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dianalisis untuk menentukan rencana  dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 9.

 Ada tindak lanjut terhadap hasil  pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 80 KRITERIA 9.4. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  distribusi informasi dan komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien 10 EP 2 2. Dilakukan pendokumentasian terhadap  keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 9. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  sosialisasi dan komunikasi tersebut 10 EP 4 4.EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah  pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien 10 EP 2 2.4.3. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien  disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  semua petugas kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis 10 EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  perubahan standar/prosedur pelayanan. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien disusun dengan  mempertimbangkan peluang keberhasilan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  dengan menggunakan indikator-indikator  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  untuk menilai adanya perbaikan 10 EP 3 3. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 EP 8 8. 10 EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 Jumlah 0 40 . dan  ketersediaan sumber daya  10 EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  melaksanakan kegiatan perbaikan yang  direncanakan 10 EP 7 7.

Total Skor 0 Total EP 580 CAPAIAN .

  Bukti monitoring ada. Kondisi Potensial Cedera (KPC). KTC. dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (FMEA) belum ditemukan bukti análisis dan upaya meminimalkan risiko belum dilakukan KAK ada. tetapi metodenya belum jelas  Ada hasil pengumpulan data. bukti identifikasi risiko. bukti analisis ada. bukti tindak lanjut terhadap penilaian mutu layanan klinis blm ada Dilakukan identifikasi  terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada.BAB. tetapi  belum secara berkala  pelaporan  indikator mutu klinis belum dilakukan. bukti analisis. dan risiko dalam pelayanan klinis.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). KTC.IX. bukti pelaksanaan.  Kejadian Tidak Cedera (KTC). Jika terjadi KTD. bukti evaluasi ada. dan KNC belum dilakukan analisis dan tindak  lanjut. bukti evaluasi. KPC. maupun  Kejadian Nyaris Cedera (KNC) tetapi belum di dokumentasikan Sudah ada ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD. perencanaan program keselamatan pasien. dan tindak lanjut blm ada 0.  KNC. FAKTA DAN ANALISIS Ada SK  tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan  keselamatan pasien tetapi belum dilaksanakan  dengan benar Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan  penilaian mutu klinis. analisis.00% .

 tetapi belum ada   bukti pelaksanaan.00% Sudah dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu  layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. bukti evaluasi dan tindak lanjut 0. Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan  keselamatan pasien. tetapi Bukti Pelaksanaan. dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan secara periodik blm ditemukan belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien bukti keterlibatan Ka Pusk dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki hanya foto2 bukti keterlibatan Ka Pusk dan tenaga klinis dalam perencanaan perbaikan pelayanan klinis yg prioritas hanya berupa foto . Bukti evaluasi. bukti monitoing.00% Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki   kriteria pemilihan  yang belum  jelas. dokumentasi penggalangan komitmen ada. bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas layanan klinis ada. Ada kerangka acuan. tindak lanjut blm ada bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan blm ada SK ada. dan tindak  lanjut belum ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasienada. SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya blm sesuai 0.

 bukti monitoring  dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 0.00% Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan  keselamatan pasien Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas  berdasarkan berbagai pertimbangan . belum mengacu pada  prosedur penyusunan yang disepakati 0. bukti monitoring  pelaksanaan standar dan SOP.00% Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis belum tepat Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien  belum tepat Sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian  pasien. bukti keikutsertaan Ka Pusk dan tenaga klinis dalam kegiatan perbaikan perbaikan pelayanan klinis yang sesuai rencana hanya berupa foto2 bukti evaluasi ada dan bukti tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis blm ada 0. pelayanan penunjang diagnosis. hasil monitoring dan tindak lanjut belum ada SOP=SOP pelayanan klinis belum menunjukkan adanya acuan referensi  yang jelas Belum lengkap Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP  layanan klinis Sudah ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis  tetapi belum dilaksanakan  secara benar Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis.00% Ada SK tentang standar dan SOP layanan klinis. penggunaan obat antibiotika. dan  pengendalian infeksi nosokomial Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien.

Tidak ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim  Belum ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun 0. namun  uraian tugas berdasarkan  peran dan fungsi masing-masing dalam tim belum jelas  SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien. kesimpulan.00% Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan tetapi  tidak secara teratur Belum dilakukan  analisis. Namun  Uraian tugas. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang  terkait 0.00% Ada SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu  pelayanan klinis dan keselamatan pasien. program kerja tim belum jelas. tapi belum ada penyusunan strategi dan rencana  peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0. dan rekomendasi hasil monitoring  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dilakukan analisis penyebab masalah  tetapi analisisnya belum tepat Belum diitetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan  dalam rencana perbaikan mutu .00% Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan tidak  secara  periodik Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Sudah ada bukti analisis.

 dan ketersediaan  sumber daya  Belum ada  kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan  perbaikan yang direncanakan Belum ada kejelasan Penanggung jawab untuk  memantau pelaksanaan  kegiatan perbaikan Sudah ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien 0. Belum ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan. Sudah dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya  peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0.00% Ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien tetapi dalam pelaksanaannya belum sesui  Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi  tersebut Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0.00% .00% Ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien Sudah ada dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan  indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk  menilai adanya perbaikan Sudah ada hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur  pelayanan.

00% .0.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

Kab. REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik.P 1 0 590 2 0 1210 3 0 320 4 0 530 5 0 1010 6 0 290 7 0 1510 8 0 1720 9 0 580 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760 CAPAIAN Puskesmas Puskesmas . SKOR NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E. Skor dan Nilai akan muncul otomatis./ Kota : Tangga: Survei : 1 2 3 4 5 6 7 .

00% 0.00% 0.00% 0.00% 0. CAPAIAN 0.00% 0.00% 0.00% .00% 0.00% 0.00% 0. BAB uncul otomatis.