You are on page 1of 6

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS (CONTOH BUKU SAKU RSCM

)

A. PENGERTIAN BERKAS REKAM MEDIS
1. Berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Pasein adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
kepada dokter atau dokter gigi.

B. FORMULIR REKAM MEDIS
1. Desain formulir rekam medis terkait bentuk, ukuran, warna dan tata letak (layout) tulisan,
simbol, garis, dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam medis.
2. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam Medis
berupa Problem Oriented Medical Record (POMR) sebagai rekam medis umum dan wajib
untuk semua pasien.
3. Susunan formulir rekam medis Rawat Jalan terdiri atas formulir Identitas Pasien Poliklinik
Khusus,Data Dasar,Pengkajian Masalah dan Perencanaan, Catatan Lanjutan Pesien
Rawat Jalan.
4. Susunan formulir rekam medis Rawat Inap terdiri atas formulir Identitas Pasien Rawat
Inap, Daftar Masalah, Data Dasar), Data Dasar Sambungan, Pengkajian Masalah dan
Perencanaan, Catatan Lanjutan Penderita Dirawat & Resume Medis.
5. Formulir yang dikembangkan oleh setiap departemen /spesialisasi merupakan sisipan
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis umum.
6. Formulir rekam medis IGD mencakup waktu kedatangan dan ringkasan kondisi pasien
saat keluar dan rencana tindak lanjut.
7. Formulir konsultasi digunakan sebagai salah satu alat komunikasi antar dokter baik rawat
jalan, rawat inap dan IGD
8. Formulir transfer pasien dibuat pada saat pasien akan dipindahkan dari dan ke ruang
rawat.

C. PENOMORAN REKAM MEDIS
1. Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di Rawat Jalan, Rawat Inap,
IGD atau untuk bayi lahir di RSCM.
2. Setiap pasien baru rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus diberi nomor rekam
medis dan tertera pada kartu berobat.
3. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Unit Rekam Medis untuk
seluruh pelayanan di RSCM.
4. Nomor rekam medis diterbitkan secara urut sesuai kedatangan pasien baik di rawat jalan
atau di unit gawat darurat.

101
5. Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku untuk kunjungan
seterusnya di RSCM.
6. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu berobat, indeks utama pasien (IUP),
folder rekam medis dan semua formulir rekam medis pasien.
7. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif
tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain.
8. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RSCM dan berbeda dari nomor rekam
medis ibunya.
9. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut, bayi yang terlahir lebih dulu
mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian mendapat
nomor rekam medis selanjutnya.

D. KLASIFIKASI PENYAKIT ATAU KODING
1. Klasifikasi penyakit / koding berpedoman pada buku terbitan WHO yaitu ICD-10, ICD-
9CM dan ICD-O.
2. Setiap diagnosa baru, tindakan, dan sebab kematian yang ditulis oleh dokter pada
formulir rekam medis harus ditentukan kode diagnosanya.
3. Kode diagnosa, tindakan dan kematian digunakan untuk statistik kesehatan dan dasar
penentuan tarif pembayaran DRGs dan laporan Kemkes RI.

E. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
1. Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis sesuai sistem angka
akhir (terminal digits filing system)
2. Berkas rekam medis pasien rawat inap disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung
sejak berobat/dirawat terakhir.
3. Berkas rekam medis setelah melampui jangka waktu 5 tahun dan tidak pernah digunakan
pasien berobat, dipindahkan ke ruang penyimpanan non aktif untuk selanjutnya
dimusnahkan
4. Ringkasan riwayat pengobatan atau resume dan persetujuan tindakan medik disimpan
untuk jangka waktu 10 tahun sejak berkas rekam medis dinyatakan non aktif.
5. Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal, Cancer) berkas rekam medis dapat disimpan
lebih dari 5 tahun.
6. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah ditelaah terlebih dahulu oleh tim
khusus yang dibentuk oleh Direksi.

F. AKSESIBILITAS TERHADAP REKAM MEDIS
1. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga
kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman.
2. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga
kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan
dokter yang merawat serta mendapat izin dari Direksi.
102
3. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis, tenaga keperawatan,
tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan, institusi/ badan sesuai ketentuan yang
berlaku.
4. Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam Medis dan
tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Rekam Medis.
5. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan kepala
unit rekam medis, sedangkan dokter yang tidak ikut merawat harus mendapatkan
persetujuan dari kepala departemen terkait.

G. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
1. Berkas rekam medis pasien rawat inap paling lambat dalam waktu 2x24 jam sejak pasien
pulang, harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.
2. Berkas rekam medis pasien rawat jalan/IGD paling lambat sebelum akhir jam kerja (pada
hari yang sama), harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis.

H. PELEPASAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA
1. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada
Direksi RSCM.
2. Permohonan data /informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat
kuasa dari pasien secara tertulis.
3. Pelayanan administrasi Visum Et Repertum (VER) dilakukan oleh Departemen Forensik
Klinik

I. KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS
1. Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam
medis (Resume) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh DPJP.
2. Setiap tindakan /konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera ditulis pada
formulir rekam medis.
3. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter atau
tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan ditulis nama terang, tanggal dan jam.
4. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh residens (PPDS) harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya (DPJP).
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara membuat
satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal dan waktu (
dd/mm/yy; hh/mm-24 jam)
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
7. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 14 hari setelah pasien keluar
rumah sakit.

103
J. PENEMPATAN OUTLET REKAM MEDIS
1. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan, UGD dan rawat inap disimpan
secara sentralisasi di ruang penyimpanan Unit Rekam Medis.
2. Atas pertimbangan lokasi dan sifat spesifik serta untuk mempercepat pelayanan kepada
pasien maka dimungkinkan penyimpanan berkas rekam medis selain di Unit Rekam
Medis.
3. Lokasi outlet penyimpanan dan pelayanan rekam medis berada di Departemen lmu
Kesehatan Anak, Departemen Radioterapi, Pelayanan Jantung Terpadu, Paviliun One
Day Care, Paviliun Tumbuh Kembang, Departemen Rehabilitasi Medik dan RSCM
Kencana.
4. Pelayanan rekam medis di outlet tersebut dikoordinasi oleh Unit Rekam Medis dan
terintegrasi dalam sistem rekam medis.

K. KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang langsung
memberikan pelayanan kepada pasien.
2. Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dokter spesialis I dan II.
3. Tenaga keperawatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan
atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh Direksi RSCM.
5. Tenaga Kesehatan lain sesuai fungsi, kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan.
6. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lain harus ditanda
tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien atau dokter
pembimbingnya.

L. KEPEMILIKAN
1. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan, UGD atau rawat inap
di RSCM adalah milik RSCM.
2. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume
medis).
3. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien
pulang rawat inap.
4. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau oleh
orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak.
5. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas rekam medis
tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien, yang diberikan hanya
ringkasan rekam medis (resume).

104
M. RESUME MEDIS INAP
1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat
(DPJP).
2. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat kelua / pulang rawat.
3. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga);
 Lembar asli untuk pasien
 Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis
 Lembar ketiga untuk penjamin

N. RESUME MEDIS JALAN
1. Setiap pasien yang memiliki kunjungan berulang (penyakit kronik) dan pelayanan khusus
seperti : Hemodialisa, Radioterapi, Kemoterapi, & Rehabilitasi Medis wajib dibuat resume
rawat jalan dengan format yang tersedia.
2. Resume dibuat setelah selesai berobat rawat jalan atau permintaan khusus.
3. Resume medis dibuat rangkap 2 (tiga);
Lembar asli untuk pasien/Jaminan
Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis

O. PEMANFAATAN
1. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas
pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan
harus dijaga kerahasiaannya.
2. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan
pasien sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan untuk kepentingan Negara.

P. KERAHASIAAN
1. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh
orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
2. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya
petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien
dan dokter yang merawat.
4. Selama pasien dirawat inap/rawat jalan/IGD dan berkas rekam medis belum dikembalikan
ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga
keperawatan dan kepala ruang rawat.
Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau ruang
operasi/tindakan.
5. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak
dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak
berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam
medis.

105
7. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai
dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.

Q. PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.
2. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan, pedoman
pencatatan, ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi /kodefikasi penyakit
dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis.
3. Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan pimpinan rumah sakit
harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak membicarakan tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di luar
area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien.
4. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di tempat nurse
station.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hokum
atas perintah pengadilan,
c. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan,
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
6. Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan rumah sakit.