You are on page 1of 33

ILEUS OBSTRUKTIF

I. PENDAHULUAN

Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa
disalurkan ke distal karena adanya sumbatan atau hambatan mekanis yang
disebabkan oleh adanya kelainan dalam lumen usus, dinding usus, atau luar usus
yang menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang
menyebabkan nekrosis pada segmen usus tersebut. Ileus obstruktif merupakan
salah satu kegawatdaruratan abdominal dengan tingkat mortalitas yang berkisar
antara 2-8% yang dapat meningkat hingga 25% bila terdapat iskemik dan
keterlambatan penanganan.3
Menurut letak sumbatannya, ileus obstruktif dibedakan menjadi ileus
letak tinggi dan ileus letak rendah dengan angka kejadian ileus letak tinggi lima
kali lebih banyak dibandingkan ileus letak rendah.8 Adanya peningkatan angka
kejadian operasi abdomen dan pelvis menciptakan penyebab baru dari ileus letak
tinggi, yakni adhesi paska operasi. Di negara-negara industri, adhesi menjadi
penyebab utama ileus letak tinggi (~70%) diikuti dengan keganasaan,
inflammatory bowel disease, dan hernia.9 Sedangkan penyebab utama ileus letak
rendah adalah keganasan (60%-80%), diikuti dengan volvulus (11-15%),
diverculitis (4-10%), dan <5% karena hernia, inflammatory bowel disease,
kompresi ekstrinsik, adanya feses yang terjepit, dan adanya massa asin.4
Diagnosis ileus obstruktif dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Khususnya untuk pemeriksaan
penunjang radiologis dapat mencari tahu etiologinya sehingga berpengaruh pada
penentuan penangannya. Oleh karena itu, pengetahuan dasar tentang gambaran
radiologi penting untuk dimiliki agar dapat menagani kasus ileus obstruksi
dengan cepat dan tepat.
II. ANATOMI INTESTINAL

Usus terdiri dari usus halus dan usus besar. Usus halus memiliki 3 bagian
yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Sedangkan usus besar terdiri dari caecum,
appendix vermiformis, colon ascenden, colon descenden, colon sigmoid dan
rectum.6
1. Usus Halus
Dinding usus halus terdiri dari lapisan mukosa, submukosa, muskularis
dan serosa. Lapisan mukosa tebal dan sangat vaskular di bagian proksimal
namun tipis dan kurang vaskular di bagian distal. Bagian mukosa dan submukosa
membentuk lekukan-lekukan yang disebut vili intestinalis di seluruh
permukaannya.6
Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang
membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus
halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi
bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah
sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis tengahnya berkurang
sampai menjadi sekitar 2,5 cm.6
a. Duodenum
Duodenum terletak di regio epigastrium dan regio umbilicalis.
Duodenum berbentuk huruf C dengan panjang 25 cm, menghubungkan
lambung dengan jejunum. Pada duodenum terdapat muara dari saluran
empedu (ductus choledochus dan saluran pankreas (ductus pancreaticus).11
Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung
kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum.13 Duodenum
diperdarahi oleh arteri gastroduodenale serta arteri pancreaticoduodenale
superior dan inferior.12 Sedangkan persarafannya merupakan saraf simpatis
dan parasimpatis nervus vagus.6

2
b. Jejunum
Jejunum merupakan tabung yang panjangnya 2-3 meter dan berkelok-
kelok, terletak di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantara lipatan
peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan keluar
masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe, dan saraf ke
ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya
lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.13 Jejunum memiliki
diameter 4 cm dan diameter rongga 2,5 cm. Jejunum lebih tebal dan memiliki
lebih banyak vaskularisasi daripada ileum sehingga tampak lebih merah.
Jejunum divaskularisasi oleh arteri jejunalis dan vena.6
c. Ileum
Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah
berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis
yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang
berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.
Ileum tidak memiliki batas yang jelas dengan jejunum. Pada mukosa ileum
terdapat kelompokan limfonodi (agmen Peyer). Ileum divaskularisasi oleh
arteri ile.6
2. Usus besar
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar
5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai ke anus. Diameter usus
besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci
(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Usus besar
ditandai oleh adanya taeniae coli. Taeniae coli adalah lapisan otot longitudinal
yang melapisi usur besar colon dan caecum. Taeniae coli terdiri dari 3 pita yang
memanjang. Pita ini lebih pendek dari usus besar, sehingga meyebabkan usus
besar tertarik dan menimbulkan struktur berupa kantong-kantong yang di sebut
haustra.1 Usus besar mendapatkan vaskularisasi dari arteri mesenterica superior
dan arteri mesenterica inferior. Arteri mesenterica superior mensuplai darah ke
caecum, appendix, colon ascenden dan 2/3 colon transversum melalui arteri
ileocolica, arteri colica dekstra dan arteri colica media. Sedangkan arteri

3
mesenterica inferior memvaskularisasi 1/3 colon transversum, colon descenden,
colon sigmoid dan rectum. Darah dari usus besar kembali melalui vena
mesenterica superior et inferior menuju vena porta hepatica. Persarafan simpatis
caecum, appendix, colon ascenden dan 2/3 colon transversum berasal dari
segmen thorax 5-12. Sedangkan parasimpatis dipersarafi oleh nervus vagus.
Persarafan simpatis 1/3 colon transversum, colon descenden, colon sigmoid dan
rectum berasal dari segmen lumbal dan segmen sacral atas. Sedangkan
parasimpatis dipersarafi oleh nervus erigentes.6

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :


a. Caecum
Caecum terletak di fossa iliaca panjang sekitar 6 cm dan
seluruhnya dilapisi oleh peritoneum. Ileus masuk ke dalam caecum
pada perbatasan caecum dengan colon. Lubang ini memiliki 2 katup
disebut valvula ileocaecalis.6
b. Appendix
Appendix merupakan sebuah tabung kecil seperti cacing yang
terletak di posteromedial dari caecum sekitar 2 cm di bawah valvula
ileocaecalis. Ukurannya bervariasi antara 2-20 cm. Lebih panjang
pada anak-anak, dan kadang-kadang memendek atau atrofi pada
orang dewasa. Pada appendix terdapat banyak jaringan limfoid.6
c. Colon Ascenden
Colon ascenden memiliki panjang sekitar 13 cm terletak di regio
iliaca dextra. Colon ascenden berjalan ke ats dari caecum sampai
permukaan inferior lobus kanan hepar. Selanjutnya colon membelok
ke kiri membentuk flexura coli dextra, dilanjutkan sebagai colon
transversum6
d. Colon Transversum:
Colon transversum merupakan kelanjutan dari colon ascenden.
Colon transversum memiliki panjang sekitar 38 cm terletak di regio

4
umbilicalis dan hipogastrium. Colon transversum berjalan ke atas
sampai flexura coli sinistra tepat di inferior dari lien.6
e. Colon Desenden
Colon descenden memiliki panjang sekitar 25 cmdan terletak pada
regio iliaca sinistra. Colon descenden berjalan dari flexura coli
sinistra sampai pinggir pervis. Kemudian berlanjut menjadi colon
sigmoid yang berbentuk S dan bermuara di rectum.6
3. Rektum
Rectum merupakan kelanjutan dari colon descenden, terletak setinggi
vertebra sacralis 3. Saluran ini memiliki panjang 12-13 cm. Rektum berakhir
pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.12

5
A. Fisiologi Usus
Usus dan traktus gastrointestinal yang lain memiliki sistem persafaran
sendiri yang disebut dengan sistem saraf enterik. Sistem saraf enterik terdiri dari
2 pleksus yaitu pleksus mienterikus atau pleksus Auerbach dan pleksus
submukosa atau pleksus Meissner. Pleksus mienterikus terletak di antara lapisan
otot sirkular dan longitudinal. Sedangkan pleksus submukosa terletak di dalam
sub mukosa. Pleksus mienterikus terutama berfungsi untuk mengatur pergerakan
gastrointestinal. Bila pleksus mienterikus dirangsang maka akan terjadi
peningkatan tonus dinding usus, peningkatan intensitas kontraksi, sedikit
peningkatan irama kontraksi dan peningkatan kecepatan konduksi gelombang
eksitatoris di sepanjang dinding usus, sehingga menyebabkan pergerakan
peristaltik usus lebih cepat. Pleksus submukosa terutama berfungsi mengatur
sekresi gastrointestinal dan aliran darah lokal.7
Pergerakan usus halus dibagi menjadi kontraksi pencampuran dan kontraksi
propulsif. Kontraksi pencampuran akan terjadi jika terdapat rangsangan dari
kimur yang meregangkan otot usus halus. Kontraksi pencampuran berupa
kontraksi segmentasi yang memotong kimus sekitar 2-3 kali per menit. Dengan
cara ini membantu pencampuran kimus dengan sekresi usus halus. Kimus
didorong dalam usus oleh kontraksi propulsif atau peristaltik. Kontraksi ini akan
menyebabkan gerakan menuju anus dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik.15
Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi
bahan – bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai
dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap
makanan yang masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum
terutama oleh kerja enzim – enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat,
lemak, dan protein menjadi zat – zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat
dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH
optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses
pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan
yang lebih luas bagi kerja lipase pancreas.7

6
Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah
usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush
border vili dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus
digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental
dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormone. Pergerakan
segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas,
hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah
satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal
dan suplai kontinu isi lambung.7
Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,
lemak, dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino)
melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel
tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi.7
Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas,
hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian
memasuki membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami
disagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan
asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk
kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid dan
apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki
lacteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju
ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam
ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung
empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6
kali dalam 24 jam.7
Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis.
Enzim protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi
tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan
protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif
membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.7

7
Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati
menjadi maltosa (isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida
ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis
menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase,
maltase, dan isimaltase untuk pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili
’brush border’ sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu
berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka berdifusi ke dalam
mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa,
kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.7
Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan
duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi.
Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif.
Natrium dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atau
secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam
duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan
vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif .7
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan
proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi
air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon
sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah
dehidrasi sampai defekasi berlangsung.7
Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek
serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga
keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd
dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan
absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi
segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat
oleh makanan, kolinergik. 7
Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10¹¹-10¹²/gram dimana bakteri
Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia
coli berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan

8
produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan
karbohidrat yang tidak tercerna.7

B. Gambaran Normal Foto Polos Abdomen


Udara akan terlihat hitam karena meneruskan sinar-X yang dipancarkan
dan menyebabkan kehitaman pada film sedangkan tulang dengan elemen
kalsium yang dominan akan menyerap seluruh sinar yang dipancarkan
sehingga pada film akan tampak putih. Diantara udara dengan tulang misalnya
jaringan lunak akan menyerap sebagian besar sinar X yang dipancarkan
sehingga menyebabkan keabu-abuan yang cerah bergantung dari ketebalan
jaringan yang dilaluisinar X.9
Udara akan terlihat relatif banyak mengisi lumen lambung dan usus besar
sedangkan dalam jumlah sedikit akan mengisi sebagian dari usus kecil. Sedikit
udara dan cairan juga mengisi lumen usus halus dan air fluid level yang
minimal bukan merupakan gambaran patologis. Air fluid level juga dapat
dijumpai pada lumen usus besar, dan tiga sampai lima fluid levels dengan
panjang kurang dari 2,5 cm masih dalam batas normal serta sering dijumpai di
daerah kuadran kanan bawah. Dua air fluid level atau lebih dengan diameter
lebih dari 2,5 cm panjang atau kaliber merupakan kondisi abnormal dan selalu
dihubungkan dengan pertanda adanya ileus baik obstruktif atau paralitik.9

9
Foto polos abdomen normal

III. DEFINISI ILEUS OBSTRUKTIF

Ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus Dinamik). Suatu


penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik baik
sebahagian maupun total. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia
stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari.3
Tipe obstruksi usus terdiri dari :
1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau
kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi, tumor
polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura,
perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)


Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis
dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus.
Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes
mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.3

IV. ETIOLOGI
1. Menurut sifat sumbatannya
Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :
a. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di
dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena
atresia usus dan neoplasma.3

10
b. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai
oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi,
dan volvulus.3
2. Menurut letak sumbatannya22
Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :
a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus
b. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar

3. Menurut etiologinya3
Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :
a. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi
(postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma
(karsinoma), dan abses intraabdominal.
b. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena
kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease,
diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi.
c. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di
dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu

V. PATOFISIOLOGI
Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada
gambar 1. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh
cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan
intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah.
Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap
hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen
dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai
merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas
kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan
syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan
asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan

11
penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek
lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan
permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam
rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.11
Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif
sederhana, distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks.
Setelah mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus
melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa
nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering timbul setiap 3
sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum.
Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang
menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif.
Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang
dan akhirnya tidak ada.11
Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul
muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus
halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit,
disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung
dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis
metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih
lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma.
Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume
intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak
diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan
curah jantung, hipotensi dan syok.11
Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya
sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi.
Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi
sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam
lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding
usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak

12
sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya,
merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam
aliran darah. Dengan strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan
sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk
melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.11
Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam
lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka
dapat menyebabkan kematian.23 Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila
jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif
ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut
ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus
obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat
melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan
terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan
cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.11
Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus)
dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi
cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva
ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga
dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus
obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi.
Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi
ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi
membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada
tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum
Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular pada
tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu.
Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang
biasanya pecah pertama.11

13
Ileus obstruktif

Akumulasi gas dan cairan di


dalam lumen sebelah proksimal
dari letak obstruksi

Distensi Kehilangan H2O


dan elektrolit

Tekanan intralumen ↑ Proliferasi bakteri


yang berlangsung cepat

Iskemia dinding usus

Kehilangan cairan menuju Volume ECF ↓


ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dari toksin


dari usus yang nekrotik ke
dalam peritoneum dan sirkulasi
sistematik

Peritonitis septikemia volemik

Gambar 2.3. . Patofisiologi ileus obstruktif8

14
VI. MANIFESTASI KLINIS

1. Obstruksi sederhana
Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang
banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi
berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai
perasaan tidak enak di perut bagian atas. 3
Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah
periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang
timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian,
waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka
muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama
pada obstruksi komplit. 3
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan
dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal
sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada
obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal.
Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang
kurus. Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar
sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal. 11
2. Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai
dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas
operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri
iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut,
maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya
nekrosis usus.11
3. Obstruksi pada kolon
Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat
sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus
menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus

15
dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi
adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi
pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi
bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon
terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus.
Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang
paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum
karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada
pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani,
gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar
metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa
menunjukkan adanya strangulasi.11

VII. FAKTOR RISIKO


Obstruksi usus yang sering ditemukan, tergantung pada umur pasien
(Tabel 2.1). Pada bayi/neonatus obstruksi usus disebabkan atresia ani, atresia
pada usus halus dan penyakit Hirschsprung. Obstruksi pada anak-anak sering
disebabkan oleh intususepsi, penyakit Hirschsprung dan hernia strangulasi
inguinalis kongenital. Pada orang dewasa, obstruksi usus sering disebabkan
tumor di dalam usus, perlengketan dinding usus, hernia strangulasi pada
kanalis inguinalis, femoralis ataupun umbilikalis dan penyakit Crohn.
Obstruksi pada pasien umur lanjut sering disebabkan karsinoma usus besar,
divertikel, hernia strangulasi, tinja membatu, perlengketan dinding usus dan
volvulus.11
Tabel 2.1. Penyebab Obstruksi Menurut Kelompok Umur11

Kelompok Penyakit
umur
Bayi/neonates Atresia, Volvulus, penyakit Hirschsprung
Anak-anak Intususepsi, hernia strangulasi inguinalis, kelainan
kongenital, penyakit Hirschsprung
Dewasa Neoplasma usus besar, adhesi, hernia strangulasi inguinalis,
femoralis dan umblikalis, dan penyakit Hirschsprung

16
Orang tua Karsinoma usus besar, penyakit divertikulum kolon, hernia
strangulasi, fecalith (tinja membatu), adhesi dan volvulus

VIII. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang


air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai nyeri
pada perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan bersifat kolik, umunya
berlokasi di sekitar umbilikus atau suprapubik dan dapat disertai dengan
peningkatan suara peristaltik usus.25
Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat
kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului
oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c.
peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap.
Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.25 Onset
keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan
onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.4

Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm


steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum
Inspeksi menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada invaginasi dapat
terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi
dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.
Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Perkusi Hipertimpani.
Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Pada fase lanjut
Auskultasi
bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.
Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
Darah (+) : strangulasi, neoplasma
Rectal
Feses mengeras : skibala
Toucher
Feses (-) : obstruksi usus letak tinggi
Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

17
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

Tabel 2.2 Pemeriksaan Fisik

IX. Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan laboratorium
Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi
hemokonsentrasi. Pada urinalisa, berat jenis dapat meningkat dan
ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik.
Leukosit normal atau sedikit meningkat , jika sudah tinggi kemungkinan
sudah terjadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit.8

2. Pemeriksaan radiologis
a. Foto Polos Abdomen
Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi, yaitu :
i. Posisi terlentang (supine)
Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal
daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri
ikan (Herring Bone Appearance). Gambaran ini didapat dari
pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar.8

18
Gambar 2.4: Distensi usus proksimal dari obstruksi8

Gambar 2.5. Herring bone appearance 10

19
ii. Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)
Gambaran radiologis didapatkan adanya air fluid level dan
step ladder appearance.

Gambar 2.6. Step-ladder appearance 10

iii. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus)


Gambaran radiologis digunakan untuk melihat air fluid level
dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga
gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus
letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang kemungkinan
gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya
udara bebas infra diafragma dan air fluid level.

Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya


pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid
level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap
saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang
sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada
masa pra-bedah.

20
Gambar 2.7. Air Fluid Level8
Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak
dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal
junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan. Penebalan dinding
usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran herring bone
appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan
menempel membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus
yang sirkular menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level
yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step
ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus
yang mengalami distensi.

- Ileus obstruktif letak tinggi


Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak
dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal
junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan. Penebalan dinding
usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran herring bone
appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan
menempel membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus
yang sirkular menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level
yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step
ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus
yang mengalami distensi.

21
Gambar 2.8. Ileus obstruktif letak tinggi3

Ileus obstruktif letak rendah

Pada ileus obstruktif letak rendah tampak dilatasi usus di


proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal
sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi
memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding
usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra
dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan
usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak
gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti
tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan transudasi
berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level yang panjang-
panjang di kolon.

22
Gambar 2.9. Ileus obstruktif letak rendah8

Gambaran khas lainnya pada foto polos abdomen:

String of pearls sign Coffee bean shape

23
Coffee bean shape merupakan gambaran khas volvulus dari usus
(sigmoid) dan juga merupakan keadaan gawat bedah karena menyebabkan
nekrosis usus dan perforasi

B. Barium Enema
Barium enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan
menggunakan kontras positif. Kontras positif yang biasanya
digunakan dalam pemeriksaan radiologi alat cerna adalah barium
sulfat (BaSO4). Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat
dan tidak mudah larut dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air
dalam perbandingan tertentu sehingga menjadi suspensi. Suspensi
tersebut diminum oleh pasien pada pemeriksaan esophagus, lambung
dan usus halus atau dimasukkan lewat kliasma pada pemeriksaan
kolon (lazim disebut enema).8
Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut,
sehingga menimbulkan bayangan dalam foto rontgen. Setelah pasien
meminum suspensi barium dan air, dengan fluroskopi diikuti
kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto –
foto dalam posisi yang di perlukan. Pemeriksaan radiologi dengan
Barium Enema mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan
obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali
bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada
pemeriksaan foto polos abdomen.8

24
Gambar 2.10. Barium enema pada ileus obstruktif 8

C. CT-Scan Abdomen
CT (Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging
dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor kecil akan
mengatur jumlah sinar x yang diteruskan kepada pasien untuk
menyinari targetnya. Komputer akan segera menganalisa data dan
mengumpulkan dalam bentuk potongan cross sectional. Foto ini juga
dapat disimpan, diperbesar maupun di cetak dalam bentuk film.
Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen
dicurigai adanya strangulasi. CT–Scan akan mempertunjukkan secara
lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan
peritoneum. CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat
kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat
diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.2

Gambar 2.11. CT Scan ileus obstruktif 2

IX .DIAGNOSIS BANDING
1. Ileus paralitik

25
Tabel 2.3. Perbedaan Ileus Obstruktif dengan Ileus Paralitik

Perbedaan Obstruktif Paralitik


Nyeri perut (+) hilang timbul, dapat (-)
memberat atau menetap
Riwayat pengobatan Obat antidiare Riwayat operasi, tumor,
hernia
Inspeksi Kontur dan gerakan usus Distensi hebat
Auskultasi Bising usus meningkat, Bising usus menghilang
nada tinggi
Palpasi Dapat ditemukan massa Tidak ada massa
atau herniasi
Foto Polos Abdomen Dilatasi usus disertai Distensi usus general
step ladder dan air fluid disertai herring bone dan
level air fluid level

Tabel 2.4. Perbedaan Jenis Ileus

Macam Nyeri Usus Distensi Muntah Bising Ketegangan


Ileus borborigmi Usus abdomen
Obstruksi ++ (kolik) + +++ ↑ -
simple
tinggi
Obstruksi +++ (kolik) +++ + (lambat, ↑ -
simple fekal)
rendah
Obstruksi ++++ ++ +++ Tak tentu +
strangulasi (terus- (umum ↑)
menerus,
terlokalisir)
Paralitik + ++++ + ↓ -
Oklusi +++++ +++ +++ ↓ +
vaskuler

26
X. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan ileus obstruktif adalah dekompresi bagian yang
mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi serta menghilangkan penyebab
obstruksi.Terapi untuk ileus obstruktif adalah konservatif dan operatif. Terapi
konservatif berupa dekompresi dan rehidrasi, kemudian terapi operatif
diperlukan setelahnya.3
1. Obstruksi usus halus (letak tinggi)
Terapi operatif biasanya dilakukan karena adanya risiko strangulasi.
Selama masih terdapat obstruksi, kecurigaan akan adanya strangulasi tidak
dapat disingkirkan.
Persiapan sebelum operasi:
a. Pemasangan NGT (nasogastric tube) yang bertujuan untuk
mengurangi muntah, mencegah aspirasi serta mengurangi distensi
abdomen (dekompresi).
b. Resusitasi cairan dan elektrolit untuk mengganti cairan dan elektrolit
yang hilang akibat muntah dan memperbaiki keadaan umum pasien.
c. Pemberian antibiotik, terutama jika terdapat strangulasi.35

Operasi:
Tindakan ini dapat dilakukan bila rehidrasi sudah tercapai dan organ-organ
vital berfungsi secara optimal. Prosedur operasi yang akan dilakukan
tergantung dari penyebab obstruksi. Perlengketan dilepaskan atau bagian
yang menyebabkan obstruksi dibuang. Terkadang suatu penyumbatan
sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan
oleh perlengketan. Usus yang mengalami strangulasi dipotong. Berikut
adalah indikasi operasi: (i) strangulasi (ii) Obstruksi lengkap (iii) Hernia
inkarserata serta (iv) Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif
(dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).3

27
Pasca operasi:
Pengobatan pasca operasi sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Gagal ginjal harus dihindari dan diberikan kalori yang cukup.
Perlu diingat bahwa pada pasca operasi, usus pasien masih dalam keadaan
paralitik. 5

2. Obstruksi usus besar (letak rendah)


Persiapan sebelum oerasi sama seperti persiapan pada obstruksi
usus halus. Operasi terdiri atas proses kolostomi dekompresi atau hanya
kolostomi transversal pada pasien yang sudah lanjut usia. Perawatan
pasca operasi ditujukan untuk mempersiapkan pasien menjalani reseksi
elektif berikutnya pada lesi obstruktif yang tidak dibuang.3

XI. PROGNOSIS
Mortalitas ileus obstruktif dipengaruhi banyak faktor seperti umur,
etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Pada pasien yang sangat muda ataupun
terlalu tua penderita maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan
operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada
obstruksi usus besar mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus
halus.5

Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi memiliki


angka kematian sebanyak 5%. Mayoritas pasien yang meninggal adalah pasien
yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi
memiliki angka kematian sekitar 8%, jika oeprasi dilakukan dalam jangka
waktu ≤ 36 jam sesudah timbulnya gejala dan meningkat hingga 25% jika
operasi dilakukan > 36 jam18

Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15-
30%. Perforasi caecum merupakan penyebab utama kematian yang masih
dapat dicegah.8

28
STATUS PASIEN

BAGIAN RADIOLOGI

RSU ANUTAPURA PALU

Identitas Pasien

Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Alamat : Poso
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 25/10/2017

 Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri Perut disertai BAB cair


 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSU Anutapura dengan keluhan nyeri perut (+) ,yang
dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengaku merasa perutnya
membesar sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh sering sesak napas
(+) yang hilang timbul saat perutnya terasa nyeri. demam (-), mual (+),
muntah (+), BAK (-) sejak 1 hari lalu, BAB cair (+) sejak 3 minggu lalu hari
lalu yang lalu.

 Riwayat penyakit dahulu :


Belum pernah memiliki riwayat seperti ini sebelumnya. Diabetes mellitus (-),
hipertensi (+), kolesterol (-).

 Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.

29
 Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,5º C

GCS E4V5M6
Kepala : Normocephal, simetris
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, reflex cahaya (+/+).
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), lembab (+).
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-).
Thoraks
Jantung
- Inspeksi : ictus kordis (-)
- Palpasi : ictus cordis teraba
- Auskultasi : S1-S2 reguler, bunyi jantung tambahan (-)
Paru-paru
- Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
- Palpasi : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus sama kanan-kiri
- Perkusi : sonor seluruh lapang pandang
- Auskultasi : vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : distensi (+)
- Auskultasi : peristaltik meningkat (+)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas
Akral hangat, perfusi jaringan baik, capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

30
- Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
Hemoglobin L: 10,2 g/dl (13,2-17,3)
Hematokrit L: 30 % (40-52)
Jumlah Leukosit H: 20,6 10^3/ul (3,8-10,6)
Jumlah Eritrosit L: 3,75 10^6/ul (4,4-5,2)
Hitung Jenis
Eosinofil L: 0,5 % (2-4)
Neutrofil H:87,7 % (50-70)
Limfosit L: 7,2 % (25-40)
Monosit N:4,5 % (2,0-8,0)

 Diagnosis Klinis:
Ileus Obstruktif
 Diagnosis Banding :
1. Ileus paralitik
2. Perionitis

 Gambaran radiologi

31
Foto BNO 3 Posisi :
- Distribusi udara tidak sampai distal colon
- Tampak dilatasi loop-loop usus dengan gambaran Herring bone
- Tampak Air fluid level memberi gambaran step ladder
- Tidak tampak udara bebas pada subdiafgragma
- Psoasline dan preperitoneal fat line intak
- Tulang-tulang intak

Kesan :
Small Bowel Obstruction

32
TERAPI
- Infus RL 20 tpm
- O2 3-4 L
- Inj. Metronidazol 3x500 mg
- Inj. Ketorolac 3x1 A
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Ranitidin 2x1 mg

33