You are on page 1of 3

ACTE NECESARE PENTRU

COMISIA DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ – ADULŢI

1. BULETIN sau CARTE DE IDENTITATE – copie şi original;


2. CERTIFICAT DE NAŞTERE – copie şi original;
3. CERTIFICAT DE CĂSĂTORIE – copie şi original, dacă este cazul;
4. Vechiul CERTIFICAT de încadrare într-o categorie de persoană cu handicap,
dacă este cazul;
5. SCRISOARE MEDICALĂ DE LA MEDICUL DE FAMILIE – original;
6. CERTIFICAT MEDICAL DE LA MEDICUL SPECIALIST (cu timbru fiscal- se ridică
de la secretariatele spitalelor), însoţit de un referat care să includă data
când a debutat afecţiunea, evoluţie, starea prezentă (original), bilet de
ieşire din spital de data recentă, rezultate analize, interpretare: ecografii,
CT, RMN, evaluare psihologică (cu scor GAFS), test MMSE (cu scor GAFS);
7. ADEVERINŢĂ DE SALARIAT-original;
8. DECIZIE DE PENSIONARE (administrativă, medicală) - copie;
9. TALON DE PENSIE-original;
10.ADEVERINŢĂ DE VENITURI DE LA ADMINISTRAŢIA FINANCIARĂ (pentru
venituri impozabile) –original;
11. ADEVERINŢĂ DE LA PRIMĂRIE (pentru venituri neimpozabile)-original pe
numele bolnavului;
12. ADEVERINŢĂ SOCIALĂ (pentru PERSOANELE NETRANSPORTABILE) eliberată
de către medicul de familie şi vizată de Serviciul Social al Primăriei, care să
menţioneze data ivirii handicapului şi imposibilitatea prezentării la Comisie
a solicitantului;
13. ANCHETĂ SOCIALĂ DE LA PRIMĂRIE, privind nivelul de şcolarizare,
veniturile membrilor familiei şi condiţiile de trai şi locuit;
14. În cazul accidentelor de muncă, circulaţie, agresiunilor este obligatoriu
Proces verbal Medico-Legal;
15.DOSAR CU ŞINĂ (1 Bucată).

Pentru prelungirea certificatelor de încadrare într-o categorie de persoane cu


handicap actele vor fi depuse cu 30 de zile înainte de expirare.

D.G.A.S.P.C Ilfov – Tel. – 021/3695890


SCRISOARE MEDICALA

Nume ....................... ………………..Prenume ...............................................

CNP.............................................................Varsta .............

I Anamneza
Antecedente personale patologice ....................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

II. Diagnosticul medical generator de handicap

- principal .......................................................................................................
.......................................................................................................................
- altele ..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
III. Certificatele medicale actuale
(se specifica nr., data, institutia emitenta si
numele medicului care a eliberat certficatul) .....................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................
IV. Internari in spital
(data, institutia emitenta si diagnosticul la iesirea din spital)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..

V.Persoana - este deplasabila;


- nu este deplasabila.

Data completarii .....................................

Semnatura si
parafa medicului de familie
Nr. __________/__________2018

DOMNULE DIRECTOR

Subsemnatul (a)______________________________________ domiciliat(ă) în

oraşul Buftea, str. _______________________, nr.___, bl. _____, sc. _____, et.______,

ap._______, judeţul Ilfov,

Vă rog să-mi efectuaţi o anchetă socială la adresa mai sus menţionată, fiindu-mi

necesară la Comisia de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Adulţi - Ilfov.

Telefon ___________________

Anexez:

- copie B.I./C.I.;

- copie certificat de încadrare în grad de handicap.

- copie adeverinţă salariat / cupon pensie

DATA SEMNĂTURA

DOMNULUI DIRECTOR AL DIRECŢIEI ASISTENŢĀ SOCIALĀ