PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM ARROHMAN GERINTUK
NPSN 69881056, Gerintuk Desa Batujangkih Kec. Praya Barat Daya, Kecamatan Praya Barat
Daya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMP Islam Arrohman Gerintuk

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Sekolah
SMP Islam Arrohman Gerintuk

(-)
NIP :

1 dari 6
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM ARROHMAN GERINTUK
NPSN 69881056, Gerintuk Desa Batujangkih Kec. Praya Barat Daya, Kecamatan Praya Barat
Daya

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMP Islam Arrohman Gerintuk

NPSN : 69881056
Bentuk Pendidikan : SMP
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421/2014
Tanggal SK : 2014-10-14
Alamat : Gerintuk Desa Batujangkih Kec. Praya Barat Daya
Desa/Kelurahan : Batujangkih
Kecamatan : Praya Barat Daya
Kabupaten/Kota : Kabupaten Lombok Tengah
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
RT : 0
RW : 0
Nama Dusun : Gerintuk
Kode Pos : 65372
Lintang : -8.7901020
Bujur : 116.1652030
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 012/YYP-SMPI/ARR/X/2014
Tanggal SK : 2014-10-16
Rekening BOS : 003-22-03250-01-9
Nama Bank : PT BANK NTB
Nama KCP/Unit : Unit Praya
Atas Nama : SMP Islam Arrohman Gerintuk
MBS : Ya
Tanah Milik : 4800
Tanah Bukan Milik : 4800
Nomor Telepon : 082339884689
Nomor Fax :
Email : miarrohman1@gmail.com
Website :

2 dari 6
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM ARROHMAN GERINTUK
NPSN 69881056, Gerintuk Desa Batujangkih Kec. Praya Barat Daya, Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah - Nusa Tenggara Barat. Telp 082339884689, Fax , Email miarrohman1@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Ruang Teori/Kelas Kelas VIII 5.0 7.0 Pinjam Rusak Sedang
2 Ruang Kepala Sekolah kantor Kepala Sekolah dan TU 3.0 2.0 Bukan Milik Rusak Total
3 Ruang TU ruang tu 3.0 5.0 Bukan Milik Rusak Berat
4 Ruang Ibadah Milik Yayasan 9.0 6.0 Bukan Milik Rusak Sedang
5 Ruang Teori/Kelas kelas VII 9.0 7.0 Pinjam Rusak Ringan

3 dari 6
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM ARROHMAN GERINTUK
NPSN 69881056, Gerintuk Desa Batujangkih Kec. Praya Barat Daya, Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah - Nusa Tenggara Barat. Telp 082339884689, Fax , Email miarrohman1@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

4 dari 6
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM ARROHMAN GERINTUK
NPSN 69881056, Gerintuk Desa Batujangkih Kec. Praya Barat Daya, Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah - Nusa Tenggara Barat. Telp 082339884689, Fax , Email miarrohman1@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 Kelas VII 7 kelas VII Sulaiman Kurikulum SMP KTSP Tidak
2 Kelas VIII 8 Kelas VIII Sahdan Farid Kurikulum SMP KTSP Tidak
3 IX 9 Milik Yayasan Wahid Kurikulum SMP KTSP Tidak

5 dari 6
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM ARROHMAN GERINTUK
NPSN 69881056, Gerintuk Desa Batujangkih Kec. Praya Barat Daya, Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah - Nusa Tenggara Barat. Telp 082339884689, Fax , Email miarrohman1@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

6 dari 6