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Ficha de llenado de Caso

Clínico

CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

ALUMNO: YAMUNAQUE GAMBOA JUSTO ALOSNO


ID: 000097317
CURSO: CIRUGIA I
DOCENTE: Dr. VICENTE NARVÁEZ / Dr Juan Namoc.

HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración: 19 de Agosto del 2015
Hora: 9:00 am

Tipo de anamnesis: Indirecta y confiable

Área: Servicio Pediatría – Cama 310

Servicio de Hospitalización del HVLE

ANAMNESIS

FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Marcelo López Juan
 Edad: 6 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Religión: Católico
 Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción: Primaria incompleta
 Ocupación: Estudiante
 Fecha de nacimiento: 08/03/2009
 Lugar de nacimiento: Cajabamba- Cajamarca
 Domicilio: Los Laureles- Florencia de Mora
 Procedencia: Florencia de Mora.
 Fecha de Ingreso: 10 de Agosto de 2015
PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:

Paciente natural Cajabamba nacido por parto eutócico, sin complicaciones


durante el embarazo ni durante el parto, según relata la madre. Es el tercero de 4
hermanos. Su padre trabaja en una mina en Cajamarca y su madre se dedica a las
labores del hogar. Madre refiere que su niño tiene buenas relaciones
interpersonales con sus padres, familia y compañeros de la escuela a donde asiste.

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con sus dos padres y hermanos, con los
que refiere tiene buenas relaciones interpersonales.

Vivienda: De material adobe, 1 piso, posee 4 dormitorios, sala-comedor,


cocina y 1 baño. Él duerme en un cuarto con su hermano menor y sus padres
en otra habitación. Además cuenta con los servicios básicos de luz, agua y
desagüe, el recojo de la basura es todos los días, además refiere tener un
corral en donde crían pollos, patos, tienen dos perros y un gato.

Situación económica: Paciente de clase media, dependiente del trabajo de


sus padres.

Ocupación y actividades: Refiere tener una vida saludable y activa, hace


deporte como jugar futbol dos horas por las tardes, después del colegio.

Hábitos: Paciente no consume café, no consume bebidas alcohólicas ni


consume cigarrillos, ni algún tipo de droga o estupefaciente.

Sueño:

 Duerme unas 8 horas aproximadamente, no tiene problemas para


conciliar el sueño.

Higiene:
 Diariamente: En su hogar se ducha diariamente, se lava la cara, se lava
las manos antes y después de comer y de ocupar los servicios
higiénicos.
Dieta diaria:

 Desayuno: Una taza de avena o de quinua, con un pan con mantequilla


o mermelada, tallarines o a veces ensalada.
 Almuerzo: Sopa de verduras, pollo, carne y pescado en frecuencia
variada, arroz, papa o camote, dieta ligeramente a predominio de
carbohidratos.
 Cena: La mayoría de veces lo que queda del almuerzo

Descripción de un día rutinario:


 6:00 am: Se levanta

 7:00 am: Se ducha antes de desayunar

 7:30 am: Desayuna

 8:00 am: Su madre le lleva a su cuna jardín.

 12:30 pm: Vuelve a su casa del colegio y almuerza.

 2 ó 3 pm: Sale a jugar con sus amigos

 5 ó 6 pm: Regresa a su casa y se da un baño

 8:00 pm: Cena junto a su familia

 9:00 pm: ve una hora televisión

 10: 00 pm: se acuesta a dormir hasta el día siguiente.

MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor abdominal
Vómitos

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 9 días F.I: brusco Curso: Progresivo

1 día A. I: Madre refiere que el niño se encontraba jugando en su cuarto, en donde


saltaba entre dos camas y que el niño cayó al piso golpeándose con el filo de la cama en
el lado izquierdo del abdomen y región lumbar. La madre refiere que hizo caso omiso a
las quejas del niño y que lo mando a dormir.
Día del ingreso: Madre refiere que aproximadamente a las 00: 00 am el niño se
despierta llorando y vomitando, con el abdomen distendido, la madre describe que el
vómito fue explosivo y de contenido alimenticio de un volumen de 1 litro
aproximadamente, por lo que decide llevarlo a las 7 am a la posta de Florencia de mora
en donde hacen la derivación al servicio de Emergencia pediátrica en el HVLE.
Ese mismo día fue evaluado por la pediatría, motivo por el cual es referido al servicio de
Cirugía Pediátrica donde le indican orden de hospitalización para posteriormente
tratamiento quirúrgico. Horas más tarde se entra a sala de operaciones con, los siguientes
resultados de laboratorio y de imágenes de:
Hcto: 34% Leucocitos: 21 200 T.P: 13.9 TPT: 33.6 Glu: 115 Cre: 0.9 Urea: 16

Ecografía Abdominal:
 Liquido libre en espacio de Morrison
 Liquido libre de regular cantidad en flancos e hipogastrio.
 Riñón derecho poliquístico.
 Hidronefrosis renal izquierda.
 Ascitis.

Entra a SOP en donde se le realizo una Laparotomía exploratoria con aspiración, bajo
anestesia general inhalatoria con intubación orotraqueal. Tras la intervención quirúrgica
se le ponen dos drenes penrose ubicados en el cuadrante abdominal inferior derecho,
para que drene el hematoma retroperitoneal.

Resultados exitosos y paciente en recuperación.

4 días después de PO:


El paciente ingresa nuevamente a SOP por obstrucción intestinal post operatoria, es
Relaparatomizado se le realiza enterolisis y lavado de la cavidad abdominal, se le
liberan de las bridas obstructivas y se le reducen las asas conglomeradas. Se le retira los
drenes penrose y se deja herida abierta para continuar con el drenaje peritoneal.

Resultados exitosos y paciente en recuperación.

8 días después de PO:

El paciente presenta mayor drenaje peritoneal por las heridas de los drenes, situación
que acontece tras la cateterización vesical, que se le indico para medir su diuresis,
tampoco había una adecuada evacuación de la orina por la sonda vesical que se le puso,
hecho que llamaba la atención porque, un días antes el pacientes orinaba
espontáneamente hasta 500 ml en 12 horas
Paciente es también monorenal que actualmente cursa con valores séricos de Creatinina
de 2.7mg/dl y Urea de 64mg/dl, los cuales son compatibles con una insuficiencia renal
aguda.
Al examen físico el paciente muestra signos de deshidratación en piel, mucosa y lengua.
Los resultados del estudio del líquido peritoneal arrojan:
Leucocitos: 90-100/campo Hematies70-80/campo Piocitos: 0-1/campo y Gram (-) no
cuantificados.
Se plantea que la IRA sea de origen Pre renal, por lo que se pide control
Hidroelectrolítico.
También se plantea que probablemente el aumento de drenaje peritoneal sea por una
fistula vesical que este drenando al espacio peritoneal.
Los resultados de laboratorio son:
Hcto: 33% Na: 127 K: 7 Cl: 105
Indicaciones:
 Evaluación por nefrología pediátrica
 Evaluación de Urología
 Retirar Sonda vesical
 Control de electrolitos
 Control de Urea, Creatinina y Presión Arterial.
 Necesita Uro-TEM

9 días después de PO:

Paciente que hace 9 días sufrió traumatismo lumbar izquierdo, presento gran distención
abdominal, fue laparatomizado por emergencia en donde se halló líquido serohemático
de 1500 cc de volumen, procedente de gran hematoma retroperitoneal: probable daño
renal. A los 4 días presento "Obstrucción intestinal severa". Se relaparatomizo y se halló
"brida obstructiva" y persistencia de líquido peritoneal serohemático, el hematoma
retroperitoneal no se habría abierto ni hubo drenaje hacia la cavidad, se retiró 2 drenajes
penrose y se liberó las asas intestinales, queda permeable el colon y el intestino delgado.

Se le realizo lavado gástrico mediante sonda nasogástrica, sin obtener contenido gástrico
ni drenaje de otro tipo. La madre refiere que hizo 2 deposiciones de consistencia pastosa
y semisólidas

Indicaciones:
 Retirar sonda nasogástrica
 Reiniciar dieta líquida restringida, siempre y cuando no haya vomito.
 Imipenen 300 mg c/12 h.
 Control por pediatría
 Control hidroelectrolítico
 Mantener reposo absoluto.
 Se difiere la cistografía hasta mañana.

10 días después de PO:

Paciente estable, sin cambio significativo en la evolución de su IRA. La madre refiere


que no ha vomitado, que está soportando dieta líquida y que su hambre ha mejorado.

Se inician los trámites para ser referido a hospital del seguro en Lima para iniciar
manejo y tratamiento con diálisis para IRA. El paciente es trasladado en horas de
la noche.
Funciones Biológicas

 Apetito : Conservado

 Sed : Aumentada

 Deposiciones: 1 vez al día de características normales.

 Diuresis : 2 veces al día

 Peso : conservado

 Sueño : conservado

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades anteriores y tratamientos: No refiere

 Hospitalizaciones previas: No refiere

 Eliminación de parásitos: Niega eliminación de parásitos.

 Accidentes y secuelas: Madre refiere que hace 1 año se hizo una laceración
en el Angulo externo del ojo izquierdo de aproximadamente 3 cm por lo que
recibió 4 puntos de sutura, pero no quedo secuela de aquel accidente.

 Traumatismos o fracturas: No refiere traumatismos o fracturas.

 Último examen radiológico: Ecografía hace 8 días.

 Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna

ANTECENDENTES FAMILIARES:

Abuela y tío paterno sufren de Diabetes Mellitus actualmente en control médico.

Madre, padre y hermanos aparentemente sanos.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 Generales: Madre no refiere fiebre, no escalofríos, no presenta fatiga, no


disminución de peso, no aumento de apetito, pero si sed aumentada.

 Piel y Anexos: Piel normotérmica, humedad y elasticidad conservada, textura


lisa. No presenta erupciones, no prurito, no seborrea, no petequias.
 Linfáticos: Madre refiere que no ha presenciado ningún bulto en su cuerpo
que pueda indicar adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

 Celular Subcutáneo: Madre refiere no tener hinchazón que pueda indicar


edema.

 Cabeza: Erguida, en la línea media, cráneo normocéfalo, simétrico, sin


depresiones.

 Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo. No diplopía, no escotomas.

 Oídos: Refiere buena audición, no secreciones dolorosas

 Nariz: Paciente no refiere estornudos, no rinorrea no prurito. No presenta


perdida del olfato u algún traumatismo nasal. No presenta epistaxis.

 Boca: No tiene úlceras, no refiere molestias en su lengua.

 Faringe-laringe: No dolor faríngeo, no dolor al deglutir, no trastornos en la


fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas inflamadas.

 Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones.

 Respiratorio: No refiere tos, no dolor, no hemoptisis, no disnea, no cianosis,


no TBC, no asma, no neumonía, no pleuritis, no derrame pleural.

 Cardiovascular: No refiere angina, no disnea, no ortopnea, no disnea


paroxística, no edema, no soplo, no infarto, no hipertensión, no fiebre
reumática, no claudicación intermitente, no flebitis, no trastornos de venas y
arterias.

 Gastrointestinal: No refiere náuseas, no disfagia, no odinofagia, no


regurgitación, no pesadez, no balonamiento, no hematemesis, no melena, no
dolor abdominal, no diarrea, no estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no
hernias, no empleo de laxantes o antiácidos, no prurito anal y no sangrado
rectal.

 Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, no presenta


nicturia, no disuria, no enuresis nocturna, no cálculos, no nefritis. Si refiere
oliguria.

 Músculo-esquelético: Refiere dolor en hemitorax izquierdo, no hiperestesia,


no calambres, no debilidad, no refiere traumatismo, no luxaciones, no
fractura, no dolor articular, no inflamación, no rigidez, no dolor de espalda, si
coordinación en los movimientos.

 Sistema Nervioso: No refiere síncope y tampoco refiere mareos, no


convulsiones, no parálisis, no temblor, coordinación en los movimientos,
buena memoria y orientación.
 Emocional: Refiere sentirse triste, porque extraña su casa y sus amigos.

EXAMEN FÍSICO
19/08/15 9:30 am
EXAMEN GENERAL
Signos vitales
 Temperatura: 36.9° C
 Pulso: 115 pulsaciones por minuto.
 Presión arterial: 130/90 mmHg.
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
 Peso: 20 kg

Apreciación general

Paciente en regular estado general y que aparenta su edad cronológica, colaborador con
el examen físico, en posición decúbito dorsal. Aparenta regular estado de nutrición sin
signos de deshidratación en las mucosas, piel y lengua. Tiene una vía periférica
permeable en dorso de mano derecha, y un dren laminar ancho en cuadrante abdominal
inferior derecho, ventilando espontáneamente, sin dificultad respiratoria. Tiene una
vestimenta adecuada para la ocasión y limpia. Muestra buen estado de higiene. El
paciente presenta un hábito corporal normosómico. No presenta mal aliento y no se
observan facies características. El paciente se observa orientado en el tiempo, espacio y
persona, sin ningún trastorno en el lenguaje. El habla del paciente es coherente.

PIELY ANEXOS:

 Piel:
Piel rosada, hidratada y lisa, normotérmica, con elasticidad conservada y
algunas zonas de hiperpigmentación en las zonas expuestas al sol. No hay
presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito. No presencia de
celulitis. No presenta exantemas, telangiectasia, úlceras. Presenta incisura
para mediana abierta en donde se le ha colocado el dren , en el cuadrante
abdominal inferior derecho.

 Uñas:

Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin
elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni
manchas. Llenado capilar menor de 3 segundos.
 Sistema piloso:
Paciente tiene cabello liso, de mediano tamaño, hidratado, de color negro con
distribución homogénea y de regular cantidad. No presenta mala
implantación, sin zonas de alopecia

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:


Tejido celular subcutáneo de regular cantidad y de distribución homogénea, no presencia
de edema ni de depresión.

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpa ganglios aumentados de tamaño: occipitales, preariculares, retroariculares,


cervicales, sub maxilares, submentonianos, supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Sin
ninguna lesión como adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

 Cabeza y cráneo:

 Inspección: Normocéfalo, diámetro, superficie lisa y sin depresiones o


abultamientos visibles. Características faciales simétricas.

 Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta


dolor a la palpación ni deformidades. No dolor a la palpación de senos
paranasales frontal y maxilar. Cabello sedoso y flexible.

 Ojos:
En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o
bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de
exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco presenta nistagmus.

 Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro, simétrico, de


escasa cantidad, con buena implantación y distribuido homogéneamente.
Pestañas de color negro, alineadas, con dirección hacia fuera y ligeramente
hacia arriba.

 Párpados: Textura lisa, sin elevaciones. No presenta edema, no ptosis, no


ectropión ni entropión. No presenta lagoftalmos.

 Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta


hemorragia.
 Conjuntivas:
Palpebral: Ligeramente pálidas (+/+++), no eritema y sin secreciones.
Bulbar: Transparente, sin machas.

 Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente, brillante,


lisa, ni cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.
 Pupilas: pupilas isocóricas, de 3mm de tamaño, simétricas y redondas.
Reflejo de acomodación, fotomotor y consensual conservado en los dos ojos.
 Agudeza visual: No se realizó por falta de material.
 Fondo de ojo: No se evaluó por falta de material

 Nariz:
En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la
cara y tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin pólipos, ni
hemorragias. El tabique se encuentra en la línea media y sin perforación. Superficie
regular, estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas,
permeables y sin aleteo nasal. Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y
húmeda, no congestionada, sin secreciones, ni hemorragias, ni pólipos.

 Oídos:

 Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares normales,


simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado de
higiene. No deformaciones, no tofos. No se realizó otoscopia, prueba de Rinné o
Weber por falta de material. Audición conservada a la voz hablada y a la prueba de
susurro positiva.
 Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la tracción.

 Boca , garganta:
No halitosis, con buena higiene bucal, sin masas ni lesiones en mucosa bucal .
 Labios: De color rosa pálido, medianos, secos, simétricos, con bordes definidos y
sin lesiones. No presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni
pigmentaciones.

 Dientes: oclusión correcta de los dientes.

 Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido +/+++, sin
tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración, ni
secreciones.

 Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin
tumoración, con un frenillo lingual central y a los lados las venas raninas y los
conductos de salida de las glándulas salivales visibles; cara dorsal se presenta
irregular por presencia de papilas. Lengua normoglosa, simétrica, húmeda, de color
rosado brillante, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviación,
temblor o ulceración y no lengua saburral.
 Faringe , amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan
congestión, lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin
tumefacción y sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no
úvula bífida, ni desviación. Paladar blando movible. Reflejo nauseoso presente.
CUELLO

 Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta rigidez, no


dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar al resto del cuerpo. Sin
deformidades. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia conservados.
Cartílagos laríngeos se movilizan con la deglución.

 Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides no palpable. No


presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central, simétrica, movible y
dura. Sin dolor a la palpación. No congestión venosa, pulso carotideo presenta en
ambos lados. Vena yugular observable en posición de decúbito dorsal. No
ingurgitación yugular, ni prominencia de arterias carótidas, sin tirones traqueales.
No soplos.

TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que diámetro


trasversal, ambos hemitórax simétricos, sin presencia de tirajes, piel de color similar
al cuerpo, sin evidencia de circulación colateral. No presenta cicatrices o lesiones.
Respiración toracoabdominal de 18 respiraciones por minuto, rítmicas y
superficiales

 Palpación: Frémito vocal conservado en ambas bases pulmonares. Indoloro a


palpación en ambos hemitorax, así como costillas, arcos costales y esternón. No
presenta masas, ni pulsaciones, ni deformaciones.

 Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares

 Auscultación: Pasaje del murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax. No


se auscultan ruidos agregados.

APARATOCARDIOVASCULAR

1. Región Precordial:

 Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o


elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o depresiones.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan
pulsaciones anormales. No thrill.
 Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta costilla.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 117 latidos por minuto, ruidos cardiacos
regulares, rítmicos y de tono leve. No soplos.

2. Región Epigástrica: No latidos adicionales (aorta)


 Arterias: Pulsos temporal, carotideo, humeral, radial, femoral, poplíteo, tibial
posterior y pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud, sincrónicos y
simétricos. Contorno de onda redondeada, suave y en cúpula.

3. Venas: No várices, no distensión venosa, no flebitis.

4. Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 3 segundos.

ABDOMEN
 Inspección:
Presencia de dren laminar en cuadrante abdominal inferior derecho.
No presenta estrías. Ni nódulos
No presencia de circulación colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, no cambio de
coloración, ni elevación.
Movimientos peristálticos no visibles.

 Auscultación:
Ruidos Hidroaéreos (+)

 Percusión:
No se pudo realizar por la presencia del dren con el que cuenta el paciente.

 Palpación:

Palpación superficial positiva al dolor, como secuela de la intervención quirúrgica y


del traumatismo que sufrió ambos en estado de recuperación.
Palpación profunda no se realizó.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

 Huesos:

Ausencia de deformaciones ( conservan su arquitectura característica)


No inflamación
No superficies óseas prominentes.
No dolor a la palpación
Movimiento conservado

 Músculos:

No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
No atrofias
El tono y la fuerza se encuentran conservados.
Resiste gravedad y contrafuerza: escala 4

 Articulaciones:

No atrofia
No dolor a movimento activo y passivo.
No engrosamiento sinovial
No dolor a la palpación.

 Columna:

En posición posteroanterior se observa lineal


No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad con dificultad por el estado de recuperación en que se encuentra el
paciente.

 Extremidades:

Inspección:
Extremidades simétricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema
Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo

Palpación:

No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros


superior e inferior.

No se evaluó rango de movimiento por falta de material y estado del paciente.

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con


una escala de Glasgow de 15.

 Facies: sin expresión facial característica.

 Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica.

 Bipedestación: no evaluado por estado de recuperación del paciente.

 Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y


Brudzinski ausente.
 Función Motora:

 M. Activo: no evaluado por estado de recuperación del paciente.


 M. Pasivo: Tono muscular conservado.

 Reflejo osteotendinosos: no evaluado por estado de recuperación del


paciente.

 Sensibilidad: Conservado.

 Coordinación:

 Sinergia: Marcha armónica y simétrica.

NERVIOS CRANEALES

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:

Agudeza visual: no evaluada por falta de material.


Campo visual: conservados

III,IV. VI. Oculomotores:

Pupilas: isocoricas de 2.5 mm de diámetro


Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, función conservada de los
músculos extrínsecos del ojo, todas las versiones y aducciones están
conservadas

V.-Trigémino:

Sensibilidad superficial al tacto conservada en región oftálmica, maxilar


superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular de
músculos de la masticación conservada

VII.-Facial:

Inspección: Sin desviación de la comisura labial, ni en abertura y cierre de


los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos nasolabiales simétricos.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua para la
identificación de sabores, por falta de material

VIII.- Vestibulococlear

Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente


Conducción aérea de sonidos: Conservada.
Conducción ósea de sonidos: No se evaluó

IX.-Glosofaríngeo:

Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservados


No se evaluó el sentido del gusto por falta de material

X.-Neumogástrico:

Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y reflejo de


arcada no evaluado
No dificultades para deglutir

XI.-Espinal:

No evaluado por estado de recuperación del paciente.

XII.-Hipogloso:

Inspección: lengua simétrica localizada en línea media, no temblor y no


atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado

 Lenguaje:

Espontáneo y conservado. Además comprende órdenes simples.

 Praxias: Conservada
 Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.

 Examen Psíquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo es regular
Está orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento general.

BASE DE DATOS

 Paciente varón de 6 años

 Sin antecedentes de importancia

 Contusión en región lumbar.

 Distensión abdominal

 Vómitos de contenido alimenticio


PROBLEMAS DE SALUD

 Abdomen Agudo

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

 Hemorragia de origen visceral abdominal por traumatismo cerrado.

EVOLUCIÓN:

19/08/2015 (Día de la entrevista)


(S) Paciente refiere sentirse mejor, que ha aumentado su hambre y que no ha vomitado.
(O) FC: 117x minuto
FR: 18 x minuto
T°: 36.9°C
SatO2: 98%
FiO2: 21%
Diuresis: No cuantificado hasta ese momento.

Paciente varón de 6 años agudamente enfermo, regular estado de hidratación, ventilando


espontaneamente.
Piel: Normotérmica, normocrómica.
TSC: Sin edemas.
Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
Aparato cardiovascular: RCPP moderada intensidad, pulsos periféricos palpables.
Abdomen: RHA (+). Doloroso a la palpación. Medidas postoperatorias en buenas
condiciones.

(A) Paciente varón de 6 años en su P0 de Relaparatomia no presenta fiebre, vómitos y su


evolución favorable.
(P) Seguir indicaciones médicas.

RELATO QUIRURGICO:

Situación Pre-Quirúrgica:

Paciente debe ser evaluado de manera general para evitar futuras complicaciones
intraoperatorias:
 Estabilidad hemodinámica
 Rehidratación EV
 Control de funciones vitales: Presión arterial, diuresis, control de temperatura y
vómitos
 Valoración hematométrica: Hm, Hto,Gs y Rh
 Valoración médica
 Coordinación con el centro quirúrgico y sala de hospitalización.

Relato Intraoperatorio

Entra a SOP en donde se le realizo una Laparotomía exploratoria de emergencia con


aspiración, bajo anestesia general inhalatoria con intubación orotraqueal.

Los hallazgos de la operación fueron:

 Abundante liquido serohemático tipo trasudado de un volumen aproximado de


1500cc.
 Gran hematoma retroperitoneal que diseca todo el parietocolo izquierdo, con
edema de asas gruesas a ese nivel.
 Resto de las asas desde el ángulo de treitz hasta válvula ileocecal rosada, sin
alteraciones.
 Hígado, bazo, riñones y demás vísceras huecas sin alteraciones.

Técnica Operatoria ´

Incisión mediana supra e infra umbilical, apertura por planos hasta la cavidad, aspiración
de contenido abdominal e identificación de los hallazgos, exploración sistemática de la
cavidad, al no evidenciar lesiones de vísceras más allá del hematoma retroperitoneal se
decide colocar un dren laminar ancho en pantalón (fondo de saco retrovesical y en
parietocolico izquierdo) que se extrae por contra abertura y no se abre el retroperioneo.

Resultados exitosos y paciente en recuperación.


POSTOPERATORIO:

- Control de funciones vitales


- Dieta líquida restringida.
- Reposo Absoluto
- Vía clorurada
- Metamizol: 300 mg c/8h EV
- Dimenhidrinato 18 mg en PRN a náusea y/o vómito.
- Cuidado de herida operatoria.
- Control y medición del líquido peritoneal que drene.

PLAN DE TRABAJO
- Hipótesis diagnostica:
Hemorragia en cavidad abdominal post traumatismo cerrado.
Paciente monoreno , con lesión en único riñón funcionante.
- Descartar posible complicación/ Diagnóstico diferencial:
Bridas obstructivas post operatoria

- Exámenes auxiliares a pedir en primer lugar:


TAC Toraco-abdominal
PLAN DIAGNOSTICO

EL diagnostico en este tipo de casos es clínico apoyado de los exámenes paraclínicos


que se le practicaron al paciente como la hematometría seriada y la ecografía que se le
realizo en donde se encontraron:

Hcto: 34% Leucocitos: 21 200 T.P: 13.9 TPT: 33.6 Glu: 115 Cre: 0.9 Urea: 16

Ecografía Abdominal:
 Liquido libre en espacio de Morrison
 Liquido libre de regular cantidad en flancos e hipogastrio.
 Riñón derecho poliquístico.
 Hidronefrosis renal izquierda.
 Ascitis.
PLAN TERAPÉUTICO

El tratamiento en este tipo situaciones siempre de debe de hacer de forma rápida y


pensando en el mejor manejo para el paciente, en este caso se decidió una cirugía
laparoscópica exploratoria de emergencia más aspiración del líquido peritoneal que se
evidencia mediante la ecografía que se le tomo al niño, por la ubicación del hematoma
que se formó post trauma se decidió que era mejor no abrir el espacio retroperitoneal
para que se reabsorba naturalmente y evitar así ocasionar más trauma en la cavidad
abdominal del paciente.
SEGUIMIENTO

Se le hace seguimiento para las complicaciones que suele en estos casos muy frecuentes
como Íleo post operatoria excesivo y bridas obstructivas post operatoria, teniendo en
cuenta que en la exploración que se hace de la cavidad abdominal hay movimiento y
manipulación del tubo digestivo, lo que suele ser la causa de esta complicaciones.

Período postoperatorio

Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.

Control hidroelectrolítico

Control de urea y creatinina sérica

Imipenen 300 mg C /12 h

Reposo absoluto.

PRONOSTICO
El pronóstico luego del tratamiento quirúrgico es favorable aún queda en observación
permanente.

RELATO OPERATORIO DE PO2 EN DONDE EL PACIENTE


REINGRESA A SOP POR SOSPECHA DE BRIDA OBSTRUCTIVA
POST OPERATORIA.
Relato Intraoperatorio

Entra a SOP en donde bajo anestesia general e intubado orotraquealmente, se realiza


relaparotomia exploradora más enterolisis y lavado de la cavidad peritoneal. Se realiza
retiro de puntos de incisión mediana de cirugía previa e ingresando por incisión anterior
se aspira 150 cc de líquido serohemático sin mal olor se revisa dren penrose en pantalón
encontrando un extremo bajo peritoneo en mesogastrio y el otro en cuadrante inferior
derecho, ambos sin causar obstrucción, se retira penrose.

Se revisa el colon encontrando brida obstructiva en colon transverso con dilatación del
segmento proximal de colon transverso, ciego y asas de íleon distales, ciego y apéndice
cecal ectópicos (cuadrante superior derecho), se procede a liberar brida de colon
transverso y se reposiciona el colon en cavidad abdominal, rechazando contenido
intestinal hacia ano, omento en mal estado, aproximadamente 10 cm2 es retirado.
Lavado de cavidad con suero fisiológico tibio, cierre de incisión mediana en peritoneo
con vicryl 2, cierre de fascia con nylon 2 y cierre de piel con Nylon 3.
Cierre de incisión de dren penrose en cuadrante inferior derecho en peritoneo y fascia
con vicryl 2.

Paciente tolera acto quirúrgico


Se envía el omento retirado a patología.

Sin Complicaciones durante la cirugía.

POSTOPERATORIO:

- Control de funciones vitales


- Dieta líquida restringida.
- Reposo Absoluto
- Vía clorurada
- Metamizol: 300 mg c/8h EV
- Dimenhidrinato 18 mg en PRN a náusea y/o vómito.
- Cuidado de herida operatoria.
- Control y medición del líquido peritoneal que drene.

PLAN DE TRABAJO
- Hipótesis diagnostica:
Brida obstructiva post operatoria
- Descartar posible complicación/ Diagnóstico diferencial:
Recidiva de la brida post operatoria
Íleo post operatorio excesivo.

- Exámenes auxiliares a pedir en primer lugar:


Radiografía simple TAC Toraco-abdominal
PLAN DIAGNOSTICO

EL diagnostico en este tipo de casos es clínico y con la lata sospecha por la frecuencia en
que suele suceder este tipo de complicaciones post manipulación del tubo digestivo en
SOP.

PLAN TERAPÉUTICO

El tratamiento en este tipo situaciones siempre es la reintervencion quirúrgica del


paciente para tratar de solucionar rápida y efectivamente este tipo de complicaciones. EL
paciente tolero excelentemente la cirugía y no tuvo más complicación durante la misma.

SEGUIMIENTO

Se le hace seguimiento sobre todo por si hay recidiva de las bridas o se presenta otro tipo
de complicación.
Período postoperatorio

Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.

Control hidroelectrolítico

Control de urea y creatinina sérica

Imipenen 300 mg C /12 h

Reposo absoluto.

PRONOSTICO
El pronóstico luego del manejo de la complicación es bueno, se espera que con las
indicaciones y reposo el paciente pueda evolucionar favorable hacia su recuperación.

GRAFICOS E IMÁGENES DEL PACIENTE


NO SON IMÁGENES DEL PACIENTE DEBIDO A QUE NO ESTUVE
PRESENTE EN LA CIRUGIA, PERO SON IMÁGENES DE UN CASO MUY
PARECIDO.
OPINIÓN DOCUMENTADA

El Traumatismo Abdominal Cerrado ocurre de manera aislada, o bien en el contexto de


pacientes politraumatizados en quienes, además se pueden presentar varios tipos de
traumatismo: de tórax, de extremidades o craneoencefálico y es necesario hacer una
rápida evaluación por la dificultad que implica el reconocimiento de lesiones
abdominales que puedan poner en riesgo la vida del paciente.

El TAC en niños se usa cada vez con más frecuencia; en algunos estudios se informa
como causa los accidentes automovilísticos por choques y atropellamientos en 53% de
los casos; en países como Estados Unidos, donde los accidentes automovilísticos ocurren
como causa en 46% de las casos por TAC. Cabe, sin embargo, mencionar que en España
se reporta en un estudio que «la caída de una bicicleta» es la principal causa del TAC,
con 66% de los casos;6 como contraste, en el presente estudio los accidentes por «caída
de bicicleta» representan sólo 12.5% del total de las causas de TAC; respecto a caídas
por tropiezo en los niños, independientemente de la altura al caer, se encontró que es la
segunda causa de TAC, lo que coincide con lo informado por otros autores que informan
una frecuencia de 31%.5

La edad media de los accidentados en este estudio fue de 9 años, coincidiendo con lo
divulgado por otros autores;3-6 cabe señalar que en el orden de frecuencia por grupos de
edad, los más afectados fueron los pú- beres de 11 a 15 años (con un total de 10 casos);
en cuanto a los niños de uno a cinco y de seis a diez años, éstos tuvieron una frecuencia
similar con siete casos en cada grupo

 Clínicamente:

El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, especialmente cuando


el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o
en el cráneo. Fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio
retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, también ubicado en el espacio
retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, aun en los pacientes en quienes se
realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales.

La lesión de los órganos y vísceras del abdomen resulta del impacto directo y de
las fuerzas compresivas, y la magnitud de estas fuerzas está en relación directa
con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y desaceleración y su
dirección relativa en el momento del impacto.

Examen físico es no confiable hasta en un 65%, incluso en el paciente alerta y


aproximadamente un 6% requerirán laparotomía.

 Exámenes de Diagnóstico:

La modalidad diagnóstica sensible y específica suele ser:

 Lavado peritoneal diagnóstico


 Ultrasonido
 Tomografía Axial

En cuestión de exámenes de laboratorio se debe de hacer Hemoglobina y


hematocrito y son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden
tener tanto en el ingreso como control del paciente La amilasa sérica aumentada sugiere
lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en aproximadamente 70% a
85% de los pacientes con trauma de páncreas mayor Un aumento de las transaminasas no
son un indicativo fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena prueba para el
monitoreo de los pacientes con trauma hepático determinado. La necesidad de detectar
hematuria microscópica es cada vez más controversial

La radiografía simple de abdomen en donde se busca aire libre en la cavidad


subdiafragmatico. Se requieren al menos 800 mL de sangre para ser evidenciados en la
radiografía convencional, se encuentra abolición de la sombra del psoas, posiblemente la
renal y una imagen como en vidrio esmerilado

Ecografía abdominal por la accesibilidad y su rapidez, se usa para buscar líquido libre
como indicador de lesión de órganos. Sin embargo la prevalencia de la lesión de órganos
sin líquido libre varía entre 5-37%. Se emplea el protocolo FAST (focused assesment for
the sonographic examination of the trauma patient). Sin embargo, no es tan sensible
como la TAC para detectar lesiones de víscera hueca, páncreas y contusiones renales en
especial lesiones del pedículo. Tiene una especificidad excelente pero baja sensibilidad
menor de 90%.

 Tratamiento Quirúrgico:

Primero se hace una lavado peritoneal


por cuadrantes, que sirve como técnica
diagnóstica también, evidenciando el
estado de este si hay o no la presencia de
sangre.

Luego se le realiza una laparotomía exploratoria de emergencia haciendo Incisión


mediana supra e infra umbilical, apertura por planos hasta la cavidad, exploración
sistemática de la cavidad, aspirar si hay presencia de líquido libre hemático o no
hemático en la cavidad peritoneal y retroperitoneal si es necesario y posible, una vez
corregido la emergencia , se cierra la cavidad o si es necesario se deja una abertura para
la colocación de dren de cuerdo al criterio del cirujano el tipo y la necesidad del dren.
BIBLIOGRAFIA

1. ASHCRAFT, Keith W. Cirugía Pediátrica. 3° edición. Editorial McGraw-Hill.


2002.

2. Cirugia para el pediatra. Nieto J, Bracho E y colab. 1° edición. Editorial


McGraw-Hill Ineramericana. 2001.

3. Schwartz. Principios de cirugía. 9NA Edición

4. Tratado de cirugía general – Romero Torres

5. Dr. Mauricio Saldarriaga L. Trauma Abdominal Cerrado Modalidades


Diagnosticas. Servicio de Emergencia, Hospital México, San José 2012

6. Ricardo Martino A. Maria Garcia H. Traumatismo Abdominal, Servicio de


Pediatria. Hospital Universitario Pincipe de Asturias, Alcalá de Henares. 2013

7. A. CONCHA TORRE, C. REY GALÁN, J. RODRÍGUEZ SUÁREZ, Manejo


Inicial del Politraumatizado Pediátrico. Trauma Abdominal. Sección de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo. Bol Pediatr 2010

8. Adolfo Fuentes-Rivas. Trauma abdominal «cerrado» en niños. Experiencia en 24


niños. Revista Mexicana de Pediátrica Vol. 78, Núm. 5 Septiembre-Octubre 2011

9. Juan García Aparicio. Abdomen agudo en el niño. Servicio de Urgencias.


Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid 2010
AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO

RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN


EL DESARROLLO DEL CASO

Los problemas que identifiqué en el desarrollo del caso, fue en un principio


mi falta de conocimiento acerca de qué medidas debían tomarse en un
paciente pediátrico post traumatizado, que luego conforme fui estudiando y
mi Docente me fue guiando, pude ir conociendo las situaciones de
emergencia que se presentan en estos casos y las mediad de atención que el
médico debe de tomar.

Dentro de las cosas que desconocía en ese momento era que una
laparotomía exploratoria era la mejor elección es un traumatismo cerrado
abdominal, que el primer examen auxiliar que se debe de tomar es una
ecografía y que hay que saber recoger y reconocer los signos clínicos que se
dan en un traumatismo cerrado en niños.

DIFICULTADES (Debilidades) EXITOS (Fortalezas)


 Entablar una conversación
fluida y en confianza con mi
 Falta de información del paciente.
paciente acerca de las
consecuencias de un  Elaborar una buena anamnesis
traumatismo abdominal de esa y narración de los hechos más
magnitud
 No haber podido estar importantes que le ocurrieron
presente cuando ingreso el durante el transcurso y
paciente evolución del trauma.
 No haber podido presenciar la
cirugía del paciente.  Estar enfocado desde un
principio sobre el manejo y
atención que debe recibir un
paciente pediátrico con un
traumatismo cerrado.
¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?

 Aprendí a cómo reconocer y enfocarme en los signos clínicos que se


presentan en un paciente pediátrico tras un traumatismo y saber que
situaciones son las más frecuentes y las que ponen en riesgo la vida del
paciente si no son identificadas de una manera oportuna y eficaz por el
médico.
 Aprendí cuales son las posibles complicaciones postoperatorias y
diagnóstico diferencial, también saber cuál es el tratamiento definitivo,
su pronóstico y complicaciones de la cirugía ya sea intraoperatorio o
posoperatorio.
 A no ser confiados y revisar minuciosamente los datos de la historia
clínica, sus exámenes de laboratorio, sus radiografías, sus órdenes
operatorios, riesgo quirúrgico y anestesiológico antes y después de la
operación para no tener inconvenientes.

¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:

 Considero que me falta por aprender más sobre el tratamiento


quirúrgico, indicaciones, técnicas que se utiliza, pronóstico y las
diversas complicaciones con las que el cirujano tiene lidiar en este
tipo de intervenciones de emergencia.
 Saber que en aspectos de emergencias en Cirugía Pediátrica y de
que el riesgo en algunas oportunidades es de vida o muerte por lo
que se debe explicar claramente a los pacientes y familiares la
gravedad del estado del paciente y evitar en algún momento
procesos judiciales de negligencia médica.
 Aprender y revisar en la bibliografía los datos del reporte operatorio
y sobre la técnica, procedimientos quirúrgicos y complicaciones del
caso clínico.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

 Enriquecer mis conocimientos sobre el manejo en traumatismo cerrado abdominal


sus diagnósticos y reconocer las situaciones que ponen en riesgo la vida del
paciente.
 Otro objetivo es aprender a tener una buena comunicación con el paciente y/o los
familiares del paciente, explicarles sobre los riesgos que pueden ocurrir en el
Intraoperatorio y las complicaciones en el post operatorio.

PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)

 Una vez establecido mis objetivos de aprendizaje y mis puntos


débiles en cirugía Pediátrica; la mejor forma de dominar un tema es
abundar en bibliografía, leerlo artículos, investigar la mejor manera
de manejar situaciones de emergencia, para luego con detenimiento
y análisis, conversarlo y debatirlo con nuestro docente y
compañeros de clase para fijar conocimientos.

 Si es un conocimiento que necesita práctica quirúrgica, solicitar de


alguna forma al docente o a los residentes apoyarlos en realizar sus
historias clínicas y observarlos en su práctica de cirugía para así
dominar la técnica y la mejor forma de solucionar emergencias
pediátricas quirúrgicas.

REFLEXIÓN, ENLAZANDO CON EL PACIENTE

Correlacionado con el paciente, según lo antes expuesto puedo concluir que


el paciente tiene una hemorragia en la cavidad peritoneal y un hematoma en
el área retroperitoneal, esto como consecuencia post traumática, que aunque
incidental no fue atendido por la madre de una manera adecuada.

Este caso amerita un manejo rápido y un diagnostico o sospecha de


situaciones críticas que pongan en riesgo la vida del paciente, por lo que el
un buen examen físico y una buena anamnesis son de vital importancia en
estos casos. El paciente fue ingresado a SOP de emergencia y se aspiró el
contenido serohemático presente en la cavidad peritoneal, aparte se revisó
sistemáticamente toda la cavidad peritoneal para asegurarse que no haya
sangrado activo o algún daño a víscera que no se haya podido evidenciar en
la ecografía, el hematoma en la cavidad retroperitoneal no se manipulo
debido a que se espera una reabsorción natural del mismo. Gracias a este
caso puedo decir que he aprendido mucho más sobre el manejo y las
medidas de atenciones que debe de recibir un paciente pediátrico en estas
circunstancias y saber identificar que a pesar que no haya mucha
manifestación externa de lesión, internamente puede estar ocurriendo lo
contrario.