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REQUERIMIENTO DE SISTEMA INFORMÁTICO Nº REQ:


<Número Correlativo - Año
/Siglas/Intendencias>

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Verificación de los Espacios Públicos de Juego - Sello Municipal elaboro
<Fecha del
Requerimiento>
documento>

ANEXO
Descripción General del Espacio

1. ¿Cuál es el área total del espacio público de juego implementado? (marca solo una
opción)

Menos 200 m2
Entre 201 y 300 m2
Entre 301 y 400 m2
Entre 401 y 500 m2
Más de 501 m2

20 m
25 m

18 m
23 m

2. ¿Dónde se ubicó el espacio público de juego para niños y niñas de 0 a 5 años?


(puede marcar más de una opción)

Junto a la cancha de fútbol


Alrededor de la plaza principal
En las afueras de la comunidad
Cerca de la institución educativa,
Cerca al local comunal
Cerca al centro de promoción y vigilancia comunal
Cerca de la posta médica
Otros

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3. ¿Cuánto tiempo tienen que movilizarse las familias del centro poblado más
distante para llegar al espacio de juego? (marca solo una opción)

Menos de 30 minutos
Entre 30 y 60 minutos
Más de 60 minutos

4. El espacio público de juego cuenta con bancas para los adultos: (marca solo una
opción)
Si
No

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5. El espacio público de juego cuenta con cerco de protección: (marca solo una
opción)

Si, cuenta con un cerco vivo (plantas)


Si, cuenta con rejas de protección

Si, cuenta con un cerco de ladrillos

No cuenta con cerco

6. El espacio público de juego cuenta con: (marca solo una opción)

Veredas de cemento
Veredas de arena

Pasto natural

Pasto sintético

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Otros

7. Marca los 03 juegos implementados: (tiene que marcar 3 opciones)

Cuevas

Maloca

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Túneles

Llantas

Camión

Casita

Cabañas

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Organización

8. ¿Cuántos son los niños y niñas de 0 a 5 años que proyecta mensualmente asistan al
espacio público de juego implementado? (marca solo una opción)

Menos de 20 niños y niñas de 0 a 5 años


Entre 20 y 50 niños y niñas de 0 a 5 años
Entre 50 y 100 niños y niñas de 0 a 5 años
Más de 100 niños y niñas de 0 a 5 años

9. Se organizó a la comunidad para la construcción de los juegos: (marca solo una


opción)
Si
No

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10. Se organizó a la comunidad para el uso del juego: (marca solo una opción)
Si
No

Descripción especifica de los juegos:

Juego las cuevas:

02 cuevas

11. N° de cuevas implementadas (marca solo una opción)


01 cueva

02 cuevas

03 o más cuevas

Otros

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12. Las cuevas son de: (marca solo una opción)

Madera

Plástico

Cemento

otros

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13. El largo de las cuevas es de: (marca solo una opción)


Entre 2.8 y 3.3 metros de largo

Más de 3.3 metros de largo

Menos de 2.8 metros de largo

14. El ancho de las cuevas es de: (marca solo una opción)

Entre 1.4 y 1.7 metros de ancho

Más de 1.7 metros de ancho

Menos de 1.4 metros de ancho

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15. La altura de las cuevas es de: (marca solo una opción)

Menos de 85 cm

Entre 86 y 95 cm

Más de 95 cm

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documento>

16. Las cuevas ha sido fijado en el piso (marca solo una opción)
Escavando menos de 10 cm de profundidad al piso y fijando la madera al interior

Escavando entre 11 y 20 cm de profundidad del piso y fijando la madera al interior.

Escavando más de 20 cm a más de profundidad del piso y fijando la madera al interior.

No se fijó al piso

17. El piso al interior de las cuevas es de: (marca solo una opción)

a) Grass natural

b) Cemento

c) Cemento pulido

d) Madera

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e) Tierra

F) Grass artificial

a b c

d e f

18. Las piezas de madera de la cueva han sido unidas con: (marca solo una opción)

a) Clavos

b) Pernos desbastados

c) Soguilla

d) Tornillos

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documento>

a b

c d

19. Los acabados de las cuevas de madera han sido: (marca más de una opción)

Lijados

Barnizados

Pintados con esmalte

No tiene acabados

20. Las ventanas de las cuevas miden: (marca solo una opción)

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documento>

 Entre 6 y 8 cm de diámetro

 Entre 9 y 11 cm de diámetro

 Más de 12 cm de diámetro

 No tiene ventanas

10 cm

21. Las cuevas cuentan con paneles con diferentes texturas: (marca solo una opción)
 si

 no

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Juego Maloca

El módulo de la maloca

22. La maloca mide: (marca solo una opción)

Entre 60 y 70 m2

Menos de 60 m2

Más de 70 m2

23. El piso de la maloca es de: (marca solo una opción)

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documento>

Madera

Cemento

Cemento pulido

Tierra

Otros

a b c

d e f

24. Las piezas de madera de la maloca han sido unidas con:

Clavos

Pernos desbastados

Soguilla

Otros materiales

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a b

c d

25. El techo de la maloca protege de lluvias:

si

no

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documento>

26. La maloca contiene al interior los siguientes juegos: (marca más de una opción)

a) 01 resbaladera

b) 02 resbaladeras

c) 01 cueva

d) 02 cuevas

e) 01 hamacas

f) 02 hamacas

g) Más de 02 hamacas

h) Dibujos

a c

e h

27. Las cuevas que está al interior de la maloca es de: (marca solo una opción)

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Madera

Plástico
Tejido

Cemento

28. Las cuevas que está al interior de la maloca se encuentran fijas al piso: (marca solo
una opción)

si

No

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29. Los acabados de las cuevas que están al interior de la maloca han sido: (marca solo
una opción)

Lijados

Barnizados

Pintados con esmalte

No tiene acabados

30. La resbaladera que está al interior de la maloca es de: (marca solo una opción)

Madera

Plástico
Cemento

Otros

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documento>

31. La resbaladera que está al interior de la maloca se encuentran fija al piso: (marca
solo una opción)

si

No

32. Los acabados de la resbaladera que están al interior de la maloca han sido: (marca
más de una opción)

Lijados

Barnizados

Pintados con esmalte

No tiene acabados

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documento>

33. Las hamacas que está al interior de la maloca son de: (marca solo una opción)

Tela (algodón), fibras naturales

Fibras poliéster , polipropileno

otros

34. Las hamacas que está al interior de la maloca se encuentran fijas al techo: (marca
solo una opción)

si

No

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documento>

Juego Túneles

03 Túneles

35. El número de túneles implementado es de: (marca solo una opción)

01

02

03

04

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documento>

36. Los túneles han sido elaborados con: (marca más de una opción)

Madera

Caucho (llantas)

Cemento

Fierro

Plástico

Otros

37. El diámetro interior de los túneles es de: (marca solo una opción)

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documento>

Entre 0.65 y 0.75 cm de diámetro

Menos de 0.65 de diámetro

Más de 0.75 de diámetro

38. El largo de los túneles es de: (marca solo una opción)


0.91 cm o mas

0.70 – 0.90 cm

Menos de 0.70 centímetros

39. Las piezas de los túneles han sido unidas con: : (marca más de una opción)

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documento>

Clavos

Pernos desbastados

Soguilla

Pegamento

Otros materiales

a b

c d

40. Los acabados interiores de los túneles están: : (marca solo una opción)
Lisos

Son rugosos

Tiene puntas que sobresalen o astillas

Con huecos

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documento>

a b

c d

41. Cuenta con pequeñas aberturas entre los tablones para permitir que la lluvia corra
(marca solo una opción)
 No tiene aperturas

 De 0.5 cm entre tablón y tablón

 De 0.6 a 1.5 cm entre tablón y tablón

 De más de 1.5 cm entre tablón y tablón

42. Los túneles ha sido fijado en el piso (marca solo una opción)
 Clavándolos sobre una base de cemento

 Escavando en la tierra

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documento>

 Se encuentra encima de la superficie

 Otro

Juego Llantas

08 llantas

43. El juego de llantas cuenta con (marca solo una opción)

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documento>

04 a 06 llantas

07 a 09 llantas

10 llantas o mas

44. Las llantas han sido fijado en el piso (marca solo una opción)

a) Cavando y tapándolo con cemento

b) Cavando y tapándolo con tierra

c) Se encuentra encima de la superficie

d) Otro

a b c

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documento>

Juego Camión

El módulo del camión

45. El módulo del camión mide de largo: (marca solo una opción)
Menos de 6 metros de largo

Entre 6 y 7 metros de largo

Mide más de 7 metros de largo

46. El módulo del camión mide de ancho (marca solo una opción)

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documento>

Menos de 2 metros de ancho

Entre 2 y 3 metros de ancho

Mide más de 3 metros de ancho

47. El módulo del camión contiene: (marca más de una opción)


Rampa Bocina 04 Ruedas giratorias

Resbaladera Flores giratorias escaleras

Timón Canasta sobre la Techo de lona


cabina

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documento>

48. El camión es de: (marca solo una opción)

Madera

Plástico

Metal

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49. La base fue elaborada con encofrado - concreto(marca solo una opción)
Si

No

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50. Las piezas de madera han sido unidas con: (marca solo una opción)

Clavos

Pernos desbastados

Soguilla

Tornillo

a b

c d

51. Los acabados de las juegos de madera han sido: (marca más de una opción)

Lijados

Barnizados

Pintados con esmalte

No tiene acabados

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52. Las ventanas miden: (marca solo una opción)

Entre 6 y 8 cm de diámetro

Entre 9 y 11 cm de diámetro

Más de 12 cm de diámetro

No tiene ventanas

53. La resbaladera del camión es de: (marca solo una opción)

Fibra de vidrio

madera

Plástico

Metal

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54. La tolva está cubierto con: (marca solo una opción)

No está cubierto

Lona

Calamina

Madera

Otros

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55. La base de la tolva está cerca a: (marca solo una opción)


50 cm del piso

70 cm del piso

90 cm del piso

Más alto

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56. La base de la canastilla que se encuentra en la tolva está a: (marca solo una opción)

01 metro del piso

1.5 metros del piso

2 metros del piso

Más alto

57. La rampa cuenta con protector a los costados para proteger a los niños

Si con Soga

Si con listones de madera

Tiene otra protección

No tiene

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Juego Casita

Casita

58. La casita mide de largo: (marca solo una opción)


Menos de 5 metros de largo

Entre 5 y 7 metros de largo

Mide más de 7 metros de largo

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59. El módulo de la casa mide de ancho: (marca solo una opción)

Menos de 5 metros de ancho

Entre 5 y 7 metros de ancho

Mide más de 7 metros de ancho

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Formato : MT-RSI- V.1.0

REQUERIMIENTO DE SISTEMA INFORMÁTICO Nº REQ:


<Número Correlativo - Año
/Siglas/Intendencias>

Elaborado:
Fecha:
<Siglas de quien
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<Fecha del
Requerimiento>
documento>

60. El módulo de la casita contiene: (marca todas las opciones que corresponde)
Rampa 01 túnel Conducto de tubo

Resbaladera 01 balancín colgante Rampa de obstáculos


(Vicuñita)

2 bancas trepasogas Casita

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<Número Correlativo - Año
/Siglas/Intendencias>

Elaborado:
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<Siglas de quien
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<Fecha del
Requerimiento>
documento>

61. El módulo de casa es de: (marca solo una opción)

Madera

Metal

Concreto

Otros

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<Número Correlativo - Año
/Siglas/Intendencias>

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<Fecha del
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documento>

62. La resbaladera es de: (marca solo una opción)

Fibra de vidrio

madera

Plástico

Plancha de metal

63. Las columnas fueron colocadas a: (marca solo una opción)


40 y 60 cm de profundidad del ras del piso

Menos de 40 cm de profundidad del ras del piso

Más de 60 cm de profundidad del ras del piso

Están sobre el piso

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<Fecha del
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documento>

64. Las piezas de madera han sido unidas con: (marca solo una opción)

Clavos

Pernos desbastados

Soguilla

Tornillo

a b

c d

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documento>

65. Los acabados de las juegos de madera han sido: (marca solo una opción)

Lijados

Barnizados

Pintados con esmalte

No tiene acabados

66. Las ventanas miden: (marca solo una opción)


Entre 15 y 20 cm de diámetro

Entre 21 y 25 cm de diámetro

Más de 25 cm de diámetro

No tiene ventanas

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<Fecha del
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67. La base del segundo piso de la casa se encuentra a: (marca solo una opción)
1.5 m del piso

2 metros del piso

1 metro del piso

Más de 2 metros del piso

Otros

68. Cuenta con protector a los costados para proteger a los niños

Si con sogas

Si con listones de madera

Tiene otra protección

No tiene

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Juego Cabañas

El módulo de cabañas

69. El módulo de la cabaña mide de largo: (marca solo una opción)


Menos de 10 metros de largo de ancho

Entre 10 y 12 metros de largo

Mide más de 12 metros de largo

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70. El módulo de la cabaña mide de ancho: (marca solo una opción)

Menos de 6 metros de ancho

Entre 6 y 7 metros de ancho

Mide más de 6 metros de ancho

71. La altura máxima del módulo de la cabaña mide: (marca solo una opción)
Menos de 3 metros de altura

Entre 3 y 3.5 metros de altura

Más de 3.5 metros de altura

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72. El módulo de la cabaña contiene: (marca más de una opción)

04 cabañitas Malla para trepar Canoa y remos:

Escalera Puente colgante Timones:

Trepador de madera Túnel Resbaladera:

columpio

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73. El módulo de las cabañas es de (marca solo una opción)

Madera

Plástico

Otros

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74. La resbaladera es de (marca solo una opción)

Fibra de vidrio

madera

Plástico

otros

75. Las columnas fueron colocadas a: (marca solo una opción)


40 y 60 cm de profundidad del ras del piso

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<Fecha del
Requerimiento>
documento>

Menos de 40 cm de profundidad del ras del piso

Más de 60 cm de profundidad del ras del piso

Están sobre el piso

76. Las piezas de madera han sido unidas con: (marca solo una opción)
Clavos

Pernos desbastados

Soguilla

Tornillos

a b

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c d

77. Los acabados de las juegos de madera han sido: (marca solo una opción)

Lijados

Barnizados

Pintados con esmalte

No tiene acabados

78. La base del segundo piso de la cabañas se encuentra a: (marca solo una opción)

Entre 1.2 – 1.5 metros del piso

Menos de 1.2 metros del piso

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<Siglas de quien
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Más de 1.5 metros del piso

79. Cuenta con protector a los costados para proteger a los niños

Si con soga

Si con listones de madera

Tiene otra protección

No tiene

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