You are on page 1of 9

PEMERINTAH KOTA TEGAL

AKADEMI KEPERAWATAN
JL. Dewi Sartika No. 1 Kota Tegal Ph. (0283) 323523

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam :
______________________________________________________
Oleh :
______________________________________________________
Metode :
______________________________________________________
Sumber Informasi :
______________________________________________________
Tempat praktek :
______________________________________________________

IDENTITAS DIRI KLIEN


Nama :
______________________________________________________
Umur :
______________________________________________________
Alamat :
______________________________________________________
Pendidikan :
______________________________________________________
Pekerjaan :
______________________________________________________
Status perkawinan :
______________________________________________________
Agama :
______________________________________________________
Suku :
______________________________________________________
Tanggal masuk RS :
______________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama :
Kaji keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian
_______________________
_____________________________________________________________________
_
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keadaan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
_____________________________
Usaha yang telah dilakukan
____________________________________________
Keadaan hari masuk rumah sakit (hari MRS)
______________________________
Tindakan yang dilakukan saat masuk rumah
sakit_________________________
_____________________________________________________________________
_
3. Riwayat penyakit dahulu :
Tanyakan apakah mempunyai riwayat penyakit yang terkait dengan alasan
masuk pasien? (misal masuk dengan TD tinggi dan penurunan kesadaran,
tanyakan apakah pernah menderita penyakit hipertensi/stroke?)
____________
_____________________________________________________________________
_
4. Diagnosa medis pada saat masuk RS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan
(informasikan mengenai pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta
tindakan yang telah dilakukan dari saat masuk RS sampai hari pengambilan klien
sebagai kasus kelolaan)
Diagnosa saat masuk RS
________________________________________________
Tindakan/terapi/obat hari 1 masuk RS
__________________________________
Tindakan/terapi/obat hari 2 masuk RS
__________________________________
Tindakan/terapi/obat sampai hari pengambilan pasien sebagai kasus
kelolaan
_____________________________________________________________________
_
Pemeriksaan lab dan penunjang lainnya serta kesimpulan hasi :
Hari 1
________________________________________________________________
Hari 2 ____________________________________________________________
dst

PENGKAJIAN SAAT INI


1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Tanyakan tentang persepsi pasien terhadap sakitnya
Tanyakan pemahaman pasien terhadap sakitnya
Tanyakan pemahaman pasien tentang terapi yang dijalaninya, apakah pasien
mengetahui atau tidak.
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS : Lihat di status pasien program diit
Intake makanan :
Tanyakan intake makanan selama di RS
Tanyakan keluhan makan selama di RS
Intake cairan :
Tanyakan intake cairan per oral selama di RS
Tanyakan keluhan saat minum selama di RS
Catat jumlah cairan masuk per infus atau melalui jalur lain
Status nutrisi :
Ukur BB dan TB dan hitung IMT
Hitung kebutuhan kalori dan bandingkan dengan intake masuk
Hitung kebutuhan cairan dan bandingkan dengan intake masuk
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_
3. Pola eliminasi
Buang air besar selama di RS:
Tanyakan adakah keluhan selama di RS
Tanyakan frekwensi BAB per hari
Catat BAB meliputi konsistensi, warna, adakah kendala, dan lainnya sesuai
dengan penyakitnya
Buang air kecil selama di RS:
Tanyakan adakah keluhan selama BAK
Tanyakan frekwensi BAK per hari
Hitung jumlah urine yang keluar per hari
Catat BAK meliputi warna, konsistensi, bau, kesulitan dan lainnya sesuai
dengan penyakitnya
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_
4. Pola aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu alat dan orang lain, 4 =
tergantung total.
Oksigenasi :
Catat pemberian oksigen berapa lt per menit dan cara pemberiannya
(misal: Oksigen 2lt per menit per binasal)

5. Pola tidur dan istirahat selama di RS (lama tidur, gangguan tidur, perasaan
saat bangun tidur)
Tanyakan kuantitas tidur meliputi jumlah jam, frekwensi
Tanyakan kualitas tidur, sesuaikan dengan jenis penyakitnya
Tanyakan adakah keluhan dalam istirahat dan tidur, sesuaikan dengan jenis
penyakitnya
6. Pola perseptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Kaji pola penglihatan
__________________________________________________
Kaji pola pendengaran
_________________________________________________
Kaji pola pengecapan
__________________________________________________
Kaji pola sensori
______________________________________________________
7. Pola persepsi diri (pandangan klien mengenai sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Kaji tingkat kecemasan pasien terhadap sakitnya
Kaji konsep diri pasien terhadap sakitnya
Kaji pandangan pasien terhadap sakitnya, apakah berpikiran positif bisa
disembuhkan atau berpikiran negatif tidak bisa disembuhkan atau pasrah
menerima keadaan.
8. Pola seksual dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Tanyakan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Tanyakan hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain
Tanyakan orang terdekat pasien
Tanyakan kemampuan keuangan
10. Pola manajemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, dll)
Kaji adakah perubahan terbesar dalam hidup pasien, misalnya baru
ditinggalkan anjingnya,
Kaji bagaimana cara mengatasinya
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Kaji pola dan aktivitas beragama pasien
Kaji adakah keluhan pasien dalam menjalankan aktivitas beragama terkait
dengan sakitnya

PEMERIKSAAN FISIK
(Chepalokaudal)
Keadaan Umum : KU baik/sedang/lemah
Kesadaran : Compos Mentis, Apatis, Stupor, Koma
Vital sign : TD: ____mmHg, RR: ___x/mnt, N: ____x/mnt, S: ___oC
BB/TB :
Kepala :
Bentuk mesosepal ataukah ada kelainan, adakah jejas
Rambut ______________
Telinga _______________
Hidung _______________
Mata : kaji adakah Konjungtiva anemis (CA), adakah sklera ikterik (SI), kaji
reflek cahaya, kaji diameter pupil, kaji adakah edema palpebrae,
sesuaikan dengan penyakitnya (misal : CA (-), SI (-), refleks cahaya (+),
pupil  3 mm, edema palpebra (-), dll)
Mulut dan gigi : Kaji mukosa membran oral, kaji lidah bersih/kotor, , kaji gigi
dan gusi adanya stomatitis, karang, ataukah perlukaan lain (misal :
membran mukosa oral lembab/kering, lidah bersih/kotor, bau (-), rongga
mulut bersih/kotor, gigi gusi bersih/kotor, stomatitis (-), dll)

Leher :
Kaji adanya pembesaran lnn, kaji adanya JVP (misal pembesaran lnn (-),
peningkatan JVP (-). . . .)
Thoraks :
Inspeksi : Lihat adanya jejas, lihat gerak dada dan pengembangan dada, adakah
kelainan, lihat adanya retraksi dada, sesuaikan dengan alasan masuk
Palpasi : Kaji pengembangan dada, rasakan adakah perbedaan antara dada
kanan dan kiri
Perkusi : Lakukan perkusi pada semua area paru
Auskultasi : Lakukan auskultasi pada semua area paru dan jantung
Misal :
I : Pengembangan dinding dada (+), retraksi dada (-), jejas (-)
P: Pengembangan dinding dada (+/+), vokal fremitus (+/+)
P: Sonor
A: Bunyi paru vesikuler (+/+), suara tambahan : whezing, ronkhi, bunyi jantung
S1-2 normal konstan, bising jantung : murmur, gallop, bila tak ada suara
tambahan/bising jantung, tuliskan (-). . .)

Abdomen :
Inspeksi : lihat dinding abdomen, adakah jejas, lihat ketegangan dinding
abdomen
Auskultasi : Lakukan auskultasi pada semua area abdomen, adakah kelainan
Perkusi : Lakukan perkusi pada semua area abdomen, adakah kelainan
Palpasi : Lakukan palpasi untuk menentukan hepar teraba/tidak, splen
teraba/tidak, dan lakukan juga untuk melihat nyeri tekan abdomen,
lokasi nyeri abdomen
Misal penulisan :
I : Dinding abdomen supel/keras, jejas (+) di abdomen daerah kanan atas
P: Splen tak teraba, hepar teraba 2 jari, nyeri tekan (NT) (+) area kanan atas, nyeri
lepas (+) area kanan bawah, refleks mc burney (+)
P: tympani
A: bising usus (+) 10 x per menit

Inguinal :
Kaji daerah inguinal apakah bersih atau kotor. Kaji adakah kelainan. Bila
terpasang kateter catat pemasangan kateter hari ke berapa dan catat keadaan
kateter.

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan) :


Kaji turgor elastisitas, kaji WPK, kaji kelembaban kulit, kaji kebersihan kulit, kaji
adanya edema, kaji insersi intra vena, kaji kekuatan ekstremitas, kaji gerak
ekstremitas
Kekuatan 5 : dapat mengangkat ekstremitas, dengan tahanan
Kekuatan 4 : dapat mengangkat ekstremitas, tidak kuat dengan tahanan
Kekuatan 3 : ekstremitas tidak dapat diangkat tetapi dapat menggeser
Kekuatan 2 : ekstremitas tidak dapat digeser tetapi dapat bergerak fleksi ekstensi
Kekuatan 1 : ekstremitas tidak dapat digerakkan sama sekali
Gerak Bebas : gerakan ekstremitas bebas tanpa hambatan
Gerak terbatas : gerakan ekstremitas terbatas karena ada kelainan atau karena
terapi

Misal penulisan :
Turgor elastisitas baik, kulit lembab, bersih, jejas (-), WPK< 2 detik, edema (-)
terpasang iv. line di tangan kanan hari ke 3
Ekstremitas atas kekuatan 5/5, gerak B/B,
Ekstremitas bawah kekuatan 5/5, gerak B/B
Program terapi (dosis, rute) :
Catat program terapi pada saat pengkajian dimulai :
Catat program diet ____________________________
Catat program cairan __________________________
Catat program pemeriksaan penunjang :lab/ photo,
dll________________________
Catat program pengobatan
________________________________________________
Catat program tindakan keperawatan
_______________________________________

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium


(dimulai saat mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ANALISA DATA

No Tanggal Data Masalah Penyebab


(sesuaikan dengan Sesuaikan bahasa Sesuaikan dengan
batasan karakteristik dengan diagnosa faktor yang berhubu
di Nanda Nanda ngan di Nanda
1 Ds :
DO:
2
3
4
5
6

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS :


1. __________________________________________________________________
_
2. __________________________________________________________________
_
3. _______________________________________________________________dst
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx Intervensi Implementasi Evaluasi


Kep Tujuan / Kriteria hasil Rencana
Tuliskan tujuan dengan kriteria SMART Sesuaikan dengan Implementasi untuk hari saat
Evaluasi dilakukan pada jam akhir
Capernito atau Doengus pengkajian, tuliskan tanggal, jam shift, dengan melihat kriteria hasil
atau NIC pelaksanaan dan tanda tangan. yang dicapai, gunakan SOAPI.
Contoh : Setelah dilakukan perawatan pada Ny. A 1. Lakukan 1/1/01 jam 10.00 S : ’Saya masih lemah dalam
Kerusakan selama 4 hari, pasien dapat melakukan ROM aktif selama 5 Melakukan ROM aktif lengan kanan. menggerakkan lengan saya’.
mobilitas mobilisasi dini dengan kriteria hasil : am sekali. Melakukan perubahan posisi supinasi.
O : ROM aktif (+), perubahan posisi
fisik 1. Kekuatan ekstremitas 2. Lakukan (+), dalam mobilisasi pasien masih
2. Aktivitasi mandiri perubahan posisi tiap 1/1/01 jam 12.00 dibantu, belumbisa mengangkat,
3. Tampa ada keluhan 2 jam. Melakukan perubahan posisi miring keluhan (-).
kanan A : Kekuatan ekstremitas 3,
kerusakkan mobilitas fisik (+).
P : Lanjutkan intervensi no. 1 dan no.
2.
Catatan perkembangan :
Catatan perkembangan dibuat pada dinas shift hari ke dua, dibuat per shift.
Pada saat masuk, catatan perkembangan dibuat SOAPI yang berupa pengkajian awal dan
validasi apakah dianogsa masih ada (pengkajian fokus pada batasan karakteristik dx
Nanda).
Pada saat akan pulang dibuat evaluasi Soap,
Contoh :
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Implementasi Evaluasi
1 Hari ke dua jam 07.00 Hari ke dua jam 13.30
S: Pasien mengeluhkan sesak napas S: Pasien mengeluhkan sesak napas
O: Pasien rawat inap hari ke empat ketika tidur.
dg asma KU lemah, TD 100/80, O: KU lemah, TD 120/80, N 90, R
N90 RR 28 S36 C 26 S 36 C.
Retraksi dinding dada (+), paru buni Retraksi dinding dada (+), paru
vesikuler, wheesing (-), ronkhi (-). bunyi vesikuler, wheezing (-),
Terpasang O2 nasal 3 lt per menit ronkhi (-)
A: Pola napas tidak efektif (+) Terpasang O2 nasal 3 Lt per menit.
P: Lanjutkan intervensi No. 1, 2, .. A: Sesak ketika tidur.
(sesuai renpra), bila ada intervensi Pola napas tidak efektif (+).
tambahan, tuliskan : P: Lanjutkan intervensi No..
Latih napas dalam setiap 4 jam Tamabahan :
sekali. Berikan posisi semi fowler atau
I: Jam 10.00 fowler ketika akan tidur.
Memberikan obat aminofilin 50 mg
per iv Tanda tangan
Jam 11.00
Melatih napas dalam
dll
2 Hari ke dua jam 07.30 Hari ke dua jam 13.30
S: S:
O: A:
A: P:
P:
I:

Hari ke 3 dst di buat sama.