You are on page 1of 20

Myasthenia Gravis: A Review

Miastenia Gravis (MG) adalah gangguan yang relatif jarang terjadi,
dengan tingkat prevalensi yang telah meningkat menjadi sekitar 20 per 100.000
populasi AS. Penyakit autoimun ini ditandai oleh kelemahan otot yang
berfluktuasi, memburuk dengan penggunaan tenaga, dan membaik dengan
istirahat. Pada sekitar dua pertiga pasien, keterlibatan otot okular ekstrinsik
(EOMs) muncul sebagai gejala awal, biasanya berkembang untuk melibatkan otot
bulbi lain dan otot-otot ekstremitas, mengakibatkan myasthenia gravis
generalisata (gMG). Pada sekitar 10% pasien myasthenia gravis, gejala terbatas
pada EOM, dengan kondisi yang dihasilkan disebut MG okular (oMG). Jenis
kelamin dan usia dapat memengaruhi terjadinya miastenia gravis. Untuk usia
bawah 40 tahun, rasio wanita: pria adalah sekitar 3: 1. Namun, antara usia 40 dan
50 tahun serta selama pubertas, itu kurang lebih sama. Lebih dari 50 tahun, MG
terjadi lebih sering pada laki-laki. MG pada masa kanak-kanak jarang terjadi di
Eropa dan Amerika Utara, sebanyak 10-15% kasus. Di negara-negara Asia, lebih
dari 50% kasus MG mengalami onset di bawah usia 15 tahun, terutama dengan
manifestasi okular murni.

1.1. Aspek Sejarah
Kasus MG pertama yang dilaporkan kemungkinan adalah bahwa Kepala
Opak Native American, yang meninggal pada tahun 1664. Hal ini digambarkan
oleh para ahli sejarah dari Virginia sebagai “kelelahan berlebihan yang
dijumpainya menghancurkan konstitusinya; bulinya menjadi dimaserasi; urat
kehilangan nada dan elastisitasnya; dan kelopak matanya begitu berat sehingga
tidak dapat melihat kecuali mereka diangkat oleh pengawalnya. tidak dapat
berjalan; tetapi rohnya naik di atas reruntuhan tubuhnya yang diarahkan dari
sampah tempat dia dibawa oleh orang Indiannya ”. Pada 1672, dokter Inggris
Willis pertama menggambarkan pasien dengan "kelemahan yang lelah" yang
melibatkan otot okular dan bulbar yang digambarkan oleh rekan-rekannya sebagai
"false palsy" Pada tahun 1877, Wilks (Rumah Sakit Guy, London)

menggambarkan kasus seorang gadis muda setelah patologis. Pemeriksaan "bulbar
paralisis, fatal, tidak ada penyakit yang ditemukan". Pada tahun 1879, Wilhelm
Erb (Heidelberg, Jerman) menjelaskan tiga kasus miastenia gravis pada makalah
pertama yang sepenuhnya berhubungan dengan penyakit ini, dengan membawa
perhatian pada manifestasi ptosis bilateral, diplopia, disfagia, paresis wajah, dan
kelemahan otot leher. Pada tahun 1893, Samuel Goldflam (Warsawa, Polandia)
menjelaskan tiga kasus dengan deskripsi lengkap miastenia dan juga menganalisis
berbagai presentasi, tingkat keparahan, dan prognosis kasusnya. Karena kontribusi
yang signifikan dari Wilhelm Erb dan kemudian dari Samuel Goldflam, penyakit
itu secara singkat dikenal sebagai "penyakit Erb" dan kemudian untuk waktu yang
singkat, disebut "Erb-Goldflam syndrome".
Pada tahun 1895, Jolly, pada pertemuan Masyarakat Berlin, menggambarkan
dua kasus dengan judul "myasthenia gravis pseudoparalitik". Dua kata pertama
dari sindrom ini secara bertahap diterima sebagai nama formal dari gangguan ini.
Nama ini juga mendemonstrasikan fenomena, yang kemudian dikenal sebagai
"efek Mary Walker" setelah dia sendiri mengamati dan menggambarkan temuan
yang sama pada tahun 1938. Ini dilaporkan sebagai "jika Anda merangsang satu
kelompok otot untuk kelelahan, kelemahan jelas terlihat pada otot-otot yang tidak
dirangsang; sebuah bukti dari faktor yang bersirkulasi menyebabkan kelemahan
neuromuskular”.
Pada tahun 1934, Mary Walker menyadari bahwa gejala MG mirip dengan
keracunan curare, yang diobati dengan physostigmine, inhibitor kolinesterase. Dia
menunjukkan bahwa physostigmine segera memperbaiki gejala miasthenik. Pada
tahun 1937, Blalock melaporkan peningkatan pada pasien miastenia setelah
timektomi. Setelah penemuan ini, terapi inhibitor kolinesterase dan timektomi
menjadi bentuk pengobatan standar dan diterima untuk MG.
Pada 1959-1960, Nastuk dkk. dan Simpson secara independen mengusulkan
bahwa MG memiliki etiologi autoimun. Pada tahun 1973, Patrick dan Lindstrom
mampu menginduksi MG autoimun eksperimental (EAMG) dalam model kelinci
menggunakan otot seperti reseptor acetylcholine (AChR) imunisasi. Pada 1970-an
prednison dan azathioprine diperkenalkan sebagai modalitas pengobatan untuk

atau umum. (2) MG onset lambat: usia saat onset> 50 tahun. semua mendukung etiologi autoimun. Ditingkatkan kepekaan. MG terkait thymoma juga memiliki antibodi terkait paraneoplasia tambahan (misalnya. Pasien MG dengan Thymoma hampir selalu memiliki antibodi AChR yang terdeteksi dalam serum. Atrofi thimik.2. 1. Klasifikasi MG Subtipe MG secara luas diklasifikasikan sebagai berikut: (1) MG onset dini: usia saat onset <50 tahun. anti- Hu. MG seronegatif tidak memiliki antibodi anti AChR dan anti-MuSK dan membentuk kelompok yang heterogen secara klinis dengan penyakit umum yang murni okular. tidak responsif. Krisis pernapasan lebih sering terjadi dengan keterlibatan kelompok otot paraspinal dan otot esophagus bagian atas. Onset penyakit lebih dini dengan dominasi wanita dan histologi thymus biasanya normal. ringan. okular. Dalam 40% dari sub-kelompok ini. bulbar. Beberapa pasien mungkin . MG generalisata memiliki manifestasi klinis atipikal seperti kelemahan otot wajah. atau kelemahan otot pernafasan dengan atrofi otot. biasanya wanita.MG diikuti oleh pertukaran plasma yang diperkenalkan untuk pengobatan akut MG berat. atau bahkan memperburuk klinis untuk obat antikolinesterase juga telah dilaporkan. antibodi untuk MuSK dan protein neuromuskular postsynaptic junction (NMJ) lainnya ditemukan. dan antiglutamic acid decarboxylase antibodies). antivoltage-gated K + dan saluran Ca ++. leher. terutama laki-laki (3) MG terkait thymoma (10% -15%) (4) MG dengan antibodi anti-MUSK (5) MG okular (oMG): gejala hanya mempengaruhi otot ekstraokuler (6) MG tanpa terdeteksi ACHR dan otot-spesifik tyrosine kinase (MuSK) antibodi. Sekitar 15% pasien MG generalisata tidak memiliki antibodi anti AChR dalam tes lab saat ini. anti dihydropyrimidinase terkait protein 5. Hiperplasia thymus.

Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada protein otot titin dan reseptor ryanodine. titin-like. Ini dirancang untuk mengidentifikasi subkelompok pasien dengan MG yang berbagi manifestasi klinis yang berbeda atau keparahan penyakit yang mungkin menunjukkan prognosis yang berbeda atau tanggapan terhadap terapi. dan anti-KV1. ditemukan terutama dalam hubungan dengan thymoma dan miastenia gravis onset lambat. terutama pada pasien tanpa antibodi yang terdeteksi. Frekuensi antibodi striasional pada pasien MG terkait hymoma tinggi. Antibodi antititin dideteksi 49% -95% dari MG terkait thymik. antibodi reseptor antiryanodine di 70% -80%. Karena kehadiran autoantibodi striasional dikaitkan dengan penyakit yang lebih berat pada semua subkelompok MG.3. . dan ryanodine-like. antibodi MuSK. Klasifikasi Klinis The Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) klasifikasi klinis membagi MG menjadi 5 kelas utama dan beberapa subclass. penyelidikan yang diperlukan termasuk antibodi AChR. termasuk epitop reseptor ACHR-like. tidak terdeteksi oleh tes saat ini. Pemeriksaan neurofisiologis dengan stimulasi saraf berulang dan pengukuran jitter penting dalam menegakkan diagnosis awal. Mereka pada dasarnya tidak dapat dibedakan dari pasien dengan antibodi anti AChR dalam hal manifestasi klinis.4 (VGKC) di 40-70% dari kasus. 1.memiliki antibodi anti AChR yang rendah. Untuk menegakkan diagnosis MG. Antibodi striasional ini pada prinsipnya hanya terdeteksi pada pasien dengan MG dan jarang ditemukan pada MG ACHR antibodi negatif. respon pengobatan farmakologis. Thymoma sering dikaitkan dengan autoimunitas. dan CT / MR mediastinum anterior untuk thymoma atau thymus hyperplasia. Sel-sel epitel neoplastik di thymoma mengekspresikan banyak self-like antigent. antibodi ini dapat digunakan sebagai determinan prognostik pada pasien MG. dan bahkan mungkin kelainan thymik. dan mungkin berkorelasi dengan keparahan myasthenia gravis.

MG Kelas IIIa ditandai dengan hal-hal berikut: (1) terutama memengaruhi otot ekstremitas. atau keduanya (2) keterlibatan otot orofaring yang lebih sedikit. otot aksial. atau keduanya. otot aksial. otot aksial. (2) kelemahan otot okular pada tingkat keparahan apapun. (2) kelemahan otot okular pada tingkat keparahan apapun MG Kelas IIa ditandai oleh hal-hal berikut: (1) didominasi kelemahan otot anggota gerak. atau keduanya. (2) keterlibatan yang lebih sedikit atau sama dari anggota gerak. MG Kelas IV ditandai dengan hal-hal berikut: (1) kelemahan berat yang mempengaruhi otot selain otot okular. MG Kelas III ditandai dengan hal-hal berikut: (1) kelemahan moderat mempengaruhi otot selain otot okular. MG Kelas IIIb ditandai dengan hal-hal berikut: (1) didominasi otot orofaringeal. . atau keduanya. (2) keterlibatan otot orofaring yang lebih sedikit. atau keduanya. MG Kelas IIb ditandai oleh hal-hal berikut: (1) didominasi kelemahan otot orofaringeal. (2) keterlibatan yang lebih sedikit atau sama dari anggota gerak. MG Kelas IVa ditandai dengan hal-hal berikut: (1) terutama memengaruhi ekstremitas. otot aksial. MG Kelas I ditandai oleh hal-hal berikut: (1) kelemahan otot okular (2) memiliki kelemahan saat menutup mata (3) semua kekuatan otot lainnya normal MG Kelas II dicirikan oleh hal-hal berikut: (1) kelemahan ringan yang mempengaruhi otot selain otot okular. atau keduanya. pernafasan. otot aksial. (2) kelemahan otot okular pada tingkat keparahan apapun. atau keduanya. pernafasan. (2) keterlibatan otot orofaring yang lebih sedikit. Seharusnya tidak digunakan untuk mengukur hasil dan sebagai berikut.

kecuali ketika digunakan selama manajemen pasca operasi rutin. MuSK (otot spesifik tirosin kinase). memicu pelepasan ACH ke celah sinaptik. Rapsyn. depolarisasi membuka saluran kalsium tegangan pada membran presinaptik. MG Kelas V ditandai oleh hal-hal berikut: (1) intubasi dengan atau tanpa ventilasi mekanik. . ACH berdifusi ke dalam celah sinaptik untuk mencapai reseptor membran postsynaptic yang dapat memicu potential end-plate (EPP) dan dihidrolisis oleh AChE dalam celah sinaptik. membentuk bagian dari reseptor untuk agrin. diperlukan untuk mengumpulkan ACHR. (2) keterlibatan yang lebih sedikit atau sama dari anggota gerak. NMJ sendiri terdiri dari celah sinaptik dan ruang tebal 20 nm yang mengandung acetylcholinesterase (AChE) bersama dengan protein pendukung/proteoglikan lainnya. Ketika potensial aksi saraf mencapai bouton sinaptik. protein muncul pada lamina basal sinaptik. otot aksial. protein transmembran postsynaptic. Patogenesis Miastenia Gravis Terminal saraf yang menginervasi neuromuscular junctions (NMJ) otot rangka muncul dari arborisasi terminal α-motor neuron dari ventral horns sumsum tulang belakang dan batang otak. Tikus yang kekurangan agrin atau MuSK gagal membentuk NMJ dan mati saat lahir karena kelemahan otot yang berat. Agrin/MuSK berinteraksi memicu dan mempertahankan pengumpulan rapsyn-dependent AChR dan protein postsynaptic lainnya. atau keduanya. protein membran perifer pada membran postsinaps.MG Kelas IVb ditandai oleh hal-hal berikut: (1) otot-otot pernafasan oropharyngeal yang dominan atau keduanya. (2) penggunaan tabung pengisi tanpa intubasi menempatkan pasien di kelas IVb. Membran postsynaptic NMJ memiliki lipatan yang dalam dengan reseptor acetylcholine (AChR) yang padat di bagian atas lipatan ini.

Oleh karena itu. membantu meringankan gejala pada pasien MG. Demikian pula. Temuan NMJ yang mempengaruhi kerentanan terhadap kelemahan otot dan MG: EPP yang dihasilkan dalam NMJ normal lebih besar dari ambang yang diperlukan untuk menghasilkan potensial aksi postsynaptic dengan ukuran lipatan ganda. dengan penghilangan sel-sel T CD4+ AChR yang dihasilkan. EPP dapat jatuh di bawah ambang batas yang diperlukan untuk memicu potensial aksi. saat istirahat secara konsisten di bawah ambang batas potensial tindakan akan mengarah kepada kelemahan yang persisten.2. Peran Sel T CD4 + pada MG Patogenisitas anti AChR Abs adalah IgG afinitas tinggi dan sintesisnya memerlukan sel T CD4 + aktif untuk berinteraksi dengan menstimulasi sel B. yang mungkin cukup pada saat istirahat. Pengurangan jumlah atau aktivitas molekul AChR pada NMJ menurunkan EPP. . dan ketika EPP. timektomi. 2. 2. (2) modulasi antigen (akselerasi endositosis molekul AChR yang dihubungkan oleh antibodi) (3) AChR blok fungsional-mencegah ACH normal untuk memasang dan bertindak pada AChR. pengobatan dengan antibodi anti-CD4+ juga telah terbukti memiliki dampak terapeutik.1. Ini diterjemahkan sebagai kelemahan otot klinis. Transmisi neuromuskular "safety factor" ini berkurang pada pasien MG. Mekanisme Efektor Anti-AChR Antibodi (Anti-AChR Abs) Anti-AChR menghindari transmisi neuromuskuler yang kurang oleh setidaknya 3 mekanisme: (1) melengkapi pengikatan dan aktivasi di NMJ. Pasien AIDS dengan penurunan sel T CD4 + memperlihatkan perbaikan gejala miastenia. tetapi ketika pelepasan kuantitatif ACh berkurang setelah aktivitas berulang.

merangsang sel NK untuk menghasilkan IFN-γ. Peran sel Nature Killer (NK) dan sel T Nature Killer (NKT) pada MG dan EAMG: Sel T nature killer (NKT) dengan Tregs membantu dalam mengatur respon anti-ACHR. Mereka dapat melindungi. Model tikus telah menunjukkan penghambatan pengembangan EAMG setelah stimulasi sel NKT. IL-6. Peran CD4+ Sel-T Subtipe dan Sitokin dalam MG dan EAMG (Eksperimen Autoimun MG) Sel T CD4+ diklasifikasikan menjadi dua subtipe utama: sel Th1 dan Th2. dan TNF-α. seperti IL-4. dan IL-10 juga dapat memfasilitasi pengembangan EAM.3. yang terlibat dalam mekanisme imunosupresif. Terapi terhadap sitokin Th1 (TNF-α dan IFN γ) telah terbukti pada model hewan untuk memperbaiki gejala EAMG. Sel T CD4 + yang mengekspresikan CD25 marker dan faktor transkripsi Foxp3 disebut “Tregs”. Pasien MG memiliki sel anti-AChR Th1 yang melimpah dalam darah yang mengenali banyak epitop AChR dan mampu menginduksi sel B untuk menghasilkan antibodi anti-AChR yang tinggi. Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi. IFN-γ. IL-4 lebih lanjut menstimulasi diferensiasi sel Th3 yang mensekresi TGF-β. Sel Th2 mengeluarkan sitokin anti- inflamasi. Treg pada pasien MG dapat terganggu secara fungsional dan terbukti meningkat setelah dilakukan timektomi dengan gejala yang berhubungan. yang merupakan penginduksi penting dari respons imun humoral. IL-6. Sel Anti-AChR Th2 memiliki peran yang kompleks dalam patogenesis EAMG. Pasien MG telah terbukti mengalami peningkatan kadar serum IL-18. dan blok farmakologis IL-18 menekan EAMG. Tikus IL-18-defisien tahan terhadap EAMG. IL-18-disekresikan oleh antigen-presenting cells (APCs). Sel Th1 sangat penting dalam pengembangan EAMG sebagaimana telah terbukti pada model binatang. dan IL-10. seperti IL-2. yang cenderung menurun dengan perbaikan klinis. . yang memungkinkan dan meningkatkan sel Th1 untuk menginduksi EAMG. tetapi sitokin mereka IL5. yang penting dalam respon imun diperantarai sel.2.

Pasien MG dengan antibodi anti-MuSK tidak memiliki anti-AChR. kecuali seperti yang dilaporkan pada sekelompok pasien di Jepang.2. dan mengurangi kapasitas vital. memburuk dengan aktivitas yang berulang dan membaik dengan istirahat. Manifestasi Klinis Manifestasi utama dari MG adalah kelemahan berfluktuasi yang mudah lelah. Antibodi anti- MuSK mempengaruhi pemeliharaan cluster ACHR yang bergantung pada agensi di NMJ. Antibodi protein sel antimuscle lainnya (misalnya. antibodi reseptor antititin dan antiryanodin) juga didalilkan untuk memiliki peran patogen pada MG seperti yang dibahas sebelumnya. bulbar. dan ekspresi protein otot lainnya. Kelompok atau lokasi etnis lain (misalnya.4. Kerusakan yang dimediasi komplementer mungkin juga bertanggung jawab untuk mengurangi jumlah AChR di NMJ ketika ditargetkan oleh Anti-MuSK Abs. Kelemahan diperburuk oleh paparan panas. Distribusi kelemahan umumnya mata. Jalur pensinyalan Agrin / MuSK mempertahankan integritas struktural dan fungsional dari aparatus NMJ postsynaptic di sel otot dewasa. dan stres. Pada pasien dengan MG. downregulation dari subunit AChR dengan rapsyn. ekstremitas dan leher bagian proksimal. Biasanya kelemahan melibatkan kelompok otot skeletal spesifik. sedang sebanyak 36%. Cina dan Norwegia) memiliki frekuensi antibodi anti- MuSK yang lebih rendah pada pasien MG yang seronegatif. kelemahan ringan sebanyak 26%. dan berat sebanyak 39%. Autoantigen lain dalam MG Pasien MG seronegatif (yang kekurangan antibodi Anti-AChR) mungkin memiliki antibodi anti-MuSK (hingga 40% dari subkelompok ini). batuk depresi. Manifestasi berfluktuasi membedakan MG dari gangguan lain yang hadir dengan kelemahan yang sama. melibatkan otot-otot pernapasan. Beberapa penelitian kultur sel otot manusia telah menunjukkan penangkapan siklus sel. dan pada beberapa pasien. pada paparan sera dari pasien MGS anti-MuSK-positif. yang menyebabkan berkurangnya jumlah AChR. . infeksi. terkait dengan disfagia.

dan antibiotik fluorokuinolon. kelelahan pada pandangan. oculomotor palsy. Pada pemeriksaan klinis. Kelemahan otot okular sejauh ini merupakan gejala awal MG yang paling umum. biasanya lebih dari satu otot ekstraokular lemah dengan pelebaran pupil. magnesium sulfat. terutama saat mengunyah makanan padat dengan penutupan rahang lebih terlibat daripada pembukaan rahang. Kurangnya keterlibatan okular pada pasien ini dapat salah didiagnosis sebagai penyakit neuron motorik. Gejala bulbar dengan disfagia dan disartria yang tidak disertai nyeri dapat menjadi manifestasi awal pada 15% pasien. beta blocker. Kelemahan tidak mengikuti pola saraf tertentu atau keterlibatan otot. Diplopia dapat ditimbulkan dengan meminta pasien melihat ke arah lateral selama 20-30 detik sehingga kelelahan otot okular menunjukkan kelemahan miastenik. Kelemahan otot pernafasan dapat menyebabkan krisis miastenia yang dapat mengancam jiwa. Progresi umum akan berkembang pada 50% pasien ini dalam dua tahun. atau internuclear ophthalmoplegia (INO). . membedakannya dari gangguan lain seperti paresis pandangan vertikal. Kelemahan ini ditunjukkan dengan ptosis dan diplopia yang berfluktuasi atau penglihatan kabur. Ptosis cukup parah untuk benar-benar menutup penglihatan jika bilateral. membutuhkan ventilasi mekanis dan pemberian makan melalui saluran nasogastrik (NG). Kelemahan yang melibatkan otot-otot pernafasan jarang merupakan fitur yang muncul dalam 2 tahun pertama onset. terjadi pada sekitar 85% pasien. Ptosis dapat unilateral atau bilateral. Dapat diendapkan oleh infeksi dan obat-obatan tertentu seperti aminoglikosida. Otot ekstraokular yang paling sering terlibat adalah rektus medial. telithromycin. dan pandangan selama 30 detik atau lebih biasanya akan menginduksinya. Keterlibatan otot bulbar selama gangguan ini dapat dilihat pada 60% pasien. yang terlihat sebagai kelemahan dalam mengunyah. obat penghambat neuromuskular.

secara virtual. Dapat disertai dengan angka kematian yang tinggi." Meskipun telah menjadi jelas bahwa perjalanan alami MG adalah perbaikan umum di 57% dan remisi dalam 13% setelah 2 tahun pertama.1.1. Uji Tensilon (Edrophonium Chloride) Edrophonium klorida adalah inhibitor asetilkolinesterase kerja-pendek yang memperpanjang durasi kerja asetilkolin pada NMJ. Kadang-kadang kelemahan otot distal dapat terjadi pada MG.1. lengan cenderung lebih sering terkena daripada tungkai. Otot-otot ekstensor dan fleksor leher biasanya terpengaruh. Di antara mereka yang akan mengembangkan miastenia generalisata. Namun. semuanya dilakukan selama dua hingga tiga tahun. Keterlibatan anggota tubuh pada MG menghasilkan kelemahan otot proksimal yang mirip dengan gangguan miopati lainnya. (a) (b) Gambar 1: (a) Foto pasien dengan MG menunjukkan ptosis kanan parsial. Pasien harus terhubung ke monitor tekanan jantung dan . kelemahan parah dapat terjadi. Berat kepala dapat mengatasi ekstensor. (b) Pasang tes Tensilon: catat peningkatan ptosis (dengan izin dari Kurukumbi et al. dan kematian akibat penyakit ini adalah 5-9%. Hanya 4% dari pasien yang bertahan 2 tahun pertama menjadi lebih buruk. [5]). Hanya 20% pasien tetap tidak berubah. Tutup kiri menunjukkan retraksi pseudolid kompensasi karena persarafan yang sama dari levator palpabrae superioris (hukum Herring). menghasilkan "drop head syndrome. Otot wajah sering terlibat dan membuat pasien tampak tanpa ekspresi. Diagnosa 3. Edrophonium diberikan secara intravena dan pasien diamati untuk peningkatan obyektif dalam kekuatan otot terutama ptosis kelopak mata dan / atau gerakan otot ekstraokular (Gambar 1). 3. Hanya peningkatan tegas dalam kekuatan otot sentinel yang dapat diterima sebagai hasil positif.

1. . Stimulasi saraf berulang tes transmisi neuromuskular.darah sebelum injeksi karena kemungkinan risiko aritmia dan hipotensi. Tes tensilon memiliki sensitivitas 71. Tes Elektrofisiologi Dua tes elektrofisiologi utama untuk diagnosis MG adalah studi stimulasi saraf berulang dan elektromiografi serat tunggal. berkeringat.2. Hipotensi dan bradikardia jarang terjadi dan umumnya membaik dengan istirahat dalam posisi terlentang. olahraga dapat digunakan untuk menginduksi kelelahan otot dan penurunan dokumen. Dengan tidak adanya penurunan. Tes ini abnormal pada sekitar 75% pasien dengan gMG dan 50% pasien dengan oMG [44. Atropin harus tersedia di samping tempat tidur untuk digunakan jika efek samping seperti bradikardi berat (denyut jantung di bawah 37) berkembang.5- 95% untuk diagnosis MG. Ini dilakukan dengan menempatkan kompres es di kelopak mata selama 2-5 menit dan menilai untuk perbaikan ptosis. Efek samping dari Edrophonium termasuk hipersalivasi.1. Gambar 2: CT scan dada gambar pada pasien dengan MG menunjukkan massa nekrotik besar di mediastinum anterior kiri (panah putih) dan limfadenopati hilus bilateral (dengan izin dari Kurukumbi et al. [5]). Tes Ice Pack. Penurunan 10% antara potensial aksi otot yang pertama dan kelima yang ditimbulkan adalah diagnostik untuk MG. Tes ice pack adalah tes non farmakologis yang dapat dipertimbangkan pada pasien dengan ptosis ketika tes Edrophonium merupakan kontraindikasinya.3. Ini dilakukan dengan menstimulasi saraf supramximally pada 23 Hz. mual. dan fasikulasi otot. kram perut. 45]. 3. 3.

olahraga dapat digunakan untuk menginduksi kelelahan otot dan penurunan dokumen. peningkatan jitter tidak spesifik untuk penyakit NMJ primer. penyakit neuron motorik (3% hingga 5%). dan gangguan neuromuskular lainnya. Variabilitas waktu potensial aksi kedua relatif terhadap yang pertama disebut “jitter.3. Positif palsu jarang terjadi dan dapat terjadi dengan titer rendah dalam LEMS (5%). Tes ini dilakukan dengan menstimulasi saraf supramximally pada 23 Hz. Tes ini abnormal pada sekitar 75% pasien dengan gMG dan 50% pasien dengan oMG. Elektromiografi serat tunggal (SFEMG) adalah tes diagnostik yang paling sensitif untuk MG. Stimulasi saraf berulang tes transmisi neuromuskular. Dengan tidak adanya penurunan. jitter akan meningkat karena faktor keamanan transmisi pada sambungan neuromuskular berkurang. Ini dilakukan dengan menggunakan elektroda jarum khusus yang memungkinkan identifikasi potensial aksi dari serat otot seseorang. Ini mungkin abnormal pada penyakit neuron motorik. neuropati perifer. Hal ini memungkinkan perekaman simultan dari potensial aksi dari dua serat otot yang dipersarafi oleh akson motor yang sama. Sensitivitas tes ini sekitar 85% untuk g MG dan 50% untuk oMG. sindrom miastenia Lambert-Eaton (LEMS). Tes imunologi yang paling umum digunakan untuk diagnosis MG mengukur konsentrasi serum antibodi Anti-AChR dan sangat spesifik untuk miastenia gravis. Konsentrasi antibodi anti-ACHR tidak dapat digunakan untuk memprediksi keparahan penyakit pada pasien individu karena konsentrasi antibodi tidak berkorelasi dengan gambaran klinis.” Pada MG.3. Tes Elektrofisiologi Dua tes elektrofisiologi utama untuk diagnosis MG adalah studi stimulasi saraf berulang dan elektromiografi serat tunggal.1. Seronegatifitas dapat terjadi dengan . itu khusus untuk gangguan transmisi neuromuskular ketika tidak ada kelainan lain terlihat pada pemeriksaan EMG jarum standar. Meskipun sangat sensitif. Penurunan 10% antara potensial aksi otot yang pertama dan kelima yang ditimbulkan adalah diagnostik untuk MG. dan polymyositis (<1%). Namun. polymyositis. SFEMG mengungkapkan jitter abnormal di 95% -99% pasien dengan MG jika otot yang sesuai diperiksa.

aktin. Penatalaksanaan Myasthenia Gravis. MG sering hidup berdampingan dengan penyakit tiroid. tetapi tes berbasis sel ini mungkin akhirnya memberikan tes diagnostik yang lebih sensitif dalam subkelompok ini. Pasien dengan gMG yang anti-AChR antibodi negatif harus diuji untuk antibodi antiMuSK yang ditemukan pada sekitar 40% pasien dalam kelompok ini. antibodi anti AChR rendah yang mengikat ACHRs terkelompok telah ditemukan pada 66% serum dari pasien dengan gMG seronegatif. sehingga tes baseline fungsi tiroid harus diperoleh pada saat diagnosis. Seperti ditunjukkan di atas. Antibodi anti KCNA4 mungkin menjadi penanda yang berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan thymoma tetapi dapat juga dilihat pada miokarditis/myositis. myosin. Manajemen MG harus individual sesuai dengan karakteristik pasien dan tingkat keparahan penyakit. Iodinated contrast agents harus digunakan dengan hati-hati karena mereka dapat memperburuk kelemahan myasthenic.imunosupresi atau jika tes dilakukan terlalu dini pada penyakit. dan reseptor ryanodine) dideteksi terutama pada pasien dengan MG thymomatous dan juga pada beberapa pasien thymoma tanpa MG. Kehadiran antibodi ini pada awal MG menimbulkan kecurigaan adanya thymoma. Apakah antibodi antibodi rendah hadir dalam oMG masih harus ditentukan. . Sebagaimana dicatat. otot otot lentur terhadap protein sitoplasma otot (titin. CT Dada atau MRI dilakukan pada semua pasien dengan MG yang dikonfirmasi untuk menyingkirkan keberadaan thymoma (Gambar 2). dan yang kedua adalah dengan menggunakan obat imunosupresif yang mengurangi pengikatan reseptor asetilkolin oleh antibodi. Ada dua pendekatan untuk manajemen MG berdasarkan patofisiologi penyakit. Yang pertama adalah dengan meningkatkan jumlah Asetilkolin yang tersedia untuk berikatan dengan reseptor postsinaptik menggunakan agen inhibitor acetylcholinesterase. Ada empat terapi dasar yang digunakan untuk mengobati MG: (1) pengobatan simtomatik dengan inhibitor acetylcholinesterase. Antibodi Titin dan antibodi otot lurik lainnya juga ditemukan pada hingga 50% pasien dengan onset lambat dan MG nonthymomatous dan kurang bermanfaat sebagai prediktor thymoma pada pasien di atas 50 tahun.

Respon terhadap pengobatan bervariasi dari peningkatan yang nyata pada beberapa pasien hingga sedikit atau tidak ada peningkatan pada pasien lain. Inhibitor Acetylcholinesterase Inhibitor asetilkolinesterase adalah pengobatan lini pertama pada pasien dengan MG. (4) perawatan bedah 3. Pyridostigmine adalah obat yang paling umum digunakan. Obat ini memiliki onset yang cepat dalam waktu 15 hingga 30 menit untuk mencapai aktivitas puncak dalam waktu sekitar dua jam. Dosis oral awal adalah 15–30 mg setiap 4-6 jam dan dititrasi ke atas tergantung pada respon pasien. tetapi ini adalah efek sementara. Efek samping nikotinik juga sering dan termasuk fasikulasi otot dan kram. mual. diberikan kepada pasien dengan gagal ginjal. (2) pengobatan imunomodulasi jangka pendek yang cepat dengan plasmapharesis dan imunoglobulin intravena. diare. Terapi ini digunakan dalam situasi tertentu seperti krisis miastenia dan preoperatif sebelum timektomi atau prosedur bedah lainnya. 3.3. Terapi ini dapat digunakan . berkeringat. (3) pengobatan imunomodulasi jangka panjang kronis dengan glukokortikoid dan obat imunosupresif lainnya. Dosis tinggi pyridostigmine melebihi 450 mg setiap hari. Efek samping yang merugikan dari Pyridostigmine sebagian besar disebabkan oleh sifat kolinergik dari obat seperti kram perut. dan bradikardia. Efeknya berlangsung sekitar tiga hingga empat jam. Mereka tidak mengubah perkembangan penyakit atau hasil. Inhibitor asetilkolinesterase digunakan sebagai terapi simtomatik dan bertindak dengan meningkatkan jumlah asetilkolin yang tersedia pada NMJ.2. peningkatan salivasi dan sekresi bronkus. Terapi Imunomodulasi Jangka Pendek Pertukaran plasma dan imunoglobulin intravena memiliki onset aksi yang cepat dengan peningkatan dalam beberapa hari. telah dilaporkan menyebabkan memburuknya kelemahan otot.

5.4 g / kg / hari. Teknik yang lebih spesifik untuk menghilangkan antibodi anti-AChR patogenik yang menggunakan imunoadsorpsi telah dikembangkan baru-baru ini. 3. Terapi Imunoglobulin intravena (IVIg) Terapi ini melibatkan imunoglobulin yang diisolasi dari plasma manusia dikumpulkan dengan cryoprecipitation etanol dan diendapkan selama 5 hari dengan dosis 0. Uji klinis menunjukkan penurunan yang signifikan dari blokade antibodi dengan perbaikan klinis seiring pada pasien yang diobati dengan teknik imunoadsorpsi. Efek samping dari plasmapheresis termasuk hipotensi. dan kecenderungan perdarahan karena faktor koagulasi yang menurun. Biasanya satu pertukaran dilakukan setiap hari untuk total empat hingga enam kali. infeksi. dan komplikasi. Faktor termasuk penghambatan kompetisi sitokin dengan autoantibodi. yang menawarkan pendekatan yang lebih tepat untuk pengobatan MG. parestesi. Interferensi dengan pengikatan reseptor Fc pada makrofag. Namun. IVIg dianggap aman tetapi kasus komplikasi yang jarang terjadi seperti trombosis karena peningkatan viskositas darah dan komplikasi lain yang berhubungan dengan persiapan infus dalam volume yang besar.4. Mekanisme kerja IVIg sangat kompleks. IVIg serupa dalam hal keberhasilan. dan penghambatan deposisi komplemen. 3. Dibandingkan dengan pertukaran plasma. komplikasi trombotik yang berhubungan dengan akses vena. kematian. infus lebih sedikit pada dosis yang lebih tinggi juga digunakan. Plasmaferesis Terapi ini meningkatkan kekuatan pada kebanyakan pasien MG dengan langsung melepas AChR dari sirkulasi. reseptor Ig pada sel B. pertukaran plasma memiliki .secara intermitent untuk mempertahankan remisi pada pasien dengan MG yang tidak terkontrol dengan baik meskipun menggunakan obat imunomodulasi kronis. dan interferensi dengan pengenalan antigen oleh sel T tersensitisasi adalah mekanisme lainnya.

Biasanya diperlukan waktu hingga 15 bulan untuk mendeteksi respons klinis. Eksaserbasi sementara dapat terjadi setelah memulai dosis tinggi prednison dalam 7-10 hari pertama yang dapat berlangsung selama beberapa hari.keuntungan biaya yang cukup besar dibandingkan IVIg dengan rasio manfaat biaya 2 : 1 untuk pengobatan miastenia gravis. analog purin. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan prednisone. sehingga mengganggu proliferasi sel T dan sel B. Respon yang baik dapat dicapai dengan dosis tinggi awal dan kemudian meruncingkannya ke dosis terendah untuk mempertahankan respons.7. Prednisone umumnya digunakan ketika gejala MG tidak cukup dikendalikan oleh inhibitor kolinesterase saja. mengurangi sintesis asam nukleat. Dalam kasus yang diketahui memiliki eksaserbasi berat. 3. 3. Ini telah digunakan sebagai agen imunosupresan di MG sejak tahun 1970 dan efektif pada 70% -90% pasien dengan MG. Kortikosteroid Kortikosteroid adalah obat imunosupresan pertama dan paling umum digunakan pada MG.6. itu mungkin lebih efektif dan lebih baik ditoleransi daripada prednison sendiri. Dalam kasus ringan.8. Prednison oral mungkin lebih efektif daripada obat antikolinesterase di oMG dan oleh karena itu harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan oMG. pertukaran plasma atau IVIg dapat diberikan sebelum terapi prednisone untuk mencegah atau mengurangi keparahan kelemahan yang disebabkan oleh kortikosteroid dan untuk menginduksi respon yang lebih cepat. Terapi imunitas jangka panjang Tujuan terapi yang imunitas dari MG adalah untuk menginduksi remisi atau mendekati remisi gejala dan mempertahankannya. Efek samping yang merugikan termasuk hepatotoksisitas dan leukopenia. 3. . Obat imunosupresif nonsteroid Azathioprine. inhibitor kolinesterase biasanya digunakan untuk mengelola perburukan ini.

dan pemeriksaan darah lengkap harus dipantau setidaknya satu bulan sekali. dan pasien usia lanjut. . Lebih dari setengah pasien menjadi tidak bergejala dalam 1 tahun pengobatan. Tacrolimus juga memiliki potensi efek samping yang berat. Efek samping yang tidak diinginkan termasuk rambut rontok. Tacrolimus telah berhasil digunakan untuk mengobati MG pada dosis rendah. supresi sumsum tulang. muntah. sehingga menekan proliferasi sel T dan sel-B. penyakit GI. anoreksia. antibodi monoklonal terhadap penanda permukaan sel B CD20. dan perubahan warna kulit. Studi retrospektif yang besar telah mendukung penggunaannya sebagai steroid-sparing agent. Namun. Seperti agen imunosupresif lainnya. keberhasilannya dalam MG sebenarnya disarankan oleh beberapa uji klinis. Dosis yang lebih tinggi terkait dengan myelosuppression. yang membatasi penggunaannya untuk manajemen pasien yang tidak menanggapi perawatan imunosupresif lainnya. Siklofosfamid diberikan secara intravena dan oral merupakan pengobatan yang efektif untuk MG. Siklosporin digunakan terutama pada pasien yang tidak mentoleransi atau merespon terhadap azathioprine. Banyak digunakan dalam pengobatan MG. Pasien MG yang resisten terhadap terapi telah berhasil diobati dengan siklofosfamid dalam kombinasi dengan transplantasi sumsum tulang atau dengan rituximab. Mycophenolate mofetil secara selektif memblokade sintesis purin. Siklosporin memblokade sintesis reseptor sitokin IL-2 dan protein lain yang penting untuk fungsi sel T CD4 +. ada lebih banyak data uji coba terkontrol yang mendukung penggunaan siklosporin. Dosis standar yang digunakan pada MG adalah 1000 mg dua kali sehari. Obat ini kontraindikasi pada kehamilan dan harus digunakan dengan hati-hati pada penyakit ginjal. tetapi dosis hingga 3000 mg perhari. Ini memiliki keuntungan teoritis dari nefrotoksisitas yang minimal dari siklosporin. mual.

pengobatan fisik dan rehabilitasi. dan terapi pernapasan dianjurkan. Ini mendukung mekanisme patologis yang berbeda di anti-MuSK Ab- positif dan anti-AChR Ab positive MG. Tujuan utamanya adalah membangun kekuatan individu untuk memfasilitasi kembalinya pekerjaan dan aktivitas kehidupan sehari-hari. Intensitas dan perkembangan dari olahraga tergantung pada tahap penyakit dan kesehatan secara keseluruhan. Manajemen Bedah Timektomi. Timektomi mungkin bukan pendekatan terapi yang layak untuk pasien antibodi anti-MuSK positif karena thymi mereka tidak memiliki pusat germinal dan infiltrasi limfosit yang menjadi ciri thymi pada pasien yang memiliki antibodi anti-AChR. Etanercept. Manfaat klinis dari timektomi dalam situasi lain telah dipertanyakan karena bukti yang mendukung penggunaannya tidak solid. 3. Terapi fisik bermanfaat untuk pemulihan kekuatan otot jangka panjang. Manfaat dari timektomi berevolusi selama beberapa tahun. Perawatan bedah sangat dianjurkan untuk pasien dengan thymoma.9. Kebanyakan ahli menganggap timektomi menjadi pilihan terapeutik dalam anti-AChR gMG Ab-positif dengan onset penyakit sebelum usia 50 tahun.10. Rehabilitasi Program rehabilitasi dalam kombinasi dengan bentuk perawatan medis lainnya dapat membantu meringankan gejala dan memperbaiki fungsi pada MG. 3. penghambat reseptor tumor necrosis factor (TNF) rekombinan. Pendekatan interdisipliner termasuk obat neuromuskular. Pasien yang menjalani operasi biasanya diberi resep dengan glukokortikoid dosis rendah dan IVIg. Terapi okupasi membantu individu beradaptasi dengan cara-cara baru dalam melakukan tugas sehari-hari dengan . juga telah terbukti memiliki efek steroid-sparing dalam penelitian pada kelompok kecil pasien. Perawatan bedah sangat dianjurkan untuk pasien dengan thymoma. Latihan penguatan bertingkat membantu individu tetap fungsional mungkin. Timektomi disarankan segera setelah tingkat kelemahan pasien cukup dikontrol untuk memungkinkan operasi.

Intervensi psikologis untuk mengatasi penyakit mungkin diperlukan. Ada terapi bicara untuk pelatihan pidato esofagus setelah trakeostomi. Konseling keilmuan cukup diperlukan jika persyaratan pekerjaan saat ini tidak dapat dipenuhi. .menggunakan konservasi energi dan teknik kompensasi.