KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS

DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENKAJIAN
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS HASAN BASRI, SKM
SANDAI NIP.19680311 198903 1 011

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas diruang periksa memanggil
nama pasien?
2. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis?

3. Apakah mempersilahkan pasien duduk?

4. Apakah petugas menanyakan keluhan utama

pasien?
5 Apakah petugas menanyakan berapa lama
keluhan dirasakan?
6 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya?
7 Apakah petugas menanyakan hal-hal yang
sesuai dengan jenis penyakit atau keluhan
pasien seperti pola makan,aktifitas?
8 Apakah petugas menanyakan adakah keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
dengan pasien dalam satu rumah?
9 Apakah petugas menanyakan riwayat alergi
obat pasien?
10 Apakah petugas melakukan vital sign(sesuai
indikasi dan kebutuhan pasien)?
11 Apakah petugas diruang periksa melakukan
penimbangan berat badan dan tinggi badan
pasien?
12 Apakah petugas diruang periksa mencatat
hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis pasien?
 Ketapang,
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................