TUGAS UROLOGI

TORSIO TESTIS EMERGENSI

Oleh:
dr. Kelik Wagiyanto
12/343321/PKU/13567

Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito
Yogyakarta
2017

1
ANATOMI SCROTUM, TESTIS, DAN FUNICULUS SPERMATICUS

2
A. ANATOMI SCROTUM

Scrotum adalah sebuah kantong kulit

yang terdiri dari dua lapis: kulit dan
fascia superficialis. Fascia
superficialis tidak mengandung
jaringan lemak, tetapi pada fascia
superficialis terdapat selembar otot
polos yang tipis, dikenal sebagai
tunica dartos, yang berkontraksi
sebagai reaksi terhadap dingin, dan
dengan demikian mempersempit luas
permukaan kulit. Ke arah ventral
fascia superficialis dilanjutkan
menjadi lapis dalamnya yang berupa
selaput pada dinding abdomen
ventrolateral, dan ke arah kaudal
dilanjutkan menjadi fascia
superficialis perineum.7

Arteri untuk skrotum ialah :

1. Ramus perinealis dari arteria pudenda interna.

2. Arteriae pudendae externae dari arteria femoralis.
3. Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.7

Vena scrotales mengiringi arteri-arteri tersebut. Pembuluh limfe ditampung oleh nodi
lymphoidei inguinales superficiales.7

Saraf scrotum ialah :

1. Ramus genitalis dari nervus genitofemoralis (L1,L2) yang bercabang menjadi

cabang sensoris pada permukaan scrotum ventral dan lateral.

3
2. Cabang nervus ilioinguinalis (L1), juga untuk permukaan skrotum ventral.
3. Ramus perinealis dari nervus pudendalis (S2-S4) untuk permukaan scrotum dorsal.
4. Ramus perinealis dari nervus cutaneus femoris posterior (S2,S3) untuk permukaan
scrotum kaudal.7
B. ANATOMI TESTIS

Kedua testis terletak dalam scrotum dan

menghasilkan spermatozoon dan hormone,
terutama testosterone. Permukaan masing-
masing testis tertutup oleh lamina visceralis
tunicae vaginalis, kecuali pada tempat
perlekatan epididimis dan funiculus
spermaticus. Tunica vaginalis ialah sebuah
kantong peritoneal yang membungkus testis
dan berasal dari processus vaginalis
embrional. Lamina parietalis tunicae
vaginalis berbatasan langsung pada fascia
spermatica interna dan lamina visceralis tunicae vaginalis melekat pada testis dan
epididimis. Sedikit cairan dalam rongga tunica vaginalis memisahkan lamina visceralis
terhadap lamina parietalis dan memungkinkan testis bergerak secara bebas dalam
scrotum.7

Epididimis adalah gulungan pipa yang berbelit-belit dan terletak pada permukaan
kranial dan permukaan dorsolateral testis. Bagian-bagian epididimis yaitu :

1. Bagian cranial yang melebar, yakni caput epididimis terdiri dari lobul-lobul yang
dibentuk oleh gulungan sejumlah ductuli efferentes.
2. Ductuli efferentes membawa spermatozoon dari testis ke epididimis untuk
ditimbun.
3. Corpus epididimis terdiri dari ductus epididimis yang berbelit-belit.

4
4. Cauda epididimis bersinambung dengan ductus deferens yang mengangkut
spermatozoon dari epididimis ke ductus ejaculatorius untuk dicurahkan ke dalam
pars prostatica urethrae.7

Arteria testicularis berasal dari

pars abdominalis aortae, tepat
kaudal arteria renalis. Vena-vena
meninggalkan testis dan
berhubungan dengan plexus
pampiniformis yang melepaskan
vena testicularis dalam canalis
inguinalis. Limfe dari testis
disalurkan ke nodi lymphoidei
lumbales dan nodi lymphoidei pre-aortici. Saraf autonom testis berasal dari plexus
testicularis sekeliling arteria testicularis. Saraf ini mengandung serabut parasimpatis
dari nervus vagus dan serabut simpatis dari segmen medulla spinalis.7

C. ANATOMI FUNICULUS SPERMATICUS

Funiculus spermaticus menggantung testis dalam scrotum dan berisi struktur-struktur

yang melintas ke dan dari testis. Funiculus spermaticus berawal pada anulus inguinalis
profundus, lateral dari arteria epigastrica inferior, melalui canalis inguinalis, dan
berakhir pada tepi dorsal testis dalam scrotum. Funiculus spermaticus diliputi oleh
fascia pembungkus yang berasal dari dinding abdomen.7

5
Pembungkus funiculus spermaticus dibentuk oleh
tiga lapis fascia dari dinding abdomen ventral sewaktu masa vetal :

1. Fascia spermatica interna dari fascia transversalis.

2. Fascia cremasterica dari fascia penutup musculus obliquus internus abdominis.
3. Fascia spermatica externa dari aponeurosis musculus obliquus externus
abdominis.7

Pada fascia cremasterica terdapat ikal-ikal (loops) musculus cremaster yang secara
refleks mengangkat testis ke atas ke dalam scrotum, terutama sewaktu dingin.
Musculus cremaster, yang berasal dari musculus obliquus internus abdominis,
memperoleh persarafan dari ramus genitalis nervi genitofemoralis (L1,L2).7

Komponen funiculus spermaticus ialah :

1. Ductus deferens (vas deferens), pipa berotot dengan kepanjangan sekitar 45 cm

yang menyalurkan mani dari epididimis.
2. Arteria testicularis yang berasal dari permukaan lateral aorta, dan memasok darah
kepada testis dan epididimis.
3. Arteri untuk ductus deferens dari arteria vesicalis inferior.
4. Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.
5. Plexus pampiniformis, anyaman pembuluh balik yang dibentuk melalui
anastomosis beberapa sampai dua belas vena.

6
6. Serabut saraf simpatis pada arteri, dan serabut simpatis dan parasimpatis pada
ductus deferens.
7. Ramus genitalis nervi genitofemoralis mempersarafi musculus cremaster.
8. Pembuluh limfe untuk menyalurkan limfe dari testis dan struktur berdekatan ke
nodi lymphoidei lumbales dan nodi lymphoidei pre-aortici.7

TORSIO TESTIS

A. DEFINISI

Torsio testis adalah suatu keadaan dimana funikulus spermatikus terpeluntir yang
mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan
epididimis.12

Testis dapat terputar dalam kantong skrotum (torsio) akibat perkembangan abnormal
dari tunika vaginalis dan funikulus spermatikus dalam masa perkembangan janin.

7
Insersi abnormal yang tinggi dari tunika vaginalis pada struktur funikulus akan
mengakibatkan testis dapat bergerak seperti anak genta di dalam genta, sehingga testis
kurang melekat pada tunika vaginalis viseralis. Testis yang demikian mudah memuntir
dan memutar funikulu spermatikus. Jenis torsio ini disebut sebagai torsio funikulus
spermatikus intravaginalis.9

Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos
masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika
vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu
funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis
ekstravaginal.12

B. EPIDEMIOLOGI

Torsio testis merupakan kelainan yang cukup sering. Di mana torsio testis, epididimitis
dan torsi dari appendix testis merupakan 3 penyebab tersering nyeri skrotum akut.
Torsio testis juga merupakan kegawat daruratan urologi yang paling sering terjadi pada
laki-laki dewasa muda, dengan angka kejadian 1 diantara 4000 orang dibawah usia 25
tahun dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun).2

8
Trauma dapat menjadi faktor penyebab pada sekitar 50% pasien, torsio timbul ketika
seseorang sedang tidur karena spasme otot kremaster. Kontraksi otot ini karena testis
kiri berputar berlawanan dengan arah jarum jam dan testis kanan berputar searah
dengan jarum jam. Aliran darah terhenti, dan terbentuk edema, kedua keadaan tersebut
menyebabkan iskemia testis.9

C. ETIOLOGI

Adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio
jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan
yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada
saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat,
defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum.10

Faktor predisposisi lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering
dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horizontal, riwayat
kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang.11

Trauma dapat menjadi faktor penyebab pada sekitar 50% pasien, torsio timbul ketika
seseorang sedang tidur karena spasme otot kremaster. Kontraksi otot ini karena testis
kiri berputar berlawanan dengan arah jarum jam dan testis kanan berputar searah
dengan jarum jam. Aliran darah terhenti, dan terbentuk edema. Kedua keadaan tersebut
menyebabkan iskemia testis.9

D. PATOFISIOLOGI

Terdapat dua jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan
ekstravagina torsio. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan
oleh karena abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara
normal, fiksasi posterior dari epididimis dan investment yang tidak komplet dari
epididimis dan testis posterior oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi
posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini menimbulkan
gambaran bentuk ‘bell-clapper’ deformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis

9
mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering
terjadi pada usia remaja dan dewasa muda.6

Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical
sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum
terhadap dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum.
Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis.6

10
 ETIOLOGI

Kelainan sistem Faktor predisposisi lain

penyangga testis

Testis berotasi

Funiculus spermaticus
terpeluntir

Aliran darah terhenti

Iskemia testis

Nekrosis

Nyeri menjalar Pembengkakan Mual dan Demam

ke abdomen pada testis muntah

E. MANIFESTASI KLINIK

Nyeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis atau orchitis
akut atau trauma pada testis. Nyeri ini seringkali dirasakan hingga ke daerah abdomen
sehingga dikacaukan dengan nyeri karena kelainan organ intraabdominal. Sedangkan
nyeri tumpul disekitar testis dapat disebabkan karena varikokel.10

11
Pada torsio testis, pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya
mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu disebut akut skrotum.
Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak
diwaspadai sering dikacaukan dengan apendisitis akut.10

Gejala lain yang juga dapat muncul adalah mual dan muntah, kadang-kadang disertai
demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan
terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididimitis.9

F. DIAGNOSA

Penegakan diagnosa pada torsio testis dapat dilakukan dengan cara :

1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab
akut scrotum lainnya. Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak
bengkak dan hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi
kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi.
Jika pasien datang pada keadaan dini, dapat dilihat adanya testis yang terletak
transversal atau horisontal. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak
lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya
kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena
pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang
spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila
dilakukan elevasi testis (Prehn sign).11
Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks
cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan inimemiliki
sensitivitas 99% pada torsio testis.11

12
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urin dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa infeksi traktus
urinarius pada pasien dengan nyeri akut pada skrotum. Piuria dengan atau tanpa
bakteri mengindikasikan adanya suatu proses infeksi dan mungkin mengarah
kepada epididimitis. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan darah dan
sediment urin.10
b. Pemeriksaan Radiologis
Color Doppler Ultrasonography :10
1) Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat aliran darah pada arteri
testikularis.
2) Merupakan Gold Standar untuk pemeriksaan torsio testis dengan
sensitivitas 82-90% dan spesifitas 100%.
3) Pemeriksaan ini menyediakan informasi mengenai jaringan di sekitar testis
yang echotexture. Ultrasonografi dapat menemukan abnormalitas yang
terjadi pada skrotum seperti hematom, torsio appendiks dan hidrokel.
4) Pada torsio testis, akan timbul keadaan echotexture selama 24-48 jam dan
adanya perubahan yang semakin heterogen menandakan proses nekrosis
sudah mulai terjadi.

13
 Nuclear Scintigraphy :10
1) Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk
melihat aliran darah testis.
2) Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran
darah yang meragukan dengan memakai ultrasonografi.
3) Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100% dalam menentukan daerah
iskemia akibat infeksi.
4) Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu
5) Adanya daerah yang mengandung sedikit proton pada salah satu skrotum
merupakan tanda patognomonik terjadinya torsio.
G. DIAGNOSA BANDING

Torsio testis harus selalu dibedakan dengan kondisi-kondisi lain sebagai penyebab dari
akut scrotum, antara lain :10,12
1. Epididimitis akut.
Penyakit ini secara umum sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri scrotum akut
biasanya disertai dengan kenaikan suhu, keluarnya nanah dari uretra, adanya
riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan senggama dengan selain isterinya),
atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya. Pada pemeriksaan,
epididimitis dan torsio testis, dapat dibedakan dengan Prehn’s sign, yaitu jika testis

14
 yang terkena dinaikkan, pada epididmis akut terkadang nyeri akan berkurang
(Prehn’s sign positif), sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (Prehn’s sign
negative). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada
pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya leukosituria dan bakteriuria.
2. Hernia scrotalis incarserata
3. Hidrokel
4. Tumor testis
H. KOMPLIKASI

Torsio testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan
dalam bidang urologi. Nekrosis tubular pada testis yang terlibat jelas terlihat setelah 2
jam dari torsi. Keterlambatan lebih dari 6-8 jam antara onset gejala yang timbul dan
waktu pembedahan atau detorsi manual akan menurunkan angka pertolongan terhadap
testis hingga 55-85%. Putusnya suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama
akan menyebabkan atrofi testis. Atrofi testikular dapat terjadi dalam waktu 8 jam
setelah onset iskemia. Insiden terjadinya atrofi testis meningkat bila torsio telah terjadi
8 jam atau lebih. Komplikasi klinis dari TT adalah kesuburan yang menurun dan
hilangnya testikular apabila torsi tersebut tidak diperbaiki dengan cukup cepat. Tingkat
yang lebih ekstrim dari torsi testis mempengaruhi tingkat iskemia testikular dan
kemungkinan penyelamatan.5

Komplikasi torsi testis yang paling signifikan adalah infark gonad. Kejadian ini
bergantung pada durasi dan tingkat torsi. Analisis air mani abnormal dan apoptosis
testikular kontralateral juga merupakan sekuele yang diketahui mengikuti ketegangan
testis. Oleh karena itu, resiko subfertilitas harus dibicarakan dengan pasien. Testis yang
telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan
merangsang terbentuknya antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan
fertilitas dikemudian hari. Komplikasi lain yang sering timbul dari torsio testis meliputi
yaitu hilangnya testis, infeksi, infertilitas sekunder, deformitas kosmetik.4

I. PENATALAKSANAAN

15
Penatalaksanaan torsio testis dibagi menjadi dua yaitu :

1. Non-operatif

Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, dengan jalan

memutar testis kearah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya
ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis kearah lateral dahulu, kemudian
jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi kearah medial. Hilangnya nyeri setelah
detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil, operasi
harus tetap dilaksanakan.10

Dalam pelaksanaannya, detorsi manual sulit dan jarang dilakukan. Di unit gawat
darurat, pada anak dengan scrotum yang bengkak dan nyeri, tindakan ini sulit
dilakukan tanpa anestesi. Selain itu, testis mungkin tidak sepenuhnya terdetorsi
atau dapat kembali menjadi torsio tak lama setelah pasien pulang dari RS. Sebagai
tambahan, mengetahui ke arah mana testis mengalami torsio adalah hampir tidak
mungkin, yang menyebabkan tindakan detorsi manual akan memperburuk derajat
torsio.3

2. Operatif

Dilakukan untuk reposisi dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang
mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis
masih hidup, dilakukan orchidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian
disusul orchidopeksi pada testis kontralateral.10

16
Torsio testis merupakan kasus emergensi, harus dilakukan segala upaya untuk
mempercepat proses eksplorasi dan pembedahan. Hasil pembedahan tergantung
dari lamanya iskemia, oleh karena itu, waktu sangat penting. Biasanya waktu
terbuang untuk pemeriksaan pencitraan, laboratorium, atau prosedur diagnostik
lain yang mengakibatkan testis tak dapat dipertahankan.3

Tujuan dilakukannya eksplorasi yaitu :3

a. Untuk memastikan diagnosis torsio testis

b. Melakukan detorsi testis yang torsio
c. Memeriksa apakah testis masih viable
d. Membuang (jika testis sudah nonviable) atau memfiksasi jika testis masih
viable
e. Memfiksasi testis kontralateral
Perbedaan pendapat mengenai tindakan eksplorasi antara lain disebabkan oleh
kecilnya kemungkinan testis masih viable jika torsio sudah berlangsung lama (>24-
48 jam). Sebagian ahli masih mempertahankan pendapatnya untuk tetap melakukan

17
 eksplorasi dengan alasan medikolegal, yaitu eksplorasi dibutuhkan untuk
membuktikan diagnosis, untuk menyelamatkan testis (jika masih mungkin), dan
untuk melakukan orkidopeksi pada testis kontralateral. Saat pembedahan,
dilakukan juga tindakan preventif pada testis kontralateral. Hal ini dilakukan karena
testis kontralaeral memiliki kemungkinan torsio di lain waktu.3

Jika testis masih hidup, dilakuakn

orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika
dartos kemudian disusul orkidopeksi
pada testis kontralateral. Orkidopeksi
dilakukan dengan mempergunakan
benang yang tidak diserap pada 3
tempat untuk mencegah agar testis tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis
yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan
kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah
mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada dalam skrotum akan merangsang
terbentuknya antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas
dikemudian hari.10

J. PROGNOSIS

Penatalaksanaan torsio testis menjadi tindakan darurat yang harus segera dilakukan
karena angka keberhasilan serta kemungkinan testis tertolong akan menurun seiring
dengan bertambahnya lama waktu terjadinya torsio. Bila dilakukan penanganan
sebelum 6 jam hasilnya baik, 8 jam memungkinkan pulih kembali, 12 jam meragukan,
24 jam dilakukan orkidektomi. Viabilitas testis sangat berkurang bila dioperasi setelah
6 jam.

Adapun penyebab tersering hilangnya testis setelah mengalami torsio adalah

keterlambatan dalam mencari pengobatan (58%), kesalahan dalam diagnosis awal
(29%), dan keterlambatan terapi (13%).

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Blandy,J., 1992. Lecture Notes on Urology. Oxford : Blackwell Scietific

Publication

2. Cuckow,P.M., Frank,J.D., 2001. Torsion of The Testis. Didapat dari :

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1464-410x.2000.00106.x/full diakses
pada tanggal 15 Juli 2013

3. Govindarajan. 2011. Pediatric Testicular Torsion. Didapat dari : http://emedicine.

medscape.com/article/2035074-overview diakses pada tanggal 15 Juli 2013

4. Graham, et al. 2009. Testicular Torsion. Didapat dari : http://connection.

ebscohost.com/c/articles/52796608/testicular-torsion diakses pada tanggal 15 Juli
2013

5. Greenberg,M. 2005. Testicular Torsion in Greenberg's Text Atlas of Emergency

Medicine. USA : Lippincott Williams & Wilkins

6. Kusbiantoro. 2007. Torsio Testis. Didapat dari : http://bedahunair.hostzi.

com/web_documents/torsio_testis.doc diakses pada tanggal 15 Juli 2013

7. Moore,K.L., Agur,A.M.R., 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates

8. Prekumnar,K. 2004. The Massage Connection Anatomy and Physiology. USA :

Lippincott Williams & Wilkins

9. Price,S.A., Wilson,L.M., 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta: EGC

10. Purnomo,,B.P., 2003. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto

11. Ringdahl,E., Teague,L., 2006. Testicular Torsion. Didapat dari : http://www.aafp.

org/afp/2006/1115/p1739.html diakses pada tanggal 15 Juli 2013

12. Sjamsuhidajat,R., DeJong,W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

19