KEJOHANAN BOLA SEPAK MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA (MSSM)

BAHAGIAN SUKAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

ARAS 1 DAN 7, BLOK E13, PARCEL E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYA
NO.TEL :0388841002 NO.FAKS :0388841034 / 1041

STARTING LIST (C-09) No.Per Kategori : B

Pasukan A Pasukan B

Warna Jersi Warna Jersi

Warna Jersi Penjaga Warna Jersi Penjaga
Gol Gol
Tempat GEORGETOWN, PULAU PINANG Stadium / Padang

Tarikh Masa

No. No.
No. K/P Nama Pemain P S N No. K/P Nama Pemain P S N
Jersi Jersi

Tandatangan Jurulatih : Tandatangan Jurulatih :

Nama Jurulatih : Nama Jurulatih :

Pegawai Perlawanan Negeri

Pengadil

Penolong Pengadil 1

Penolong Pengadil 2 ………………………………………………………….

Pegawai Ke-4 Tandatangan Komisioner Perlawanan
Komisioner Perlawanan

General Koordinator Tarikh : ……………………………………………..

P=PLAYER ( / ) S=SUBSTITUTE (X) N =NOT ELIGIBLE (N) O=INJURED (O)

 KEJOHANAN BOLA SEPAK MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA (MSSM)
BAHAGIAN SUKAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ARAS 1 DAN 7, BLOK E13, PARCEL E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYA
NO.TEL :0388841002 NO.FAKS :0388841034 / 1041

BORANG RINGKASAN LAPORAN PERLAWANAN

NO.PERLAWANAN TARIKH KATEGORI B

MASA VENUE

PASUKAN A: PASUKAN B:
No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit

PENJARING PENJARING
GOL GOL

No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit

PEMAIN PEMAIN
KELUAR KELUAR

No. Minit No. Minit No. Minit No. Minit

PEMAIN PEMAIN
MASUK MASUK

No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes*

KAD KUNING KAD KUNING

No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes* No. Min. Kes*
KAD MERAH KAD MERAH

No. ü (X) No. ü (X) No. ü (X) No. ü (X)

SEPAKAN SEPAKAN
DARI TANDA DARI TANDA
PENALTI PENALTI

Laporan insiden : Ada / Tiada (jika ada gunakan lampiran)

Disediakan dan T.T oleh P 4 Disemak, Disahkan dan T.T oleh P Disahkan dan T.T oleh KP

Nama Pegawai Pasukan A Nama Pegawai Pasukan B

 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAK
NEGERI
JANTINA
WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
LELAKI
RO1
KUMPULAN UMUR BAWAH 12 TAHUN (12 TKB)

Nama Pemain
Sediakan 2 keping
gambar ukuran pasport,
Alamat Pemain
1 keping lekatkan di sini
(Alamat Rumah )

No. Surat Beranak No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran UPSR Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar No. Telefon Sekolah :

/ Guru Penolong Kanan

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh:
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAK
NEGERI
JANTINA
WILAYAH PERSEKUTUAN
LELAKI
RO2
KUMPULAN UMUR B 12 TAHUN

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1
2
3
4
5
6

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD/S.BERANAK SEKOLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan

Nama : AHMAD SHAHRIM BIN SUFFI Cop Rasmi:

No. KP: 640909085807 Tarikh :
Tarikh : 27 MEI 2013
 BORANG MAKLUMAT PEMAIN
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA
: BOLA SEPAK
: WILAYAH PERSEKUTUAN
: LELAKI
RO3
KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN
PEGAWAI PASUKAN
BIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
1 NAIB PTPS
2 PENGURUS
3 K. JURULATIH
4 PEN. JURULATIH
5 PEN. PENGURUS
PEMAIN
BIL NO.JSY NO.S/BERANAK NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN SSM SSN PLD LAIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri SSM: Sekolah Sukan Malaysia
Nama : MUHAMAD AZAM B AMINUDDIN Nama : SSN: Sekolah Sukan Negeri
No. KP : 720926-01-5413 Cop Rasmi : PLD: Pusat Latihan Daerah
Tarikh : 27 MEI 2011 LAIN: Sekolah lain drp di atas
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
JANTINA MO1
KUMPULAN UMUR

Nama Pemain
Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain
(Alamat Rumah ) 1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran PMR/SPM Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua No. Telefon Sekolah :

/ Guru Penolong Kanan

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh:
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN/SUKAN BOLA SEPAK
NEGERI
JANTINA
KUALA LUMPUR
LELAKI
MO2
KUMPULAN UMUR BAWAH 15 TAHUN

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 MOHAMAD ALIAS B. ABD RAHMAN PT. NEGERI SMK COCHRANE PERKASA
2 MOHAMAD FAIZAL B. KAMBERI PENGURUS SK SERI BINTANG SELATAN
3 KHAIRUL FAIZAL B. BAHARUDIN KETUA JURULATIH SMK SERI BINTANG UTARA
4 IRWAN B. MD ALI JURULATIH SMK ST JOHN
5 FAZRIQ AHMAD NAWAWI FISIOTERAPI SMK TAMAN TUN DR ISMAIL
6

BIL NAMA PEMAIN NO.MYKAD SEKOLAH

1 MUHAMMAD DANISH HAFIQ ATAN B. HUSZAIDI 010529-14-0839 SMK SERI TITIWANGSA
2 MUHAMMAD NUR HAQIMI B. MOHD AZROL 000810-14-0647 SMK SERI TITIWANGSA
3 MUHAMMAD SYAFIQ ANAQI B. AHMAD FAUZI 000229-03-0217 SMK SERI TITIWANGSA
4 MUHAMMAD MAZIZ B. MOHD MAZIAN 000303-01-0741 SMK SERI TITIWANGSA
5 MUHAMMAD AMIR FAISAL B. RAMLAN 000403-10-0795 SMK SERI TITIWANGSA
6 MUHAMMAD AFIQ AL IMAN B. KAMARUDDIN 000922-14-0713 SMK SERI TITIWANGSA
7 MUHAMAD MUKHLIS B. MOHD NAZRI 000317-02-0473 SMK SERI TITIWANGSA
8 AMAR HAZIQ B. MOHD FADZLI 000501-10-0481 SMK VICTORIA
9 KHAIRUL FAHMI B. JAMARIZA 010321-14-0733 SMK VICTORIA
10 HAILY AZUAN B. AZMI 001106-07-1179 SMK VICTORIA
11 MUHAMMAD FADIL B. ABDULLAH 010419-10-1919 SEKOLAH SUKAN TUNKU MAHKOTA ISMAIL
12 AHMAD IDHAM B. AHMAD NIZAM 000326-14-0987 SEKOLAH SUKAN TUNKU MAHKOTA ISMAIL
13 MUHAMMAD NUR AZFAR FIKRI B. AZHAR 000205-14-1561 SEKOLAH SUKAN TUNKU MAHKOTA ISMAIL
14 MUHAMMAD IRFAN FAIZ B. MOHD SHAHARUDDIN 010327-14-0339 SEKOLAH SUKAN TUNKU MAHKOTA ISMAIL
15 AMIRUL FAZLY B. MOHD ZAMRI 000210-10-0123 SEKOLAH SUKAN MALAYSIA PAHANG
16 MUHAMAD ZUBAIR B. ZAHARUDDIN 000106-10-1847 SMK TAMAN SETIAWANGSA
17 MUHAMMAD NUR ALIF B. RADZIZUL 000212-07-0669 SMK KIARAMAS
18 SHARVIN A/L SELVAKUMARAN 000723-14-0067 SMK TINGGI SETAPAK

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan

Nama : MOHAMAD FAIZAL B. KAMBERI Cop Rasmi:

No. KP : 790101-14-5751 Tarikh : 3 JUN 2015
Tarikh : 2 JUN 2015
 BORANG MAKLUMAT PEMAIN
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI
: BOLA SEPAK
: KUALA LUMPUR
: LELAKI
MO3
JANTINA
KUMPULAN UMUR : BAWAH 15 TAHUN
PEGAWAI PASUKAN
BIL NO.MYKAD NAMA PEGAWAI SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT JAWATAN KELAYAKAN
1 760628-02-5847 MOHAMAD ALIAS B. ABD RAHMAN SMK COCHRANE PERKASA 0193437026 PT. NEGERI LESEN PRA C
2 PENGURUS
3 K. JURULATIH
4 JURULATIH
5 FISIOTERAPI
PEMAIN
BIL NO.JSY NO.MYKAD NAMA PEMAIN SEKOLAH POSISI PENCAPAIAN SSM SSN PLD LAIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri SSM: Sekolah Sukan Malaysia
Nama : Nama : SSN: Sekolah Sukan Negeri
No. KP : Cop Rasmi : PLD: Pusat Latihan Daerah
Tarikh : LAIN: Sekolah lain drp di atas