PROPOSAL

PROGRAM BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

KEPADA DESA

PEMBANGUNAN TALUD DUKUH GETUN RW 04 RT 09

DESA BLERONG

DESA BLERONG KECAMATAN GUNTUR

KABUPATEN DEMAK
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018

PEMERINTAH DESA PAMONGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Alamat : Jl. Karang Anyar No. 1 KodePos : 59565 Email: blerongsmart@gmail.com No Kode Desa : 3321032001

Blerong , 01 Agustus 2018

Nomor : 474.3/ 17 / VIII / 2018 KEPADA

Sifat : Segera Yth. BAPAK BUPATI DEMAK
Lampiran : 1 (satu) bendel DI –
Perihal : Permohonan program DEMAK
Bantuan Keuangan Khusus
Kepada Desa

Berdasarkan musyawarah Desa Blerong Kec Guntur Kab. Demak ,

merencanakan kegiatan untuk malakukan penataan lingkungan dengan membangun Talud
Dukuh Getun RW 04 RT 09 Desa Blerong Kec Guntur Kab. Demak untuk pembangunan
infrastruktur desa dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus
perekonomian di desa dengan jenis kegiatan dengan total biaya Rp. 100.000.000 ( Seratus
Juta Rupiah ) ,

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Demak

mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan Kepada kami
sebesar Rp. 100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ), sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Blerong

SUDARMONO

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua DPRD Demak
2. Camat Guntur
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Alamat : Jl. Karang Anyar No. 1 KodePos : 59565 Email: blerongsmart@gmail.com No Kode Desa : 3321032001

A. Latar Belakang

Bahwa dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat diperlukan

penyediaan/pembangunan infrastruktur pedesaan yang memadai. Dengan dibangunnya infrastruktur
pendukung perekonomian, maka akses masyarakat untuk melakukan aktivitas ekonomi lebih
nyaman, lancar dan menghemat waktu. Oleh karena itu pemerintah Desa Blerong Kecamatan
Guntur Kabupaten Demak mendukung program Permbangunan Infrastruktur Desa dari Bupati
Demak , agar poeningkatan kesejahteraan masyarat segera terwujud.

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan
desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif masyarakat dengan
semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan infrastruktur perdesaan.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam jangka waktu yang sangat cepat untuk sarana
perekonomian untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa. ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan sarana jalan yang memadai,
3. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan kesehatan untuk menenggulangi warga
akan penyakit dst.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan sarana
prasarana fisik desa (infrastruktur) dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna
meningkatkan arus perekonomian di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang dihadiri oleh
Kepala Desa, Ketua LKMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat sejumlah 19 orang berhasil
memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan pembangunan Talud Dukuh Getun RW 04 RT 09
Desa Blerong Kec Guntur :
Desa Blerong Kecamatan Guntur Kabupaten DEMAK
E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) dari dana
Bantuan keuangan khusus kepada desa dialokasikan sebagai berikut :
Talud Talud Dukuh Getun RW 04 RT 09 Desa Blerong Kec Guntur Kabupaten Demak

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan
biaya sebesar Rp. 100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ), Dana tersebut berasal bantuan dari APBD
kabupaten Demak Tahun 2019 sebesar Rp. 100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ),
uraian RAB terlampir;
G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk Tim Pengelola Kegiatan ( TPK ) pembangunan
yang susunanya sebagai berikut :
 Penanggungjawab Umum : SUDARMONO (Kepala Desa)
Ketua : NASIKUN
Sekretaris : JOKO HERTRIYOTO
Bendahara : MASHADI
Anggota : AGUS SURIP
Anggota : M. RIDWAN

Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2019)
1 Persiapan Pebruari-Maret
2 Belanja Material Maret –April
3 Pelaksanaan Pembangunan Arpil
4 Laporan Mei

I. Penutup
Demikian proposal rencana kegiatan pembangunan sarana prasarana lingkungan desa
(infrastruktur) dari dana Bantuan keuangan khusus kepada Desa, Desa Blerong Tahun 2018,
semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Blerong , 01 Agustus 2018

Kepala Desa Blerong

SUDARMONO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Alamat : Jl. Karang Anyar No. 1 KodePos : 59565 Email: blerongsmart@gmail.com No Kode Desa : 3321032001

KEPUTUSAN KEPALA DESA BLERONG

KECAMATAN GUNTUR KABUPATEN DEMAK

NOMOR 001 / 18 / 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN
TALUD DUKUH GETUN RW 04 RT 09
DESA BLERONG KEC. GUNTUR KAB. DEMAK

KEPALA DESA BLERONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan partisipasi, pengembangan prakarsa masyarakat

desa untuk menumbuhkan gotong royong dan kebersamaan masyarakat desa
melalui kegiatan sarana prasarana penataan lingkungan permukiman berbasis
masyarakt untuk pembangunan infrastruktur desa;
b. bahwa guna memperlancar perekonominan diperlukan adanya perbaikan
pembangunan infrastruktur pembangunan Talud Dukuh Getun RW 04 RT 09 Desa
Blerong Kec Guntur bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Blerong tentang Pembentukan Tim
Pengelola Kegiatan Bantuan Keuangan khusus kepada desa Tahun 2019.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa

Tengah;
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 4437); sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4548 );
2. Undang-undang nomor 6 tahun 2014 tentang Desa ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5657) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomorn 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
 5. Peraturan peraturan Bupati Demak Nomor 59 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan Belanja Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab pembangunan Talud Dukuh

Getun RW 04 RT 09 Desa Blerong Kec Guntur dari dana Bantuan Keuangan khusus
kepada desa Tahun 2019, yang daftarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan/Rehab pembangunan Talud Dukuh Getun RW

04 RT 09 Desa Blerong Kec Guntur mempunyai tugas merencanakan, melaksanakan
dan memelihara hasil kegiatan.

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan
pada diktum KEDUA kepada Kepala Desa Blerong

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Blerong
Pada tanggal, 01 Agustus 2018
Kepala Desa Blerong

SUDARMONO
 Lampiran 1 :
Keputusan Kepala Desa Blerong
Nomor : 001/18/2018
Tanggal : 01 Agustus 2018

SUSUNAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

PEMBANGUNAN TALUD DUKUH GETUN RW 04 RT 09
DESA BLERONG KEC. GUNTUR KAB. DEMAK

No Nama Pekerjaan Jabatan Dalam Kepanitiaan

PENANGGUNG JAWAB
1. KEPALA DESA
SUDARMONO
KETUA
2. SWASTA
NASIKUN
SEKERTARIS
3. PERANGKAT DESA
JOKO HERTRIYOTO
BENDAHARA
4. PERANGKAT DESA
MASHADI
ANGGOTA
5. PERANGKAT DESA
AGUS SURIP
ANGGOTA
6. M. RIDWAN TOKOH MASYARAKAT

KEPALA DESA BLERONG

SUDARMONO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Alamat : Jl. Karang Anyar No. 1 KodePos : 59565 Email: blerongsmart@gmail.com No Kode Desa : 3321032001

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Senin tanggal 30 Juli 2018 kami warga Desa Blerong Kecamatan guntur Kabupaten
Demak , telah mengadakan musyawarah dalam rangka menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan
khusus kepada Desa Tahun 2018 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) yang
menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian dengan hasil sebagai
berikut : (Daftar hadir terlampir)

1. Merencanakan pembangunan/rehab pembangunan Talud Dukuh Getun RW 04 RT 09 Desa Blerong

Kec Guntur dengan volume 142x0,30/0,5 X0,9m perkiraan biaya yang dibutuhkan sebesar Rp
1.00.000.000 (Seratus Juta Rupiah ) ;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Blerong, 01 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Desa Blerong Pemimpin Musdes

SUDARMONO MARZUKI
 PETA DESA BLERONG DAN
DENAH LOKASI

Keterangan :
PEMBANGUNAN BETONISASI RW 04 RT 09 DESA BLERONG KECAMATAN GUNTUR
KABUPATEN DEMAK
 GAMBAR TEKNIS

KEGIATAN PEMBANGUAN TALUD

LOKASI DUKUH GETUN RW 07
DESA BLERONG KECAMATAN GUNTUR

Denah dan Potongan

25 cm

100 cm

40 cm

.
Keterangan :

Panjang : 142 m

Lebar atas : 25 cm

Lebar bawah : 40 cm

Tinggi : 100 cm

Tebal : ......
Kepala Desa cm
Blerong Ketua TPK

SUDARMONO NASIKUN
 FOTO 0 %

KEGIATAN TALUD
LOKASI DUKUH GETUN RW 04 RT 09
DESA BLERONG KECAMATAN GUNTUR
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
LOKASI DUKUH GETUN RW 04 RT 09
DESA BLERONG KECAMATAN GUNTUR

Uraian Harga Jumlah

No Kegiatan Volume Satuan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
Talud
a. semen 40 kg 263 zak 60.000 15.780.000
3
b. Pembelian.Pasir muntilan 41 m 350.000 14.350.000
c. Pasir uruk bawah 15 m3 175.000 2.625.000
e. Batu belah hitam 90 m3 270.000 24.300.000
f. Papan Bouwplank 2 m 95 lbr 10.000 950.000
g.Kaso 4/6-4 m 50 btg 80.000 4.000.000
h. Paku reng 40 Kg 18.000 720.000
i. Air kerja 15.800 L 50 790.000
j. Tanah padas 78 m3 125.000 9.750.000
k. Bambu 75 Btg 15.000 1.125.000

Sub. Total I Rp74.390.000,00

II ALAT/MATERIAL
1. Sewa molen 50 hari 150.000 7.500.000
2. Ember 50 bh 6.000 300.000
3. Drum 10 Bh 150.000 1.500.000
4. cangkul 20 Bh 50.000 1.000.000
dst Selang 10 Rol 200.000 2.000.000
Sub. Total II Rp12.300.000,00
III UPAH
1. Tukang 45 HOK 75.000 3.375.000
2. Tenaga 100 HOK 65.000 6.500.000
3. Mandor 5 HOK 75.000 375.000
Sub. Total III Rp10.250.000,00
IV Lain-lain Rp3.060.000,00
Di Bulatkan Jumlah Rp100.000.000,00

Mengetahui
Kepala Desa Blerong Ketua BPD

SUDARMONO MARZUKI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Alamat : Jl. Karang Anyar No. 1 KodePos : 59565 Email: blerongsmart@gmail.com No Kode Desa : 3321032001

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Senin , 30 Juli 2018

Jam : 09.00 wib
Tempat : Balai Desa Blerong
Acara : Musyawarah Desa Blerong tentang kegiatan Bantuan Keuangan khusus kepada
Desa Tahun 2018

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26
27. 27
28 28
29 29

Kepala Desa Blerong

SUDARMONO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Alamat : Jl. Karang Anyar No. 1 KodePos : 59565 Email: blerongsmart@gmail.com No Kode Desa : 3321032001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARMONO
Jabatan : Kepala Desa Blerong
Bertindak untuk dan atas nama : Penanggung jawab
Alamat : Dukuh Krajan Rt 06 Rw 03 Desa Blerong Kec. Guntur Kab. Demak
Nomor KTP : 32321030504800003
Telepon /HP/Fax : 081229866177
E-mail : blerongsmart@gmail.com

Dengan ini menyatkan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
3. Mempertanggung jawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam bentuk laporan
pertanggung jawaban keuangan kepada Bupati.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Blerong , 01 Agustus 2018

Kepala Desa Blerong

SUDARMONO
 PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA

DESA BOGOSARI
KECAMATAN GUNTUR
KABUPATEN DEMAK
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

Desa Blerong , 28 Februari 2014

Nomor : 900/02/II/2014 KEPADA

Sifat : Segera Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI –
SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Blerong Kec .Guntur Kab. Demak dalam
merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
pembangunan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur) antara lain :
1. Pembangunan/rehab jl makadam yang beralokasi di Dukuh/RW/RT Dasun ke perbalan
dengan volume : 650 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 65.000.000;
2. Pembangunan/rehab Jembatan yang beralokasi di Dukuh Blerong RT 04 RW 05 .
dengan volume : 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 15.000.000
3. Pembangunan/rehab gorong - gorong yang beralokasi di Dukuh Blerong RT 03 RW 05
dengan volume : 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 15.000.000
4.. Swadaya masyarakat sebesar Rp. 9.000.000. ;
5.Biaya Operasional (BOP) sebesar Rp. 5.000.000
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 109.000.000 (seratus sembilan juta rupiah ).
Proposal terlampir.
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 9.000.000 (
sembilan juta rupiah ) dan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah tahun 2014 sebesar Rp
100.000.000,- (seratus juta rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng Jateng / Cabang Demak

Nomor Rekening : 3-031-02265-6
Atas Nama : Pemerintah Desa : Blerong
- Kepala Desa : Semadi
- Bendahara : Nashoha

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa Blerong

Plt.Camat Guntur

SUDARMONO
YULIANTO, SH
Pembina Tk.I
NIP. 1640720 199210 1 001
 CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( seratus juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014

untuk pembangunan infrastruktur Desa Blerong
Kec. Guntur Kab. Demak
No. Rekening : 3-031-02265-6 , pada Bank Jateng Demak

Desa Blerong , 3 Maret 2014

Terbilang Rp. 100.000.000;

Mengetahui :
Kepala Desa Blerong Bendahara

( SUDARMONO ) ( NASHOHA )

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli bermeterai
cukup dan 5 (lima) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa
berstempel basah, dengan dilapirkan :
 Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada PT. Bank Jateng (rangkap 6);
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 6);
 Foto copy Rencana Anggaran Biaya (rangkap 6);
 Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (rangkap 6);
 Copy foto kegiatan kondisi 0% (rangkap 6);
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
LPJ
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA

DESA BOGOSARI
KECAMATAN GUNTUR
KABUPATEN DEMAK
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

Desa Blerong , 30 Juli 2014

Nomor : 414,2/ 3/ VII/2014 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH
Keuangan Tahun 2014 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban

(LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk
kegiatan sarana prasarana fisik desa (infrastruktur), yaitu :
1. Pembangunan/rehab : Jalan makadam yang beralokasi di Dukuh/RW/RT : Dasun
ke perbalan dengan volume : 650 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.
65.000.000;
2. Pembangunan/rehab : jembatan yang beralokasi di Dukuh Blerong RT 03 RW 05
dengan volume 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.15.000.000;
3. Pembangunan/rehab Gorong – gorong yang beralokasi di Dukuh/Blerong RT 02
RW 05 dengan volume 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 15.000.000
4. Swadaya masyarakat sebesar Rp.9.000.000;
5. Biaya operasional ( BOP ) sebesar Rp. 5.000.000;

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima

kasih.

Mengetahui : Kepala Desa Blerong

Camat Guntur

SUDARMONO
Dra. SRI UTAMI
Pembina
NIP. 19660429 199403 2 001

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati DEMAK ;
2. Kepala BAPERMADES Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Bapermas Kab.DEMAK ;
5. Camat Guntur
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab jl.makadam : lokasi Dukuh/RW/RT. Dasun ke perbalan ;
2. Pembangunan/Rehab jembatan : lokasi Dukuh RT. 03 RW 05 . ;
3. Pembangunan gorong-gorong : lokasi Dukuh RT. 02 RW 05 . ;
4. dst ..................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna
kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan;
3. .............................................................................................................................;
4. dst .....................................................................................................................

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam kondisi baik untuk kepentingan masyarakat desa ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kesejahteraan dalam pengembangan ekonomi
masyarakat yang berdikari. ;
3. dst ...................................................................................................................

D. Susunan Kepanitiaan
1. Tingkat Desa :
Penanggungjawab Umum : SEMADI (Kepala Desa)
Penanggungjawab Pelaksanaan : SOETOPO (Ketua LKMD)
Sekretaris : SUDARMONO (Sekretaris Desa)
Bendahara : NASHOHA (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : SOLEH ANWAR (Kasi Pembangunan)

2. Tingkat Kelompok : (sesuai dengan jumlah kegiatan)

2.1 Panitia Pembangunan Makadam Jalan Dusun Dasun ke perbalan Desa Blerong
Ketua Panitia : Sungatno (Masyarakat setempat)
Sekretaris : Nur kamid (Masyarakat setempat)
Bendahara : Sholikin (Masyarakat setempat)
Anggota : Muh syakur (Masyarakat setempat)
Anggota : Ahmad kholil (Masyarakat setempat)

2.2 Panitia Pembangunan jembatan DusunBlerong Rt 04 RW 05 Desa Blerong

Ketua Panitia : Muh sunari (Masyarakat setempat)
Sekretaris : Mustain (Masyarakat setempat)
Bendahara : M.mahbub rois (Masyarakat setempat)
Anggota : Nur samsi (Masyarakat setempat)
Anggota : Kumaidi (Masyarakat setempat)

2.3 Panitia Pembangunan gorong –gorong DusunBlerong Rt 03 RW 05 Desa Blerong

 Ketua Panitia : Mahmudi (Masyarakat setempat)
Sekretaris : Khoiri (Masyarakat setempat)
Bendahara : H masyhuri (Masyarakat setempat)
Anggota : Agus hakim faizin (Masyarakat setempat)
Anggota : Ulinuha (Masyarakat setempat)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 sejumlah Rp.100.000.000 ( seratus juta rupiah)
sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab jalan makadam dukuh dasun-perbalan dengan volume : 650 m3; lokasi
Dukuh/RW/RT Dasun – perbalan ; realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran sebesar
Rp. 65.000.000 ; swadaya masyarakat : Rp.5.080.000.;
2. Pembangunan/Rehab jembatan dukuh Blerong dengan volume : 50 m3 ; lokasi Dukuh/RW/RT.
Blerong rt 04 rw 05 ; realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran sebesar Rp.
15.000.000 ; swadaya masyarakat : Rp. 1.960.00.;

3. Pembangunan/Rehab gorong- gorong dengan volume : 50 m3 ; lokasi Dukuh/RW/RT. Blerong rt

03 rw 05 ; realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran sebesar Rp. 15.000.000; swadaya
masyarakat : Rp. 1.960.000;

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 adalah
1. Pembangunan/Rehab jalan makadam dasun-perbalan : dilaksanakan pada tanggal 26 juni s/d 26
juli dengan tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT. Dasun-perbalan ;
2. Pembangunan/Rehab jembatan : dilaksanakan pada tanggal 27 juni s/d 18 juli dengan tempat
kegiatan di Dukuh/RW/RT Blerong rt 04 rw 05 ;
3. Pembangunan/Rehab gorong-gorong : dilaksanakan pada tanggal 27 juni s/d 17 juli dengan
tempat kegiatan di Dukuh/RW/RT Blerong rt 03 rw 05 ;

G. Permasalahan
Nihil

H. Penyelesaian Masalah
Nihil

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan/rehab infrastruktur desa
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa Blerong , 28 Juli 2014

Ketua Kelompok Ketua Kelompok

Rehab jalan dasun -perbalan rehab jembatan
Cap. Cap.
 SUNGATNO MUH SUNARI

Ketua Kelompok
Rehab gorong-gorong
Cap.

MAHMUDI

Mengetahui :

Kepala Desa Blerong . Ketua LKMD Blerong

Cap. Cap.

SEMADI . SOETOPO

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth. :

1. Gubernur Jawa Tengah cq. Kepala Biro Keuangan
SETDA Prov. Jateng;
2. Bupati DEMAK ;
3. Kepala BAPERMADES Prov. Jateng;
4. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

Pada hari ini senin tanggal sebelas bulan agustus tahun duaribu empat belas , saya Kepala Desa
Blerong Kecamatan Guntur Kabupaten Demak , telah mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014 sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) melalui Bank Jateng : Cabang
Demak , Rekening Nomor 3-031-02265-6 .
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang telah diajukan
ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu,
dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan/rehab : jalan Dasun –Perbalan yang beralokasi di Dukuh/RW/RT dasun –perbalan
dengan volume : 650 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 70.080.000 ; dengan swadaya masyarakat
sebesar Rp. 5.080.000;

2. Pembangunan/rehab : jembatan Blerong yang beralokasi di Dukuh/RW/RT 04 / 05 dengan volume :

50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 16.960.000 ; dengan swadaya masyarakat sebesar Rp.
1.960.000.;

3. Pembangunan/rehab : gorong-gorong Blerong yang beralokasi di Dukuh/RW/RT 03 / 05 dengan

volume : 50 m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 16.960.000 ; dengan swadaya masyarakat sebesar
Rp. 1.960.000.;

4. BOP sebesar Rp. 5.000.000..,-

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014
yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Blerong

Cap &
Materai

SEMADI

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA LKMD
Nomor : 01 /VI / 2014

Pada hari ini senin tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun dua ribu empat belas , bertempat di
Balai Desa Blerong kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : Semadi
Jabatan : Kepala Desa Blerong
Alamat : Blerong RT 06 RW 01
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Soetopo
Jabatan : Ketua LKMD Blerong
Alamat : Blerong RT 01 RW 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 100.000.000. ( seratus juta rupiah ) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera mengalokasikan
dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok masyarakat penerima bantuan;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua LKMD Blerong Kepala Dasa Blerong
Cap.
Cap &
Materai

SOETOPO SEMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : 02 / VI / 2014

Pada hari ini senin tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun duaribu empat belas , bertempat di
Balai Desa Blerong kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
1. Nama : Soetopo
Jabatan : KETUA LKMD Blerong
Alamat : Blerong rt 01 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sungatno .
Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : Jalan Dasun -perbalan
Alamat : Krasak rt 05 rw 03
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 65.000.000. ( enam puluh lima juta rupiah) yang berasal
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
b) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB untuk
kegiatan pembangunan/rehab jalan Dasun - perbalan ;
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada PIHAK PERTAMA.
d) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok rehab jalan Ketua LKMD Blerong
Cap.
Cap &
Materai

SUNGATNO SOETOPO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : 03 / VI / 2014

Pada hari ini senin tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun duaribu empat belas , bertempat di
Balai Desa Blerong kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
3. Nama : Soetopo
Jabatan : KETUA LKMD Blerong
Alamat : Blerong rt 01 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : Muh sunari .

Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : jembatan
Alamat : Blerong rt 04 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

e) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 15.000.000. ( lima belas juta rupiah) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
f) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB untuk
kegiatan pembangunan/rehab jembatan Blerong ;
g) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada PIHAK PERTAMA.
h) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok rehab jalan Ketua LKMD Blerong

MUH SUNARI SOETOPO

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KETUA LPMD KEPADA KETUA POKMAS
Nomor : 04 / VI / 2014

Pada hari ini senin tanggal dua puluh tiga bulan juni tahun duaribu empat belas , bertempat di
Balai Desa Blerong kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur) sebagai berikut :
5. Nama : Soetopo
Jabatan : KETUA LKMD Blerong
Alamat : Blerong rt 01 rw 05
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : Mahmudi .
Jabatan : Ketua POKMAS Pembangunan/Rehab : gorong-gorong
Alamat : Blerong
Telp/HP : ........................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

i) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 15.000.000. ( lima belas juta rupiah) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2014;
j) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan/membelanjakan dana tersebut sesuai dengan RAB untuk
kegiatan pembangunan/rehab gorong –gorong Blerong ;
k) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada PIHAK PERTAMA.
l) dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok rehab jalan Ketua LKMD Blerong
Cap.
Cap &
Materai

MAHMUDI SOETOPO
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2014

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Keterangan
Satuan
I Kelompok masyarakat
Pembangunan Rehab Jalan Dasun-
perbalan
1. 25-6-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
2. 26-6-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
3. 27-6-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
4. 28-6-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
5. 29-6-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
6. 30-6-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
7. 01-7-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
8. 02-7-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
9. 03-7-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
10. 04-7-2014 Padas 65 m3 100.000 6.500.000 Realisasi 100 %
dst

Sub total I Rp. 65.000.000 Realisasi 100 %

II Kelompok masyarakat
Pembangunan jembatan rt 03 rw 05
1. 27-6-2014 Batu putih 28 m3 200.000 5.600.000 Realisasi 100 %
2. 28-6-2014 Pasir 21 m3 225.000 4.725.000 Realisasi 100 %
3. 29-6-2014 Semen 50 zak 60.000 3.000.000 Realisasi 100 %
4. 29-6-2014 Besi 30 btg 50.000 1.500.000 Realisasi 100 %
5. 29-6-2014 Bendrat 20 kg 8.750 170.000 Realisasi 100 %

Sub total II Rp. 15.000.000 Realisasi 100 %

III Kelompok masyarakat
Pembangunan Gorong-gorong rt 04
rw 05
1 27-6-2014 Batu putih 28 m3 200.000 5.600.000 Realisasi 100 %
2 28-6-2014 Pasir 21 m3 225.000 4.725.000 Realisasi 100 %
3 28-6-2014 Semen 50 zak 60.000 3.000.000 Realisasi 100 %
4. 28-6-2014 Besi 30 btg 50.000 1.500.000 Realisasi 100 %
5. 28-6-2014 Bendrat 20 kg 8.750 170.000 Realisasi 100 %
Sub total I Rp. 15.000.000 Realisasi 100 %

IV Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)
 1. ATK
2. 25-6-2014 - Flasdisc 1 100.000 100.000 Realisasi 100 %
3. -Rental UPD dan LPJ 450 1.500 675.000 Realisasi 100 %
4. - kalkulator 1 50.000 50.000 Realisasi 100 %
5. - Dokumentasi 10 5.000 50.000 Realisasi 100 %
6. - Prasasti keg 1 300.000 300.000 Realisasi 100 %
7. - Penjilidan proposal 7 50.000 350.000 Realisasi 100 %
8. - proposal pencairan 6 50.000 300.000 Realisasi 100 %
9. - Pelaporan 2 100.000 200.000 Realisasi 100 %
10. - tif ex 2 2.500 5.000 Realisasi 100 %
11. - pulpen 2 10.000 20.000 Realisasi 100 %
12. - foto copy 300 150 45.000 Realisasi 100 %
13. - tinta printer 3 30.000 90.000 Realisasi 100 %
14. - prin foto 100 2.000 200.000 Realisasi 100 %
15. -biaya pengetikan 100 1.500 150.000 Realisasi 100 %
16. - Batu alkalin 2 7.500 15.000 Realisasi 100 %
17. b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
sosialisasi
18. - snak 30 5.000 150.000 Realisasi 100 %
19. -makan 30 15.000 450.000 Realisasi 100 %
pelaksanaan
20. -snak 30 5.000 150.000 Realisasi 100 %
21. - makan 30 15.000 450.000 Realisasi 100 %
pembubaran
22. - snak 30 5.000 150.000 Realisasi 100 %
23. -makan 30 15.000 450.000 Realisasi 100 %

27. c. Belanja Perjalanan

Dinas :
28. - Konsultasi ke Kec. 3 50.000 150.000 Realisasi 100 %
29. - Konsultasi ke Kab 5 100.000 500.000 Realisasi 100 %

Sub total IV Rp. 5.000.000

Jumlah Total (I + II + III+IV) Rp. 100.000.000

Desa ..................., .................... 2014

Kepala Desa Blerong Ketua LKMD Blerong

Cap. Cap.

SEMADI SOETOPO.
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan,
seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : ....................................................................................

....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 %

3. Foto 50 %

4. Foto 100 %

Contoh Stempel Pokmas

 POKMAS PID TH. 2014
DUSUN.............................RT/RW..................... DESA.................
KEC. .............................KAB. DEMAK .

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
Jalan Makadam
a. Pembelian Padas 650 m 3 1m3 100.000 65.000.000
b. Pembelian…....…...…
Sub. Total I Rp. 65.000.000
II. Pembangunan/Rehab :
Jembatan
a. Pembelian Batu Putih 28 m3 1 m3 200.000 5.600.000
b. Pembelian.Pasir muntilan 21 m3 1 m3 225.000 4.725.000
c. Pembelian Semen 50 zak 1 zak 60.000 3.000.000
e. Pembelian Besi 30 btg 1 btg 50.000 1.500.000
f. pembelian Bendrat 20 kg 1 kg 8.750 170.000
Sub. Total II Rp. 15.000.000
II. Pembangunan/Rehab :
Gorong-gorong
a. Pembelian Batu Putih 28 m3 1 m3 200.000 5.600.000
b. Pembelian.Pasir muntilan 21 m3 1 m3 225.000 4.725.000
c. Pembelian Semen 50 zak 1 zak 60.000 3.000.000
e. Pembelian Besi 30 btg 1 btg 50.000 1.500.000
f. pembelian Bendrat 20 kg 1 kg 8.750 175.000
Sub. Total III Rp. 15.000.000
III. Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK
- Flasdisc 1 1buah 100.000 100.000
-Rental UPD dan LPJ 450 1 lbr 1.500 675.000
- kalkulator 1 1 bh 50.000 50.000
- Dokumentasi 10 1 lbr 5.000 50.000
- Prasasti keg 1m2 1 buah 300.000 300.000
- Penjilidan proposal 7 1 jilid 50.000 350.000
- proposal pencairan 6 1 jild 50.000 300.000
- Pelaporan 2 1 lp 100.000 200.000
- tif ex 2 1bh 2500 5.000
- pulpen 2 1 bh 10.000 20.000
- foto copy 300 1 lbr 150 45000
- tinta printer 3 1 btl 30.000 90.000
- prin foto 100 1 lbr 2000 200.000
-biaya pengetikan 100 1 lbr 1500 150.000
- Batu alkalin 2 1 bh 7500 15.000
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
sosialisasi
- snak 30 1 Porsi 5.000 150.000
-makan 30 1 porsi 15.000 450.000
pelaksanaan
-snak 30 1 porsi 5.000 150.000
- makan 30 1 porsi 15.000 450.000
pembubaran
- snak 30 1 porsi 5.000 150.000
-makan 30 1 porsi 15.000 450.000

c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec. 3 1 Org 50.000 150.000
- Konsultasi ke Kab. 5 1 Org 100.000 500.000

Sub. Total III Rp. 5.000.000

Jumlah Total (I + II + III) Rp.100.000.000,

 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GUNTUR
DESA BLERONG
Sekretariat : Jln. Raya Buyaran - Karangawen KM:7 Kode Desa : 3321032007 Kode Pos : 59565

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal :
Jam : 09.00 wib
Tempat : Balai Desa Blerong
Acara : Musyawarah Desa Blerong tentang pelaksanaan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa Tahun 2014

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. Semadi Kades Blerong rt 06 rw 01 1
2. Soetopo LKMD Blerong rt 01 rw 05 2
3. SUDARMONO Sekdes Guntur rt 07 RW 02 - 3
RW 01
4. Ali subkhan Perangkat desa Blerong rt 01 RW 02 - 4
RW 01
5. Nashoha Perangkat desa Blerong rt 05 rw 06 5
6. Zazid siswanto Perangkat desa Blerong rt 08 rw 01 6
7. Adi haryanto LKMD Blerong rt 04 rw 01 7
8. Ahmad barozi LKMD Blerong rt 10 rw 01 8
9. Ahmad kholil Tokoh masyarakat Blerong rt 06 rw 03 9
10. Teguh ali irfan BPD Blerong rt 06 RW 02 - 10
RW 01
11. Sungatno LKMD Blerong rt 06 rw 03 11
12. Sholikin LKMD Blerong rt 09 rw 03 12
13. Muh sunari Ketua RT Blerong rt 02 rw 05 13
14. Abdul khanan Perangkat desa Blerong rt 01 rw 01 14
15. Fatkur rohman LKMD Blerong rt 05 rw 06 15
16. Ngadiman BPD Blerong rt 05 rw 06 16
17. Siti ulfah BPD Blerong rt 08 rw 01 17
18. Fatkurrohim BPD Blerong rt 04 rw 07 18
19. Akhmad nawawi BPD Blerong rt 06 rw 05 19
20. Sidrotul muntaha BPD Blerong rt 03 rw 07 20
21. Abdul adib BPD Blerong rt 05 rw 06 21
22. Nur kamid Perangkat desa Blerong rt 01 rw 04 22
23. Agus hakim faizin Perangkat desa Blerong rt 05 rw 06 23
24. Abdul manan Ketua RW Blerong rt 01 RW 02 - 24
RW 01
25. H masyhuri Perangkat desa Blerong rt 06 rw 05 25
26. Mustain Perangkat desa Blerong rt 10 rw 04 26
27. Khoiri Perangkat desa Blerong rt 04 rw 07 27
28 Soleh anwar Perangkat desa Blerong rt 05 rw 03 28
29 M. mahbub rois Perangkat desa Blerong rt 01 rw 05 29
30 H.sayidi Perangkat desa Blerong rt 02 rw 01 30
Kepala Desa Blerong

SUDARMONO