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ENFOQUES DE ATENCIÓN EN SALUD | UNIDAD II | UGM

ENFOQUES
DE ATENCIÓN
EN SALUD
APUNTE

UNIDAD II
AUTORAS:
AIXA CONTRERAS
ERIKA CABALLERO

UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL


Introducción
En esta unidad se profundiza en los principales enfoques de atención en salud y su evolución a lo largo del

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tiempo. Así mismo, se presentan los principales acuerdos que diversas naciones han alcanzado en pro de
mejorar continuamente, la salud mundial, asumiendo como esfuerzo prioritario, disminuir la brechas de
pobreza, educación y derechos fundamentales de las personas, como punto de partida para mejorar la salud.
Se explica también, el principal acuerdo alcanzado en la conferencia de Alma Ata: Salud para todos en el año
2000 y la transformación de este llamado, que no se logró alcanzar, a la propuesta actual, adoptada por las
Naciones Unidas en 2015, plasmados en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y dio paso a los Objetivos
de Desarrollo Sostenibles (ODS), que buscan Salud para todos y todos para la salud, y a la búsqueda del
acceso y cobertura universal de salud.

Resultados Generales Esperados


1. Identificar las características y visión del Enfoque bio-médico.

2. Señalar los principios de Alma – Ata, junto con los fundamentos.

3. Reconocer el enfoque de derechos y a la persona en el centro de la acción sanitaria, en el


contexto social.

4. Reconocer el enfoque salugénico, junto con los aportes a la promoción de salud.

Contenidos
Esta unidad desarrolla una mirada crítica de los enfoques coexistentes en el siglo XXI, para ellos trata las
siguientes temáticas:

A. Enfoque bio-médico

B. Principios de Alma-Alta

C. Enfoque salugénico

2
Enfoque biomédico
Como se presentó en la unidad anterior, el modelo biomédico encuentra sus bases en los avances de la

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biología y el descubrimiento de las bacterias como causa de las enfermedades infecciosas. La enfermedad
se define en términos de una desviación de la función biológica normal, como resultado de un agente pató-
geno, de una anomalía genética, del desarrollo o de una lesión. Se utiliza aun para diagnosticar como para
tratar una enfermedad o para analizar cualquier problema de salud.

La dependencia de los servicios de salud conduce a un círculo que se repite y repite: mismos pacientes, mismos
problemas sin resolver. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) lo ha conceptualizado así: “¿Para qué tratar a la población… y devolverla luego a
las condiciones de vida que la enferman?”. La orientación exclusivamente biomédica ha perdido el sentido
al no contemplar la dimensión social de la salud. Aunque se intervenga sobre los problemas o sus conse-
cuencias, los pacientes vuelven a su medio ambiente social donde continuarán actuando las mismas causas.
(Montaner, Foz, & Pasarín, S/F)

Recordando la primera unidad, dentro de las características del modelo biomédico se pueden encontrar
las siguientes:

•• Es reduccionista, poniendo el acento sobre lo que está “defectuoso” y el médico será el en-
cargado de repararlo. Se trata de un reduccionismo biológico, es decir, excluye la presencia
de otros factores para explicar la génesis de las enfermedades.

•• El cuerpo es “una máquina” y la enfermedad, es un daño a las piezas de esta máquina y por
tanto, el médico es el encargado de corregir el mecanismo defectuoso.

•• La causalidad lineal, que supone una causa única para el origen de la enfermedad y un pen-
samiento dicotómico (es una o es otra causa). La enfermedad es un evento unicausal, cuya
causa está ampliamente estudiada.

•• Hay separación entre cuerpo, mente y espíritu, las que son dimensiones aisladas e independientes.
•• El acento está puesto sobre la enfermedad, como entidad distinta de la persona como sujeto
integral. El propósito es curar la enfermedad y no a una persona enferma.

•• Se sobrevalora las ciencias fundamentales tradicionales, tales como la fisiología, la anatomía,


la patología, entre otras. 

•• Siempre hay una búsqueda de la certeza, todo debe ser medido y demostrables, no dejando
lugar para la incertidumbre y la subjetividad.

•• El médico debe mantenerse como observador imparcial y desligado ya que él, es un científico
clínico y no puede involucrarse. 3

Bajo la perspectiva de este modelo, cuando se enfrenta la enfermedad, se espera que el profesional, asuma
una conducta directiva, en que fundada en evidencia científica, indique a la persona (que es concebida
como paciente), la forma y el tratamiento que según el criterio clínico del profesional, reestablecerán la
salud del sujeto.
En el encuentro clínico, médico y paciente, desarrollan un vínculo de poder y sumición respectivamente,
donde el enfermo asume un rol pasivo y acepta el juicio médico y su comunicación, es mayoritariamente
unidireccional, el médico pregunta y entrega instrucciones y pautas de comportamientos, generalmente

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de lo que no se debe hacer para tratar la enfermedad y el paciente acepta pasivamente las indicaciones. Si
bien la entrevista médica se constituye en una herramienta necesaria, es empleada principalmente, con el
fin de explorar datos de la enfermedad consultada y no para explorar las vivencias de la persona, en relación
a su percepción de enfermedad.

La evaluación objetiva de la enfermedad (no de la persona enferma), está basado en la integración de ha-
llazgos clínicos con los datos de laboratorio, los de anatomía patológica y margina la opinión subjetiva o
vivencial del enfermo, su familia y sus circunstancias particulares. Muchos ejemplos de este modelo quedan
reflejados en interacciones rutinarias, tales como: ... “usted me va a tomar estos medicamentos”

... “yo soy el médico y sé que es lo que usted debe hacer para que mejore” ... Este modo de interacción,
refleja el estilo paternalista y autoritario que es parte del modelo biomédico, y que, sin duda, vulnera los
derechos de la persona.

Actividad: Piense en alguna situación que dé cuenta de una interacción médico paciente, de las caracte-
rísticas del modelo biomédico y analice cómo se afectan los derechos de la persona.

Principios de Alma-Alta
La atención primaria de salud (APS), es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y
familias de la comunidad, a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo
asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del
desarrollo socioeconómico general de la comunidad (OMS , 2018).

La atención primaria forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa
el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, lle-
vando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye
el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. (OPS, 1978)

La APS, en lo conceptual es definida como estrategia y como nivel de atención. En lo político, es considerada
como una función central y núcleo principal de los sistemas de salud, el desarrollo social y una estrategia
para integrar diversos niveles y aspectos de los sistemas de salud.

La Conferencia Internacional de atención primaria de salud, desarrollada en Alma-Ata, en 1978, en su decla-


ración da cuenta en ese entonces de la necesidad de una acción urgente por partes de todos los gobiernos,
profesionales sanitarios e implicados en el desarrollo y por parte de la comunidad mundial en general, para
proteger y promover la salud para todas las personas del mundo. 4
Esta declaración difunde la estrategia de APS, centrada en reorganizar el sistema sanitario con énfasis en
el primer nivel, en la prevención y en la participación comunitaria.

Algunas consideraciones claves de la conferencia de Alma Ata son:

•• Se reitera firmemente que la salud como un derecho fundamental, definida como el estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o en-
fermedades. El logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social a nivel mundial.
•• La grave desigualdad en el estado de salud da la población, especialmente entre los países en
desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económica-
mente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.

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•• La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo econó-
mico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.

•• El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planifica-


ción y aplicación de su atención de salud.

•• Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos. La APS es la clave para
alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.

•• La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, cien-


tíficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el
país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación.

•• Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolverlos.

•• Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar
la atención primaria de salud para todo el pueblo.

•• Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, para
iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud
completo y en coordinación con otros sectores.

•• Comprende las siguientes actividades: educación sobre los principales problemas de salud
y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; promoción del suministro
de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y
saneamiento básico; asistencia maternoinfantil, con inclusión de la planificación de la familia;
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha contra las
enfermedades endémica locales; tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos
comunes y el suministro de medicamentos esenciales.

•• Requiere la participación, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo
nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria,
la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los
esfuerzos coordinados de todos esos sectores.
5
•• Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad
y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la aten-
ción primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales
y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la
capacidad de las comunidades para participar.
•• Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal
de salud, con inclusión multiprofesional y técnica con el debidoadiestramiento debido en lo
social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de

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salud expresas de la comunidad.

•• Como se señala más arriba, y muestra la siguiente imagen, los valores centrales de APS son:
derecho al mayor nivel de salud posible, equidad y solidaridad. Por sobre estos valores, se
despliegan las estrategias que se deben trabajar, para alcanzar las metas de PS.

Cobertura y
accesos universales

Acciones
intersectoriales
Atención
Dar respuestas a las integral integrada
necesidades de salud de la y continua
población
Recursos
adecuados y
sostenibles Orientación
Intersectorialidad Orientación
hacia
familiar
la calidad
y comunitaria
Derecho al mayor nivel de
Recursos salud posible
humanos Equidad
adecuados Solidaridad Enfásis en la
Responsabilidad promoción y
y rendición en la
de las cuentas prevención
de gobiernos
Organización
y gestión
óptimas
Justicia Cuidados
Sostentiblidad
social apropiados

Mecanismos de
participación activa
Marco político
legal e
institucional sólido

Veamos algunos conceptos relacionados

1. Equidad
La adhesión a la equidad sanitaria, como parte de un desarrollo orientado a la justicia social y las acciones
intersectoriales por la salud, han sido uno de los principios que se enfatizaron durante la reunión de Alma- 6
Ata, sin dejar de lado la utilización de la tecnología apropiada y su costo-eficacia acorde a los recursos
disponibles. Este último aspecto genera una serie de desafíos éticos a resolver. (FLACSO, 2010)

La equidad en salud significa, que las personas puedan desarrollar su máximo potencial de salud indepen-
dientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales. Implica la
minimización de disparidades evitables en salud, de sus determinantes y en la atención, entre grupos de
personas que poseen diferentes niveles de privilegio social.
Se entiende por inequidades sanitarias, las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de
población de un mismo país, o entre países. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno
de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y económicas, y sus efectos en la vida de

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la población, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la población
enferme, o para tratarla. (OMS, 2018). Cabe destacar que la inequidad, no es sinónimo de desigualdad, la
inequidad lleva implícita la idea de injusticia y de no haber actuado para evitar diferencias prevenibles, son
dinámicas y no siempre, son posibles de reducir.

Aunque en los últimos años, en la región de las Américas se han registrado muchas mejoras en la salud, al
igual que en otras regiones del mundo, persisten importantes desigualdades y los logros sanitarios, no se
reflejan de la misma manera en los diferentes países, ni en los grupos sociales, específicamente entre las
poblaciones más vulnerables, cuyo bienestar y salud continúan siendo afectados de manera adversa.

La OMS (2018), da algunos ejemplos de las inequidades en salud entre países y dentro del mismo país.

Ejemplos de inequidades sanitarias entre países:

•• La esperanza de vida al nacer de las mujeres en Japón (86 años) duplica la que tienen las mu-
jeres al nacer en Zambia (43 años);

•• La tasa de mortalidad infantil (el riesgo de que un bebé muera entre el nacimiento y el mo-
mento de cumplir un año) es de 2 por 1000 nacidos vivos en Islandia, y de más de 120 por
1000 nacidos vivos en Mozambique;

•• El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida durante el parto o poco después es de sólo
1 por cada 17 400 en Suecia, pero de 1 por cada 8 en el Afganistán.

Ejemplos de inequidades sanitarias dentro de un mismo país:

•• En Bolivia, la tasa de mortalidad infantil de los bebés de madres que no han cursado estudios
supera los 100 por 1000 nacidos vivos, mientras que la de los bebés de madres que han cur-
sado por lo menos estudios secundarios es inferior a 40 por 1000 nacidos vivos;

•• La esperanza de vida de los aborígenes australianos es considerablemente inferior (59,4 para


los varones y 64,8 para las mujeres) que la de los australianos no aborígenes (76,6 y 82,0,
respectivamente);

•• La esperanza de vida al nacer de los varones en el barrio de Calton, Glasgow, es de 54 años,


28 años menor que la de los varones de Lenzie, a unos pocos kilómetros de distancia;

•• La prevalencia de discapacidades de larga duración entre los varones europeos de 80 años o


más es del 58,8% para los poco instruidos, y del 40,2% para los más instruidos.
7
Inequidades de salud se dan en distintos niveles:

•• En servicios de salud por: acceso, calidad de los servicios de salud, costo de los tratamientos.
•• En situaciones de salud (resultados de salud) por: riesgos, enfermedad, muerte.
•• Como consecuencias sociales y económicas derivadas de la enfermedad (movilidad social
afectada por efecto de una enfermedad).
Para abordar la necesidad de reducir las desigualdades en salud, la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), estableció en 2016, la Comisión Independiente sobre Equidad y Desigualdades en Salud en las
Américas, integrada por expertos que evaluarán la evidencia disponible sobre los elementos que llevan a

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esas desigualdades, y propondrá acciones para mejorar la salud de las personas en la región. El enfoque del
trabajo de ésta comisión, es tomar en cuenta los cuatro temas transversales de género, equidad, derechos
humanos y etnicidad. Esta comisión presentará sus recomendaciones finales en 2018. (OPS,OMS, 2017)

Esta comisión trabaja en 10 áreas prioritarias:

Factores sociales y biológicos y el curso de la vida

1. Transmisión intergeneracional, primeros años, jóvenes y educación

2. Vida laboral

3. Envejecimiento saludable

4. Género, sexualidad e identidad de género

5. Raza y origen étnico; pueblos indígenas, afrodescendientes y romaníes

Contexto socioeconómico y político

6. Política macroeconómica y ambiental: factores y organizaciones internacionales, política


fiscal, ODS (Objetivos de Desarrollo Sostenible), economías globales y comercio. Problemas
de salud y medioambientales, incluido el cambio climático y la utilización de recursos y
tierras.

7. Gobernanza: legislación y protecciones de derechos humanos, enfoques y reformas


gubernamentales integrales, múltiples sectores, gobernanza para la equidad sanitaria y la
salud universal, incluida la salud en todas las políticas, el control y la legislación, los ODS y la
creación de capacidades.

Caminos hacia la salud

8. Circunstancias materiales: protección social, ingresos, vivienda, calidad ambiental, seguridad


alimentaria y protecciones intergeneracionales, trabajo no remunerado.

9. Cohesión social, resiliencia y normas y valores culturales y sociales: cohesión social, factores
comunitarios, incluida la resiliencia comunitaria, la violencia de propiedad intelectual, la
comunidad y el nivel nacional y local. Crimen, conflicto militar y cívico.

10. Servicios de salud y de salud pública y condiciones prioritarias de salud pública, incluida la
obesidad y la dieta, el alcohol, el tabaco y las drogas. 8
Factores que determinan las inequidades

La OMS señala que el contexto mundial afecta al modo en que las sociedades prosperan, pues repercute en
las relaciones internacionales y en las normas y políticas nacionales (OMS, 2018). A su vez, éstas configuran

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la organización del funcionamiento interno de las sociedades, a escala nacional y local, propiciando la apa-
rición de diversas formas de posición social y jerarquía, organizadas en función de los ingresos, educación,
ocupación, género, raza/etnicidad y otros factores. El lugar que cada cual ocupa en la jerarquía social, afecta
a sus condiciones de crecimiento, aprendizaje, vida, trabajo y envejecimiento, a su vulnerabilidad ante la
mala salud y a las consecuencias de la enfermedad.

•• Los beneficios del crecimiento económico registrado durante los últimos 25 años se han
distribuido de modo desigual. En 1980, los países más ricos que albergaban un 10% de la po-
blación del mundo, tenían un ingreso nacional bruto que multiplicaba por 60, el de los países
más pobres que albergaban un 10% de la población mundial. En 2005, lo multiplicaba por 122.

•• La ayuda internacional, en gran medida inadecuada y muy por debajo de las cantidades pro-
metidas, queda en nada al lado de la magnitud de las obligaciones que impone el pago de la
deuda a muchos países. En consecuencia, muy a menudo se registra un flujo financiero neto,
desde países pobres hacia países más ricos, situación ciertamente alarmante.

•• A lo largo de los últimos 15 años, se ha registrado una tendencia a la disminución de la parti-


cipación en el consumo nacional del quintil más pobre de la población de muchos países. En
Kenia, por ejemplo, si se mantienen las actuales tasas de crecimiento económico y niveles de
desigualdad en los ingresos, la familia pobre mediana, no superará la línea de pobreza hasta
2030. Si se duplicara la porción de crecimiento de los ingresos de los pobres de Kenia, la dis-
minución de la pobreza se registraría en 2013.

•• Los prejuicios sexistas en el acceso al poder y los recursos, en los derechos, las normas y los
valores, y el modo en que se estructuran las organizaciones y se ejecutan los programas da-
ñan la salud de millones de muchachas y mujeres. La posición de la mujer en la sociedad está
asociada también con la salud y la supervivencia de los niños y las niñas.

•• La equidad sanitaria depende de forma crucial de la capacidad de acción y decisión de las


personas para afrontar y cambiar la distribución, injusta y fuertemente jerarquizada, de los
recursos sociales, a los que todos tienen derecho y pueden aspirar por igual. La inequidad de
poder interactúa en cuatro dimensiones principales, política, económica, social, y cultural, y
se manifiesta sin solución de continuidad, incluyendo o excluyendo a los grupos en diversos
grados.

2. Acceso universal
Todas las personas y las comunidades tienen acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de 9
salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades,
así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de
esos servicios, no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de
vulnerabilidad.

Requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abor-
dar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la
salud y el bienestar.
El acceso universal es el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye
a partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Ambos constituyen condiciones necesarias
para lograr la salud y el bienestar. (OPS/OMS, 2014).

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En la Región de las Américas, hay millones de personas que no pueden acceder a servicios de salud inte-
grales para lograr una vida saludable y prevenir la enfermedad, y recibir servicios de salud cuando están
enfermos, incluso cuidados paliativos en la fase terminal de su enfermedad. Esta Región, continúa siendo
una de las más inequitativas del mundo. Lograr que todas las personas y las comunidades tengan acceso a
los servicios de salud integrales que necesitan, es un reto fundamental para la OPS y la razón de ser de esta
Estrategia de Acceso y Cobertura universal. (OPS,OMS, 2014).

Para lograr el acceso universal, cada país debe definir, tomando en cuenta su contexto nacional, histórico,
económico y social, la manera más eficiente de organizar su sistema de salud y utilizar sus recursos para
asegurar que todas las personas tengan acceso a servicios integrales de salud cuando los necesitan.

El acceso es la capacidad de utilizar los servicios de salud, que son integrales; adecuados, oportunos, y de
calidad, en el momento en que se necesitan. Servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de ca-
lidad, se refiere a acciones poblacionales y/o individuales, cultural, étnica, y lingüísticamente apropiadas,
con enfoque de género, que tomen en consideración las necesidades diferenciadas para promover la salud,
prevenir las enfermedades, prestar atención a la enfermedad (diagnóstico, tratamiento, paliativo y rehabi-
litación) y ofrecer los cuidados de corto, mediano y largo plazo necesarios. (OPS,OMS, 2014).

OPS-OMS (2014) define el “Acceso universal, como la ausencia de barreras de tipo geográfico,
económico, sociocultural, de organización o de género. El acceso universal se logra a través de la
eliminación progresiva de las barreras que impiden que todas las personas utilicen servicios inte-
grales de salud, determinados a nivel nacional, de manera equitativa”.

La cobertura de salud, es definida por OPS, OMS, 2014 como “la capacidad del sistema de salud
para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestruc-
tura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento.
La cobertura universal de salud, implica que los mecanismos de organización y financiación son
suficientes para cubrir a toda la población. La cobertura universal no es suficiente por si sola para
asegurar la salud, el bienestar y, la equidad en salud, pero sienta los fundamentos necesarios”.

El acceso y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso,
sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados
a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y
asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades finan-
cieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. Ambos requieren la definición e implementación
de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y
fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar. Ambos son necesarios
para lograr la salud y el bienestar, ya que protegen a los individuos contra el empobrecimiento, debido
a gastos de salud. Así mismo mejoran los objetivos y resultados de un sistema de salud. Sus valores son: 10

•• Derecho de la persona a gozar el grado máximo de salud. La salud como derecho fundamental
de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica
o social.

•• La equidad
•• La solidaridad
La ampliación del acceso a los servicios para los grupos en situación de vulnerabilidad, priorizando las inter-
venciones que respondan a las necesidades insatisfechas y a los desafíos en salud, tales como mortalidad
materna e infantil, enfermedades crónicas, infección por el VIH, tuberculosis, violencia, urbanización, falta

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de acceso a agua potable, servicios ambientales, impacto del cambio climático, entre otros, son críticos
para avanzar hacia el acceso universal y la cobertura universal de salud. (OPS,OMS, 2014).

Esto implica definir el conjunto universal de prestaciones garantizadas y exigibles, integral, de ampliación
progresiva, coherente con las necesidades de la salud, las capacidades del sistema y el contexto nacional.

Los sistemas de salud que son eficientes y participativos requieren un compromiso de la sociedad, par-
ticipación, multisectorialidad, dialogo entre los actores sociales, compromiso político, con legislación y
reglamentación coherente.

Para resumir el concepto de salud universal puede ver el video de OPS/OMS, La Salud Universal en
las Américas.

Estrategia de acceso y cobertura universal

En la estrategia de acceso y cobertura universal de OPS, OMS, 2014 establece cuatro líneas estratégicas
simultáneas e interdependientes:

•• ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las per-
sonas y las comunidades;

•• fortalecer la rectoría y la gobernanza;


•• aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación
del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación
de servicios; y

•• fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud


que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal.

Puede complementar estos 4 aspectos, en la carpeta correspondiente, leyendo el documento “Estrategia


para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”

3. Participación de la comunidad
La participación comunitaria implica incrementar el poder de las colectividades en el establecimiento de
toma de decisiones y en la definición e implementación de estrategias para alcanzar mejor nivel de salud.
Esto supone que cuando se diseñan estrategias de salud pública para determinadas poblaciones, las mismas
deben participar en la definición de las prioridades y las estrategias que deben ser implementadas. Para
poder ejercer la participación, las personas deben estar informadas y poseer habilidades y capacidades que
les permitan participar. Por lo tanto, implica la capacitación de las poblaciones. 11

Es importante considerar que la participación implica tiempos, espacios, diálogos y consensos para hacer-
se efectiva. La participación puede tener diferentes grados y formas en la construcción y el desarrollo de
políticas y proyectos de Promoción de la Salud, y todos estos pueden ser válidos según los objetivos, los
momentos y la disponibilidad de los actores que se quieran involucrar. Categorización de los distintos tipos
de participación:
•• Participación como proceso de información: que implica tener mecanismos y canales de
información fluidos con la comunidad. Se debe prestar atención a la calidad y cantidad de
información que cada uno recibe. Este tipo de participación es esencial y básico pues para

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participar genuinamente la gente debe estar bien informada. Su foco de acción es la colabo-
ración comunitaria en intervenciones sobre enfermedades.

•• Participación como proceso de consulta: implica la consulta y las concomitantes opiniones o


sugerencias vertidas de la población. Consulta que para ser válida debe contar con: libertad
de expresión y de reunión, posibilidades de información necesaria, posibilidades de someter-
las a un análisis crítico y buscar otras y, básicamente, determinación política para tomar en
cuenta las opiniones formuladas. En este caso hay diseminación y colaboración y consultas
para activar metas u objetivos desde el sector salud. El foco de acción son intervenciones de
prevención y promoción de salud.

•• Participación social que implica poder compartido: Esto tiene que estar claramente defini-
do en todos los actores involucrados y con definición del aporte en la toma de decisiones
compartidas. Existe participación social, donde el centro es el trabajo intersectorial, la parti-
cipación de deliberativa y el empoderamiento desde la comunidad. El foco de acción son los
determinantes sociales de salud, para la reducción de las inequidades.

La imagen muestra las formas de participación, poniendo el foco en la participación social

Participación social
Participación social se ha Participación social es
Participación focalizada focalizado en los aspectos central para el trabajo
solamente en la informa- de diseminación, colabo- intersectorial buscándose
cióno en la colaboración ración y consultas para una participación delibe-
comunitaria para acciones activar metas u objetivos rativa y empoderamiento
específicas de salud desde desde el sector salud desde la comunidad
el sector de salud.

Foco de acción: Foco de acción:


Foco de acción:
Intervención en la pre- Intervención sobre los
Intervención sobre
vención y promoción de DDSS, un enfoque de
las enfermedades.
la salud. producción social de la
salud que involucra la 12
reducción de las inequi-
dades en salud.

Tomado de OPS, OMS (2015). Intersectorialidad y equidad en salud en América Latina: una aproximación analítica. Washington, D.C.: OPS
4. Acción intersectorial
El logro de la salud requiere la concertación de una multiplicidad de condiciones y factores, dado que coe-
xisten diversos mecanismos sociales que generan los procesos de salud y enfermedad. Es sabido que gran

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parte de tales condiciones y mecanismos están fuera del alcance directo del sector de la salud, por lo que
es imposible creer que los problemas pueden ser resueltos solo por el sector salud o por cualquier otro de
manera aislada (OPS, OMS, 2015).

El trabajo intersectorial se convierte en un mandato técnico y político cuando el problema que se debe
abordar es conceptualizado en su génesis y en las intervenciones, más allá del sector de la salud, asocián-
dolo principalmente con la producción y reproducción social de la salud, de la enfermedad y de la calidad
de vida. Al mismo tiempo, cuando la agenda se refiere al abordaje de las causas de las inequidades en salud
y, por ende, a los determinantes sociales, el sector salud, no puede evitar mirar a otros sectores sociales
y gubernamentales, para diseñar, planificar y/o ejecutar políticas, programas o acciones en este ámbito.
(OPS, OMS, 2015)

La Intersectorialidad, es entendida como la cooperación entre sectores para crear mejores oportunidades
para la vida saludable, favoreciendo la participación de las distintas disciplinas en la construcción de estas
intervenciones.

Resultados de Alma – Ata

Cabe destacar que la declaración de Alma-Ata constituyó un hito en la salud mundial, y los países asisten-
tes acordaron alcanzar la meta de “Salud para todos en el año 2000”. (FLACSO, 2010) Desde ahí, hasta la
actualidad, se han desarrollado conferencias mundiales de promoción de salud, siendo la última declaración
la de Shanghái, desarrollada el 21 al 24 de noviembre de 2016, Conferencia titulada «Promoción de la Salud
en los ODS: Salud para todos y todos para la salud”. La siguiente línea del tiempo, muestra las principales
conferencias realizadas en torno a la promoción de salud y que han permitido ir evaluando y organizando
los acuerdos para avanzar en los desafíos de salud a nivel mundial.

Alma Ata (1978) Adelaida (1988) Yakarta (1997) Bangkok (2005) Helsinki (2013)

Otawa (1986) Sundsvall (1991) México (2000) Nairobi (2009) Shanghai (2016)

13
En la declaración de Shanghái, los países miembros de la OMS, hacen énfasis en los siguientes puntos:

•• Se reconoce que la salud y el bienestar son fundamentales para el desarrollo sostenible.

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•• Se promueve la salud mediante la adopción de medidas encaminadas al cumplimiento de todos
los Objetivos de Desarrollo Sostenibles.

•• Se adoptaran decisiones políticas audaces en pro de la salud.


•• La buena gobernanza es esencial para la salud.
•• Las ciudades y las comunidades son entornos esenciales para la salud.
•• Los conocimientos sanitarios empoderan y fomentan la equidad.
•• Llamado a la acción coordinada y a la responsabilidad compartida de los gobiernos, el sector
privado y la sociedad civil.

Lo invitamos a ver el video OMS: Promoción de la Salud - Declaración de Shanghái, disponible en plata-
forma de curso.

Para poder comprender los ODS, se repasarán algunos conceptos:

•• La salud, y la posibilidad de alcanzar el mayor grado de salud que se pueda lograr, constituyen
derechos universales de las personas, que resultan fundamentales para la sociedad en su con-
junto, ya que gozar de buena salud, posibilita la participación de los individuos en la sociedad
y puede derivar en consecuencias potencialmente positivas para el rendimiento económico.

•• Equidad en salud, es la ausencia de diferencias en el nivel de salud entre personas o grupos


definidos de acuerdo a su nivel social o económico.

•• Las desigualdades sociales existen en una amplia gama de dominios, por ejemplo, edad, sexo,
raza, etnia, religión, idioma y salud física y mental.

•• Además, algunos grupos dentro la sociedad, son particularmente desfavorecidos como las
personas sin hogar, migrantes, refugiados y solicitantes de asilo. Muchas personas también
viven en la pobreza absoluta.

14
En este contexto, vimos que las determinantes sociales, son las condiciones sociales en las cuales las per-
sonas nacen, crecen, viven, trabajan, envejecen, e impactan en las condiciones de salud y vida cotidiana.
Incluido el sistema de salud y las características del contexto social, e inciden en la salud de las personas

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y comunidades. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a
nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales
de la salud son las que explican la mayor parte de las inequidades sanitarias.

En el marco conceptual de los determinantes sociales, se describen determinantes estructurales, como la


estructura social y el estatus social del individuo, donde influyen la posición socioeconómica, la ocupación,
el ingreso, el género, la etnicidad y la cohesión social; y determinantes intermedios que son factores inter-
mediarios como condiciones de vida, condiciones de trabajo, ambiente, conductas y servicios de salud y
sociales. Todos estos factores influyen en la salud y bienestar.

Revise los siguientes esquemas que muestra el marco conceptual de las determinantes sociales.

15
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Posición
Político socioeconómica Condiciones
institucional ocupación de vida
e ingreso

Condiciones de
Mercado laboral Género
trabajo

Sistema
Etnicidad Ambiente Salud y bienestar
de educación

Estado
Cohesión social Conductas
de bienestar

Servicio de salud
Globalización
y sociales

Estatus social Factores


Estructura social
del individuo intermediarios

Determinantes
Determinantes estructurales
intermediarios

16
En esta comprensión de los factores que determinan la salud de una persona, familia y población, surgen los
objetivos de desarrollo del milenio (ODM). Ban Ki – Moo (2015), señala que los ODM, son un compromiso
transcendental asumido por líderes del mundo del 2000 y los invita a: “no escatimar esfuerzos para liberar

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a nuestros semejantes, hombres, mujeres y niños, de las condiciones abyectas y deshumanizadoras de la
pobreza extrema” (Ki-moo, 2015). Esto se plasmó en un marco de trabajo de ocho objetivos, y amplios
pasos prácticos que han permitido a personas de todo el mundo mejorar sus vidas y sus perspectivas de
futuro. Los ODM han permitido a mil millones de personas, salir de la pobreza extrema, combatir el hambre,
facilitar el estudio de niñas y a proteger el planeta, desde 2000 a 2015. Los ODM, son los que se presentan
en el siguiente imagen.

La evaluación de las estrategias de ODM, dieron cuenta de un gran avance en la salud de la población mun-
dial, sin embargo, se evidencio que:

•• La desigualdad de género todavía persiste.


•• Existen grandes brechas entre los hogares más pobres y los más ricos, y entre zonas rurales
y zonas urbanas.

•• El cambio climático y la degradación ambiental socavan el progreso logrado, y las personas


pobres son quienes más sufren.

•• Las emisiones de dióxido de carbono a nivel mundial se han incrementado en más de 50%
desde 1990.

•• Millones de personas todavía viven en pobreza y con hambre, sin acceso a los servicios básicos. 17

•• Los conflictos armados siguen siendo la mayor amenaza al desarrollo humano a fines de 2014.
En la evaluación de las estrategias de ODM, se consideró que quedaron fuera, temas relacionados con la
problemática demográfica, la pérdida de diversidad cultural y los derechos humanos. Como resultado de
este análisis, se da inicio a los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), que deben estar orientados a la
acción, ser concisos y fáciles de comunicar, limitados en su número y ambiciosos, tener un carácter global
y ser universalmente aplicables a todos los países.
De esta manera los ODS, fueron adoptados por las Naciones Unidas en 2015, para reemplazar los ODM. En
este marco, los países movilizarán sus esfuerzos para poner fin a todas las formas de pobreza, luchar contra
las desigualdades, hacer frente al cambio climático y garantizar el desarrollo de todos. Estos se detallan en

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la siguiente imagen:

Lo invitamos a ver el video de UNESCO. Los objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) qué son y cómo
alcanzarlos disponible en plataforma.

18
Se estableció un compromiso para realizar acciones conectadas e interrelacionadas de promoción de la
salud, donde se da cuenta que, la atención clínica hospitalaria tiene un menor impacto y requiere escasa
voluntad política. Sin embargo, trabajar los otros aspectos, como muestra la imagen, tiene más impacto y
requiere una gran voluntad política.

Requiere escasa
Menor impacto
voluntad política

Cadza nivel tiene


un produndo efecto Cada nivel tiene un
sobre el siguiente profundo efecto
sobre el siguiente

MAYOR IMPACTO Requiere una gran


voluntad política

En este entendido el Consejo Internacional de enfermeras 2017, declara que invertir en salud, genera po-
blaciones saludables y crecimiento económico como muestra la imagen a continuación: (ICN, 2017)
El foco entonces está en la atención primaria en salud (APS), que permite mejores resultados de salud a
nivel poblacional, mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios, mejor eficiencia global
del sistema, menores costo y mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud.

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Los desafíos de APS descritos por Rojas, Verónica 2010 son:

1. Dimensión Ética

a. Mayor equidad en salud

b. Solidaridad

2. Dimensión Política

a. Salud para todos

b. Derecho a la salud

c. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)

3. Dimensión Social

a. Salud en todas las políticas

b. Acción intersectorial

c. Participación ciudadana

4. Dimensión Técnica

a. Reorientación de los servicios de salud con criterios de promoción de la salud

b. Modelos de cuidado integrales

c. Sostenibilidad financiera del sistema

20
B. Enfoque salugénico. Aportes a la promoción de salud
Como vimos anteriormente, la salud es definida por la OMS en 1946, como el estado completo de bien-
estar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades. En la década de los setenta, se

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realizaron esfuerzos orientados a la promoción y a la atención primaria de salud, mediante el desarrollo de
políticas públicas saludables, ambientes favorables a la salud, acción comunitaria, habilidades personales y
reorientación del sistema de salud, además que se introdujo la participación comunitaria, habilidades per-
sonales y reorientación del sistema de salud, incluyendo la participación comunitaria, en la planificación y
en la implementación de las acciones de salud. En este contexto, surge una nueva perspectiva que propone
el estudio y valoración de todas las variables que afectaban la salud y que podían generar enfermedad, ase-
gurando que la salud, era el resultado de múltiples y complejas interacciones que debían ser consideradas
no solo para el análisis, sino también para su promoción.

Entre los años 60 y 70, Antonovsky, el médico estadounidense, propone el término “salutogénesis”, cuyo
significado se refiere a la génesis de la salud. La salutogénesis, como modelo, fue establecida en la Primera
Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa (1986) y se definió como “el
proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla”; sin embargo,
en 1992, se divulga de forma oficial este enfoque (Rodríguez, Couto, & Díaz, 2016), complementando el
modelo biomédico.

En este contexto, la salutogénesis es considerada como la estrategia que proporciona a la población, los
medios y la dirección para que ellas alcancen una calidad de vida global, sobre la base del cumplimiento de
los derechos humanos en la práctica cotidiana. Podría decirse que esta propuesta, corresponde a la defini-
ción de promoción de la salud, basada en los derechos humanos. (Seguera , 2017).

Como señala Rodríguez, Couto, Diaz (2016), este nuevo enfoque ha sido utilizado para la evaluación de
individuos con enfermedades crónicas y pertenecientes a grupos vulnerables como ancianos, adolescentes,
mujeres embarazadas, niños y trabajadores de diferentes áreas. La atención se centra en los elementos o
factores que ayudan a una persona a hacer frente al stress, problemas físicos y psicológicos e inclusive a la
exposición de factores patógenos y a través de estas, las fuentes de auto-regeneración y el poder de au-
to-sanación. Este modelo explica, como las personas son capaces de mantener, e incluso, mejorar su salud,
aun cuándo se encuentren en situaciones estresantes de su vida.

Éste es un modelo de enfoque positivo de la salud, que promueve el entendimiento de los mecanismos
mediante los cuales, las personas encuentran motivación para afrontar los desafíos que se les presentan
durante su vida y está centrado en los factores humanos que apoyan la salud y el bienestar.

Los componentes claves del modelo salugénico son:

•• la orientación hacia la resolución de los problemas,


•• la capacidad para identificar y utilizar los recursos disponibles
•• la necesidad de identificar un sentido global y omnipresente en las personas, grupos y comu- 21
nidades, que les sirven como mecanismo global del sentido de coherencia.
Componentes de la evaluación
El modelo salugénico, está expresado por el propio Antonovsky a partir de las respuestas a cinco preguntas:
(Montaner, Foz, & Pasarín, S/F)

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•• ¿Cómo se clasifica a las personas en términos de su estado de salud?
Propone un continuum frente a la clasificación dicotómica de salud/enfermedad.

•• ¿Qué hay que comprender y tratar?


La evaluación del estado global de salud/enfermedad de las personas frente al diagnóstico
científico de la enfermedad en los pacientes.

•• ¿Cuáles son los factores etiológicos importantes?


La historia total que puede explicar la localización en el continuum, incluyendo los recursos
saludables y de promoción de la salud frente a los factores de riesgo de la enfermedad.3

•• ¿Cómo se conceptualizan los estresores?


Como algo presente y de resultados abiertos frente a algo inusual y patogénico.

•• ¿Cómo debe ser tratado el que sufre?


Reforzando sus recursos de afrontamiento, a diferencia de la «receta mágica» y las guerras
contra las enfermedades, que caracterizan a otros enfoques.

Desde el punto de vista colectivo, esta orientación supone la valoración de sus «activos» y no solo de sus
problemas de salud y los determinantes de estos, para poder potenciarlos como recursos para la promoción
de la salud. Desde el punto de vista individual (en la consulta), el foco es evitar la medicalización de los
problemas cotidianos de la vida y emplear los recursos saludables, que puedan beneficiarlo.

Antonovsky, observó que el estrés es omnipresente en nuestras vidas, y hay personas que tiene la capacidad
de sobrevivir, adaptarse y superarlo, centrando su modelo, en torno dos conceptos principales: el «sentido
de coherencia» (sense of coherence [SOC]) y el «recurso general de resistencia» (general resistance resour-
ces [GRR]). Su teoría salugénica, afirma que la forma de ver la vida tiene una influencia positiva en la salud.

El SOC, que es a la vez un sentimiento y una visión del mundo, está compuesto por tres dimensiones, que
son la comprensibilidad, la manejabilidad y la significatividad. Tener un SOC fuerte, permite a las personas
ver la vida como algo coherente, comprensible, manejable y significativo, otorgándole confianza y seguridad
interior para identificar recursos dentro de sí mismo y de su entorno inmediato, una habilidad para utilizar
y reutilizar estos recursos de forma promotora de su salud.

De esta manera se asume que las personas tienen la suficiente comprensión de los acontecimientos que
ocurren a su alrededor, y son capaces de manejarlos mediante recursos internos y externos, otorgando un
significado para su vida.

La psicología a empleado a nivel individual, el cuestionario de SOC, por como una de las muchas teorías de 22
afrontamiento.

Las tres dimensiones interactúan unas con otras, pero lo más importante es el factor motivacional o de sig-
nificatividad. Citando a Eriksson y Lindström Juvinya Canal, 2013 definie la significatividad como un recurso
que capacita a las personas para gestionar la tensión, reflexionar sobre sus recursos internos y externos,
identificarlos y movilizarlos con la finalidad de encontrar soluciones para conseguir un afrontamiento con
éxito, de una forma saludable. (Juvinya Canal, 2013)
Mariano Hernán (2013), grafica lo anterior de la siguiente manera. (Mariano, 2013)

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RECURSOS-RESISTENCI A
Individuales - - yo
Grupales - - otros
Comunitari o -- contexto

SENTIDO COHERENCI A
Comprende r
Manejar
Encontrar significado

La evaluación de los GGR, comprende el análisis de los factores biológicos, materiales, dinero, conocimien-
to, experiencia, autoestima, conducta saludable, compromiso, apoyo social, capital cultural, inteligencia,
tradiciones y visión de la vida. Pero lo más importante no es tenerlos, es ser conscientes de ello y tener la
capacidad para utilizarlos, proporcionándole a la persona, una oportunidad mayor para el afrontamiento
de las dificultades de la vida.

En la representación gráfica del “Río de la vida” que muestra la figura presentada por Eriksson y Lindström,
se señala el desarrollo de la medicina (de atención y tratamiento) y de la salud pública (prevención y pro-
moción). Concretamente, el desarrollo lógico e histórico de la salud pública hacia la Promoción de la Salud
presentaría las siguientes cuatro niveles. (Rivera F., 2011)

23
•• En el nivel de curación o tratamiento de enfermedades, la perspectiva curativa en salud sig-
nificaría “salvar a la gente de ahogarse”, empleando tecnología y especialistas de cuidados,
de alto costo y menor acceso.

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•• En nivel de protección de la salud y prevención de enfermedades, comprende las interven-
ciones de protección, que pretenden evitar el riesgo de enfermar con acciones globales que
no consideran un rol activo de las personas en el proceso, poniendo según esta metáfora,
barreras en el río a fin de que la persona no caiga y se ahogue. En tanto que la prevención,
pondría su esfuerzo en prevenir la aparición de enfermedades a partir de la intervención ac-
tiva de las propias personas, tratando de administrar un chaleco salvavidas, evitando que las
personas se ahoguen en el río.

•• En el siguiente nivel, coexisten la educación y la promoción de la salud. Las acciones de los


profesionales, van dirigidas a informar, a nivel individual o grupal, los riesgos que determinadas
acciones o circunstancias tiene para la salud, proporcionando consejos sobre cómo deben vivir
para mantener su salud y evitar los riesgos. La educación permite que las personas, con el
paso del tiempo, aumenten su participación en este proceso, llegando a ser capaces de tomar
sus propias decisiones en salud, contando con el apoyo de los profesionales. Volviendo a la
metáfora del río, los esfuerzos estarían dirigidos a “enseñar a las personas a nadar”. Desde
la promoción de la salud, la responsabilidad de la acción, se extiende más allá del sector sa-
lud, de modo que la salud se entendería como un derecho humano que debe conseguirse a
través de la coordinación de toda la sociedad. En este caso, el individuo se convierte en un
sujeto responsable, activo y participante. La tarea de los profesionales sería apoyar y ofrecer
opciones para que las personas puedan tomar decisiones bien fundamentadas. La educación
sanitaria es aquí sustituida por el aprendizaje acerca de la salud, a partir de la reciprocidad
de un diálogo en salud.

•• El último nivel, se caracterizaría por la mejora de la percepción de la salud, bienestar y calidad


de vida. El objetivo último de las actividades de promoción de salud, es la creación o facilitación
de las condiciones previas necesarias para el desarrollo de una vida saludable. El objetivo es
la creación o facilitación de las condiciones previas necesarias para el desarrollo de una vida
saludable, favoreciendo el aprendizaje reflexivo sobre las opciones que existen en función de
las situaciones que ocurren en la vida, sacando partido de aquellas que generan salud, las que
mejoran la calidad de vida y las que desarrollan el SOC. (Rivera F., 2011)

Evaluación objetiva del estado de salud: relación persona – familia – ambiente – contexto
– cultura
Con relación a la evaluación “objetiva” que los profesionales realizan del estado de salud de las personas,
familias, comunidades y el contexto en que se ocurren, vale la pena considerar que se refiere a un protocolo
estándar que pretende recoger datos objetivamente demostrables, que permitan comprender los hechos 24
que han desencadenado la enfermedad (ejemplo carga genética), curso de la enfermedad (aparición de
síntomas o eventos relacionados), signos específicos posibles de constatar en el examen clínico y evidencias
obtenidas a través de exámenes diagnósticos específicos orientados a confirmar o descartar, una hipótesis
diagnóstica específica.

A partir de la lógica de la evaluación objetiva, se considera una secuencia de acciones para obtener la historia
clínica de la persona, que incluye la identificación de la persona, la anamnesis, el examen físico, los exámenes
de laboratorios (si es necesario), el diagnóstico de salud y el tratamiento para curar la enfermedad. Todas
las acciones estarán basadas en la mejor evidencia disponible, de manera de establecer una interacción lo
más estandarizada posible con el propósito de disminuir eventuales riesgos terapéuticos, obteniendo los
mejores resultados posibles.

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2. Evaluación subjetiva del estado de salud. Interculturalidad, género, equidad, saberes y
prácticas sociales como factores de riesgo o de resiliencia.
La evaluación subjetiva del estado de salud es vital en este modelo, las decisiones profesionales no solo
consideran la mejor evidencia científica, sino que son una oportunidad para ofrecer intervenciones más
eficaces y eficientes, más contextualizadas a la realidad que vive la persona, la familia o la comunidad. Es el
contexto primero, y las manifestaciones clínicas de cada paciente después, son las que deben controlar y
dirigir el análisis de la literatura (medicina basada en la evidencia) para esa persona. En el proceso de toma
de decisiones, se incorpora además de la información clínica, la evidencia disponible y las preferencias del
paciente, la consideración de factores contextuales que son únicos para cada paciente y relevantes para su
atención. (Montaner, Foz, & Pasarín, S/F)

Incorporar la dimensión subjetiva de la persona enferma, al proceso terapéutico, supone no solo cambiar
la filosofía del equipo profesional, sino que hace necesario, cambios estructurales tales como, modificar los
registros clínicos, pues deben registrarse aspectos que el modelo biomédico no considera, nivel educativo
alcanzado, ocupación, situación laboral, determinantes sociales, entre otros. Cabe destacar, como señala
Montaner, Foz, Pasarin (s/f), que identificar los determinantes de forma individual, no significa que exista
capacidad para intervenir sobre ellos en el interior de las consultas, haciéndose imprescindible un aborda-
je multidisciplinar dentro del centro de salud (medicina, enfermería, trabajo social, psicología, nutrición,
kinesiología, entre otros), y fuera, con otros servicios de salud (salud pública, salud escolar, rehabilitación,
salud mental) y con otros sectores (servicios sociales, educativos, de ocio, deportivos, culturales). El eco-
mapa1 es un instrumento para permite abordar la mirada de contexto.

Interculturalidad

Interculturalidad es un proceso social interactivo de reconocimiento y respeto por las diferencias existen-
tes entre una o varias culturas en un espacio dado, imprescindible para construir una sociedad con justicia
social, donde la salud sea considerada un derecho humano básico para el desarrollo humano. La cultura
es la forma dinámica de vivir, relacionarse y entender el mundo que crea, reproduce y transmite un grupo
humano. A nivel global, ha ocurrido una intensa dinámica migratoria acelerada desde mediados del siglo
XX. En las ciudades habitan tanto, poblaciones con distintos patrones culturales, que sin duda influyen en el
abordaje de la salud y de la enfermedad como continuo. La cultura es aprendida a través de los procesos de
socialización y se transmite de una generación a otra mediante actos, comportamientos, rituales e incluso
de las instituciones. La cultura, proporciona a las personas elementos desde los cuales se ve y cuestiona el
mundo; al ser socialmente compartida, proporciona una lógica de sentido común que permite a las personas
convivir y adaptarse socialmente. (OPS Perú, 2006). La multiculturalidad describe la existencia de diferentes
culturas compartiendo un mismo territorio y un mismo tiempo, la interculturalidad en cambio se da entre
ciudadanos y ciudadanas con iguales derechos y un mínimo de equidad económica, que interactúan y se 25
comunican entre sí, enriqueciéndose mutuamente. Este concepto debe estar incluido en la visión de las
políticas públicas.

1) Ecomapa es un instrumento, que muestra la relación de cada miembro con redes primarias y secundarias, permitiendo situar
a la familia en el sistema social y observar si existe una interacción con otros subsistemas o si hay tendencia al aislamiento social
(MINSAL, 2008). Este aspecto será revisado en unidades siguientes.
Un enfoque intercultural en salud implica la construcción de estrategias participativas para abordar las
necesidades de salud de las diferentes culturas que habitan un país consideradas como actores sociales.
La interculturalidad está asociada también a la diversidad, no solo desde cada una de las personas y sus
prácticas de salud, sino de las familias y comunidades.

El respeto y la consideración de la cosmovisión de los pueblos, sus modelos de salud y sus itinerarios tera-
péuticos (o sistema de salud indígena), deben incorporarse en el diseño e implementación de las políticas
públicas. Es por ello que la incorporación de un enfoque intercultural en salud, solo tiene significación, en
la medida que los equipos de salud reconocen la existencia, así como visibilizan el modelo de atención los
aportes de las culturas que coexisten en un territorio determinado. Esto significa principalmente, el recono-
cimiento explícito de un conjunto de percepciones y prácticas desde la cual los pueblos indígenas observan
y resuelven los procesos de salud y enfermedad. (Dois , y otros, 2013)

La incorporación del enfoque intercultural en salud en el Modelo de Atención Integral de Salud, debe conllevar
necesariamente un proceso de negociación y mediación permanente con las autoridades tradicionales de
un territorio, que permita establecer las bases de los cambios que se desean implementar en las acciones
de salud. Esto significa un reconocimiento abierto a la necesidad de construir espacios de participación y
trabajo intersectorial con las comunidades indígenas o de otras culturas, siendo recomendable en algunos
casos, la instalación de Mesas Comunales de Salud Intercultural para abordar reflexivamente las discusiones
y propuestas de trabajo. (Dois , y otros, 2013)

Respecto de acciones que reflejan la incorporación del enfoque intercultural al Modelo de Atención Integral
de Salud, se recomiendan: (Dois , y otros, 2013)
Género
Género es diferente de sexo. Sexo hace referencia a las diferencias biológicas entre el hombre y la mujer.
Género es una construcción social y cultural creada a partir de dichas diferencias y se refiere a relaciones

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sociales y de poder basadas en las diferencias sexuales, a la distribución y toma de decisiones sobre la dis-
tribución de recursos, las responsabilidades y el acceso a servicios. El género es una construcción social y
cultural basada en las diferencias sexuales, que organiza las relaciones sociales y define el comportamiento,
las funciones, oportunidades y valoración de mujeres y varones de un grupo humano histórica y geográfica-
mente determinado. Sus principales elementos son símbolos y mitos, normas, instituciones y organizaciones
sociales, y la identidad individual y grupal, los cuales son modificables en el tiempo. En una gran parte de
las sociedades humanas se traduce en relaciones jerárquicas y de poder entre hombres y mujeres, donde
estas últimas generalmente se encuentran en desventaja. Esta es una perspectiva que debe ser considerada
si se quiere equidad en salud.

Las siguientes son acciones del enfoque de género en un modelo centrado en la familia y comunidad, que
deberían incorporar los equipos de salud. (Dois , y otros, 2013)

•• Evitar fortalecer estereotipos de femineidad y de masculinidad vigentes, ya que para el


caso de los hombres promueve la autosuficiencia y percibe la petición de ayuda como
signo de debilidad.

•• promover los roles de responsabilidad de todas las personas que están en el ámbito familiar y
su entorno, favoreciendo la redistribución de las tareas domésticas, evitando así la sobrecarga
de las mujeres.

•• Favorecer en los hombres la expresión de emociones y afectos y su participación en las res-


ponsabilidades al interior de la familia.

•• Tener cuidado cuando se diseñan acciones comunitarias para mejorar la salud, ya que en
general se basan en una mayor participación de las mujeres, y se ignora que las mujeres no
necesariamente tienen más tiempo libre.

•• El diseño, la forma de provisión de Salud familiar, requiere reconocer e intervenir la desigual


distribución del poder en la toma de decisiones que existe entre mujeres y hombres.

•• Considerar la sobrecarga de trabajo de las mujeres al interior de las familias y diseñar estra-
tegias de apoyo para mitigar el impacto en la salud, así como diseñar los servicios específicos
que ellas requieren para abordar los costos de esta sobrecarga.

•• Modificar la planificación y provisión actual de los servicios públicos de salud, de forma que
corrijan o compensen las menores oportunidades de acceso, pertenencia y calidad de estos
servicios que puedan tener las mujeres y los hombres para avanzar en la consecución de la
equidad. 27

•• Los servicios para ser valorados por las y los usuarios, deben buscar activamente atender las
necesidades particulares de hombres y mujeres, sin dejar de contribuir al cambio roles este-
reotipados, siempre en busca de una mayor equidad.
•• Superar las dificultades identificadas para la transversalización del enfoque de género, tales
como: registros, indicadores de resultado e impacto no diferenciados por sexo, normas y
orientaciones de los programas y acciones sin mirada de género y prácticas laborales sin

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enfoque de género y con discriminación

3. Participación del contexto, ambiente y sistemas culturales


Un “contexto” puede entenderse como el medio dentro del cual se da un fenómeno o se desarrolla un proceso.
Es muchísimo más que un marco de referencia, porque un contexto se refiere a un orden de composición o
al tejido constitutivo de ese medio. Se refiere a una realidad que está dada, ajena a nuestros deseos, propó-
sitos y paradigmas. El contexto real es muy complejo y por ello se divide en contextos: histórico, cultural,
económico, social, político, entre otros. Los contextos tienen una relativa estructuralidad y temporalidad
más o menos estables (aunque la dinámica de los acontecimientos históricos en que vivimos actualmente,
hace que los contextos sean más fluidos y menos estables). Los contextos, tienen dimensiones variables y
evolucionan a diferentes velocidades y con conductas aparentemente erráticas. Por ello en un mismo país
pueden coexistir diferentes contextos: nacional, regional, local, familiar, etc. cada uno insertado dentro de
los otros y sujeto a sus intercondicionamientos. (Tejada de Rivero, 2013)

En salud, la contextualización se da en dos momentos: la contextualización diagnóstica, en la que el conoci-


miento del contexto del paciente es un elemento imprescindible para la orientación diagnóstica y la definición
de intervenciones terapéuticas exitosas, se considera la capacitación y fortalecimiento (empowerment) del
paciente, de su familia o de la comunidad. Un contexto es la propia relación continuada médico-paciente,
que permite el conocimiento requerido para orientar el problema y establece las condiciones básicas para
el cumplimiento terapéutico, pero no es suficiente cuando deben producirse cambios o adaptaciones im-
portantes para los cuales es imprescindible contar con los propios recursos del paciente, de su familia o de
la comunidad. (Montaner, Foz, & Pasarín, S/F).

Se debe tener en cuenta la orientación poblacional, considerar como responsabilidad del servicio a toda la
población cubierta, conocer a la población de la que somos responsables, lo que incluye necesariamente
sus determinantes sociales y se deben fortalecer las capacidades personales y colectivas de la población
(empoderamiento).
Es necesario contar con un listado de los recursos de la comunidad, para poder recomendarlos cuando estos
pueden ser beneficiosos para la salud, ya sean recursos del barrio que pueden ser considerados «activos para
la salud», y la evidencia científica avala que una parentalidad positiva, la actividad física, el ocio «saludable»,
las relaciones sociales, todos ellos son algunos de los determinantes positivos para la salud. Aprovechar la red
con la comunidad, con sus recursos, y poder así realizar realmente un abordaje comunitario de problemas.

Pasar a ser importante entonces conocer:

•• Cuál es el estado de salud de la comunidad y sus determinantes (diagnóstico).


•• Cuáles son las intervenciones más efectivas para modificarlos (revisión de la evidencia). 28

•• Conocer quién está llevando a cabo dichas intervenciones: los propios pacientes u otros ser-
vicios, instituciones, grupos sociales, o nadie.

•• Detectar las deficiencias y proponerse objetivos y métodos para modificarlas (programas de


salud comunitaria).

•• Detectar las prácticas no efectivas y suspenderlas (monitorizar y evaluar).


El concepto de participación, implica la acción de ser parte de algo, de intervenir o compartir en un proceso,
denota decisión y/o acción. Se ha conceptualizado, dependiendo del proceso social, cultural y económico
que forme una sociedad. El proceso de participación se encuentra influenciado por las necesidades de los

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individuos, que permite la toma de decisiones de un grupo o una comunidad con el fin de obtener un ob-
jetivo común. Si lo analizamos desde las necesidades, la participación es una necesidad de sentirse “parte
de” y debe generarse desde la motivación.

La participación puede ser de tres tipos:

•• Ciudadana, en la cual, el involucramiento de los individuos conduce a la creación de formas


específicas de relación con el Estado.

•• Política, en la que se establece una injerencia sobre las cuestiones públicas, involucrándose
con órganos de intermediación como los partidos políticos.

•• Comunitaria, en la cual la relación con el Estado es sólo de carácter asistencial, es decir, se


refiere a las gestiones de la comunidad para obtener recursos que solucionen problemas de
su vida diaria.

La participación comunitaria fue definida en la Declaración de Alma Ata como “el proceso mediante el cual
los individuos y las familias asumen la responsabilidad ante su salud y su bienestar, así como por la salud de su
comunidad y desarrollan la capacidad de contribuir activamente a su propio desarrollo y al de su comunidad.

La participación social por su parte, ha sido entendida de diversas formas: como beneficiario, como contri-
bución a la promoción de la salud y participación comunitaria.

Cuando estamos en el ámbito de la cultura, podemos entender el sistema cultural de salud, que resalta la
dimensión simbólica del entendimiento que se tiene sobre salud e incluye los conocimientos, percepcio-
nes y cogniciones utilizadas para definir, clasificar, percibir y explicar la enfermedad. Cada una y todas las
culturas poseen conceptos sobre lo que es ser enfermo o saludable. Poseen también clasificaciones acerca
de las enfermedades, y estas son organizadas según criterios de síntomas, gravedad, y otros. Sus clasifica-
ciones y los conceptos de salud y enfermedad, no son universales y raramente reflejan las definiciones
biomédicas. (Jean & Braune , 2010).

Otros aspecto de análisis, es que la salud humana, está estrechamente relacionada con el medio ambiente
que lo rodea y esta relaciona es complejo y difícil de identificar con claridad la relación causa-efecto. OMS,
2018 señala que se calcula que un 24% de la carga mundial de morbilidad y el 23% de la mortalidad, son
atribuibles a factores medioambientales. Indica que el 50% de las desigualdades en la distribución de las
enfermedades no transmisibles más importantes dentro de las poblaciones, especialmente las enferme-
dades cardiovasculares y el cáncer de pulmón, se derivan de las desigualdades sociales en la exposición a
factores de riesgo. (OMS, 2018)

OMS, señala, que se podría prevenir cerca de una cuarta parte de la carga de morbilidad mundial, centrando 29
la atención de salud, en la reducción de los factores de riesgo social y medioambiental. Como ejemplos se
pueden citar el almacenamiento del agua de uso doméstico en condiciones seguras, la mejora de las medidas
higiénicas o la mejora de la gestión de las sustancias tóxicas en el hogar y en el lugar de trabajo. (OMS, 2018)

Son aspectos prioritarios de trabajo, la evaluación y la gestión de los riesgos (contaminación atmosférica
y del aire de interiores, productos químicos, agua insalubre, falta de saneamiento o radiaciones ionizantes
y no ionizantes, por mencionar solamente algunos de ellos) y la formulación de normas y orientaciones
basadas en datos probatorios acerca de los principales peligros ambientales para la salud y la elaboración de
orientaciones y la creación de instrumentos e iniciativas para facilitar la formulación y aplicación de políticas
de salud en sectores prioritarios.

A interacción entre las actividades humanas y el ambiente físico, químico y bilógico, se muestran en la

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siguiente imagen (OPS, 2010)

Medio ambiente, se refiere a todo lo que rodea a un objeto o a cualquier otra entidad. El hombre experimen-
ta el medio ambiente en que vive como un conjunto de condiciones físicas, químicas, biológicas, sociales,
culturales y económicas que difieren según el lugar geográfico, la infraestructura, la estación, el momento
del día y la actividad realizada. Peligro: es el potencial que tiene un agente ambiental para afectar la salud.
(OPS, 2010). Los objetivos de desarrollo sostenible han abordado en profundidad esta relación entre medio
ambiente y salud.

Lectura de profundización: Lo invitamos a leer el documento Cumbre de las Naciones Unidas, 2015. Proyecto
de documento final de la cumbre de las Naciones Unidas para la aprobación de la agenda para el desarrollo
después de 2015. (Paginas 1 al 11)

4. Factores de protección
La inequidad en salud se relaciona e identifica con aquellos grupos que, por encontrase en una situación
de pobreza y aislamiento geográfico, no pueden acceder a las prestaciones de salud. Entre las barreras
más importante se mencionan; pobreza, nivel educacional, fallas del fiscalizador, falta de competencias
de los trabajadores (particularmente en intersectorialidad), dificultades en contar con información que
les permita cuantificar o caracterizar a los grupos vulnerables, prácticas discriminatorias de las mutuales 30
administradoras del seguro, aislamiento geográfico y los déficits de conectividad, además del modelo eco-
nómico imperante. (Lefio, Valenzuela, & Marchetti, 2011) En el siguiente esquema propuesto por Lefio y
colaboradores (2011), se detallan las barrera y los facilitadores, para promover un modelo salutogénico
que busca la equidad en salud.
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Si analizamos la perspectiva de las determinantes sociales, observamos determinantes sociales que influyen
en la inequidad y factores determinantes sociales que favorecen la salud como muestra la imagen. (Gobierno
de Chile, 2014)

31
Si se analiza esto asociados a los programas de salud, encontramos que las barreras para la equidad y el
acceso a la salud, son aquellos factores que obstaculizan que la población objetivo del programa o el servicio
de salud ofrecido haga uso apropiado del mismo(o un segmento de ella). Tienen como efecto que dismi-

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nuye la cobertura efectiva teórica de un servicio, o el resultado solo se concreta para algunos grupos. En
consecuencia, el impacto del programa en la población es menor que lo esperado y generan y perpetuán
situaciones de inequidad. Facilitadores son aquellos factores que ayuden a que la población objetivo, haga
uso apropiado del programa, incluyendo los que permiten superar las barreras de acceso y el uso efectivo.
(Gobierno de Chile, 2014)

Si se observa la imagen siguiente, es posible vincular las barreras de acceso, calidad, recursos, información
y valoración con los determinantes sociales de circunstancias materiales, psicosociales, hábitos, tipos de
comportamiento, sistema de salud y cohesión social, que aumenta la vulnerabilidad, exposición, consecuen-
cias de las barreras en la salud. (Gobierno de Chile, 2014)

Desde esta perspectiva se deben analizar en cada persona, familia y comunidad la presencia de barreras
como analfabetismo, baja escolaridad; bajos ingresos; condiciones precarias de empleo y trabajo; resistencia
a cambios de conductas; baja percepción de riesgo; poco autocuidado; escasa motivación hacia la prevención 32
y equipos de salud desinteresados.

En términos prácticos se debe evaluar las barreras y facilitadores del entorno (regulación, características
de la población, relacionales intersectoriales), sector salud (características del centro de salud, integración
del equipo de salud) y persona características propias de la condición o edad e interés por la buena salud.

La infografía de los objetivos de desarrollo sostenible explica por si sola las relaciones que hemos analizado
en esta unidad.
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Infografía 1

Infografía 2
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34
Infografía 3
Referencias
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