ANAMNESIS

I. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : Artemio Gervacio Ruiz
Estado Civil : Casado
Sexo : Masculino
Grado de Instrucción : Primaria incompleta
Ocupación Actual : Taxista
Lugar y Fecha de Nacimiento : Quiruvilca – 28 de marzo de 1967
Lugar que ocupa entre hermanos : 2/6
Domicilio Actual : Florencia de Mora

2. INFORMANTES
El evaluado.

3. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere que viene presentando conflictos conyugales por las
constantes ideas de una supuesta infidelidad de su pareja. Manifiesta tristeza,
ansiedad y pesimismo.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
4.1. Forma de inicio
El problema comenzó de una forma paulatina.
4.2. Tiempo y Curso
Han pasado 6 meses aproximadamente desde el inicio del problema y ha
tenido implicaciones con la familia.
4.3. Signos y Síntomas
SIGNOS SÍNTOMAS
- - Decaimiento. - - Insomnio
- - Victimización ante el problema. - - Bajo apetito
- - Huye del contacto visual ante el - Consume licor
tema de su esposa.
- - Disminución de voz ante el relato.
 - - Expresión motriz (manos)
cruzadas al hablar de su esposa.
- - Movimiento de piernas tras al
hablar de su esposa

4.4. Relato
El paciente refiere que comienza a tener dificultades desde su cambio de
residencia por motivo de su operación en el fémur, ya en Trujillo se viene
suscitando conflictos en la relación lo cual ha generado una inadecuada
comunicación que posteriormente en el cambio de residencia se ha
agudizado.
El paciente nos comenta que cuando se suscita el problema este no podía
dormir por largos días ya que tenía los recuerdos de lo que le decían sobre
su esposa. Sumándose a ello el bajo apetito de los efectos etílicos que a la
vez acontece no acordarse de los sucesos dados en un periodo de seis
meses generando un conflicto emocional, lo cual viene agudizándose hace
cinco días según lo comentado.
El problema marital a llegado a convertirse en un problema familiar
debido a supuestos indicios de infidelidad lo que genera tensión en su
entorno familiar, como una mala relación entre madre e hijos pasando a
ser una relación cortante y distante, por ende, el paciente se ha enfocado
en la relación de madre a hijos, debido a que él considera que es de más
importancia desplazando sus problemas mentales debido a las bajas
expectativas que posee de su relación.

5. HISTORIA FAMILIAR
El paciente refiere que la relación con su padre siempre fue buena hasta la
muerte de su madre, pues, al fallecer la madre su padre tuvo otro compromiso
y a partir de ahí la relación con él, fue mala.
El paciente menciona haber tenido una buena relación con su madre.

6. HISTORIA PERSONAL
6.1. Niñez
Refirió tener un desarrollo normal, a sus 11 años falleció su madre, refirió
 que su padre ya no le exigía estudiar y por ello dejo la escuela.
6.2. Educación
En el ámbito educativo tan solo mencionó no haber culminado sus
estudios primarios.
6.3. Trabajo
Refiere haber comenzado a trabajar a los 13 años, de sastre; a los 17 fue
reclutado al servicio militar obligatorio, ahí lo ubicaron en enfermería. Al
salir del cuartel militar comenzó a trabajar en una botica y después en una
mina de Quiruvilca donde sufrió un accidente lo que le obligo a llegar a
Trujillo donde, tras su recuperación, comenzó a trabajar en la fabricación
de calzado y actualmente es taxista.
6.4. Cambios de Residencia
Vivió en Quiruvilca hasta sus 30 años, pues, producto del accidente se
mudó a Trujillo en casa de su hermano, al año fue parte de una invasión de
terreno en donde construyó su actual vivienda.
6.5. Enfermedades y Accidentes
El paciente refiere haber sufrido un accidente en una mina, donde le
tuvieron que operar tanto el brazo como la pierna.
6.6. Vida Sexual
Refiere haber notado las diferencias de sexo a los 10 años y se enteró del
nacimiento de los niños a partir del nacimiento de su primera hija. En toda
su vida ha tenido 5 parejas sexuales.
6.7. Hábitos e Intereses
Practica futbol.
6.8. Actitud para con la Familia
Actualmente la relación en su familia se ha visto deteriorada, producto de
las fuertes discrepancias entre sus hijas y su esposa.
6.9. Actitud frente al problema o enfermedad
Actualmente el paciente se siente constantemente preocupado, triste y
ansioso producto de los recuerdos de lo que le dijo a su esposa en el
incidente.
6.10. Sueño
Últimamente se acuesta a las 10 p.m. y acostumbra a despertarse sin
motivo aparente a las 3 a.m. Al despertar siempre se siente cansado.
II. EXAMEN MENTAL

1. OBSERVACIONES GENERALES
1.1. Observación externa
El evaluado es de contextura gruesa, tez morena, estatura media de 1.60
m, ojos grandes, nariz aguileña y cabello negro. Además, en el trascurso de
la evaluación estaba nervioso, pero conforme avanzaba ya se le veía un
poco más cómodo y libre para poder resolver la evaluación.
1.2. Expresión facial
Se presenta cabizbajo y meditabundo, está constantemente alerta a las
preguntas que se les hace.
1.3. Postura o marcha
Se le ve encorvado, y usa como apoyo sus manos, ya que se entrelaza las
manos de manera constante formando un círculo con él y su brazo.

2. RELACIÓN CON EL EXAMINADOR

El paciente fue colaborador ya que no mostró resistencia a brindar
información personal y prestaba atención a las preguntas que se le
formulaban.

3. ACTITUD HACIA LA SITUACIÓN DE LA ENTREVISTA

El paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir un
constante movimiento de piernas y de manos, lo cual se vio reflejado en los
gestos y movimientos producto de los recuerdos al momento de hablar de la
esposa.

4. CONCIENCIA
El evaluado se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz
de mantener una conversación y responder acertadamente a las interrogantes
que se le formulan.

5. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
El paciente presenta leves problemas para mantener su atención en pequeñas
actividades.
6. ORIENTACIÓN
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una
manera espontánea y acertada frente a preguntas.

7. SENSACIÓN – PERCEPCIÓN
El evaluado no muestra alteraciones sensorio - perceptivas y manifiesta no
haber experimentado alucinaciones o ilusiones.

8. MEMORIA
El examinado responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales. Sin
embargo, nos dice que no recuerda ante eventos suscitados en estado etílico.

9. LENGUAJE
El evaluado posee un lenguaje claro de tono normal, posee una cantidad
aumentada de su lenguaje, llevando un curso de la conversación fluida, no
presenta alguna alteración del lenguaje.

10. PENSAMIENTO
Presenta un número de ideas relacionándolas correctamente, además
responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia correctamente los
términos utilizados y su pensamiento es lógico.

11. INTELIGENCIA
El evaluado posee un nivel intelectual promedio.

12. AFECTIVIDAD
- Humor
El humor del paciente mostraba preocupación, tristeza al momento de hablar
de la esposa.
- Afecto
Su afecto de la paciente era congruente con su humor que presentaba.
- Propiedad
 Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe
coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto, sus respuestas emocionales
son una expresión adecuada con el relato.

13. VOLUNTAD
Actualmente su voluntad, para realizar múltiples tareas, se ha visto
perjudicado debido los conflictos conyugales.

14. INSIGHT
Existen problemas de parte del evaluado para poder percibirse como persona.

15. JUICIO
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente
de su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones
III. RESULTADO DE LA BATERIA DE PRUEBAS
1. INVENTARIO CLÍNICO MULTIAXIAL DE MILLÓN
Se le aplicó el Inventario Clínico de Millón donde se encontró que es una
persona con pocos refuerzos positivos personales y de otras personas.
Presenta un estado de inquietud y desasosiego, de temor, vacilación e
impaciente; reacciona exageradamente a acontecimientos inocuos y los juzga
con ansiedad como si fueran signos de ridiculización, crítica y desaprobación.

Presenta la prominencia del trastorno de ansiedad y dependencia del alcohol;

es decir, que a menudo el evaluado se encuentra ansioso, comúnmente
informa tanto de sentimientos vagamente aprensivos como
específicamente fóbicos, está típicamente tenso, indeciso e inquieto,
tiende a quejarse de varios tipos de molestias físicas, como una
sensación de tensión, excesiva transpiración, dolores musculares poco
definidos y nauseas.
 NOMBRE ARTEMIO GERVACIO RUIZ
Edad: 50
Tiempo de enfermedad años
TEST VALIDO PUNTAJE VALIDO
Ha sido bastante sincero en sus respuestas
Bruto BR
Patrones clínicos de personalidad

1 Esquizoide 15 72 V 72 0
2A Evitativo 14 78 Z 7896
2B Depresivo 13 75 Y 7585
3 Dependiente 15 75 X 75151
4 Histriónico 13 60 60
5 Narcisita 20 74 PP 74 96
6A Antisocial 13 73 CC 73 79
6B Agresivo-sádico 13 67 SS 67 73
7 Compulsivo 17 66 66
8A Negativista (pasivo-agresivo) 12 62 R 62 66
8B Autodestructiva 13 70 T 70 68
Patología severa de personalidad Bruto BR B 100
S Esquizotípica 15 70 D 70 78
C Límite 15 75 N 7578
P Paranoide 13 71 H 71 80
Síndromes clínicos Bruto BR A 93
A Trastornos de Ansiedad 12 93 93
H Trastorno Somatoformo 12 80 P 8071
N Trastorno Bipolar 12 78 C 7875
D Trastorno Distímico 12 78 S 7870
B Dependencia del alcohol 13 100 100
T Dependencia de sustancias 7 68 Autd 68 70
R Trastorno estrés postraumático 11 66 Negat66 62
Síndromes clínicos graves Bruto BR Comp 66
SS Desorden del pensamiento 17 73 Ag/Sa 73 67
CC Depresión mayor 16 79 Anti 7973
PP Desorden delusional 11 96 Narc 74 96
Escalas Modificadores Bruto BR Hist 60
X Sinceridad 151 151 Depend 75 151
Y Deseabilidad Social 17 85 Dep 85
75
Z Devaluación 30 96 Evit 78 96
V Validez 0 0 0 Esq 72
0 VALIDO
0 50 100 150 200
1 CUESTIONABLE
NO LEYO O COMPRENDIO PUNTAJE S PREVALENTES
2 BIEN
 2. TEST DE PERSONA BAJO LA LLUVIA
Podemos concluir diciendo que el paciente Artemio, se encuentra ubicado en
lo que respecta a la realidad y al espacio, tiene carencias de iniciativa,
podríamos decir una tendencia a ser tímido introvertido.
Muestra un comportamiento positivo con visión al futuro, sin embargo, le
resulta algo difícil encontrar soluciones a sus problemas, lo que hace que se
ponga a la defensiva, impulsivo, ansioso, logrando una evasión y aislamiento
de ellos.
En momentos de dificultad tiende a sentir mucha presión y ansiedad, por lo
mismo que se siente amenazado ante estas situaciones, por lo que busca
protección y la necesidad de aferrarse a algo o alguien que lo ayude.

IV. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO/PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

- Trastorno de Ansiedad Generalizada con conductas compulsivas