You are on page 1of 22

Diagnosis and Treatment of Urticaria and Angioedema: A Worldwide Perspective 2012

Abstrak: Urtikaria dan angioedema adalah kondisi klinis umum yang merupakan perhatian
utama bagi dokter dan pasien. World Allergy Organization (WAO), yang mengakui
pentingnya penyakit ini, telah berkontribusi pada pedoman sebelumnya untuk diagnosis dan
manajemen urtikaria. Dewan Isu Ilmiah dan Klinis WAO mengusulkan pengembangan Kertas
Posisi global ini untuk lebih meningkatkan manajemen klinis gangguan ini melalui partisipasi
para ahli terkenal dari semua wilayah WAO di dunia. Bagian tentang definisi

PENDAHULUAN Urtikaria adalah kondisi yang sangat umum yang mengakibatkan sejumlah
besar konsultasi medis di seluruh dunia. Prevalensinya berkisar antara 0,3 dan 11,3%
tergantung pada populasi penelitian (lihat bagian Prevalensi), dan dalam beberapa tahun
terakhir, peningkatan tingkat rawat inap karena urticaria dan
angioedemahasbeenobservedinsomecountries.1 Ithasbeenestimated bahwa sekitar 20%
dari populasi akan mengalami episode urtikaria akut (AU) di beberapa titik dalam hidup
mereka. Meskipun urtikaria memiliki dampak yang luar biasa terhadap kualitas hidup
pasien, urtikaria sering diabaikan sebagai penyakit sepele oleh
banyak dokter.2 Oleh karena itu, pasien tidak dididik secara memadai tentang sifat dari
kondisi mereka dan manajemen yang tepat, yang tidak hanya melibatkan pengobatan
farmakologi tetapi juga pelaksanaan tindakan pencegahan untuk mengurangi efek dari
berbagai faktor pencetus dan menjengkelkan. Makalah posisi ini memberikan pembaruan
pada kemajuan terbaru dalam pemahaman faktor etiologi, mekanisme patogen, metode
diagnostik, dan manajemen medis urtikaria akut dan kronis (CU) dan angioedema.

WORLD ALLERGY ORGANIZATION GLOBAL POSITION PAPERS World Alergy Organisation


(WAO) adalah sebuah federasi internasional dari 89 regional dan nasional alergi dan
imunologi klinis masyarakat yang didedikasikan untuk meningkatkan kesadaran dan
memajukan keunggulan dalam perawatan klinis, penelitian, pendidikan, dan pelatihan
dalam alergi dan imunologi klinis. Kertas posisi WAO ini pada diagnosis dan pengobatan
urtikaria dan angioedema dikembangkan sebagai dokumen yang menyajikan perspektif di
seluruh dunia meliputi partisipasi dan masukan dari para pemimpin dari semua masyarakat
anggota daerah WAO. Makalah posisi ini mencakup bagian-bagian tentang definisi,
prevalensi, klasifikasi, mekanisme, diagnosis, pengobatan, dan prognosis urtikaria dan
angioedema. Selain itu, bab khusus yang berhubungan dengan isu-isu penting telah
dimasukkan untuk meninjau urtikaria fisik, urtikaria di masa kanak-kanak, urtikaria dan
kehamilan, dan kualitas hidup dan hasil yang dilaporkan pasien (PRO). Konsep pengendalian
penyakit untuk CU, mirip dengan penyakit alergi kronis lainnya seperti asma dan rinitis,
disorot dan pentingnya pendidikan pasien pada mekanisme yang mungkin, penyebab,
prognosis, dan pengobatan akut dan CU ditekankan. Pedoman nasional dan regional untuk
diagnosis dan pengobatan urtikaria dan angioedema telah dipublikasikan sebelumnya.
Karena urtikaria dan angioedema sering menjadi penyebab konsultasi tidak hanya di klinik
alergi tetapi juga di kantor praktisi umum, dan penyakit ini sering diremehkan. oleh para
dokter, penting untuk menyediakan orientasi yang bermanfaat bagi pengelolaan kondisi
yang menjengkelkan ini. Tujuan dari kertas posisi WAO ini pada urtikaria dan angioedema
adalah untuk memberikan informasi terbaru tentang penilaian dan pengobatan yang harus
diterapkan dalam pengaturan perawatan kesehatan di seluruh dunia untuk mendapatkan
kontrol gejala yang lebih baik, meningkatkan kualitas hidup pasien, berkontribusi pada
edukasi pasien, dan meningkatkan aksesibilitas ke terapi yang lebih efektif. Informasi ini
dirancang untuk digunakan oleh spesialis alergi dan imunologi serta dokter dalam praktek
umum yang setiap hari mengamati pasien dengan urtikaria dan angioedema.

METODE Kertas posisi ini dikembangkan oleh komite pengarah khusus dari para ahli yang
diakui secara internasional yang ditunjuk oleh WAO Scientific dan Clinical Issues Council.
Rekomendasi didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia saat ini. Pedoman Urtikaria dan
angioedema yang sebelumnya diterbitkan dalam jurnal yang diindeks oleh rekan sejawat
telah ditinjau.

Draf dikembangkan melalui korespondensi e-mail di antara penulis, didistribusikan ke


semua anggota Direksi WAO untuk komentar, dan kemudian diedarkan ke Organisasi
Anggota WAO untuk ditinjau, komentar, dan persetujuan. Secara keseluruhan, lebih dari 50
spesialis alergi dan imunologi di 5 benua berkontribusi pada pengembangan kertas posisi ini.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI Urtikaria dicirikan oleh munculnya lecet dan / atau angioedema
secara tiba-tiba, mendefinisikan wheal sebagai pembengkakan kulit dengan ukuran variabel,
hampir selalu dikelilingi oleh eritema refleks, dengan gatal terkait atau, kadang-kadang,
sensasi terbakar, dan sementara alam, dengan kulit kembali ke penampilan normal biasanya
dalam 1 hingga 24 jam. Angioedema dapat didefinisikan sebagai pembengkakan yang tiba-
tiba dan jelas pada dermis yang dalam dan jaringan subkutan atau selaput lendir, dengan
sensasi nyeri yang lebih menyakitkan daripada rasa gatal dan resolusi yang lebih lambat
daripada cambukan yang bisa memakan waktu hingga 72 jam.
Klasifikasi Urtikaria dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi dan di hadapan atau tidak
adanya faktor induksi (induksi vs spontan). Durasi AU ditandai dengan terjadinya gatal-gatal
dan / atau angioedema selama, 6 minggu, sedangkan episode berlangsung lebih dari 6
minggu dianggap sebagai CU.7 Perbedaan yang agak sewenang-wenang dari 6 minggu
menjadi penting dalam hal mekanisme potensial, pendekatan untuk evaluasi, dan opsi
untuk perawatan. Klasifikasi urtikaria disajikan pada Tabel 1. Urtikaria pigmentosa
(mastositosis kulit), urtikaria vaskulitis, urtikaria dingin familial, dan angioedema
nonhistaminergik (misalnya, inhibitor C1 esterase herediter atau didapat
defisiensi) tidak lagi dianggap sebagai subtipe urtikaria, karena mereka berbeda
pathomechanisms.4 Akhirnya, ada sindrom yang dapat dikaitkan dengan wheals:
• sindrom Muckle-Wells: kombinasi wheals, tuli, dan amyloidosis, ditandai dengan
sensorineural tuli, urtikaria berulang, demam, dan artritis. 8
• Sindrom Schnitzler: wheal kronis dan monoclonal gammopathy (biasanya IgM)
berhubungan dengan setidaknya 2 dari komponen berikut: demam, artralgia, atau artritis,
nyeri tulang, hepatomegali atau splenomegali atau hepatospleenomegali, limfadenopati,
peningkatan laju endap darah, leukositosis, dan / atau temuan abnormal pada penyelidikan
morfologi tulang.9
• Gleichsyndrome: episodicangioedemawitheosinophilia.10
• Well syndrome atau eosinophilic cellulitis: dermatitis granulomatosa dengan eosinofilia

PREVALENSI Prevalensi urtikaria dan angioedema bervariasi sesuai dengan populasi yang
diteliti. Angka prevalensi seumur hidup sebesar 8,8% telah dilaporkan, dengan tingkat 1,8%
untuk CU.12 Sekitar 10 hingga 20% dari populasi akan mengalami episode AU pada
beberapa titik dalam hidup mereka, dan 0,1% akan mengembangkan urtikaria spontan
kronis. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Spanyol, prevalensi urtikaria dalam 12
bulan terakhir adalah 0,8%, dan prevalensi CU adalah 0,6%. Urtikaria lebih sering terjadi
pada pasien wanita di antara kelompok usia 35 hingga 60 tahun (usia rata-rata, 40 tahun).
Durasi penyakit adalah 1 sampai 5 tahun di 8,7% dari pasien dan lebih dari 5 tahun di 11,3%
.14 Gangguan autoimun hadir di 40 hingga 45% pasien dengan urtikaria spontan kronis.15
Angioedema hadir di 40 hingga 50% kasus urtikaria spontan kronis,

10% dari pasien hanya mengalami angioedema tanpa gatal-gatal dan 40% menunjukkan
wheals saja.6,13,16 Baru-baru ini, peningkatan tingkat penerimaan rumah sakit untuk
angioedema (3,0% per tahun), dan urtikaria (5,7% per tahun) telah diamati di Australia.
Penerimaan untuk urtikaria adalah 3 kali lebih tinggi pada anak-anak berusia 0 hingga 4
tahun. Peningkatan terbesar rawat inap untuk urtikaria hadir pada mereka yang berusia 5
hingga 34 tahun (7,8% per tahun), dan untuk angioedema, itu lebih tinggi pada pasien 65
tahun dan lebih tua. Tidak diketahui apakah peningkatan ini terjadi di negara lain

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Gejala urtikaria spontan kronik muncul secara spontan, yaitu,
pada kebanyakan pasien, tidak ada stimulus eksogen yang teridentifikasi untuk produksi
sarang. Namun, pada beberapa pasien, pemicu eksogen nonspesifik untuk perkembangan
wheals dan / atau angioedema, seperti olahraga, perubahan lingkungan, dan stres hadir.
Kami sekarang menganggap kelompok ini sebagai urtikaria kronis yang kronis, 17, 17;
dengan demikian, jika etiologi dapat ditemukan, kemungkinan akan menjadi endogen, yang
mengarah pada peradangan kutan yang dihasilkan yang dinyatakan sebagai sarang.
Faktor Psikosomatik Selama beberapa dekade, teori mengenai etiologi akan muncul dan
menghilang, tetapi tidak ada yang terbukti kredibel. Pada 1950-an dan 1960-an, banyak
yang menganggap urtikaria spontan kronis sebagai gangguan kecemasan, dan bahkan
sekarang, ada beberapa data terbatas untuk menyarankan memburuknya gejala dengan
kecemasan. Sekarang secara umum diterima bahwa penyakit mental, seperti depresi dan
kecemasan, mempengaruhi kualitas hidup pasien urtikaria spontan kronis dan mereka
adalah komorbiditas penting pada pasien tersebut. Namun, tidak dapat dianggap sebagai
penyebab, dan perbedaan yang jelas antara kurang toleransi gejala dan perburukan
peradangan kulit yang sebenarnya belum terjadi.
Alergi Makanan Tipe 1 Hubungan antara alergi makanan / pseudoalergi dan CU
kontroversial karena beberapa ahli tidak merekomendasikan diet eliminasi untuk kondisi
seperti itu, sedangkan yang lain telah mengamati perbaikan gejala dengan cara diet bebas
pseudoallergen di sekitar sepertiga dari pasien dengan kronis. urtikaria spontan.

Autoreactivity dan Autoimmunity Autoreactivity (lihat di bawah) merupakan


salah satu pendekatan utama untuk menjelaskan stimulus inisiasi untuk
mempertahankan pembentukan sarang. Jelas bahwa degranulasi sel mast
kutaneus menginduksi pembentukan sarang dan pada biopsi, ditemukan
infiltrasi perivaskular nonnekrosis pada sel, yang menyerupai reaksi fase akhir
kutaneus. 19-21 Ada infiltrasi dengan granulosit (neutrofil, eosinofil, dan
basofil), meskipun besarnya dapat bervariasi. Sel T sangat menonjol; sebagian
besar adalah CD41 dengan campuran subtipe TH1 dan TH2.21 Ada juga
monosit, tetapi sangat sedikit, jika ada limfosit B. Sama

infiltrasi sel dapat dilihat ketika serum pasien disuntikkan secara intradermal
ke dalam kulit mereka sendiri, dengan hasil reaksi wheal dan fleksik disebut
autoreactivity.22 Hal ini terlihat pada 30% pasien dan menyebabkan
pertimbangan mekanisme autoimun (yaitu, imunoglobulin) untuk inisiasi
degranulasi sel mast. Pada awalnya, 5 hingga 10% pasien ditemukan
mengalami sirkulasi IgG anti-IgE, yang fungsional, 23 dan kemudian, 30 hingga
40% pasien ditemukan memiliki antibodi IgG pada subunit reseptor IgE. 24
Tesis adalah bahwa reseptor IgE silang atau kadang-kadang IgE sendiri dapat
mengaktifkan sel-sel mast kulit secara selektif. Paling umum, basofil manusia
digunakan sebagai alternatif untuk sel mast kulit dan bekerja dengan baik
untuk mengidentifikasi apa yang telah disebut urtikaria autoimun kronis.
Serum-membangkitkan pelepasan histamin basofil (HR), meskipun memakan
waktu, adalah pengujian yang paling kuantitatif, tetapi peningkatan regulasi
CD63 atau CD203 dinilai dengan analisis penyortir sel diaktifkan-fluoresen juga
dapat digunakan.

Sisa 55 hingga 60% pasien yang tidak memiliki otoimun seperti itu dianggap
memiliki urtikaria nonautoimun atau idiopatik kronis (tetapi secara spontan).
Dalam penelitian in vitro mendukung antireceptor antibodi mengikat subunit
dari reseptor IgE untuk mengaktifkan jalur komplemen klasik dengan rilis C5a,
yang selanjutnya mengaktifkan basofil dan sel mast dan memberikan
kontribusi untuk perekrutan granulosit dan monosit oleh kemotaktik yang
activity.25 pengurangan Ditandai di tingkat komplemen serum atau deposisi
komplemen dalam biopsi lesi belum ditunjukkan pada subjek dengan
autoimunitas serum. Kehadiran antibodi ini tidak membuktikan kausalitas,
meskipun peran mereka sebagai mekanisme patogen diperdebatkan dengan
bukti pro dan con.26,27 Jelas, lebih dari separuh populasi pasien dengan
urtikaria spontan kronis tidak memiliki autoantibodi anti-FceRI. Namun, in vitro
HR dapat diblokir sepenuhnya dengan menjenuhkan reseptor IgE dengan
protein myeloma IgE sehingga antibodi antireceptor yang sterik dicegah dari
mengikat, 28 meskipun pengecualian sesekali noted.29 larut subunit dapat
ditambahkan ke serum untuk mengikat antibodi antireceptor sehingga HR
dicegah.24,30 Dalam kebanyakan kasus yang diteliti, isolasi IgG telah
mereproduksi aktivasi basofil berdasarkan pada HR, meskipun serum yang
hilang IgG negatif.

Ada juga publikasi yang menunjukkan adanya faktor vasoaktif pada serum
pasien dengan CU, tetapi tidak ada faktor yang telah diisolasi atau
diidentifikasikan, dan pemeriksaan yang digunakan untuk deteksi biasanya tes
kulit autologus daripada HR basofil. Plasmaferesis dapat digunakan untuk
menghentikan urtikaria akut yang menunjukkan bahwa penghilangan faktor
plasma penting dapat berpotensi menghentikan gejala pada kasus tertentu.

Kemungkinan Peran Immunoglobulin E Akhirnya, itu berteori bahwa terapi


anti-IgE dengan omalizumab mungkin efektif pada pasien dengan gatal-gatal.
Tesisnya adalah bahwa ketika kadar IgE menurun menuju nol, reseptor IgE
mengalami penurunan regulasi, dan jika jarak dan kepadatan permukaan
cukup rendah, anti-subunit IgG tidak dapat menghubungkan reseptor dan
aktivasi basofil dan sel mast tidak akan terjadi. Dalam prakteknya,
pengurangan reseptor IgE melalui omalizumab terjadi dengan cepat untuk
basofil darah dan banyak lagi

Sánchez-Borges et al WAO Journal November 2012

128 Organisasi Alergi Dunia 2012

perlahan-lahan pada sel-sel mast kulit, namun omalizumab tidak


menghilangkan kapasitas sel untuk merespon pada cross-linkingstimulus.33-35
Sejauh ini, terapi dengan antibodi monoklonal ini telah sangat berhasil, 36-38
dan studi fase 3 tentang efikasi dan keamanannya sedang berlangsung saat ini.
Mekanisme efeknya tidak jelas karena beberapa pasien merespon secara
dramatis dalam 2 hingga 3 hari; begitu cepat sehingga reseptor tidak dapat
secara signifikan diturunkan regulasinya, dan ada bukti kemanjuran bahkan
pada populasi urtikaria nonautoimun.39,40 Dengan demikian, ada
kemungkinan bahwa beberapa peran yang tidak diketahui untuk IgE bekerja
pada semua pasien ini, sedangkan reseptor downregulation ditumpangkan
beberapa minggu kemudian. Ada preseden untuk sintesis IgE yang secara
intrinsik abnormal atau mungkin reaktif dengan autoantigen yang tidak
diketahui, misalnya, telah ditunjukkan bahwa IgE monomerik terisolasi dari
beberapa pasien dengan urtikaria dingin dapat secara pasif mentransfer
penyakit, 41 yaitu, IgE mengikat ke sel mast normal penerima dan
menjadikannya "sensitif dingin" sehingga mast
cellstendendegranulateuponachangeintemperature. Abnormalitas berada
dengan IgE bukan sel mast. Ada juga bukti untuk pelepasan sel mast kulit yang
tinggi pada subjek CU aktif42-44; lebih lanjut, publikasi baru-baru ini
melaporkan adanya faktor nonimmunoglobulin pada serum pasien yang
mampu mengaktifkan sel mast kultur secara in vitro.

Pengamatan Tambahan pada Patogenesis Urtikaria Ada observasi tambahan


mengenai urtikaria spontan kronis yang mungkin terkait dengan patogenesis.
Awalnya, hubungan dengan tiroiditis Hashimoto, dan yang lebih spesifik,
dengan adanya autoantibodi dilaporkan, 46,47 termasuk antiperoxidase dan
antibodi antithyroglobulin. Meskipun antibodi antithyroid IgE bisa memiliki
signifikansi patogenik, kebanyakan pasien hanya memiliki antibodi IgG, dan
kehadiran mereka dianggap mewakili kecenderungan untuk fenomena
autoimun dan penanda yang mungkin untuk kehadiran antibodi reseptor anti-
IgE. Protein C-reaktif meningkat pada kelompok bila dibandingkan dengan
normals, menunjukkan pengenalan sistemik dari inflamasi kutan. Level
metaloproteinase tikus meningkat dalam plasma darah yang mungkin berasal
dari radang kulit.49 Cascade koagulasi ekstrinsik diaktifkan berdasarkan pada
peningkatan prothrombin fragmen 1 dan 2 dan tingkat D-dimer tetapi tanpa
setiap koagulopati abnormal.50,51 Faktor jaringan, meskipun diproduksi oleh
sel-sel endotel yang teraktivasi (dirangsang, misalnya, oleh histamin atau
leukotrien C4), namun tampaknya disekresikan oleh eosinofil dalam
jaringan.52 Telah diteorikan bahwa trombin dapat mengaktifkan mast sel;
Namun, trombin aktif belum ditemukan; kebanyakan demonstrasi SDM yang
diinduksi thrombin telah menggunakan sel mast tikus, dan tidak jelas bahwa
dosis thrombin yang diperlukan adalah fisiologis.53,54 Leukotrien C4, sitokin,
dan faktor pertumbuhan juga telah ditemukan meningkat pada plasma pasien
dengan CU. , dan molekul adhesi selular diregulasi.55-57 Tidak jelas apakah
stigmata peradangan ini diproduksi oleh sel-sel yang diaktifkan dalam darah
atau ini ditemukan telah diproduksi di kulit.

Pendekatan lain untuk memahami urtikaria spontan kronis, baik yang terkait
dengan autoantibodi, adalah fokus pada kemungkinan kelainan dalam sel, dan

basofil adalah kandidat utama. Tanda CU adalah hubungan unik dari aktivitas
penyakit untuk mengubah fenotipe basophil darah.58 Sejak tahun 1970-an,
banyak kelompok telah menemukan bahwa basofil darah dari subyek urtikaria
spontan kronis yang aktif (CSU) telah mengurangi reseptor IgE-mediated HR
tetapi tidak di HR diinduksi melalui jalur independen reseptor IgE (ionophore,
48/80, N-formyl-methionyl-leucin-phenylalanine (fMLP), bradikinin dan
monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1), menunjukkan defek spesifik di
jalur FceRI.59– 62 subjek CSU dapat dipisahkan berdasarkan distribusi bimodal
dari profil HR yang diinduksi oleh Fossri basofil mereka, sebuah fitur yang stabil
selama penyakit aktif. 60,63 Lima puluh persen dari subyek CSU memiliki
pengurangan yang signifikan dalam baso basal mereka. Reseptor IgE-induced
HR ( , 10% dari total konten histamin) dan didefinisikan sebagai
nonresponders. Subjek CSU yang tersisa memiliki 0,10% basofil FceRI-induced
HR dan disebut responders.64 Subkelompok basofil ini juga telah mengubah
protein. Evels dari sinyal ekspresi molekul yang mencerminkan klasifikasi
fungsional reseptor IgE mereka. Basopenia darah juga unik untuk CSU dan
berkorelasi dengan aktivitas penyakit.65,66 Selanjutnya, basofil ditemukan
pada biopsi kulit lesional dan nonlesional pada subjek CSU, menunjukkan
bahwa basopenia berhubungan dengan rekrutmen basofil ke jaringan kulit.67
Kortikosteroid sistemik terapi, yang mengarah ke peningkatan jumlah basofil
darah dan mengurangi gejala kulit pada CSU, diketahui menghambat
perekrutan basofil ke kulit.66,68,69 Pada subjek CSU yang memasuki remisi,
basofil bergeser ke arah normalisasi resep IgE basofil - dimediasi HR dan
koreksi basopenia

PENDEKATAN DIAGNOSTIK UNTUK URTICARIA Tujuan tindakan diagnostik


adalah untuk (1) mengidentifikasi jenis dan subtipe urtikaria dan (2)
mengidentifikasi penyebab yang mendasari (hanya pada urtikaria sponganeous
kronis jangka panjang atau berat). Urtikaria baik jenis akut atau kronis adalah
penyakit umum yang bermanifestasi dengan fenotipe heterogen. Ini
menimbulkan beban sosioekonomi yang tinggi untuk pasien .70 Secara umum,
pekerjaan awal terbatas diindikasikan, kecuali jika sejarah klasikdikatakan
sebaliknya. AU lebih umum daripada bentuk kronis dan berhubungan dengan
pemulihan yang cepat, tetapi identifikasi etiologinya dapat membantu
mencegah kekambuhan terutama ketika alergi diduga menjadi penyebabnya.
Meskipun urtikaria spontan kronis memiliki berbagai etiologi dan subtipe,
evaluasi pasien rutin yang terdiri dari akuisisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik,
dan mengesampingkan penyakit sistemik harus dipertimbangkan. Provokasi
spesifik dan tes laboratorium diperlukan untuk mengkonfirmasi penyebab yang
mendasari setiap kali sejarah klinis mendukung. Prosedur diagnostik yang luas
ini harus dipertimbangkan secara individual pada pasien dengan urtikaria lama,
berat, atau persisten.

Pendekatan Diagnostik untuk Pasien Dengan Urtikaria Spontan akut Meskipun


riwayat rinci dan pemeriksaan fisik tetap penting, etiologi urtikaria spontan
akut dapat disarankan oleh riwayat pasien. Atas

WAO Journal November 2012 Diagnosis dan Pengobatan Urtikaria dan


Angioedema

saluran pernapasan dan infeksi virus adalah etiologi paling umum pada anak-
anak. Makanan dan obat-obatan seperti antibiotik dan obat anti-peradangan
nonsteroid (NSAID) dapat dipertimbangkan untuk orang dewasa dan anak-
anak. Secara umum, pemeriksaan diagnostik diindikasikan hanya ketika tipe I
alergi diduga menjadi penyebab utama dari urtikaria spontan akut.

Pendekatan Diagnostik pada Pasien dengan CSU

Pada pasien dengan CSU, perlu untuk mendapatkan riwayat menyeluruh,


termasuk semua faktor yang mungkin menimbulkan, dan untuk
mengidentifikasi aspek yang signifikan dari penyakit. Penilaian awal ini
membantu dalam identifikasi subtipe urtikaria (akut vs kronis, spontan vs
induksi). Durasi keseluruhan CSU cenderung lebih lama pada pasien dengan
keparahan penyakit yang tinggi, angioedema, hasil tes serum serum autologus
positif (ASST), atau komorbiditas dengan urtikaria fisik. Selanjutnya, dampak
penyakit pada pasien dan aktivitas penyakit harus dievaluasi menggunakan
skor aktivitas urtikaria dan kuesioner kualitas hidup CU (lihat Kualitas
Kehidupan dan Hasil yang Dilaporkan Pasien). Pasien harus ditanya tentang
waktu onset; frekuensi dan durasi wheals; Kehadiran variasi diurnal; bentuk,
ukuran, dan distribusi cambuk; angioedema terkait; keluarga dan riwayat
pribadi urtikaria; atopi; obat-obatan (NSAID, hormon, laksatif, imunisasi); dan
mengamati korelasi dengan makanan dan stres. Langkah pertama adalah
mengecualikan gangguan komorbid mayor dan urtikaria fisik, dan langkah
kedua adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Pasien yang
bertanya bersama dengan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium dan
provokasi mungkin berguna untuk mengidentifikasi penyakit terkait dan
komorbiditas, dan dalam beberapa kasus, penyebab yang mendasari.
Pengujian laboratorium rutin dengan tidak adanya riwayat klinis jarang
membantu dalam menentukan etiologi untuk pasien dengan CSU.72,73 Namun
demikian, pendapat ahli berbeda dalam hal jumlah dan jenis pengujian yang
tepat untuk pasien dengan CSU.

Tes hematologi rutin, termasuk hitung darah lengkap dan tes fungsi hati,
penentuan tingkat sedimentasi eritrosit, dan kadar protein C-reaktif dapat
dipertimbangkan. Peran agen infeksius seperti Helicobacter pylori dalam
penyebab urtikari kronis masih kontroversial, dan bukti lemah dan
bertentangan.74 Skrining untuk autoimunitas tiroid dapat dipertimbangkan.
Meskipun alergi tipe I adalah penyebab yang sangat jarang dari CSU,
mekanisme yang dimediasi IgE dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
gejala intermiten. Untuk diagnosis banding dari pasien dengan angioedema
saja tanpa wheals, pengukuran kadar esterase inhibitor C4 dan C1 mungkin
diperlukan. Sekitar sepertiga pasien CSU memiliki hipersensitivitas aspirin /
NSAID, dan tes provokasi oral dengan aspirin tersedia untuk mengkonfirmasi
hal ini jika diperlukan.71 Beberapa pasien CSU membaik dengan diet bebas-
aditif makanan, dan uji tantangan dengan aditif makanan mungkin diperlukan.
18 ASST adalah satu-satunya tes yang tersedia secara umum untuk menyaring
autoantibodi terhadap IgE atau reseptor IgE afinitas tinggi. Urtikaria autoimun
bereaksi buruk terhadap antihistamin H1 dan sering bermanifestasi sebagai
CSU berat. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan sensitivitas rendah
dari ASST

dengan tingkat positif palsu yang tinggi. Tes HR basofil lebih didefinisikan
tetapi juga tidak cukup peka untuk diterapkan secara rutin. Pemeriksaan
diagnostik harus mencakup tes rangsangan fisik jika dicurigai adanya urtikaria
fisik. Es kubus atau tes air dingin digunakan secara luas untuk urtikaria dingin,
dan latihan ini merupakan uji coba yang digunakan untuk urtikaria berbahan
dasar kolinergik. Untuk meningkatkan hasil untuk pasien CSU, kualitas hidup
andpsychiatriccomorbidityshouldbeconsidered.Askinbiopsy mungkin
diperlukan untuk mengkonfirmasi urtikaria vaskulitis dan sindrom Schnitzler.

PENGOBATAN
Antihistamin Antihistamin Generasi Kedua pada Dosis Berlisensi Antihistamin
generasi kedua (azelastine, bilastine, cetirizine, desloratadine, ebastine,
fexofenadine, levocetirizine, loratadine, mizolastine, dan rupatadine) pada
dosis berlisensi merupakan andalan perawatan untuk urtikaria. Sejumlah uji
acak terkontrol, berkualitas tinggi telah dilakukan dengan obat-obatan ini pada
pasien dengan urtikaria ringan / sedang.3,5,75 Bukti efektivitas mereka sangat
tinggi. Mereka juga aman dan ditoleransi dengan baik.

Perbandingan Efektifitas Antihistamin Generasi Kedua

Efikasi yang lebih tinggi dari cetirizine (10 mg) atas fexofenadine (180 mg)
telah ditunjukkan dalam penelitian acak, double-blind.76 Pada penelitian
multisenter, acak, double-blind lain, levocetirizine lebih efektif. dari
desloratadine.77 Bilastine dan levocetirizine baru-baru ini dibandingkan dalam
studi double-blind acak dan menunjukkan keefektifan yang sama.78 Akhirnya,
dalam serangkaian studi perbandingan in vivo menilai penekanan wheal dan
respon yang dipicu histamin dari generasi kedua yang berbeda antihistamin,
cetirizine dan levocetirizine derivatifnya selalu lebih unggul daripada
antihistamin nonsedasi lainnya dalam hal efektivitas.79–81 Namun, sebuah
penelitian baru tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara
penghambatan keseluruhan wheal atau fles dengan 20 mg bilastine dan 10 mg
cetirizine. 82 Korelasi antara perbandingan in vivo dengan efikasi klinis tidak
diketahui. Randomized, double-blind, uji coba terkontrol plasebo belum
menemukan perbedaan yang relevan dalam sedasi dan gangguan fungsi
psikomotor antara levocetirizine, cetirizine, dan loratadine.83 Beberapa uji
klinis dan penelitian surveilans pascapemasaran menemukan bahwa efek
sedatif cetirizine lebih besar daripada fexofenadine. atau loratadine.84

Antihistamin Generasi Pertama

Penelitian plasebo terkontrol ganda telah menunjukkan efikasi untuk beberapa


antihistamin generasi pertama di CU dengan keseluruhan kemanjuran yang
serupa untuk antihistamin generasi kedua.85–87 Antihistamin generasi
pertama telah direkomendasikan sebagai terapi tambahan pada pasien CU
yang memiliki kontrol yang tidak memadai pada antihistamin generasi kedua;
Namun, studi untuk menunjukkan keefektifan dari pendekatan ini adalah
kurang.28 Sedasi dan gangguan fungsi kognitif / psikomotor adalah efek
samping antihistamin generasi pertama, tetapi tingkat efek samping ini
bervariasi antara individu.88 Oleh karena itu, antihistamin sedasi biasanya
dianjurkan untuk dosis sebagai dosis nokturnal tunggal untuk mengurangi
gangguan siang hari. 0,89 Penelitian telah menunjukkan bahwa toleransi
terhadap kinerja pranatal meningkat ketika menggunakan antihistamin
generasi pertama setelah 3 hingga 5 hari pengobatan.85,90 Berdasarkan
ketersediaan, efektivitas biaya, dan keamanan antihistamin generasi kedua,
antihistamin generasi pertama kini semakin jarang. direkomendasikan sebagai
agen lini pertama.3,4,75,91,92 Dengan kata lain, antihistamin generasi
pertama tidak memberikan manfaat tambahan kepada mereka yang diperoleh
dengan antihistamin nonsedasi.

Dosis Antihistamin Generasi Kedua dengan Rekomendasi Berlisensi Tinggi


daripada Banyak Pasien dengan CU mungkin tidak merespon secara memadai
terhadap dosis antihistamin generasi kedua yang direkomendasikan. Data
terbatas tersedia pada dosis antihistamin generasi kedua lebih tinggi dari
jumlah yang disarankan.93–96 Sebuah penelitian label terbuka dari
cetirizine93 dan studi double-blind, terkontrol dari desloratadine pada pasien
dengan urtikaria dingin menunjukkan bahwa peningkatan dosis kedua ini.
antihistamin generasi memiliki manfaat terapeutik yang lebih besar tanpa
peningkatan efek samping. Selanjutnya, penelitian multicenter double-blind
pada pasien CU menggunakan desloratadine dan levocetirizine dipublikasikan
menunjukkan peningkatan efektivitas dengan dosis yang lebih tinggi hingga 4
kali dari jumlah yang disarankan.97 Meskipun studi plasebo-terkontrol
doubleblind tidak menunjukkan perbedaan dalam efikasi antara 10 mg atau 20
mg dosis harian rupatadine dalam CU, 98 penelitian terbaru menunjukkan
bahwa dosis yang lebih tinggi dari obat ini lebih efektif daripada dosis
standar.99 Penelitian serupa belum dilakukan atau diverifikasi dengan
antihistamin generasi kedua lainnya. Pada pasien dengan CSU, pembenahan
antihistamin nonsedasi meningkatkan tingkat respons dari sekitar 45% hingga
lebih dari 60%. Karena toleransi dan keamanannya yang baik, rekomendasi
untuk pasien yang tidak menanggapi dosis standar antihistamin nonsedasi
adalah dengan menggunakan dosis yang lebih tinggi daripada kortikosteroid
sebagai pengobatan lini kedua.
H2-Antagonis Sebagian besar studi menunjukkan efikasi dari antagonis-H2
ditambahkan ke H1-antagonists di CU telah dilakukan dengan cimetidine.100-
102 Studi mengevaluasi kombinasi H1-antagonis dan ranitidine di CU telah
menghasilkan hasil yang bertentangan. 10,104,104 Efektivitas Cimetidine
diyakini disebabkan oleh kemampuannya untuk menghambat sejumlah
isoenzim sitokrom p450 yang terlibat dengan metabolisme antihistamin
generasi pertama, yang menghasilkan peningkatan konsentrasi plasma
antihistamin seperti hydroxyzine.105,106. Efek aditif ini belum terlihat dengan
kombinasi cimetidine dan cetirizine, dan penelitian yang mengevaluasi
kombinasi antagonis-H1 dan ranitidine atau famotidine telah menghasilkan
hasil yang bertentangan.103,104 Dengan demikian, sama sekali kualitas bukti
untuk penggunaan antagonis reseptor H2 dalam hubungan dengan
antihistamin H1 rendah, dan hubungan tersebut tampaknya tidak
menghasilkan keuntungan atas penggunaan antihistamin anti-H1

sendirian; namun, para ahli lain menganggap kombinasi tersebut aman dan
terjangkau, terkadang efektif, dan lebih disukai dalam profil risiko-manfaatnya
untuk pilihan pengobatan lini kedua lainnya.106

Antagonis Penerima Leukotrien Efektivitas obat ini telah dilaporkan dalam


beberapa penelitian yang relatif kecil, acak, double-blind, 108-112 tetapi
hasilnya tidak konsisten.113 Sebuah tinjauan baru-baru ini pada masalah ini
menyimpulkan bahwa antagonis reseptor leukotrien mungkin efektif dalam
himpunan bagian. pasien dengan CSU yang terkait dengan aspirin atau
intoleransi aditif makanan atau positif pada ASST tetapi tidak pada pasien lain
dengan urtikaria spontan kronis, 114 meskipun penelitian lain tampaknya tidak
mendukung pandangan ini.115 Secara keseluruhan, bukti yang ada tentang
keefektifannya terbatas, dan nilai rekomendasi untuk penggunaannya rendah.
Meskipun demikian, obat-obatan ini dapat dicoba pada pasien yang tidak
responsif terhadap antihistamin mengingat profil keamanannya yang sangat
baik.

Kortikosteroid Meskipun kortikosteroid yang dikenali secara klinis, obat


kortikosteroid efektif untuk CU yang resisten terhadap H1-antihistamine,
penelitian terkontrol masih kurang.117 Mengingat efek samping yang berat
yang terkait dengan pengobatan jangka panjang, kortikosteroid oral harus
digunakan untuk jangka pendek dan pada dosis efektif minimal yang
diperlukan untuk mencapai kontrol. Tidak ada konsensus mengenai dosis dan
durasi kortikosteroid oral untuk manajemen CU, tetapi beberapa pendekatan
yang direkomendasikan tentang terapi jangka pendek telah dipublikasikan.117
Upaya harus dilakukan untuk menemukan agen alternatif untuk mengontrol
urtikaria untuk menghindari penggunaan kortikosteroid jangka panjang . Pada
pasien yang jarang, penggunaan kortikosteroid jangka panjang dapat
dibenarkan; Namun, pasien harus dipantau secara ketat untuk efek buruk dari
terapi kortikosteroid. Satu protokol yang diterbitkan menunjukkan
penggunaan prednisone 15 mg setiap hari (lebih disukai 10 mg) dan berkurang
sebanyak 1 mg (menggunakan 1-mg tablet) setiap minggu. Kemanjuran yang
cukup dapat dicapai, dan respons berikutnya terhadap modalitas lain dapat
ditingkatkan. Jika dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk mengurangi gejala
secara signifikan, obat tidak boleh digunakan. 15,117 Kesimpulannya,
kortikosteroid sebaiknya digunakan dengan hemat hanya ketika semua terapi
lain gagal, sampai terapi pengontrol lainnya dapat ditemukan yang mengontrol
gatal-gatal.

Agen Anti-Peradangan Meskipun bukti efektivitas dalam pengobatan CU untuk


banyak agen anti-inflamasi berikut ini terbatas, biaya yang menguntungkan
dan profil efek samping yang relatif aman menjamin pertimbangan mereka
sebelum menggunakan agen yang lebih mahal atau lebih beracun.

Laporan kasus Dapsone dan rangkaian kasus telah menemukan dapson efektif
dalam pengobatan CU, angioedema idiopatik, urtikaria tekanan yang tertunda,
dan urtikaria vaskulitis.118–124 Sebuah penelitian acak, penelitian baru
terhadap 65 pasien CU dibandingkan dapson dan desloratadine dengan
desloratadine saja
PROGNOSIS URTICARIA DAN ANGIOEDEMA Prognosis AU sangat baik, dengan
sebagian besar kasus diselesaikan secara bersamaan; Namun, prognosis
CUisvariabel. Jika angioedema muncul, prognosisis memburuk (seebelow). CU
lebih sering terjadi pada orang dewasa dan tidak biasa pada anak-anak.

Acute Urticaria Beberapa penelitian tersedia pada prognosis AU.183,184 Dua


penelitian menunjukkan bahwa 20 hingga 30% anak-anak muda dengan AU
berada pada risiko urtikaria kronis atau berulang.185–187 yang lebih
mengkhawatirkan daripada episode berulang AU adalah perkembangan
penyakit ke CU.188,189 Penerimaan rumah sakit untuk urtikaria sekitar 3 kali
lebih tinggi pada anak-anak berusia 0 hingga 4 tahun daripada untuk usia
lainnya. Antara 1993–1994 dan 2004–2005, ada peningkatan yang signifikan
dalam rumah sakit untuk persalinan di rumah sakit.1 Pada orang dewasa,
durasi penyakit yang lebih lama merupakan risiko penting untuk prognosis
yang lebih buruk.190 AU menyebabkan ketidaknyamanan, tetapi bukan
kematian, kecuali dikaitkan dengan angioedema saluran udara bagian
atas.191–193 Morbiditas tergantung pada tingkat keparahan dan durasi. Satu
penelitian menemukan pasien urtikaria dapat memiliki banyak tekanan
psikologis, sosial, dan pekerjaan sebagai pasien yang menunggu operasi bypass
arteri koroner.194 Jika seorang pasien terus terpapar pemicu, urtikaria bisa
menjadi kronis.

Kajian Urtikaria Kronis di beberapa negara melaporkan kelainan pada sekitar


sepertiga pasien dengan pembentukan CU idiopatik dari 1 hingga 5 tahun dan
perbaikan parsial pada sepertiga lainnya.195 Remisi spontan terjadi pada 30
hingga 50% pasien dalam 1 tahun, dan 20% lagi dalam 5 tahun. Hampir 20%
pasien masih memiliki gejala setelah 5 tahun. Hampir setengah dari pasien
dengan CU yang berlangsung 6 bulan kemungkinan memiliki wheals 10 tahun
kemudian.196 Mereka dengan gejala yang lebih berat mungkin memiliki
penyakit yang lebih lama. Sebuah penelitian retrospektif terhadap 372 pasien
dengan urtikaria berat menggambarkan resolusi gejala pada 29% pasien
setelah 5 tahun dan 44% setelah 10 tahun.197,198 Pasien yang lebih muda dari
30 tahun dengan gejala yang lebih berat, atau gejala dengan penyebab fisik,
bernasib kurang baik.195 Bagi mereka dengan urtikaria fisik, kondisi mereka
mungkin lebih baik diukur dalam beberapa dekade, bukan tahun, tetapi
biasanya dapat dikontrol.
Dalam studi prospektif Amsterdam dari 220 pasien dengan CU dan
angioedema, 200 35% pasien memiliki resolusi gejala lengkap 1 tahun setelah
pendaftaran. Tingkat resolusi berkisar dari tinggi 59,6% pada pasien dengan
urtikaria-angioedema idiopatik hingga terendah 16,4% pada pasien yang
memiliki urtikaria dengan penyebab fisik.195 Dalam studi retrospektif Belanda,
544 kasus dengan CU dan angioedema mengidentifikasi usia rata-rata di
presentasi menjadi 35 tahun, dan pasien telah bergejala rata-rata 5 tahun.201
Sebuah studi prospektif yang diterbitkan pada tahun 2004 menemukan bahwa
durasi urtikaria lebih lama pada pasien yang memiliki angioedema terkait atau
antibodi reseptor anti-IgE positif.202 Durasi penyakit mungkin menjadi lebih
lama dalam kasus angioedema, kombinasi dengan urtikaria fisik, kepositifan
dalam ASST (autoreactivity), dan keparahan penyakit yang tinggi.6,203
Keganasan telah dikaitkan dengan urtikaria dan mungkin menunjukkan
kekambuhan keganasan. Tidak ada bukti kuat untuk mengkonfirmasi hubungan
antara keganasan dan CU tanpa komplikasi, kecuali kadang-kadang pada
vaskulitis urtikaria dan, lebih sering, pada defisiensi inhibitor C1 esterase yang
diperoleh.204,205 Meskipun kematian dapat terjadi karena edema laring,
kematian lebih mungkin karena komplikasi dari gangguan terkait.

Angioedema Dalam kasus-kasus yang melibatkan angioedema berulang tanpa


urtikaria, herediter dan angioedema yang didapat harus dibedakan. Acuan
angioedema termasuk, di antara etiologi lain, angioedema yang diinduksi oleh
ACE dan angioedema karena defisiensi inhibitor C1 yang diperoleh. Mirip
seperti CU, mayoritas kasus melibatkan angioedema, dengan beberapa
pengecualian seperti

ACE-inhibitor angioedema, dapat dikontrol secara adekuat dengan dosis harian


antihistamin nonsedasi.207 Angioedema pada saluran napas atas dapat
mengancam kehidupan. Dalam kasus yang jarang terjadi, angioedema dapat
berkembang menjadi anafilaksis.208 Di Australia, selama periode 8 tahun, ada
106 kematian yang terkait dengan anafilaksis atau angioedema. Menurut
penelitian ini, ada peningkatan terus menerus dalam tingkat penerimaan
rumah sakit untuk angioedema (3,0% per tahun) dan urtikaria (5,7% per
tahun). Tingkat rawat inap untuk angioedema tertinggi pada orang berusia 65
tahun dan lebih tua dan terendah pada anak-anak antara 5 dan 14 tahun.
Meskipun tingkat penerimaan rumah sakit untuk angioedema tetap relatif
konstan untuk sebagian besar kelompok usia antara 1993-1994 dan 2004-
2005, tingkat pada orang berusia 65 tahun dan lebih tua dua kali lipat dari 10
hingga 20 per 100.000 penduduk. Ini mewakili peningkatan tahunan rata-rata
5,6% pada tingkat penerimaan untuk angioedema pada kelompok usia yang
lebih tua ini. Untuk mereka yang berusia 15 hingga 34 tahun, peningkatan
tahunan rata-rata adalah 4,3%. Tidak ada perubahan yang signifikan dalam
tingkat penerimaan rumah sakit untuk angioedema pada mereka yang lebih
muda dari 15 tahun atau dari 35 hingga 64 tahun. Di antara orang yang lebih
tua, angioedema menjadi masalah yang meningkat.1 Prognosis untuk pasien
dengan angioedema yang didapat terkait dengan defisiensi inhibitor C1
bervariasi dan tergantung pada kontrol gangguan yang mendasarinya. Bahkan
dengan perawatan yang tepat dari penyakit yang mendasarinya, pasien
mungkin hanya sementara bebas dari gejala. Dalam beberapa penelitian kecil,
pasien dengan angioedema yang didapat berhubungan dengan defisiensi
inhibitor C1 memiliki sekitar 20% insidensi limfoma nonHodgkin.

Singkatnya, prognosis urtikaria dan angioedema ditingkatkan dengan


pengobatan yang cepat dan tepat. Dengan menggunakan obat-obatan yang
tersedia, kondisinya biasanya dapat ditangani.

TABEL 2. Kualitas Bukti dan Kekuatan Rekomendasi untuk Penggunaan


Intervensi Berdasarkan Sistem GRADE182 (Diperbarui hingga Agustus, 2011)

Kualitas Obat Bukti Kekuatan Rekomendasi

Antihistamin generasi kedua (pada dosis berlisensi) Tinggi Kuat (1)


Antihistamin generasi Pertama Tinggi Kuat (2) Antihistamin generasi kedua
(pada dosis yang lebih tinggi dari yang berlisensi) Moderat Lemah (1) Anti-H2-
antihistamin sebagai terapi tambahan Moderat Lemah (1) Kortikosteroid oral
(kursus singkat) Lemah Rendah (1) Kortikosteroid oral Sangat rendah Kuat (2)
Antagonis reseptor leukotrien (sebagai terapi tambahan) Lemah Rendah (1)
Agen anti-inflamasi (dapson, sulfasalazin, hydroxychloroquine, colchicines ,
mycophenolate mofetil) Rendah-sangat rendah Lemah (1) Agen imunosupresif
Cyclosporine Sedang Lemah (1) * Methotrexate Sangat rendah Lemah (1)
Cyclophosphamide Sangat rendah Lemah (1) Agen biologis Omalizumab,
Moderat Lemah (1) * IVIG Rendah Lemah (1) ) (1), rekomendasi untuk
pengobatan; (2), rekomendasi terhadap obat-obatan. * Meskipun rekomendasi
itu "lemah" menurut pendekatan GRADE, itu lebih kuat daripada dalam kasus
lain berdasarkan pada kualitas bukti yang ada.

Antibodi terhadap IgE Epsilon Receptor Tiga penelitian independen telah


menunjukkan bahwa CSU pada anak-anak dapat disebabkan oleh
autoreaktivitas yang dinilai dengan menggunakan ASST.216-218

Makanan Aditif Dalam 1 studi pediatrik anak-anak antara 3 dan 17 tahun, 12


dari 16 (75%) didiagnosis dengan aditif-inducedurtikaria, terjadi terutama
dalam menanggapi agen pewarna, pengawet, monosodium glutamat, dan
pemanis, dengan tidak adanya atopi

Infeksi Meskipun beberapa penulis menunjukkan bahwa infeksi saluran kemih


diikuti oleh Chlamydia pneumonia dan H. pylori220 dikaitkan dengan urtikaria
spontan kronis pada anak-anak, yang lain percaya bahwa infeksi kronis tidak
mungkin memiliki peran yang signifikan dalam urtikaria pada anak-
anak.188,217 Wedi et al221 telah menyarankan bahwa di anak-anak berulang
infeksi pernapasan atas, faringitis, tonsilitis, dan sinusitis dengan streptokokus
dan staphylococci dikaitkan dengan CU, dan remisi urtikarialsymptomshas
telah dicatat dengan terapi antibiotik.

Penyakit Kekebalan Tubuh Lainnya Meskipun thyroidautoimmunity terjadi


sebagai acomorbidity di antara 14 dan 33% orang dewasa dengan spontan
kronis

urtikaria, 209 telah dilaporkan jauh lebih rendah pada anak-anak (sekitar
4,3%). 222 Asosiasi kecil antara CU dan penyakit celiac juga dilaporkan pada 5%
anak-anak dengan CU.223

Riwayat Penyakit Alami Pada kelompok pasien pediatrik dengan urtikaria


spontan kronis yang diikuti selama 3 tahun oleh Du Toit dkk, 216 tidak ada
prediksi yang jelas tentang remisi penyakit yang ditegakkan; 25% mengalami
remisi dalam periode 3 tahun, dan ini tidak terkait dengan ada atau tidak
adanya autoimunitas terkait dengan reseptor IgE Fce. Sebaliknya, 58% anak-
anak menjadi bebas dari gejala urtikaria dalam studi dari 94 anak-anak, di
antaranya 29 dianggap "idiopatik" setelah 16 bulan, sedangkan sisanya 42%
terus memiliki gejala berulang.224 Sebuah studi yang sangat baru-baru ini oleh
Sahiner et al225 pada tahun 2011 menemukan bahwa pemulihan diamati pada
50% anak-anak pada 60 bulan.

Pengobatan Mengingat efek merugikan yang ditandai pada kualitas hidup,


kemampuan untuk bermain, dan kehadiran di sekolah, pengobatan diperlukan
di hampir semua anak dengan urtikaria spontan kronis. CU berpengaruh
negatif terhadap kinerja sekolah. Antihistamin generasi pertama, meskipun
efektif, tidak lagi direkomendasikan untuk pengelolaan anak-anak dengan
urtikaria spontan kronis.209 Antihistamin generasi kedua adalah pengobatan
pilihan. Dalam sebuah penelitian pengobatan antihistamin yang diberikan
kepada bayi dengan dermatitis atopik, 226 perawatan berkelanjutan dengan
levocetirizine secara signifikan mengurangi eksaserbasi urtikaria bersamaan
dalam kelompok ini (5,8% vs 16,2% pada kelompok plasebo). Sebuah studi
tindak lanjut dengan levocetirizine menunjukkan pengurangan 60% dalam
jumlah episode urtikaria.227 Suspensi pediatrik desloratadine, fexofenadine,
rupatadine, dan loratadine tersedia, tetapi studi pediatrik pada antihistamin
H1 generasi kedua ini, yang efektif pada orang dewasa. urtikaria terutama
pada standar dan lebih tinggi dari dosis standar, masih harus dilakukan. Dalam
studi tindak lanjut oleh Du Toit et al, 216 semua anak merespon dengan baik
terhadap pengobatan harian dengan cetirizine, dan sangat sedikit yang
memerlukan prednison jangka pendek untuk mengontrol gejala, terlepas
apakah mereka memiliki autoantibodi ke reseptor IgE atau tidak. Tidak ada
studi pediatrik pada penggunaan antagonis reseptor leukotrien, antihistamin
H2, siklosporin, atau omalizumab untuk pengobatan urtikaria. Pengalaman
dengan siklosporin pada anak-anak dengan urtikaria spontan kronis yang
resisten sangat mirip dengan yang dilaporkan pada orang dewasa. Telah
ditemukan aman dan sangat efektif ketika diindikasikan.228 Tidak ada bukti
dalam literatur bahwa anak-anak dengan urtikaria spontan persisten, yang
tidak mengalami remisi spontan dalam beberapa tahun, terus
mengembangkan penyakit autoimun lainnya. Studi lanjutan jangka panjang
(lebih dari 10 tahun) urtikaria pada anak-anak ditunggu. URTICARIA DAN
KEHAMILAN Urtikaria dapat terjadi pada kehamilan sebagai akibat dari salah
satu penyebab yang terlihat pada wanita tidak hamil. Pada wanita dengan CU
yang sudah ada sebelumnya, kondisi ini dapat memburuk pada beberapa
pasien dan tampaknya membaik pada yang lain.229
Baru-Onset Urtikaria Urtikaria terjadi hanya pada kehamilan jarang, tetapi
ketika itu terjadi, itu menunjukkan bahwa kepekaan terhadap hormon
mungkin menjadi dasar dari kondisi tersebut. Bisa kambuh dengan setiap
kehamilan pada wanita yang cenderung. Gestational urticaria harus dibedakan
dari dermatitis pruritus lain kehamilan, seperti kehamilan prurigo, PUPPP, PEP,
atau dermatitis progesteron autoimun pada kehamilan.

Prurigo Kehamilan (Prurigo Gestationis of Besnier) Kondisi ini relatif umum


terjadi pada sekitar 1 dari 300 kehamilan. Secara karakteristik, ini dimulai pada
trimester kedua atau ketiga. Pasien biasanya datang dengan ekskoriasi yang
ditandai dengan nodul eritematosa atau papula pada permukaan ekstensor
ekstremitas dan batang tubuh. Biasanya total remisi terjadi segera setelah
melahirkan. Penatalaksanaan biasanya dengan kortikosteroid topikal.230

PUPPP (Pruritic Urticarial Plaques and Papules of Pregnancy) atau PEP


(Polymorphic Eruption of Pregnancy) PUPPP terjadi pada 1 dari 160 ke 1 pada
300 kehamilan dan biasanya muncul pada trimester ketiga.231,232 Hal ini
paling sering terlihat pada kehamilan pertama dan dengan kelahiran kembar.
.233 Biasanya terdapat papul eritematosa dalam striae dan menyebar ke
ekstremitas tetapi menyisakan wajah, telapak tangan, dan telapak kaki. Lesi
dapat bergabung membentuk plak urtikaria. Kondisi ini menyebabkan pruritus
sangat parah. Paling umum, itu menyelesaikan dalam 2 minggu pengiriman
tetapi mungkin menyelesaikan sebelumnya. Kadang-kadang, ini bisa
memperburuk postpartum. Manajemen terdiri dalam mengurangi gejala yang
menyedihkan. Steroid topikal dan antihistamin awalnya digunakan; beberapa
pasien memerlukan kortikosteroid sistemik karena pruritus berat.

Dermatitis Progesteron Kehamilan autoimun Kondisi ini mirip dengan urtikaria


progesteron autoimun langka yang terjadi dalam pola siklus pada wanita tidak
hamil. Pada kehamilan, ditandai oleh erupsi papulopustular, artritis transien,
eosinofilia, dan hipersensitivitas tertunda terhadap progesteron intradermal.
Ini mungkin terkait dengan aborsi spontan.234-236

Penatalaksanaan Wanita hamil dengan urtikaria harus diobati dengan obat


yang paling sedikit. Kebanyakan pasien bisa diobati dengan antihistamin H1
saja, dengan kadang-kadang kursus singkat glukokortikosteroid oral (GCS)
untuk fles berat. Perawatan antihistamin adalah andalan manajemen di
urtikaria. Rasa gatal yang hebat yang dialami oleh pasien menuntut bantuan,
sementara mandi dan emulsien yang menenangkan menawarkan kenyamanan
ringan; kebanyakan pasien membutuhkan pereda gejala dengan antihistamin.
Tidak ada antihistamin oral dengan kategori A daftar untuk kehamilan.
Kategori didasarkan pada hasil penelitian pada hewan, data manusia, dan
apakah penggunaan obat tersebut memiliki rasio risiko-manfaat positif dalam
kehamilan. Obat kategori "B" memiliki data hewan yang meyakinkan, tetapi
tidak ada uji klinis manusia terkontrol. Sejumlah penelitian237-240 telah
mengevaluasi keamanan antihistamin pada wanita hamil. Kebanyakan wanita
yang membutuhkan antihistamin reguler untuk mengontrol CU akan lebih
memilih pengobatan dengan generasi kedua, obat-obatan non-narkoba.
Chlorpheniramine, loratadine, cetirizine, dan levocetirizine semuanya telah
diberikan kategori B oleh Food and Drugs Administration AS. Seperti halnya
penggunaan obat-obatan, antihistamin hanya boleh digunakan jika jelas
diperlukan dan ketika manfaatnya melebihi potensi risiko pada janin.
Penggunaan dosis terendah yang memberi bantuan dianjurkan. Ada beberapa
ribu laporan penggunaan chlorpheniramine dalam kehamilan tanpa bukti
peningkatan insidensi kelainan kongenital. Tidak ada tingkat peningkatan defek
kongenital dilaporkan dalam data yang dikumpulkan secara prospektif dari
1.769 wanita yang terpajan loratadine. Sampel-sampel penelitian tersedia
untuk cetirizine, dan ada meta-analisis tersedia untuk loratadine.237.238
Hydroxyzine adalah satu-satunya antihistamin yang secara khusus
dikontraindikasikan pada kehamilan dalam literatur produk. . Antihistamin
generasi kedua pilihan dalam kehamilan adalah loratadine 10 mg setiap hari
atau cetirizine 10 mg setiap hari karena ada bukti penggunaannya dalam
kehamilan dengan meyakinkan profil keselamatan.240 Dalam kasus khusus di
mana efek obat penenang diperlukan bersama dengan antihistamin efeknya,
chlorpheniramine adalah antihistamine pilihan pertama. Dosis yang dianjurkan
adalah 4 mg 3 hingga 4 kali sehari. Diphenhydramine menunjukkan keefektifan
yang lebih tinggi dan dapat digunakan sebagai alternatif untuk
chlorpheniramine jika penggunaan generasi pertama dari obat-obatan yang
dianggap telah dipertimbangkan.

Antihistamin dan menyusui Sejumlah besar antihistamin terdeteksi dalam ASI.


Sekali lagi, antihistamin hanya boleh digunakan selama laktasi ketika manfaat
melebihi potensi bahaya pada bayi, dan dalam keadaan ini, gunakan dosis
serendah mungkin untuk durasi terpendek untuk meredakan gejala. Loratadine
dan cetirizine tampak lebih aman daripada yang lain dengan tingkat yang
sangat rendah yang tercatat dalam ASI.

Kortikosteroid Kortikosteroid sistemik mungkin diperlukan secara berkala


untuk mendapatkan kontrol sementara gejala selama eksaserbasi urtikaria
berat yang secara signifikan merusak kualitas hidup. Kursus penyelamatan ini
umumnya ditambahkan pada obat-obatan yang sudah diambil pasien. Dosis
optimal dan durasi GCS yang digunakan untuk eksaserbasi urtikaria belum
diteliti secara sistematis, dan rekomendasi bervariasi di antara spesialis. Selain
itu, pasien berbeda dalam responsnya terhadap GCS baik dalam dosis dan
durasi pengobatan yang diperlukan untuk mengontrol gejala. Karena
pentingnya mereka dalam perawatan berbagai kondisi peradangan, GCS
sistemik telah digunakan secara luas selama kehamilan. Tiga bidang potensial
yang menjadi perhatian telah dikemukakan: malformasi kongenital (terutama
langit-langit sumbing), insufisiensi adrenal neonatal, dan berat lahir
rendah.243 Hasil gabungan dari 5 penelitian besar (2 surveilans dan 3 studi
kasus-kontrol) menemukan bahwa risiko oral celah sekitar dua kali lipat.244–
248 Namun, risiko absolutnya rendah. Karena penutupan palatal biasanya
selesai pada minggu ke 12 kehamilan, risiko terbatas pada pemberian selama
trimester pertama. Insufisiensi adrenal neonatal setelah pemberian terapi
steroid tidak biasa. Metabolisme cepat ibu dari prednisolon mengikat protein
serum dan konversi ke metabolit tidak aktif oleh plasenta 11 beta-
hydroxysteroid dehidrogenaseresults dalam janin relatif rendah dibandingkan
dengan konsentrasi ibu.249 Akibatnya, hipofisis janin jarang ditekan pada ibu
yang menggunakan GCS.248 Namun, lama- istilah dosis tinggi akan menekan
kelenjar adrenal janin. Beberapa penelitian telah mengamati berat badan lahir
rendah pada keturunan hewan yang diberi GCS selama kehamilan. Namun,
hubungan ini jarang dilaporkan pada manusia.243 Sulit untuk menarik
kesimpulan mengenai efek GCS pada pertumbuhan janin karena variabilitas
dalam dosis, durasi, dan jenis steroid dan efek pembaur dari penyakit ibu yang
mendasari pada kehamilan GCS memiliki potensi untuk memperburuk
hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, diabetes kehamilan, dan kelahiran
prematur dari ketuban pecah dini.250 Dengan demikian, wanita yang berisiko
harus dipantau secara tepat.
Kortikosteroid dan menyusui Tingkat prednison dan prednisolon yang rendah
dapat diukur dalam ASI. Bayi yang menyusui dari ibu yang mengkonsumsi dosis
harian 80 mg prednisolon akan menelan, 0,1%, yang setara dengan, 10% dari
produksi kortisol endogen.249 Akibatnya, meskipun mungkin masuk akal untuk
menunda pemberian ASI untuk beberapa beberapa jam setelah menelan
prednison, tampaknya aman selama menyusui.

Diagnosis pada Urtikaria Fisik Meskipun pedoman internasional saat ini


tentang klasifikasi, definisi, dan diagnosis urtikaria memberikan rekomendasi
umum, rekomendasi yang lebih rinci untuk tes diagnostik pada urtikaria fisik
dipublikasikan dalam “definisi pedoman Eropa dan uji diagnostik urtikaria fisik
dan kolinergik diEACCI / GA2LEN. Rekomendasi panel konsensus / EDF / UNEV.
”278 Prinsip umum dalam diagnosis urtikaria fisik adalah meniru stimulus fisik,
yang mengarah pada pembentukan wheals dan angioedema dan pada saat
yang sama jika memungkinkan menentukan ambang batas. Pengukuran
ambang batas penting karena dapat membantu memberikan saran praktis
pasien tentang cara menghindari atau mengurangi paparan stimulus ambang
batas. Tes ambang batas juga memungkinkan untuk evaluasi obyektif dan
pemantauan pasien yang menerima perawatan. Gambar 1 menunjukkan tes
provokasi yang direkomendasikan untuk urtikaria fisik (dimodifikasi dari
Magerl et al278). Ketika melakukan tes provokasi pada pasien dengan urtikaria
fisik, dianjurkan untuk memiliki standar perawatan darurat yang sama seperti
untuk jenis lain dari tes kulit alergi karena kasus-kasus langka reaksi anafilaktik
sistemik, terutama pada urtikaria dingin, telah dijelaskan.

You might also like

  • Cover
    Cover
    Document3 pages
    Cover
    ninda salsabila
    No ratings yet
  • Leaflet
    Leaflet
    Document1 page
    Leaflet
    ninda salsabila
    No ratings yet
  • Cover
    Cover
    Document3 pages
    Cover
    ninda salsabila
    No ratings yet
  • Cover
    Cover
    Document3 pages
    Cover
    ninda salsabila
    No ratings yet
  • KWN
    KWN
    Document4 pages
    KWN
    ninda salsabila
    No ratings yet
  • Sistemm Limfatik
    Sistemm Limfatik
    Document45 pages
    Sistemm Limfatik
    ninda salsabila
    No ratings yet
  • Cover Sap
    Cover Sap
    Document1 page
    Cover Sap
    ninda salsabila
    No ratings yet
  • Aksiologi
    Aksiologi
    Document1 page
    Aksiologi
    ninda salsabila
    No ratings yet