Professional Documents
Culture Documents
Abstrak: Urtikaria dan angioedema adalah kondisi klinis umum yang merupakan perhatian
utama bagi dokter dan pasien. World Allergy Organization (WAO), yang mengakui
pentingnya penyakit ini, telah berkontribusi pada pedoman sebelumnya untuk diagnosis dan
manajemen urtikaria. Dewan Isu Ilmiah dan Klinis WAO mengusulkan pengembangan Kertas
Posisi global ini untuk lebih meningkatkan manajemen klinis gangguan ini melalui partisipasi
para ahli terkenal dari semua wilayah WAO di dunia. Bagian tentang definisi
PENDAHULUAN Urtikaria adalah kondisi yang sangat umum yang mengakibatkan sejumlah
besar konsultasi medis di seluruh dunia. Prevalensinya berkisar antara 0,3 dan 11,3%
tergantung pada populasi penelitian (lihat bagian Prevalensi), dan dalam beberapa tahun
terakhir, peningkatan tingkat rawat inap karena urticaria dan
angioedemahasbeenobservedinsomecountries.1 Ithasbeenestimated bahwa sekitar 20%
dari populasi akan mengalami episode urtikaria akut (AU) di beberapa titik dalam hidup
mereka. Meskipun urtikaria memiliki dampak yang luar biasa terhadap kualitas hidup
pasien, urtikaria sering diabaikan sebagai penyakit sepele oleh
banyak dokter.2 Oleh karena itu, pasien tidak dididik secara memadai tentang sifat dari
kondisi mereka dan manajemen yang tepat, yang tidak hanya melibatkan pengobatan
farmakologi tetapi juga pelaksanaan tindakan pencegahan untuk mengurangi efek dari
berbagai faktor pencetus dan menjengkelkan. Makalah posisi ini memberikan pembaruan
pada kemajuan terbaru dalam pemahaman faktor etiologi, mekanisme patogen, metode
diagnostik, dan manajemen medis urtikaria akut dan kronis (CU) dan angioedema.
METODE Kertas posisi ini dikembangkan oleh komite pengarah khusus dari para ahli yang
diakui secara internasional yang ditunjuk oleh WAO Scientific dan Clinical Issues Council.
Rekomendasi didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia saat ini. Pedoman Urtikaria dan
angioedema yang sebelumnya diterbitkan dalam jurnal yang diindeks oleh rekan sejawat
telah ditinjau.
DEFINISI DAN KLASIFIKASI Urtikaria dicirikan oleh munculnya lecet dan / atau angioedema
secara tiba-tiba, mendefinisikan wheal sebagai pembengkakan kulit dengan ukuran variabel,
hampir selalu dikelilingi oleh eritema refleks, dengan gatal terkait atau, kadang-kadang,
sensasi terbakar, dan sementara alam, dengan kulit kembali ke penampilan normal biasanya
dalam 1 hingga 24 jam. Angioedema dapat didefinisikan sebagai pembengkakan yang tiba-
tiba dan jelas pada dermis yang dalam dan jaringan subkutan atau selaput lendir, dengan
sensasi nyeri yang lebih menyakitkan daripada rasa gatal dan resolusi yang lebih lambat
daripada cambukan yang bisa memakan waktu hingga 72 jam.
Klasifikasi Urtikaria dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi dan di hadapan atau tidak
adanya faktor induksi (induksi vs spontan). Durasi AU ditandai dengan terjadinya gatal-gatal
dan / atau angioedema selama, 6 minggu, sedangkan episode berlangsung lebih dari 6
minggu dianggap sebagai CU.7 Perbedaan yang agak sewenang-wenang dari 6 minggu
menjadi penting dalam hal mekanisme potensial, pendekatan untuk evaluasi, dan opsi
untuk perawatan. Klasifikasi urtikaria disajikan pada Tabel 1. Urtikaria pigmentosa
(mastositosis kulit), urtikaria vaskulitis, urtikaria dingin familial, dan angioedema
nonhistaminergik (misalnya, inhibitor C1 esterase herediter atau didapat
defisiensi) tidak lagi dianggap sebagai subtipe urtikaria, karena mereka berbeda
pathomechanisms.4 Akhirnya, ada sindrom yang dapat dikaitkan dengan wheals:
• sindrom Muckle-Wells: kombinasi wheals, tuli, dan amyloidosis, ditandai dengan
sensorineural tuli, urtikaria berulang, demam, dan artritis. 8
• Sindrom Schnitzler: wheal kronis dan monoclonal gammopathy (biasanya IgM)
berhubungan dengan setidaknya 2 dari komponen berikut: demam, artralgia, atau artritis,
nyeri tulang, hepatomegali atau splenomegali atau hepatospleenomegali, limfadenopati,
peningkatan laju endap darah, leukositosis, dan / atau temuan abnormal pada penyelidikan
morfologi tulang.9
• Gleichsyndrome: episodicangioedemawitheosinophilia.10
• Well syndrome atau eosinophilic cellulitis: dermatitis granulomatosa dengan eosinofilia
PREVALENSI Prevalensi urtikaria dan angioedema bervariasi sesuai dengan populasi yang
diteliti. Angka prevalensi seumur hidup sebesar 8,8% telah dilaporkan, dengan tingkat 1,8%
untuk CU.12 Sekitar 10 hingga 20% dari populasi akan mengalami episode AU pada
beberapa titik dalam hidup mereka, dan 0,1% akan mengembangkan urtikaria spontan
kronis. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Spanyol, prevalensi urtikaria dalam 12
bulan terakhir adalah 0,8%, dan prevalensi CU adalah 0,6%. Urtikaria lebih sering terjadi
pada pasien wanita di antara kelompok usia 35 hingga 60 tahun (usia rata-rata, 40 tahun).
Durasi penyakit adalah 1 sampai 5 tahun di 8,7% dari pasien dan lebih dari 5 tahun di 11,3%
.14 Gangguan autoimun hadir di 40 hingga 45% pasien dengan urtikaria spontan kronis.15
Angioedema hadir di 40 hingga 50% kasus urtikaria spontan kronis,
10% dari pasien hanya mengalami angioedema tanpa gatal-gatal dan 40% menunjukkan
wheals saja.6,13,16 Baru-baru ini, peningkatan tingkat penerimaan rumah sakit untuk
angioedema (3,0% per tahun), dan urtikaria (5,7% per tahun) telah diamati di Australia.
Penerimaan untuk urtikaria adalah 3 kali lebih tinggi pada anak-anak berusia 0 hingga 4
tahun. Peningkatan terbesar rawat inap untuk urtikaria hadir pada mereka yang berusia 5
hingga 34 tahun (7,8% per tahun), dan untuk angioedema, itu lebih tinggi pada pasien 65
tahun dan lebih tua. Tidak diketahui apakah peningkatan ini terjadi di negara lain
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Gejala urtikaria spontan kronik muncul secara spontan, yaitu,
pada kebanyakan pasien, tidak ada stimulus eksogen yang teridentifikasi untuk produksi
sarang. Namun, pada beberapa pasien, pemicu eksogen nonspesifik untuk perkembangan
wheals dan / atau angioedema, seperti olahraga, perubahan lingkungan, dan stres hadir.
Kami sekarang menganggap kelompok ini sebagai urtikaria kronis yang kronis, 17, 17;
dengan demikian, jika etiologi dapat ditemukan, kemungkinan akan menjadi endogen, yang
mengarah pada peradangan kutan yang dihasilkan yang dinyatakan sebagai sarang.
Faktor Psikosomatik Selama beberapa dekade, teori mengenai etiologi akan muncul dan
menghilang, tetapi tidak ada yang terbukti kredibel. Pada 1950-an dan 1960-an, banyak
yang menganggap urtikaria spontan kronis sebagai gangguan kecemasan, dan bahkan
sekarang, ada beberapa data terbatas untuk menyarankan memburuknya gejala dengan
kecemasan. Sekarang secara umum diterima bahwa penyakit mental, seperti depresi dan
kecemasan, mempengaruhi kualitas hidup pasien urtikaria spontan kronis dan mereka
adalah komorbiditas penting pada pasien tersebut. Namun, tidak dapat dianggap sebagai
penyebab, dan perbedaan yang jelas antara kurang toleransi gejala dan perburukan
peradangan kulit yang sebenarnya belum terjadi.
Alergi Makanan Tipe 1 Hubungan antara alergi makanan / pseudoalergi dan CU
kontroversial karena beberapa ahli tidak merekomendasikan diet eliminasi untuk kondisi
seperti itu, sedangkan yang lain telah mengamati perbaikan gejala dengan cara diet bebas
pseudoallergen di sekitar sepertiga dari pasien dengan kronis. urtikaria spontan.
infiltrasi sel dapat dilihat ketika serum pasien disuntikkan secara intradermal
ke dalam kulit mereka sendiri, dengan hasil reaksi wheal dan fleksik disebut
autoreactivity.22 Hal ini terlihat pada 30% pasien dan menyebabkan
pertimbangan mekanisme autoimun (yaitu, imunoglobulin) untuk inisiasi
degranulasi sel mast. Pada awalnya, 5 hingga 10% pasien ditemukan
mengalami sirkulasi IgG anti-IgE, yang fungsional, 23 dan kemudian, 30 hingga
40% pasien ditemukan memiliki antibodi IgG pada subunit reseptor IgE. 24
Tesis adalah bahwa reseptor IgE silang atau kadang-kadang IgE sendiri dapat
mengaktifkan sel-sel mast kulit secara selektif. Paling umum, basofil manusia
digunakan sebagai alternatif untuk sel mast kulit dan bekerja dengan baik
untuk mengidentifikasi apa yang telah disebut urtikaria autoimun kronis.
Serum-membangkitkan pelepasan histamin basofil (HR), meskipun memakan
waktu, adalah pengujian yang paling kuantitatif, tetapi peningkatan regulasi
CD63 atau CD203 dinilai dengan analisis penyortir sel diaktifkan-fluoresen juga
dapat digunakan.
Sisa 55 hingga 60% pasien yang tidak memiliki otoimun seperti itu dianggap
memiliki urtikaria nonautoimun atau idiopatik kronis (tetapi secara spontan).
Dalam penelitian in vitro mendukung antireceptor antibodi mengikat subunit
dari reseptor IgE untuk mengaktifkan jalur komplemen klasik dengan rilis C5a,
yang selanjutnya mengaktifkan basofil dan sel mast dan memberikan
kontribusi untuk perekrutan granulosit dan monosit oleh kemotaktik yang
activity.25 pengurangan Ditandai di tingkat komplemen serum atau deposisi
komplemen dalam biopsi lesi belum ditunjukkan pada subjek dengan
autoimunitas serum. Kehadiran antibodi ini tidak membuktikan kausalitas,
meskipun peran mereka sebagai mekanisme patogen diperdebatkan dengan
bukti pro dan con.26,27 Jelas, lebih dari separuh populasi pasien dengan
urtikaria spontan kronis tidak memiliki autoantibodi anti-FceRI. Namun, in vitro
HR dapat diblokir sepenuhnya dengan menjenuhkan reseptor IgE dengan
protein myeloma IgE sehingga antibodi antireceptor yang sterik dicegah dari
mengikat, 28 meskipun pengecualian sesekali noted.29 larut subunit dapat
ditambahkan ke serum untuk mengikat antibodi antireceptor sehingga HR
dicegah.24,30 Dalam kebanyakan kasus yang diteliti, isolasi IgG telah
mereproduksi aktivasi basofil berdasarkan pada HR, meskipun serum yang
hilang IgG negatif.
Ada juga publikasi yang menunjukkan adanya faktor vasoaktif pada serum
pasien dengan CU, tetapi tidak ada faktor yang telah diisolasi atau
diidentifikasikan, dan pemeriksaan yang digunakan untuk deteksi biasanya tes
kulit autologus daripada HR basofil. Plasmaferesis dapat digunakan untuk
menghentikan urtikaria akut yang menunjukkan bahwa penghilangan faktor
plasma penting dapat berpotensi menghentikan gejala pada kasus tertentu.
Pendekatan lain untuk memahami urtikaria spontan kronis, baik yang terkait
dengan autoantibodi, adalah fokus pada kemungkinan kelainan dalam sel, dan
basofil adalah kandidat utama. Tanda CU adalah hubungan unik dari aktivitas
penyakit untuk mengubah fenotipe basophil darah.58 Sejak tahun 1970-an,
banyak kelompok telah menemukan bahwa basofil darah dari subyek urtikaria
spontan kronis yang aktif (CSU) telah mengurangi reseptor IgE-mediated HR
tetapi tidak di HR diinduksi melalui jalur independen reseptor IgE (ionophore,
48/80, N-formyl-methionyl-leucin-phenylalanine (fMLP), bradikinin dan
monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1), menunjukkan defek spesifik di
jalur FceRI.59– 62 subjek CSU dapat dipisahkan berdasarkan distribusi bimodal
dari profil HR yang diinduksi oleh Fossri basofil mereka, sebuah fitur yang stabil
selama penyakit aktif. 60,63 Lima puluh persen dari subyek CSU memiliki
pengurangan yang signifikan dalam baso basal mereka. Reseptor IgE-induced
HR ( , 10% dari total konten histamin) dan didefinisikan sebagai
nonresponders. Subjek CSU yang tersisa memiliki 0,10% basofil FceRI-induced
HR dan disebut responders.64 Subkelompok basofil ini juga telah mengubah
protein. Evels dari sinyal ekspresi molekul yang mencerminkan klasifikasi
fungsional reseptor IgE mereka. Basopenia darah juga unik untuk CSU dan
berkorelasi dengan aktivitas penyakit.65,66 Selanjutnya, basofil ditemukan
pada biopsi kulit lesional dan nonlesional pada subjek CSU, menunjukkan
bahwa basopenia berhubungan dengan rekrutmen basofil ke jaringan kulit.67
Kortikosteroid sistemik terapi, yang mengarah ke peningkatan jumlah basofil
darah dan mengurangi gejala kulit pada CSU, diketahui menghambat
perekrutan basofil ke kulit.66,68,69 Pada subjek CSU yang memasuki remisi,
basofil bergeser ke arah normalisasi resep IgE basofil - dimediasi HR dan
koreksi basopenia
saluran pernapasan dan infeksi virus adalah etiologi paling umum pada anak-
anak. Makanan dan obat-obatan seperti antibiotik dan obat anti-peradangan
nonsteroid (NSAID) dapat dipertimbangkan untuk orang dewasa dan anak-
anak. Secara umum, pemeriksaan diagnostik diindikasikan hanya ketika tipe I
alergi diduga menjadi penyebab utama dari urtikaria spontan akut.
Tes hematologi rutin, termasuk hitung darah lengkap dan tes fungsi hati,
penentuan tingkat sedimentasi eritrosit, dan kadar protein C-reaktif dapat
dipertimbangkan. Peran agen infeksius seperti Helicobacter pylori dalam
penyebab urtikari kronis masih kontroversial, dan bukti lemah dan
bertentangan.74 Skrining untuk autoimunitas tiroid dapat dipertimbangkan.
Meskipun alergi tipe I adalah penyebab yang sangat jarang dari CSU,
mekanisme yang dimediasi IgE dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
gejala intermiten. Untuk diagnosis banding dari pasien dengan angioedema
saja tanpa wheals, pengukuran kadar esterase inhibitor C4 dan C1 mungkin
diperlukan. Sekitar sepertiga pasien CSU memiliki hipersensitivitas aspirin /
NSAID, dan tes provokasi oral dengan aspirin tersedia untuk mengkonfirmasi
hal ini jika diperlukan.71 Beberapa pasien CSU membaik dengan diet bebas-
aditif makanan, dan uji tantangan dengan aditif makanan mungkin diperlukan.
18 ASST adalah satu-satunya tes yang tersedia secara umum untuk menyaring
autoantibodi terhadap IgE atau reseptor IgE afinitas tinggi. Urtikaria autoimun
bereaksi buruk terhadap antihistamin H1 dan sering bermanifestasi sebagai
CSU berat. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan sensitivitas rendah
dari ASST
dengan tingkat positif palsu yang tinggi. Tes HR basofil lebih didefinisikan
tetapi juga tidak cukup peka untuk diterapkan secara rutin. Pemeriksaan
diagnostik harus mencakup tes rangsangan fisik jika dicurigai adanya urtikaria
fisik. Es kubus atau tes air dingin digunakan secara luas untuk urtikaria dingin,
dan latihan ini merupakan uji coba yang digunakan untuk urtikaria berbahan
dasar kolinergik. Untuk meningkatkan hasil untuk pasien CSU, kualitas hidup
andpsychiatriccomorbidityshouldbeconsidered.Askinbiopsy mungkin
diperlukan untuk mengkonfirmasi urtikaria vaskulitis dan sindrom Schnitzler.
PENGOBATAN
Antihistamin Antihistamin Generasi Kedua pada Dosis Berlisensi Antihistamin
generasi kedua (azelastine, bilastine, cetirizine, desloratadine, ebastine,
fexofenadine, levocetirizine, loratadine, mizolastine, dan rupatadine) pada
dosis berlisensi merupakan andalan perawatan untuk urtikaria. Sejumlah uji
acak terkontrol, berkualitas tinggi telah dilakukan dengan obat-obatan ini pada
pasien dengan urtikaria ringan / sedang.3,5,75 Bukti efektivitas mereka sangat
tinggi. Mereka juga aman dan ditoleransi dengan baik.
Efikasi yang lebih tinggi dari cetirizine (10 mg) atas fexofenadine (180 mg)
telah ditunjukkan dalam penelitian acak, double-blind.76 Pada penelitian
multisenter, acak, double-blind lain, levocetirizine lebih efektif. dari
desloratadine.77 Bilastine dan levocetirizine baru-baru ini dibandingkan dalam
studi double-blind acak dan menunjukkan keefektifan yang sama.78 Akhirnya,
dalam serangkaian studi perbandingan in vivo menilai penekanan wheal dan
respon yang dipicu histamin dari generasi kedua yang berbeda antihistamin,
cetirizine dan levocetirizine derivatifnya selalu lebih unggul daripada
antihistamin nonsedasi lainnya dalam hal efektivitas.79–81 Namun, sebuah
penelitian baru tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara
penghambatan keseluruhan wheal atau fles dengan 20 mg bilastine dan 10 mg
cetirizine. 82 Korelasi antara perbandingan in vivo dengan efikasi klinis tidak
diketahui. Randomized, double-blind, uji coba terkontrol plasebo belum
menemukan perbedaan yang relevan dalam sedasi dan gangguan fungsi
psikomotor antara levocetirizine, cetirizine, dan loratadine.83 Beberapa uji
klinis dan penelitian surveilans pascapemasaran menemukan bahwa efek
sedatif cetirizine lebih besar daripada fexofenadine. atau loratadine.84
sendirian; namun, para ahli lain menganggap kombinasi tersebut aman dan
terjangkau, terkadang efektif, dan lebih disukai dalam profil risiko-manfaatnya
untuk pilihan pengobatan lini kedua lainnya.106
Laporan kasus Dapsone dan rangkaian kasus telah menemukan dapson efektif
dalam pengobatan CU, angioedema idiopatik, urtikaria tekanan yang tertunda,
dan urtikaria vaskulitis.118–124 Sebuah penelitian acak, penelitian baru
terhadap 65 pasien CU dibandingkan dapson dan desloratadine dengan
desloratadine saja
PROGNOSIS URTICARIA DAN ANGIOEDEMA Prognosis AU sangat baik, dengan
sebagian besar kasus diselesaikan secara bersamaan; Namun, prognosis
CUisvariabel. Jika angioedema muncul, prognosisis memburuk (seebelow). CU
lebih sering terjadi pada orang dewasa dan tidak biasa pada anak-anak.
urtikaria, 209 telah dilaporkan jauh lebih rendah pada anak-anak (sekitar
4,3%). 222 Asosiasi kecil antara CU dan penyakit celiac juga dilaporkan pada 5%
anak-anak dengan CU.223