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José L.

Cuevas Cervera 1
Neuropediatra
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

¿¿variante del TDAH-D o una


entidad nueva??

2
INTRODUCCIÓN

• Aumento del interés por el


TCL en los últimos 10 años
(PubMed, PsycINFO, Google
Scholar).

• La mayoría de estudios
parten del estudio del
TDAH.

• Entre 2013 – 2015 gran


cantidad de artículos (>60),
incluyendo revisiones
sistemáticas.

Becker SP. E. J Abnorm Child Psychol 2014; 42(10): 1-6 3


4
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

http://www.apenb.org/apenbweb/ 5
www.bebesymas.com
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

CONTENIDOS

1. Introducción: concepto de TCL.


2. Evolución histórica. Del TDAH al TCL.
3. ¿Diferencias con el TDAH?
4. Herramientas para el diagnóstico.
5. Etiología.
6. Comorbilidades.
7. Estrategias terapéuticas.
INTRODUCCIÓN

• Manual Médico de Alexander Chricton (1798). Diferencia dos


formas de ser inatento: una de ellas asociada a un arousal bajo
y niveles pobre de energía.

• BB. Lahey (1987): término “TEMPO COGNITIVO LENTO” (TCL)


“Sluggish cognitive tempo” (SCT)
“Sluggish”: baboso, viscoso, lento

• Otros términos usados:


• Slow cognitive tempo, SCT (Lahey, 1985)
• Attention Deficit Disorder, ADD (Diamond 2005, Adams 2010)
• Primary Disorder of Vigilance, PDV (Barkley 2014)
• Concentration Deficit Disorder, CDD (Barkley 2014)

Barkley RA et al. J Abnorm Child Psychol 2014; 42:117-125 7


“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

INTRODUCCIÓN

Manifestaciones clínicas del “constructo” TCL

• Sueña despierto en exceso.


• Dificultad para mantenerse alerta o despierto.
• Se confunde fácilmente.
• Está “en las nubes”, parece tener la mente en otra parte.
• Se queda mirando fijamente.
• Letárgico, más cansado que otros.
• Movimiento lento.
• Velocidad disminuida para realizar sus tareas, no parece comprender o procesar la
información con la rapidez y precisión de los demás.
• Apático, menos comprometidos en actividades.
• Perdido en sus pensamientos.
• No tiene iniciativa para completar el trabajo o su esfuerzo se desvanece rápidamente.
• Bajo rendimiento en test psicológicos pero con una inteligencia normal.

Basado en Barkley (1992, 1998, 2011), Carlson y Mann (2002), McBurnett (2001) y Milich (2001) 8
Del TDAH al TCL

Reseña histórica del TDAH


• 1902: Descripción TDAH (G. Still)
• 1968: DSM-II: “Reacción hipercinética de lacon
“Controversias” infancia/adolescencia”.
los subtipos
• 1980: DSM-III: Trastorno por Déficit de Atención:
• TDA con hiperactividad
• Los subtipos no son estables a los largo de los años, los criterios
• TDA sin hiperactividad.
diagnósticos son idénticos para todas las edades:
• 1987: DSM-III-R: Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)
• TDAH-C  TDAH-D
• 1994: DSM-IV: Trastorno por=Déficit
• ¿TDAH-HI TDAH-C?de Atención/Hiperactividad (TDAH):
• TDAH-HI predominio hiperactividad/impulsividad
• TDAH-D predominio déficit de atención
• No existen •criterios positivos específicos para el Déficit Atención.
TDAH-C subtipo combinado.
• Casi todos expresados en negativo: NO muestra atención, NO mantiene la
• 2000: DSM-IV-R: Ídem.
atención, NO escucha, NO sigue instrucciones, NO se organiza, NO le
• 2013: DSM-5:
gustanTrastorno porNO
las tareas, Déficit de Atención/Hiperactividad.
es cuidadoso)
• Se propusieron “sueña despierto” y “es lento/somnoliento”

Intentos de separar un sub-tipo “diferente”…


• Estudios epidemiológicos que buscan diferencias entre los subtipos.

Capdevilla-Brophy C. Rev Neurol 2006; 42 (1): S127-S134 9


Tirapu-Ustárroz J. Rev Neurol 2015; 61 (7): 323-331
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Del TDAH al TCL

1.- DÉFICIT ATENCIONAL como síntoma común

2.- Diferencias en el FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO

3.- Síntomas EXTERNALIZANTES vs INTERNALIZANTES

T.D.A.H. T.C.L.
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“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Del TDAH al TCL


1.- DÉFICIT ATENCIONAL como síntoma común

• Menos problemas “atención sostenida” • Problemas en “atención SOSTENIDA”


(problema en la inhibición – distraibilidad) (entrada/filtración información sensorial)
Wlashtedt, 2010

• ¿Problema “atención selectiva temprana”? • Problema “atención selectiva temprana”


Huang-Pollock, 2005

• Menos errores en tareas escolares • Más errores en tareas escolares


Capdevilla-Brophy, 2014
• Falta de energía o “drive” (semi-despierto )
• Aparente “exceso de energía” Tirapu-Ustárroz, 2015

• Mayor influencia MOTIVACIÓN


Skirbekk, 2011

T.D.A.H. T.C.L.
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Del TDAH al TCL
2.- Diferencias en el FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
“Los estudios muestran que en el TDAH aparecen más alteraciones de las funciones
ejecutivas que en el TCL, pero se encuentran alteraciones específicas sugestivas de TCL”:

• Variabilidad en la memoria espacial. (Skirbekk, 2011)


• Dificultades en la atención sostenida. (Wahlsted, 2010)
• Dificultades en la atención selectiva. (Huang-Pollock, 2005)
• Dificultades en el arousal. (Barkley, 1990)
• Dificultades en la memoria de trabajo. (Diamond, 2005)
• Dificultades en la decodificación de información de las señales sociales. (Mikami, 2007)
• Dificultades en la organización y resolución de problemas. (Barkley, 2012)
• Velocidad motora y de procesamiento menor.*
• Dificultades en habilidades matemáticas.*
• Dificultades académicas en general.*
* No acuerdo entre estudios

T.C.L.
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Camprodon E et al, 2013. (modificado)
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Del TDAH al TCL


3.- Síntomas EXTERNALIZANTES vs INTERNALIZANTES
Agresividad, impulsividad, romper las reglas, Ansiedad, depresión, retraimiento, inhibición,
búsqueda de nuevas sensaciones, etc quejas somáticas, dificultades sociales, etc

• TDAH, en general: • TCL altos niveles de:


- Extravertidos, impulsivos. - Ansiedad y depresión
- Ser el “líder”. - Fobia social
- Se implican en actividades. - Timidez, retraimiento social
Carlson 2002, Araujo-Jiménez 2012

• Mayor riesgo de trastorno comportamiento • Bajo riesgo de trastorno comportamiento


Barkley 2012

• Gran sensibilidad al REFUERZO • Mayor sensibilidad al CASTIGO


Becker 2013

T.D.A.H. T.C.L.
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“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Del TDAH al TCL

• Los síntomas TCL afectan a unos dominios distintos a los que afecta el TDAH
• Puede afectar 5-6% población, sin diferencias en sexo.
• TDAH y TCL pueden concurrir (hasta 30-59%)
• Puede ser co-mórbido con otros trastornos de aprendizaje y otras entidades.

• D.A.M.P.
• Otros ttnos aprendizaje
Otros • Ansiedad y depresión
• Déficit intelectual
• TEA
• etc
T.D.A.H. T.C.L.

Barkley, 2013

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“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Herramientas para el diagnóstico

Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168 15


Bernard MM et al, Revista Psicología Clínica Niños y Adoelscentes 2015; 2 (2): 95-106.
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Herramientas para el diagnóstico

Achenbach Child Behavior Cheklist (CBCL 6/18)


- 3 ítems de la escala de problemas de atención
- 1 ítem de la escala retraimiento / depresión

Penny. Escala de 26  SCT 14 ítems


3 dimensiones:
 Sueña despierto
 Adormilado
 Lento

Becker: Escala 9 ítems.


Propone 3 dimensiones
 Sueña despierto
 Adormilado/lento
 Falta iniciativa/motivación

Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168 16


Bernard MM et al, Revista Psicología Clínica Niños y Adoelscentes 2015; 2 (2): 95-106.
Herramientas para el diagnóstico

Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168 17


Bernard MM et al, Revista Psicología Clínica Niños y Adoelscentes 2015; 2 (2): 95-106.
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

Herramientas para el diagnóstico

Los 5 ítems más usados para definir el TCL han sido:

“Daydreamy items” “Sluggish/sleepy items” “Initiative


items”

Sueña despierto Es lento/perezoso Está desmotivado


Está confundido
Mirada perdida

• Consiguen separar el TCL de TDAH-D.


• Existe mayor correlación entre medidas TCL-IN que IN-HI
• Se asocian independientemente a deterioro funcional y neuropsicológico
• Se desarrollan medidas para padres y maestros

Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168 18


Fenollar Cortés J et al, J Atten Disord 2014.
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ETIOLOGÍA (I)

La etiología del TCL es controvertida, al igual que en el TDAH se postulan múltiples


causas dependientes de aspectos neurobiológicos y genéticos/epigenéticos, aunque con
resultados en investigación menos consistentes que los encontrados para el TDAH

 Correlación en estudios con parejas de gemelos:


• Contribución genética en las dimensiones IN, HI, TCL
• TCL: correlación genética (+) y ambiental (++)
Moruzzi et al, 2014

 Exposición prenatal al alcohol:


• Puntuaciones más elevadas en TCL en S.A.F.
• Es independiente de la presencia o no de TDAH.

Graham et al, 2013

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ETIOLOGÍA (II)

 Relación con niveles de tirotropina (TSH)


• Relación entre niveles de TSH y TCL (no así con TDAH).
• Efectos pequeño en cuanto a magnitud.
Becker et al, 2012

 Relación con enfermedades (Leucemia)


• Supervivientes de LLA presentaron altas puntuaciones TCL.
• Importancia de considerar otros factores (emocionales, sociales).
• Otros estudios con adultos (tumores SNC).
Reeves et al, 2012

 Estudios de neuroimagen (fMRI)


• Diferencias en patrón de activación cortical entre TDAH-D y TCL.
• SCT: Hipoactividad lóbulo parietal sup izq.
Menos actividad talámica.
Fassbender C et al, 2015
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COMORBILIDAD (I)

1.- Trastornos por ansiedad y del estado de ánimo


 Mayor puntuación en escalas de ansiedad:
• Conductas evitativas.
• Empeoramiento de la atención.
 Comorbilidad con trastorno depresivo mayor.
• Altos niveles de infelicidad.
 Disregulación emocional
 TDAH + TCL : mayor comorbilidad psiquiátrica.
McConaughty 2009, Gardner 2010

2.- Deterioro de la función social


 Problemas sociales en adolescentes:
• Retraimiento social (conductas de aislamiento).
• Reducida red de relaciones.
• Poca capacidad de liderazgo.
• Baja popularidad (preferencia social negativa).
 Menor riesgo de TND.
Marshall 2014, Becker, 2014 22
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COMORBILIDAD (II)
3.- ¿Deterioro académico y laboral?
** No en todos los trabajos se asocia TCL a deterioro académico.
 En concreto, se establece relación con:
• Habilidades lectoras y de expresión escrita, habilidades matemáticas.
• Problemas de auto-organización (lentitud).
• Hacer los “deberes” (iniciativa).
 ¿Mayor dificultad para ocupación laboral?
McBurnett 2012, Langberg 2014, Barkley 2014,

4.- Otros trastornos de aprendizaje


• Relación con TDAH (30-59%).
• Relación con otros trastornos de aprendizaje.

5.- Problemas de sueño


• Pobre calidad de sueño.
• Aumento de trastornos de sueño (despertares nocturnos, pesadillas).
• EL TCL se relaciona con el “funcionamiento diurno”.
Becker, 2014
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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
1.- Intervención psico-educativa
• Fundamental e imprescindible.
• La terapia cognitivo-conductual debería ser efectiva*.
• Trabajar atención – memoria de trabajo – motivación.
• Trabajar habilidades sociales.
• Posible beneficio de actividades grupales

2.- Intervención farmacológica


• Modesta respuesta a metilfenidato, a dosis bajas.
• Posible mejor respuesta a atomoxetina.
• En estudio:
• ¿Uso de ISRSs (fluoxetina, sertralina) como alternativa terapéutica?
• ¿Uso de guanfacina?

3.- Tratar las comorbilidades

Saxbe C et al, J Psychiatr Pract 2014; 20(2): 38-49. 24


Wietecha et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23: 605-13.
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas

5 ideas principales…
 Los síntomas TCL son diferentes a los del TDAH.

 El TCL puede constituir una entidad independiente.

 Síntomas como “soñar despierto”, “estar confundido”, “mirada


perdida”, “lentitud / ser perezoso”, “estar desmotivado” muestran
validez para esta dimensión.

 Resulta especialmente importante prestar atención a


COMORBILIDADES (depresión, ansiedad, funcionamiento social)

 Es esencial la investigación en
tratamientos diseñados
específicamente para estos niños.

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jl.cuevascervera@gmail.com