KUISIONER PENGETAHUAN DEMAM BERDARAH

DOKTER MUDA PUSKESMAS WONOSARI

Hari/Tanggal : B. Pengetahuan Tentang Penyakit DBD

Desa : 1. Apakah Anda atau keluarga Anda
RT/RW : pernah menderita penyakit DBD?
O Ya
DATA RESPONDEN O Tidak
2. Kapan terakhir kali anda atau keluarga
Umur : anda mengalaminya?
Jenis Kelamin : O Sebulan terakhir
Pendidikan Terakhir : O Setahun terakhir
O Perguruan Tinggi O Sebutkan …………………
O SLTA 3. Tindakan apa yang anda lakukan?
O SLTP O Bawa ke Puskesmas
O SD O Bawa ke dokter umum
O Tidak Sekolah O Biarkan dirumah
Jumlah Keluarga: 4. Apakah anda pernah mengikuti
L: penyuluhan tentang penyakit DBD?
P: O Ya
Pekerjaan Kepala Keluarga: O Tidak
O PNS 5. Jika ya, dimana anda mengikutinya?
O Swasta O Di Puskesmas
O Petani O Di kelurahan/kecamatan
O Peternak O Sebutkan………………….
O Buruh 6. Apakah anda tahu ciri-ciri penyakit
DBD?
A. Penyediaan air Bersih O Ya
Berikan tanda (X) sesuai pilihan O Tidak
1. Sarana air apakah yang Anda gunakan? 7. Bagaimana gejala penyakit DBD?
O PAM O Panas disertai bintik merah
O Air Sumur Gali O Batuk
O Air Bor O Flu
O Air Sungai 8. Apakah anda tahu penyebab penyakit
2. Sarana air bersih yang ada, apakah DBD?
mempunyai bak penampungan? O Ya
O Ya O Tidak
O Tidak 9. Jika ya, apa penyebab penyakit DBD?
3. Jika ya, berapa kali dalam seminggu O Sebutkan…………………
dilakukan pengurasan?
O Sekali seminggu 10. Apakah anda tahu cara penularan
O 3 kali seminggu penyakit DBD?
O Setiap hari O Ya
4. Penampungan yang ada, apakah O Tidak
menggunakan penutup? 11. Bagaimana cara penularan penyakit
O Ya DBD?
O Tidak O Sebutkan……………………
 13. Apakah terdapat Jintik pada pot bunga
tersebut?
C. Pencegahan Penyakit DBD O Ya
1. Apakah dirumah anda pernah dilakukan O Tidak
penyemprotan/fogging? O Tidak tahu
O Pernah
O Tidak pernah
2. Jika pernah, kapan terakhir kali
dilakukan?
O Tahun lalu Dalam upaya pencegahan penyakit DBD,
O Bulan lalu silahkan beri tanda (X) apabila sudah
O Minggu lalu melakukan tindakan dibawah......
O Sebutkan………………………….
3. Apakah anda mengetahui bahaya O Menutup rapat tempat penampungan
penyemprotan/fogging? air
O Ya
O Tidak O Menguras bersih tempat
4. Jika ya, sebutkan………………………... penampungan air

O Menggunakan kembali barang-barang

5. Apakah anda pernah melakukan yang dapat menjadi tempat
abatesasi? penampungan air
O Ya
O Tidak
6. Apakah anda tahu tujuan/fungsi dari O Menaburkan larvasida (abatesasi)
abatesasi tersebut?
O Menggunakan anti nyamuk
O Ya
O Tidak O Menggunakan kelambu saat tidur
7. Jika ya, sebutkan…………………………
O Memelihara ikan pemakan jentik
nyamuk
8. Apakah anda dan keluarga anda
O Menanam tanaman pengusir nyamuk
menggunakan anti nyamuk?
O Ya O Mengatur cahaya dan ventilasi rumah
O Tidak
O Menghindari kebiasaan menggantung
9. Jika ya, anti nyamuk apa yang anda
gunakan? pakaian didalam rumah
O Anti nyamuk bakar
O Menghitung apakah ada jentik di
O Semprot
O Lotion tempat penampungan air
10. Apakah anda suka menggantung
pakaian di dalam kamar anda?
O Ya
O Tidak
11. Apakah didalam rumah terdapat pot Wonosari, ................................... ...........
bunga/kaleng yang berisi air? Pengisi Kuisioner
O Ya
O Tidak
12. Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda
mengganti airnya?
O Sekali seminggu
O 3 kali seminggu
O Setiap hari _____________________________________