You are on page 1of 1

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Jednorożeckiego Klubu Badmintona "BadKurp"


(osoba pełnoletnia)

Ja, niżej podpisany(a) ...................................................................................... proszę o przyjęcie mnie na członka zwyczajnego


Jednorożeckiego Klubu Badmintona "BadKurp". Znane mi są postanowienia Satutu, cele i zadania Klubu. Zobowiązuje się do
aktywnego uczestnictwa w życiu Klubu oraz przestrzegania uchwał i postanowień władz Klubu.

………………………………………………………
(data i czytelny podpis)

DANE OSOBOWE
Imię

Nazwisko

Data urodzenia (DD-MM-RRRR) PESEL

- -
Miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA
Miejscowość

Ulica Nr domu Nr mieszkania

Kod pocztowy Poczta

-
DANE KONTAKTOWE
Telefon kontaktowy (komórkowy)

E-mail

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie posiadam przeciwskazań zdrowotnych do uprawiania sportu, w przypadku zaistnienia ograniczeń w tym względzie
niewłocznie poinformuję o tym na piśmie Zarząd Klubu. Przyjmuję do wiadomości istnienie ryzyka kontuzji, a w razie jej wystąpienia nie
będę dochodził(a) odszkodowania ani zadośćuczynienia od organizatora.

Zobowiązuję się do ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) we własnym zakresie.


Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego imienia i nazwiska oraz wizerunku (w tym zdjęć) w publikacjach o charakterze
informacyjnym i promocyjnym zgodnie z działalnością statutową Klubu.
Zobowiązuję się do regulowania składek z tytułu członkostwa w JKB "BadKurp" określonych w regulaminie.

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby realizacji celów
statutowych JKB "BadKurp", zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883).

………………………………………………………
(czytelny podpis)
DEKRETACJA ZARZĄDU KLUBU

Uchwałą Zarząku Klubu nr ………………………… z dnia ……………………. przyjęto ww. jako członka zwyczajnego JKB "BadKurp"

………………………………………………………
(data i podpis osoby uprawnionej)