A.

PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula
yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data.

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan
klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.

Jenis data antara lain :

 Data Objektif. Data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan
pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
 Data subjekif. Data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga
pasien / saksi lain misalnya : kepala pusing, nyeri dan mual.
 Sumber Data
 1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman
klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
 2. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh
dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
3. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan
tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
4. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat
sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil
pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
5. Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta
informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
6. Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca
literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA
 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

CARA PENGUMPULAN DATA

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan
atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan
fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus
lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan
studi dokumentasi.

WAWANCARA
 Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung
untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain
itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi

keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi
dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak
klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

1. Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klien

b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /

pendapatnya secara bebas

3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6. Tidak bersifat menggurui

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan

9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10. Menghindari adanya interupsi

11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :

1. Internal :

a. Pandangan atau pendapat yang berbeda

b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /

respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : …………….

Anda setuju bukan?

3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau
salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

PENGAMATAN / OBSERVASI

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan
besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll

2. Palpasi

Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.

4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan
atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of System)

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :

1. Berdasarkan sistem tubuh

2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3. Berdasarkan teori keperawatan

4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

B. ANALISIS DATA

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologi – parasitologi

4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah

yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data
senjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

3. Membandingkan dengan standart

4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

C. PRIORITAS MASALAH

Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan,
kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi
bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam
menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama
manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,
pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,
lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian
informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan
pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

8. Tulis data secara ringkas

9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14. Menuliskan identitas waktu

15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Lampiran.

1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?

a. Jaga kerahasiaan
b. Sebutkan nama
c. Jelaskan tujuan wawancara
d. Jaga kontak mata
e. Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ?

a. Pergunakan panca indera

b. Tunjukkan penampilan yang baik
c. Tunjukkan sikap yang baik
d. Jaga pola interaksi yang baik

3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?

a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien

b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
e. Jangan memulai pertanyaan pribadi
f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
g. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?

a. Jadilah pendengar yang aktif

b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
c. Bersabarlah jika klien `blocking`
d. Berikan perhatian yang penuh
e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

tahapan

1.Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu
tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien
sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah
kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang yang berkaitan
dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien.

2.Organisasi data
Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan
data dan pencatatan hasil pengumpulan data. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama
perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang
berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan.
Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status kesehatan klien (Fuller & Schaller-Ayers, 1994,
dalam Craven & Hirnle, 2000).

3.Validasi data
Menurut Kozier et al. (1995) validasi data adalah kegiatan “Double-Checking” atau verifikasi
data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi
data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan
data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro – LeFevre (1998),
menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data
yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal, dan hasil penelitian, periksa
konsistensi data subjektif dengan dapat objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-
pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.

4.Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa
data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori
dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan
klien.