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DOLOR

EL DOLOR EN REUMATO GENERA UNA ALTO COSTO SOCIAL. ESTE VARIA EN


INTENSIDAD, CALIDAD Y DURACIÓN DESDE LEVE A INCPACITANTE.

EN EL PLANO DE LA INTEGRACION DE EXPERIENCIAS SE CONSIDERA


AL DOLOR COMO UNA EXPERIENCIA MAS DEL INDIVIDUO QUE GENERA UNA
EMOCIONPOR LO TANTO SE PUEDE INTERPRETAR.

DIMENSION PSICO-SOCIOLOGICA (TOLERANCIA AL DOLOR)

 NIVEL SOCIOLOGICO: mediado por la cultura donde se desarrolla el individuo


 NIVEL INDIVIDUAL: mediado por la personalidad del individuo

DIMENSION PSICO-FISIOLOGICA: UMBRARL DEL DOLOR)

 NIVEL INDIVIDUAL
 NIVEL SUPRACELULAR: áreas de asociación y estructuras di encéfalo y telen
cefálicas
 NIVEL CELULAR: Terminales libres u Neuronas con sustancia Gelatinosa
 NIVEL MOLECULAR: Central: Sustancia P, endorfinas, serotonina y NTM
Periférico: Bradiquininas

Cualquier estimulo doloroso activa al Simpático y al eje HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO


causando REACCION DE ALERTA FISICO-AFECTIVA –EMOCIONAL

En la literatura resugiere que pacientes con SÍNDROMES DE FATIGA CRÓNICA,


FIBROMIALGIA , TRASTORNOS EN ATM Y DOLOR LUMBAR
CRÓNICO comparten características clínicas tales como MILAGIA- FATIGA Y
TRASTORNOS DEL SUEÑO sin hallazgos físicos objetivos. Estos síntomas
dificultan la realización de las actividades de la vida diaria del paciente en forma
desproporcionada en relación a los hallazgos…(es decir con pocos hallazgos
físicos se siente muy mal y le altera su normal vida diaria) Y son considerados como
FUNCIONALES O PSICOSOMATICOS

Pero se sugiere que hay un mecanismo fisiopatológico central común, una


sensibilización del sistema nervioso central ante las señales dolorosas aferentes que
determinan una disminución del umbral del dolor. También podría relacionarse con
Inflamaciones Neurogenas causadas por irritantes exógenos de neurolépticos
inflamatorios que sensibilizan estructuras locales y centrales.
Sin embrago la enfermedad se inicia lenta y progresivamente coincidente con eventos
estresantes FISICOS o PSIQUICOS capaces de alterar el eje HIPOTALAMO-
HIPOFISIARIO-ADRENAL Y AL SNA

ANSIEDAD Y DEPRESION son síntomas psicológicos adversos y frecuentes en


pacientes con enfermedades reumáticas crónicas, la mas elevada es la
FIBROMIALGIA CON EL 83 %...La ansiedad facilita la PERCEPCION DEL DOLOR:
AUMENTADO, LA SENSACION: DESAGRADO Y LA INTENSIDAD DEL DOLOR:
MAYOR-

Los métodos que utilizan rayos X

(Radiografías y Tomografía Computada) son los mejores para evaluar el hueso cortical
y trabecular (esponjoso). Mientras la TC nos muestra secciones del organismo,

Las radiografías nos muestran en una superficie, la película radiográfica, una


estructura Que tiene volumen, en nuestro caso los huesos y sus articulaciones. En
cambio para evaluar la médula ósea y las partes blandas el mejor método es la
Resonancia Magnética

Las cuatro densidades básicas de una radiografía

son:

a) La densidad metálica producida por los metales, el hueso cortical, las


calcificaciones algunas sustancias de contrastes como el sulfato de bario y las sales
yodadas.

b) La densidad de partes blandas que corresponden los tejidos que no contienen


calcio (hueso) ni grasa (tejido adiposo) y a los líquidos. Tienen densidad de partes
blandas similares los músculos, tendones ,cartílagos no calcificados y líquidos
producidos

En forma normal o patológica por el organismo (orina, bilis, un absceso, un derrame

Articular).
c) La densidad de grasa, que corresponde al tejido adiposo tanto normal como
patológico, como por ejemplo un lipoma.

d) La densidad de aire, producida por cualquier gas incluyendo el aire que respiramos.

Lo expuesto no significa que deberemos buscar blancos y negros puros sino que si se

Encuentran representantes de cada “caja”se mantendrá la escala de tonalidades


desde

Lo más claro (hueso por ejemplo) a lo más oscuro (aire) (Fig. 3).

Se denomina ESCALA DE GRISES al conjunto de todas las tonalidades.

Cuando toda la Rx aparece muy oscura es debido a excesiva radiación; decimos

Entonces que la placa está “sobreexpuesta”o que es “dura”. Si por el contrario, toda la

Placa está muy clara, transparente, es porque recibió poca radiación y decimos

Que está “subexpuesta” o que es “blanda”. No siempre una placa subexpuesta es de

Mala calidad. Hay ocasiones en que subexponiendo la película se identifican mejor

Algunas lesiones que asientan en las partes blandas

Para una correcta lectura radiológica se necesita, en primer lugar, conocer la anatomía
normal y sus múltiples variantes. Se requiere tener una sistemática, cualquiera sea,
para observar partes blandas, estructura ósea, espacio articular y superficie articular.

En ocasiones las lesiones son muy pequeñas por lo que es conveniente solicitar la Rx
también de la articulación contralateral para poder comparar.

El hueso, ante una injuria, reacciona de muy pocas maneras: o forma más hueso en
los márgenes articulares, como son los osteofitos en la patología degenerativa, o
forma más hueso dentro del mismo hueso dando imágenes más radiodensas
(esclerosis) que indica más tiempo de evolución, o reacciona el periostio en los huesos

largos dando imágenes desflecadas o algodonosas como se ven en infecciones,


traumatismos, síndromes paraneoplásicos, EASN, etc. Todas las lesiones pueden ser
importantes pero se destacan el pinzamiento articular y en especial la presencia de
erosiones, a tal punto que se podría dividir la patología articular crónica en

erosiva (enfermedad más agresiva) y no erosiva. Además del tipo de lesión


encontrada es importante su localización y si la afectación es simétrica o asimétrica
para llegar a un diagnóstico. Una adecuada anamnesis, un correcto examen físico y
una minuciosa lectura radiológica nos permiten, en la mayoría de los pacientes

con enfermedades articulares crónicas, arribar a un diagnóstico acertado y poder


realizar el seguimiento de la enfermedad. Es cierto que muchas lesiones de inicio con
Rx normal, requieren de otros estudios complementarios como TC, RM o
centellograma óseo.

ARTROSIS U OSTEOARTRITIS

Signos radiográficos generales

1- pinzamiento articular

2- esclerosis subcondral

3- formación de osteofitos

4- Geodas-quistes

5- Deseje articular

GRADOS radiograficos

1- pinzamiento interlinea articular con esclerosis subcondral

2- ARTROSIS MINIMA pinzamiento, esclerosis y osteofitos

3- ARTROSIS MODERADA: evidente disminución de la luz articular con osteofitos


medianos y osteosclerosis. Deformidad en la epifisis con geodas pequeñas

4- ARTROSIS AVANZADA: pèrdida de la luz articular o muy marcada perdida con gran
deformidad de la epífisis articulares, grandes geodas y osteofitos diseminados
grandes con deseje, actitudes viciosas, acortamientos y tumefacción de partes
blandas.
COXARTROSIS-CORRELACION CLINICO RADIOLOGICA ( ver CAP 17 Cosentino
de MINF)

SINTOMAS: DOLOR-COJERA-RIGIDEZ ARTICULAR

ESTADIO I

CLINICA asintomático

RX discreta esclerosis subcondral en el techo cotiloidea con luz articular y márgenes


normales

ESTADIO II

CLINICA: Motilidad con leve limitación rotatoria y rigidez matinal y dolor al iniciar el
movimiento. Dolor al pararse o sentarse en una silla

RX discretas imágenes microquisticas subcondrales y en el techo acetabular con


delgados osteofitos en cabeza y cótilo

ESTADIO III

CLINICA: Franca limitación del movimiento de rotación y ABDcon brotes inflamatorios


en algún momento de estrés articular.

RX Imágenes quisticas en el techo acetabular y cabeza con disminución acentuada de


la luz articular y osteofitos en borde inf y superior de cotilo , cabeza femoral y trocánter
mayor.

ESTADIO IV

CLINICA: mayor o menor grado de rigidez articular con brotes inflamatorios más
frecuentes.Miembro inferior mas cortoen 2 a 5 cm. Y actitud del miembro en
flexion,add y rotación externa.

RX destrucción importante de la cabeza femoral y la cavidad cotiloidea con


desaparición de la luz articular, osteofitos, quistes ,geodas, coxa vara.
Recordar…….

ACTITUD DEL MIEMBRO en FLEX-ADD-ROT INT que no es lo mismo que

LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS DE: ABD-EXTENSION-ROTACION INTERNA

Conservando siempre algunos grados de FLEXION

GONARTROSIS (verCAP 53 COSENTINO DE MINF)

RASGOS CLINICOS

1- dolor y rigidez al levantarse que desaparece en minutos

2- dolor y rigidez al iniciar deambulación matinal o pos reposo y desaparece a los 10-a5
minutos con leve limitación en la flexión de rodilla y dolor al subir o bajar escaleras

3- dolor continuo en marcha y bipedestado con crepitaciones óseas y limitación de la


extensión de rodilla por la actitud en flexión de 10-20 º irreductible con inestabilidad
lateral por genu valgo o varo en respuesta al deseje artrosico.

RASGOS RADIOGRAFICOS

Femoro patelar: superficie inferior con borde ondulado con esclerosis parcial y luego
aparición de espolones en los extremos sup e inferior de la rotula con pinzamaiento de
la luz. La rotula no se desplaza (diferencial con condomalacia rotuliana donde si se
desplaza la rotula al lateral externo)

Femoro-Tibial: disminución de la luz articular interno o externo o bilateral con


formación insipiente de osteofitos primero en tibia luego en fémur. El interno es el mas
común, y en estadios muy avanzados hay una gran osteosclerosis(formación de hueso
denso pero frágil)Deseje en Valgo mas común.

MANOS
CLINICA:

1- Al comienzo entumecimiento, tirantez dolorosa o no en articulaciones proximales


y distales desencadenadas por el frío o factores mecánicos como tejer, lavar, planchar
o retorcer prendas

2- Rigidez matinal

3- Luego aparición de nódulos en IFD y-o IFP

4- Engrosamiento de la piel con profundización de los surcos de la mano

5- Yo siempre digo “ Mano Tosca”, agrandada, deformada, desejes y piel hipertrofiada

6- Comprende IFD-IFP-

7- primer C-MTCP o Rizartrosis donde la característica es la subluxación dorso-radial


carpo-MTCP con hiperextension de la MTCF compensatoria con disminución de la
fuerza prensil o pinza fina.(Maniobra de la Molienda)

RADIOLOGIA

1-Comienza con las IFD con esclerosis subcondral y disminución de la luz

2-Luego aparecen imágenes nodulares en dichas IFD, llamados Nódulos de


HEBERDEN que son quistes mucoides que luego reorganizan calcificándose .Esta es
una deformidad rotacional y angular. La base de la falange superior es alterada en su
forma de copa con espolones u osteofitos laterales que abrazan la cabeza de la
inferior limitando asi su luz y movimientos.

3- Deseje en martillo, o laterales en add o abb con respecto al eje de la mano.

COLUMNA VERTEBRAL

Deben diferenciar entre articulación interapofisiarias, uncus y las ínter discales. En


estas ultimas lo que ocurre no es un proceso degenerativo resultante de una artrosis
directa sobre el disco sino que la luz intervertebral se ve alterada por loas alteraciones
que ocurren en cada superficie articular y sus alteraciones marginales osteofitarias. EL
DISCO no es elemento primario en la artrosis, si lo es en las artritis seronegativas…ojo
con esto.
RADIOLOGIA GENERAL EN COLUMNA VERTEBRAL

1-Osteofitos HORIZONTALES donde no se juntan con los superiores ni inferiores a el.

2- disminución de la luz del UNCUS YA SEA POR OSTEOFITOS O pico de loro desde
los vértices de los cuerpos vertebrales o desde las interapofisiarias con el “signo del
desbordamiento” hacia el agujero de conjunción CERVICAL. O LUMBAR
manifestándose a través de RADICULOPATIAS.

3-deseje : aparición de retrolistesis o anterolistesis

CUERPOS VERTEBRALES.

1-disminución de la luz intervertebral

2-osteofitos marginales en los cuatro vértices o cualquiera de ellos

3-osteosclerosis generalizada en estadios avanzados (y acá da densitometría normal


OJO)

4-disTopismo articular :ocurre q las superficies articulares presentan distintas


orientaciones y en distintos planos provocando distintas alteraciones en distintos
planos radiográficos o perfiles.

OSTEOFITOS

Espolones o displasias óseas marginales o neoformaciones estructurales de la


artrosis que crecen y se desarrollan en sentido HORIZONTAL en forma de espinal de
rosal o pico de loro, no se unen los de arriba con los de abajo en columna y provocan
compresiones de estructuras como en columna cervical si son anteriores disfagia o tos,
en los agujeros de conjunción radiculopatías y si son posteriores en columna canal
medula estrecho.

SINDESMOFITOS

Formaciones que crecen en sentido VERTICAL, formando puentes ya que se unen


entre si por ejemplo dando la forma de la columna en caña de bambú. Se forma
producto de una respuesta inflamatoria en las partes blandas que rodean a la
articulación. Acompañan a las patologías artríticas

CALCIFICACIONES LIGAMENTARIAS
Los mas comunes son los ligamentos supraespinosos de la columna vertebral o los
iliolumbares de las transversas que unen L5 al sacro limitando la movilidad o
sacralizando la quinta.

MALACIA

Es el ablandamiento de los cuerpos vertebrales donde cada carilla (sup-Inf y Lat)de


ellas se hace cóncava quedando en forma de diábolo o de pescado con vértices
muy angulados por los osteofitos. Típico en Columna Lumbar.

ARTRITIS REUMATOIDEA

MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS

TEMPRANAS

1-tumefacción de partes blandas

2-osteoporosis yuxtarticular por desuso y por la hiperemia del proceso inflamatorio


articular peri articular

3-Ensanchamiento del espacio articular

4-erosiones corticales por la destrucción del cartílago con imagen de seudo quistes
subcondrales muy comunes en el 2º y 3º MTC distal de gran valor diagnostico inicial o
la erosión prox de la 1º falange o de la apófisis odontoides del axis. Ya aparece en
todo el hueso en cuestión , mayor osteoporosis

5- Disminución de la luz articular

6-Subluxaciones de la articulación por la distensión articular que desequilibra ante las


tracciones tendinosas y musculares o mecánicas como la carga de peso la articulación.

TARDIAS

1- desviaciones

2- Importante destrucción cortical y subcondral con desaparición de la luz articular


3- ANQUILOSIS OSEA

4- Destrucción de los extremos óseo involucrados en la articulación

MECANISMO HALLAZGOS RX

DESGASTE perdida de la luz articular desigual:

Distopismo

Esclerosis subcondral

Osteofitos

INFLAMACION Tumefacción de partes blandas

Osteopenia yuxtarticular

Perdida uniforme del espacio articular

Erosiones marginales

CRISTALICAS Tumefacción de partes blandas (pelotones)

Erosiones yuxta-articulares con bordes

En forma de gancho