You are on page 1of 8

Lampiran 1

MATRIK PLAN OF ACTION

MI Tengaran

No Tahap/Kegiatan Tujuan Uraian Kegiatan Waktu Sasaran Indikator


1 Persiapan

Pendekatan perijinan Mendapatkan ijin Menyurati, mendatangi, 29 Februari 2016 Kepala sekolah MI Diijinkan untuk
melakukan pelayanan advokasi, menjelaskan Tengaram dilakukan pelayanan
asuhan gambaran program asuhan

Perizinan orangtua Mendapatkan ijin dari meminta ijin kepada orang Sebelum Orang tua siswa Mendapat ijin dari
orang tua siswa tua siswa memulai orang tua siswa
tindakan
Operator Agar kegiatan berjalan Berpakaian rapi dan Setiap kali Operator Operator berpakaian
dengan lancar dan lengkap,mencuci tangan tindakan rapi bersih, merasa
operator merasa sebelum dan sesudah nyaman dan percaya
nyaman dan percaya perawatan, memakai diri dalam
diri handscone dan masker melakukan tindakan
Pasien Agar pasien Menjelaskan tahap demi Setiap kali Kelas 2,3,4 dan 5 Didapatkan data
mengetahui maksud tahap kegiatan perawatan kunjungan pasien, pasien
dan tujuan perawatan yang dilakukan, merasa nyaman dan
untuk mendapatkan menanyakan data pasien mengetahui tindakan
data pasien pemeriksaan objektif dan yang akan dilakukan
subjektif
Alat dan bahan Untuk memperlancar Mempersiapkan alat dan Setiap kali Alat dan bahan Didapatkan alat dan
kegiatan yang bahan sesuai kebutuhan tindakan bahan sesuai dengan
dilakukan memakai kebutuhan
alat dan bahan sesuai
kebutuhan

Persiapan ruangan Untuk kelancaran Menyiapkan dan Setiap kali Ruang Klinik Ruang klinik siap
kegiatan membersihkan ruangan tindakan digunakan

2 Pelaksanaan

Promotif
- Penyuluhan Sasaran mengetahui cara - Menyiapkan materi, alat Senin, 7 maret Kelas II s/d V Sasaran dapat
menggosok menggosok gigi yang peraga, tempat dan sasaran 2016 menyebutkan
gigi yang baik baik dan benar - Demonstrasi menggosok kembali tentang cara
dan benar gigi, membimbing serta dan akibat menyikat
mengawasi gigi

- Penyuluhan Meningkatkan Menyiapkan materi dan Senin, 7 maret Sasaran dapat


gigi berlubang pengetahuan siswa alat peraga, penyuluhan 2016 menyebutkan
tentang gigi berlubang tentang gigi berlubang Kelas II s/d V kembali tentang
pengertian,
penyebab,pencegaha
n gigi berlubang
- Penyuluhan Meningkatkan Menyiapkan materi dan Selasa, 8 Maret Kelas II s/d V Sasaran dapat
karang gigi pengetahuan siswa alat peraga, penyuluhan 2016 menyebutkan
tentang karang gigi tentang karang gigi kembali tentang
pengertian,
penyebab,
pencegahan karang
gigi
- Penyuluhan Meningkatan Menyiapkan materi Selasa, 8 maret Kelas II s/d V Sasaran dapat
makanan yang pengetahuan siswa tentang makanan 2016 menyebutkan
baik untuk tentang makanan kariogenik kembali tentang
kesehatan gigi
kariogenik pengertian dan jenis-
jenis makanan
kariogenik
Preventive
- Bimbingan Untuk melatih pasien  Menyiapkan alat Jum’at, 11 Kelas II s/d V  Sasaran dapat
menggosok cara menykat gigi dan bahan maret 2016 menyikat gigi
gigi  Melakukan dengan baik dan
dengan baik dan benar
agar diterapkan kembli penyuluhan cara benar secara
menyikat gigi yang mandiri
untuk meningkatkan
baik dan benar  Nilai OHI-S
kebersihan gigi dan
 Menyikat gigi menjadi 0
mulut dengan bimbingan dengan DI=0
operator
 Operator
mendemonstrasika
n bagaimana ara
menyikat gigi
dengan baik dan
benar dengan
menggunakan
model gigi
- Pembersihan Untuk mebersihkan  Menyiapkan alat Rabu, 9 maret Kelas 2 dan 5 Melakukan
karang gigi karang gigi dan bahan 2016 pengukuran OHI-S
( scalling )  Melakukan kembali pasca
pengukuran OHI-S scalling
 Melaksanakan Kamis, 10
scaling maret 2016 Kelas 3 dan 4
 Melakukan brush (
pembersihn sisa-
sisa makanan )
 Pengolesan bahan
antiseptic
 Pemberian
instruksi
- Topikal Pengolesan larutan  Menyiapkan alat Rabu-Jum’at, 9- Kelas 2, 3,4 dan 5 Gigi sudah terolesi
aplikasi flour sehingga gigi dan bahan 11 maret 2016 dengan larutan flour
tidak mudah berlubang  Membersihkn sisa agartidak mudah
makanan berlubang
 Isolasi gigi
indikasi per sextan
 Pengeringan gigi
 Pengolesan dengan
larutan flour
 Pemberian
instruksi
- Fissure Memperbaiki status serta melakukan tindakan
sealant kesehatan gigi fissure sealant Melakukan pelayanan
asuhan
-Tumpatan baik, tidak
Kuratif mengganjal, kembali
- Penambalan Memperbaiki anatomi -Menyiapkan alat dan bahan Sabtu, 12 maret Kelas 2 ke bentuk semula.
gigi kebentuk semula 2016
yang disebabkan karena - membersihkan karies -pasien merasa
lubang- dengan alat genggam atau Senin, 14 maret Kelas 3 nyaman dan bau mulut
dengan bur 2016 hilang. OHI-S menjadi
baik
- Isolasi gigi indikasi per
sextan Selasa, 15 maret Kelas 4
2016
-Pengeringan gigi

- pengolesan dengan larutan Kelas 5


Rabu, 16 maret
fuor
2016
-pemberian instruksi

- Pencabutan Melakukan pencabutan -menyiapkan alat dan bahan Kamis, 17 maret Kelas 2 dan 3 Luka bekas cabutan
dengan pada gigi susu yang 2016 kembali membaik
diagnosa sudah goyang derajat 3 -pengolesan larutan
resopsi desinfektan Jum’at, 18 maret Kelas 4 dan 5 -gigi dewasa tumbuh
agar tidak mengganggu
fisiologis 2016 baik sesuai dengan
pertumbuhan gigi
menggunakan -pelaksanaan anastesi pada posisi
anastesi dewasa gigi indikasi
topikal
-pelaksanaan pencabutan

- pemberian tampon yang


diberi larutan desinfektan
- Pencabutan Pelaksanaan pencabutan -menyiapkan alat dan bahan Kamis, 17 maret Kelas 2 dan 3 Luka bekas cabutan
dengan gigi susu dimana 2016 kembali membaik
diagnosa keadaan gigi masih kuat -pengolesan larutan
persistensi desinfektan Jum’at, 18 maret Kelas 4 dan 5 -gigi dewasa tumbuh
dan gigi dewasa sudah
menggunakan 2016 baik sesuai dengan
tumbuh
anastesi -pelaksanaan anastesi pada posisi
infiltrasi gigi indikasi

-pelaksanaan pencabutan

-pemberian tampon yang


diberi larutan desinfektan

3 Evaluasi

Jangka Pendek Untuk mengetahui Melakukan pemeriksaan Setelah dilakukan Kelas ,II,III,IV,V, Menurunkan angka
keberhasilan kembali status kesehatan tindakan OHI-S : 0.5
tindakan pelayanan gigi dan mulut pada siswa (maksimal 3 DI : 0.5
asuhan kesehatan MI Tengaran bulan setelah CI : 0
gigi dan mulut dilakukan DMF-T : 0.6
tindakan) D = 0.4
M=0
F = 0.2
def-t : 2.8
d : 0.8
e:
f:2
PTI : 25%
CPITN: 6 sextan sehat
Jangka Panjang Untuk mengetahui Pemeriksaan kesehatan gigi 6 bulan setelah Kelas II,III,IV,V, OHI-S : 0
keberhasilan dan mulut dilakukan DI : 0
tindakan pada 6 tindakan CI : 0
bulan berikutnya DMF-T : 0.6
D=0
M=0
F = 0.6
def-t : 2.8
d:0
e:0
f : 2.8
PTI : 100%
CPITN: 6 sextan sehat