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IDENTIFICACION DE PELIGROS, RIESGOS Y CONT

IPERC
ZONA: ___________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ________________

TURNO: _____________________________________ FECHA: ________________

DATOS DEL TRABAJADOR
HORA NOMBRES

Lider de Labor:

MONITOREO HORA: O2: CO: CO2:
EVALUACION
IPER
DESCRIPCION DE PELIGRO RIESGO
A M B
Caída de personas (Se encuentra ordenado y limpio el
Acceso al área de trabajo acceso al área de trabajo)

Gases(CO, NOx,CO2, deficiencia de
Gaseamiento (Existe Riesgo de Gaseamiento)
O2 )
Gaseamiento (Las mangas de ventilación se encuentra en
Mangas de ventilación buen estado y a 20m del frente)

Cortes, Golpes, Proyección de partícula (Se encuentra en
Equipo de Protección Personal buenas condiciones el EPP del Trabajador)

Electrocutamiento (Los cables eléctricos se encuentran en
Energía Eléctrica buen estado, conectores, subestaciones, transformadores y
cajas eléctricas)
Desprendimiento de roca (La labor se encuentra desatada
Roca y sin bancos colgados)
Derrame de liquidos (agua, aceites, Caída de personas (El area de trabajo se encuentra libre de
grasas) liquidos derramados)
Aplastamiento (Se encuentra sostenida la labor, el
Falta / Falla de sostenimiento sostenimiento es el adecuado)

Instalaciones de servicio Aire, agua y Golpes, Proyección de Partículas (Las tuberias de
servicios se encuentran instalados correctamente, cuenta
RH con todo sus accesorios)

Caida de personas, aplastamiento por la roca (la labor
Falta de iluminación cuenta con luminario o reflectores)

Golpes, Proyección de Partículas, Cortes (las
Herramientas herramientas que se usa se encuentra en buen estado)

Hipoacusia, los trabajadores estan protegidos contra los
Ruido ruidos molestos.

Caida de personas (en el trabajo que realiza el personal
Trabajos en altura cuenta con PETAR, arnes, linea de anclaje y vida)

Espacios Abiertos Caída de personas (Existe chimeneas sin parrillas)

Atropellamieto, atrapamiento (Los equipos y/o fajas en
Equipos en operación y/o fajas
movimiento pueden golpear, atrapar y aprisionar a los
transportadoras trabajadores)

Aplastamiento, golpe. El trabajador puede ser golpeado y/o
Cambio de llantas aprisionado por el montaje y desmontaje de las llantas.

Explosion, Incendio (en la labor se cuenta con el equipo de
Equipo de oxicorte oxicorte en buen estado para realizar el trabajo)

Quemaduras, Electrocutamiento (los cables, la mascara y
Trabajos de soldadura porta electrodo se encuentran en buen estado)

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

1.-

2.-

3.-

4.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES
HORA NOMBRE SUPERVISOR

COMENTARIO DE SEGURIDAD DE 05 MINUTOS

Tema discutido : _______________________________________________________________________________

Expositor : ______________________________________________________________________

SGOS Y CONTROLES EN MANTENIMIENTO MINA REG 04 - E23
IPERC
ABOR: ________________________

ECHA: ________________________

FIRMA

CO2:
EVALUACION DEL RIESGO
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
RESIDUAL

A M B

MEDIDA CORRECTIVA FIRMA __________________________________________________________________ N° Participantes: _______________________________ .

cuenta RH con todo sus accesorios) Caida de personas. que se usa en la labor se encuentra en buen estado) Golpes. corvina. NOx.Barretillas de barretillas y en buen estado para realizar el desatado) Caida de personas (en el trabajo que realiza el personal Trabajos en altura cuenta con PETAR. RIESGOS IPERC ZONA: ___________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ________________ TURNO: _____________________________________ FECHA: ________________ DATOS DEL TRABAJADOR HORA NOMBRES Lider de Labor: MONITOREO HORA: O2: CO: CO2: EVALUACION IPER DESCRIPCION DE PELIGRO RIESGO A M B Gases(CO. etc. Proyección de Partículas (Las tuberias de servicios se encuentran instalados correctamente. Cortes (las Herramientas herramientas pico. Proyección de partícula (Se encuentra en Equipo de Protección Personal buenas condiciones el EPP del Trabajador) Electrocutamiento (Los cables eléctricos se encuentran en Energía Eléctrica buen estado. IDENTIFICACION DE PELIGROS. lampa. linea de anclaje y vida) Espacios Abiertos Caída de personas (Existe chimeneas sin parrillas) Atropellamieto (Los equipos pueden accidentar a los Equipos en Operación trabajadores) . conectores y cajas eléctricas) Desprendimiento de roca (La labor se encuentra desatada Roca y sin bancos colgados) Explosivos (Tiros Cortados) Explosión (Hay presencia de tiros cortados) Aplastamiento (Se encuentra sostenida la labor. comba. aplastamiento por la roca (la labor Falta de iluminación cuenta con luminario o reflectores) Golpes. arnes.CO2. deficiencia de Gaseamiento (Existe Riesgo de Gaseamiento) O2 ) Gaseamiento (Las mangas de ventilación se encuentra en Mangas de ventilación buen estado y a 20m del frente) Caida de personas (Se encuentra ordenado y limpio el Acceso de la labor y tajo acceso y la labor) Cortes. aplastamiento (en la labor se cuenta con el juego Herramientas . agua y Golpes. Golpes. el Falta / Falla de sostenimiento sostenimiento es el adecuado) Instalaciones de servicio Aire. Proyección de Partículas.

- 2.- … DATOS DE LOS SUPERVISORES HORA NOMBRE SUPERVISOR COMENTARIO DE SEGURIDAD DE 05 MINUTOS Tema discutido : _______________________________________________________________________________ Expositor : ______________________________________________________________________ .- 4.SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO 1.- 3.

E23 IPERC ABOR: ________________________ ECHA: ________________________ FIRMA CO2: EVALUACION DEL RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RESIDUAL A M B .ROS. RIESGOS Y CONTROLES EN MINA REG 04 .

MEDIDA CORRECTIVA FIRMA __________________________________________________________________ N° Participantes: _______________________________ .

( ) Plazo IPER ( ) Seguridad ( ) Respons. ( ) 5 Tipo Inc. ( ) Plazo IPER ( ) Seguridad ( ) Respons. ( ) Plazo IPER ( ) Seguridad ( ) Respons. Med. ( ) 4 Tipo Inc. Seguridad. Med.Amb. Med.Amb.Amb.Amb. ( ) 2 Tipo Inc. Med. OBSERVADO: NOMBRE DEL OBSERV. OBSERV.: *¿El trabajador ha sido informado previamente de la Observación? SI NO * ¿Las prácticas y métodos cumplen con el PETS / ITR observado? SI NO X * ¿Las prácticas observadas Pueden originar daños/impactos a la Salud. Medio Ambiente y Calidad? SI NO * ¿Ha felicitado al trabajador y le ha dado retroalimentación positiva? SI NO * ¿El trabajador es competente para realizar esta tarea? SI NO Si hay un “NO” ¿Cuál es la acción Correctiva?: NOTA: Las Acciones Preventivas y las Acciones Correctivas se registrarán en el Sistema SSOMAC para su seguimiento N° Lugar Exacto Detalles Observados Clasificación Accion Correctiva Seguridad ( ) Respons. ( ) Plazo IPER ( ) Seguridad ( ) Respons.Amb.14 FECHA/HORA: / CODIGO OPT: COMITÉ: TRABAJADOR OBSERVADO: AREA/LUGAR PETS / ITR. ( ) Plazo IPER ( ) Observaciones Firma del Observador . OBSERVACION PLANEADA DE TAREAS Reg 04 . ( ) 3 Tipo Inc. ( ) 1 Tipo Inc.: FIRMA DEL TRABAJ. Med.

( ) Plazo IPER ( ) Observaciones Supervisor Reportador pòr .: 04-14 Area/Sección Reportado Por DNI Hora Guardia Fecha Nº Lugar Exacto Detalles Observados Clasificación Acción Correctiva Segurid ( ) Respons. MedAmb ( ) 4 Tipo Inc. MedAmb ( ) 2 Tipo Inc. ( ) Plazo IPER ( ) Segurid ( ) Respons. MedAmb ( ) 1 Tipo Inc. MedAmb ( ) 5 Tipo Inc. MedAmb ( ) 3 Tipo Inc. Reporte de Inspección Reg. ( ) Plazo IPER ( ) Segurid ( ) Respons. ( ) Plazo IPER ( ) Segurid ( ) Respons. ( ) Plazo IPER ( ) Segurid ( ) Respons.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 \\Cp1-server\CerroSys\Areas\SGI-SSOMAC\06 Competencia formación y toma de conciencia\Registros\Reg 01-06 Acta de Asistencia.xls . FIRMA SECCION (Nombre completo con letra imprenta) CONEXAS DNI/L.: 01-06 ASUNTO:________________________________________________________ RESPONSABLE: __________________________________________________ Reunión FECHA:__________________HORA INICIO:___________________________ Capacitación LUGAR:__________________HORA TERMINO: ________________________ Sensibilización APELLIDOS Y NOMBRES T./ECM IDENTIFIC No. Reg. ACTA DE ASISTENCIA N° Corr. M.E.

REG 04-14 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Nombre del titular de la actividad minera NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO N°/Código del ATS Área Página Versión Personal Ejecutor EPP Equipos y Herramientas Normas Legales Categoría del Riesgo: Responsable del cumplimiento Alto Mediano Bajo TAREA PELIGROS RIESGOS IPER MEDIDAS PREVENTIVAS OBSERVACIONES ITEM Elaborado por: Revisado y Aprobado por: .

Fecha: Fecha: Superintendente/Jefe de Seguridad y Salud Ocupacional .

6. RAZÓN SOCIAL 2. MINERA S. OCUPACIÓN I C 9.M. FACTORES DEL TRABAJO 21. LESIÓN ANATÓMICA SUFRIDA Ó N 12.1 RESPONSABLE P 1 R E 2 V 3 E 4 N C 5 I O . A.M. E. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 17. CONDICIONES SUBESTÁNDARES C 19. ESTADO CIVIL 10.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 22.CAUSAS BÁSICAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE A 20. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE) D E S C R I P C I Ó N 19. CAUSAS INMEDIATAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE 19. GRADO DE INSTRUCCIÓN 13. ACCIONES CORRECTIVAS 23.AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO) TESTIGO: TESTIGO: 18.1. HORA A. INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE E INCIDENTE 1. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 15. PARTE DEL CUERPO LESIONADO T I F 8. ÁREA/SECCIÓN I P. VOLCAN CÍA. D E DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE N 7. A.2.2. CAUSA DEL ACCIDENTE A C I 11. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 4. ACTOS SUBESTÁNDARES A U S 20. NOMBRE DEL LESIONADO 14. A.PROBABILIDAD DE RECU EVALUACION GRAVE SERIO LEVE FRECUENTE 23. U. EDAD 16. FECHA EN QUE SUCEDIÓ 5. 3. FACTORES PERSONALES S 20.1.

P R E V E N C I O N 24.REVISADO POR (NOMBRE Y F FIRMAS Y FECHAS .INVESTIGADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: 25.

: 04-14 DE INVESTIGACION DENTE E INCIDENTE 2. Reg. E. 6. PARTE DEL CUERPO LESIONADO 15. U. CAUSA DEL ACCIDENTE 17. LESIÓN ANATÓMICA SUFRIDA TESTIGO: SUCEDIO EL ACCIDENTE) Se solicita rellenar integramente los datos que se solicitan en el formulario URRENCIA DE ESTE ACCIDENTE 22.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA OCASIONAL RARO 23. A. OCUPACIÓN 16. ÁREA/SECCIÓN 14.2 PLAZO MAXIMO .

REVISADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: .25.

ACTOS SUBESTÁNDARES A U S A 24. OCUPACION: 19. CONDICIONES SUBESTÁNDARES C 23.AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO) 21.CAUSAS BÁSICAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE S 24. 3. GRADO DE INSTRUCCIÓN 20.PROBABILIDAD DE R EVALUACION GRAVE SERIO LEVE FRECUENTE 27. COSTO DIRECTO: I Ó 13.. NOMBRE DEL OPERADOR: 16. CAUSA DEL ACCIDENTE: A C 11.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS 26. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA (DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIO EL ACCIDENTE) D E S C R I P C I Ó N 23. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 17.1. COSTO LUCRO CESANTE: N 14. UNIDAD DE PRODUCCIÓN VOLCAN CÍA. DAÑOS SUFRIDOS POR EL EQUIPO O PROPIEDAD: I C 10. MINERA S. PERSONAL CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 16 22. A. FECHA EN QUE SUCEDIÓ 8. FACTORES DEL TRABAJO 25. INFORME DE INVESTIGACION DE DAÑOS A LA PROPIEDAD 1. A. HORA AM E PM N T DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE I F 9. COSTO TOTAL: 15.2. ACCIONES CORRECTIVAS 27. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 7.NOMBRE DEL EQUIPO O LA I D 6. CAUSAS INMEDIATAS QUE MÁS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE 23.2. RAZÓN SOCIAL 2. ESTADO CIVIL 12. SECCIÓN 5. FACTORES PERSONALES 24. ÁREA 4. EDAD 18.1.1 RESPONSABLE P 1 R E 2 V E 3 .

REVISADO POR (NOM FIRMAS Y FECHAS .P R E V E N C 4 I 5 O N N 24.INVESTIGADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: 25.

CAUSA DEL ACCIDENTE: 18. COSTO DIRECTO: 19.. DAÑOS SUFRIDOS POR EL EQUIPO O PROPIEDAD: 17.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA OCASIONAL RARO 27.ME DE INVESTIGACION ÑOS A LA PROPIEDAD 5.NOMBRE DEL EQUIPO O LA PROPIEDAD 16. PERSONAL CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 16 MO SUCEDIO EL ACCIDENTE) CURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE 26. COSTO TOTAL: 21. COSTO LUCRO CESANTE: 20.2 PLAZO MAXIMO .

25.REVISADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: .

..…………………... Turno: ..………………….. Lugar: ...... Empresa: . Seccion: .…………………. Hora: .. Lider/maestro/operador de la tarea: Trabajadores de la cuadrilla: …....………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Supervisor responsable: ……………………… Hora: ………… Nombre y Firma Item Actividades preliminares por seguridad 1 2 3 4 5 6 7 8 Graficos y/o Recomendaciones del Area Item Actividades especificas 1 2 3 4 5 6 7 8 Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma 1 2 3 4 5 .…………………..…………………. ORDEN DE TRABAJO SUPERFICIE Reg: 02-E23 Fecha: ..………………….

6 .

. Hora: .…………………..………………….. ORDEN DE TRABAJO Mina Reg: 02-E23 Fecha: ... Nivel: . Labor .………………….... Turno: .………………….………………….. Lider/maestro/operador de la tarea: Trabajadores de la cuadrilla: …..………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Supervisor responsable: ……………………… Hora: ………… Nombre y Firma Item Actividades preliminares por seguridad 1 Recomendaciones por Geomecanica 2 3 4 5 6 7 8 Item Actividades especificas 1 2 3 4 5 6 7 8 Recomendaciones por Geologia Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma 1 2 3 4 5 ..…………………....... Empresa: .

6 .

M. 2. 3..M... DESCRIPCION DEL TRABAJO A EFECTUAR: TIPO DE MANTENIMIENTO marque (X) PM01.. 4. Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo) 2. Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo) 3.. / Horas 5....O. Predictivo Nº RESERVA PM07 . Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo) DESCRIPCION DEL TRABAJO REALIZADO TIEMPO EJECUCION / Horas / Horas / Horas / Horas / Horas / Horas / Horas / Horas / Horas CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE AAS (Indique el aspecto ambiental significativo y la acción correctiva aplicada) Consumo de agua ( / ) Generación de residuos peligrosos ( / ) Derrame de hidrocarburos ( / ) Otros. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PERSONAL HORAS / TRABAJ.. / Horas REPUESTOS Y CONSUMIBLES CANT.M. 7. EN ALTURA (SI) (NO) Mameluco ( ) Casco ( ) Guantes ( ) Lentes ( ) Respirador ( ) Tapon de oido ( ) Zapatos ( ) Botas ( ) Arnes ( ) PERMISO DE TRAB.(Correctivo programado) planificar Nº DE AVISO PM03 .O... Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo) 6. MANTTO MECANICO .. Preventivo PM04 .M. Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo) 4.A CERRO SAC FECHA PROG: / / HOROMETRO : HOROM: DATOS GENERALES DEL EQUIPO: UBICACIÓN DEL EQUIPO: FECHA INIC: / / HORA INIC: : FECHA FIN: / / HORA FIN: : Nº DE OT. / Horas 3.O. / Horas 4. 5. ( / ) SOLICITE OTRAS ACTIVIDADES A PROGRAMAR / SOLICITE MATERIALES FALTANTES FECHA / / / / / / / / RESPONSABLE SUPERVISOR JEF. Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo) 7.M. Seguridad SEGURIDAD Y EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL SSO PROCEDIMIENTO DE TRABAJO ESCRITO (TIENE) (NO TIENE) CHECK LIST DE PRE .. OBSERVACION DE REPUESTO DESECHADO 1.O. EN ESPACIO CONFINADO (SI) (NO) Otros : .. / Horas 2. 1. Pza (Bueno) (Regular) (Malo) (Muy malo) 5. EN CALIENTE (SI) (NO) EPP p' soldar ( ) Careta/soldar ( ) Careta/esmerilar ( ) PERM. / Horas 7. 1. D' TRAB.. / Horas 6..O..M. Falla del equipo PM02 ..O.. Modificaciones o mejoras PM08 .. Superintendencia de ORDEN DE TRABAJO Mantenimiento E.USO (SI) (NO) LOCK OUT (SI) (NO) PETAR (APROBADO) (SI) (NO) CHECK LIST DIARIO Y/O IPER (SI) (NO) TAG OUT (SI) (NO) PERMISO DE TRAB. 6..

. AST ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN E SEDE: PLANTA # 4 DIRECCION: AV. lentes y calzado de seguridad PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO RIESGO Equipos de Protección Personal Protección Colectiva 1.-ESPACIO CONFINADO 5.-TRABAJO DE IZAJE 4.EXCAVACIÓN / ZANJAS Arnes contra caidas Entibado EXCEPCIONAL Chaleco N° TAREAS / ACTIVIDAD IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS RIES I Fo.-ELIMINACIÓN ALTO Guantes Barandas 2.JJC-CSSM-15-01 Rev. 1RO DE MAYO # 441 .-TRABAJO EN CALIENTE 2.-CONTROL DE INGENIERÍA MEDIO Protección auditiva Acordonamiento 4.-USO DE EPP BAJO Careta Soldador Pantallas de Protección 6.447 EL AGUSTINO RUC: 20472498305 ACTIVIDAD: TEXTILERIA LUGAR DE TRABAJO FECHA: HORA: PROTECCIÓN PERSONAL/ COLECTIVA REQUERIDA SECUENCIA PARA CONTROLAR EL NIVEL DE PERMISO TRABAJO DE RIESGO EPP Obligatorio: Uniforme.1 AST .Análisis de Seguridad en el Trabajo Página 27 de 2 .-TRABAJO EN ALTURA 3.-CONTROL ADMINISTRACIÓN Protección Respiratoria Señalización 5. casco.-SUSTITUCIÓN Protector Facial Cubiertas Temporales 3.-TRABAJOS ELECTRICOS 1.

RIESGO DE ENTORNO MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGO DE ENTORNO (Alrededor de la actividad) HORA NOMBRE DEL SUPERVISOR JEFE DE GRUPO GERENTE / JEFE DE AREA JEFE SEGURIDAD INDUSTRIAL Rafael Angeles Mesias I Fo.JJC-CSSM-15-01 Rev.1 AST .Análisis de Seguridad en el Trabajo Página 28 de 2 .

1 AST . Exposición frecuente al riesgo donde es posible que el daño suceda varias veces. Hoja de AST N° AST EGURIDAD EN EL TRABAJO ____ de ____ ACTIVIDAD: TEXTILERIA AREA: HORA: ACTIVIDAD A REALIZAR: DESCRIPCIÓN Exposición permanente al riesgo donde el daño es muy probable que suceda frecuentemente.Análisis de Seguridad en el Trabajo Página 29 de 2 .JJC-CSSM-15-01 Rev. EVALUACIÓN IPER RIESGOS ASOCIADOS MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR I Fo. Exposición esporádica al riesgo donde es posible que el daño suceda alguna vez. Remota posibilidad que ocurra.

JJC-CSSM-15-01 Rev. HERRAMIENTAS: EQUIPOS: COMENTARIOS FIRMA I Fo.Análisis de Seguridad en el Trabajo Página 30 de 2 .1 AST .

APELLIDOS Y NOMBRES No.JJC-CSSM-15-01 Rev.1 AST .Análisis de Seguridad en el Trabajo Página 2 de 2 . EMPRESA DNI FIRMA (Nombre completo con letra imprenta) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 OBSERVACIONES I Fo.

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