You are on page 1of 11

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2010

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Sabtu, 20 November 2010 Jam 09.00 WIB
Ruang : ICU
Tanggal pengkajian : Senin, 22 November 2010 Jam 07.30 WIB
Pengkaji : ira indra imawati
B. DATA SUBYEKTIF

1. Idenditas pasien

Nama : An. A
Umur : 13 tahun
JK : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoluhur 3/1 Ambal
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
No RM : 811896

2. Idenditas penanggung jawab

Nama : Tn. T
Umur : 39 tahun
JK : Laki –laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoluhur 3/1 Ambal
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Suku : Jawa

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. KELUHAN UTAMA Nyeri perut bagian kanan bawah D. Pola pernapasan sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas saat dikaji : Pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas. E. 3. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke IGD PKU Muhammadiyah gombong pada tanggal 20 November 2010 Jam 09. porsi ± 4 sendok dan minum air putih 4 gelas 800cc . Hubungan dengan klien: Anak kandung C. tidak menggunakan alat bantu pernafasan 2.10 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah di hypogastric sejak hari Rabu atau 3 hari sebelum masuk RS. Riwayat kesehatan keluarga Di dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang diderita oleh pasien saat ini dan tidak ada yang mengidap penyakit keturunan seperti DM. 2. porsi ± 10 sendok dan minum air putih ±1000cc saat dikaji : Pasien makan bubur halus dari RS 3x sehari. RIWAYAT KESEHATAN 1. Pola Nutrisi sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari. TBC. Riwayat kesehatan dahulu Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS dengan penyakit tersebu ttetapi pernah berobat di Puskesmas sebelum masuk RS dengan keluhan nyeri tetapi setelah obatnya habis nyerinya kambuh lagi. jantung dan hipertensi.

total urine ± 600cc/hari 4. pasien gosok gigi dibantu keluarganya 7. Pola Personal Hygiene sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun. BAK 3-4x/hari. Kebutuhan Berpakaian sebelum sakit : Pasien dapat mengenakan pakaian sendiri tanpa bantuan saat dikaji : Pasien mengenakan pakaian dibantu keluargaya 8. menggunakan bahasa jawa saat dikaji : Pasien enggan berkomunikasi dengan orang lain 10. Komunikasi dengan Orang Lain sebelum sakit : Lancar. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman sebelum sakit :Pasien merasa nyaman saat berada di rumah bersama keluarga saat dikaji : Pasien merasa kurang nyaman karena nyeri perut yang dirasakan 9. gosok gigi dan keramas 2x/minggu saat dikaji : Pasien di seka keluarganya. Pola Mobilisasi sebelum sakit : Pasien melakukan aktivitas dengan dibantu keluarga saat dikaji : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas karena sakit dan dibantu perawat dan keluarga 5. tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dengan orang lain. BAK 5-7 x/hari S saat dikaji : Pasien belum BAB. Kebutuhan Spiritual . 3. Pola istirahat dan Tidur sebelum sakit : Pasien tidur malam 7-8 jam sehari saat dikaji : Pasien susah tidur karena sakit tidur 3-4 jam sehari 6. Pola Eliminasi sebelum sakit : Pasien BAB 1x/ hari tidak ada keluhan.

memakai pakaian yang tipis dan memakai kipas angin saat merasa panas saat dikaji : Pasien memakai selimut jika dingin dan memakai kipas dan memakai baju saat merasa panas 13. Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal sebelum sakit : Pasien memakai selimut jika dingin. rambut lurus. Tanda-tanda vital : .sebelum sakit : Pasien menjalankan sholat 5 waktu saat dikaji : Pasien tidak dapat beribadah seperti biasanya dan hanya berbaring ditempat tidur 11.hitam .RR: 21 x/mnt 2) Pemeriksaan fisik a. Keingintahuan sebelum sakit : Pasien mendapatkan informasi dan ilmu pengetahuan dari bangku sekolah dan TV saat dikaji : Pasien mendapatkan informasi mengenai penyakit yang dialami dari perawat F.N : 80 x/mnt . Kepala : Bentuk mesochepal.TD: 100/70 Mm/Hg . 12. DATA OBYEKTIF 1) Pemeriksaan Umum a.S : 36. Kedaan umum : Lemas b. Kesadaran : Composmentis M:6 V: 5 E:4 Jumlah:15 c. dan kelihatan bersi . Kebutuhan Bermain dan Rekreasi sebelum sakit : Pasien menonton TV bila merasa jenuh saat dikaji : Pasien hanya berbaring dan beristirahat di tempat tidur 14.2ºC . Kebutuhan Bekerja sebelum sakit : Pasien bisa berangkat sekolah mengikuti kegiatan belajar dan membantu orang tua saat dikaji : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur dantidak dapat mengikuti kegitan belajar.

Ekstremitas : Ekstremitas atas simetris. Hidung : Simetris. tidak ada edema dan ada gangguan gerak pada ekstremitas bawah bagian kana k. tidak ada edema. pucat(-).tidak ada pembesara i. lidah kotor dan gigi kelihatan bersi f. tidak ada retraksi dada saat bernafas. Telinga : Simetris. Mata : Pupil isokor. tidak ada polip e. datar P: Teraba massa. konjungtiva anemis dan tidak ada gangguan penglihata d. Muka : Simetris. b. Dada : Simetris. tidak ada bunyi ronchi maupun wheezing. tidak ada stomatitis. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid . h. Mulut : Mukosa bibir kering. tidak terdapat serumen berlebih g.tidak terpasang DC 3) Pemeriksaan penujang Laboratorium:  Pemeriksaan darah rutin ( 20-11-2010 ) HbsAg : negative Widal : negative Gol darah : 0 LED : 30 mm/jam .tidak ada cyanosis c. nyeri tekan kanan bawah di hypogastric P: Bunyi tympani (+) A: Peristaltik (+) j. Abdomen : I : Tidak terdapat pembesaran. sklera ikterik. Genetalia : bersih.

Tak tampak kelainan pada renal.8 0.2 % 11.1 22.5 . Jenis Kadar Kadar normal Lekosit 10.6 R2 5.51. Cairan retro urinaria ditepi appendix .0 .6.1 u/L 1.0 .6 fL 0.1 .32.0 .0 g/dL RDW 14.6 .4 g/dL 31. .0 .hepar dan UF .8 36.1.0 pg MCHC 32.8 % L 0.18.0 .4.5 % Trombosit 274.440.0 % L Monosit 0. Mengarah ke gambaran appendicitis akut .0 .36. VU.0 .0 % MCV 84.7.9 k/uL Lymfosit 1.1 .8 u/L 1.66.3 R2 11. Distensi parsail intestinal Therapi .0 % M Segmen 8.9 % M 0.2 R2 82. k/uL MPV 6.97.6 % 37.20 .30 M/uL Hemoglobin 10.0 .0 u/L SGPT 9.0 % G Eritrosit 3.99.0-41.0 u/L  USG Abdomen ( 21-11-2010) Hasil: .14.0 .0-38.0 fL MCH 27.3 fL 26.9 g/dL 12.1 fL 80.8 fL SGOT 19.0 g/dL Hematokrit 33.99 M/uL 4.2 k/uL 4.18. k/uL 150.10.40.0 .3 %G 2.

Skala usus oleh nyaman nyeri 8 inflamasi Nyeri Akut Apendiksitis Do : . Ekspresi wajah kesakitan pada Inflamasi saat nyeri perut.jamur bagian kanan bawah.. Injeksi Ceftriaxone 1x2 gram . Klien tampak lemas . Injeksi Metronidazole 2x500 mg G.virus. Injeksi ketorolac 2x1 ampul . ANALISA DATA Tgl Data Fokus Pathway Etiologi Problem 9/2 Ds : Distensi Gangguan Infeksi akibat 10 Pasien mengatakan nyeri perut jaringan rasa bakteri. Infus RL 20 tpm . . Injeksi Genta 2x1 ampul .

. Tak tampak kelainan pada renal.hepar dan UF Rangsang syaraf . VU. Klen tampak lemas . abdomen Do : . N: 80 x/mnt.virus. Apabila perutnya mau di pegang tangan menutupi Edema (Berisi perutnya /menghindari nyeri pus) . Wajah tampak pucat . S: 36. TTV TD: 100/70 Mm/Hg. jamur Apendiksitis .2ºC. Teraba massa di abdomen . Klen hanya berbaring di tempat tidur Infeksi akibat bakteri. Cairan retro urinaria ditepi appendix . Distensi parsial intestinal reseptor 9/2 Ds : 10 Pasien dan keluarga Nyeri Kelemahan Konstipasi mengatakan belum BAB otot selama 4 hari. Wajah tampak pucat . Mengarah ke gambaran kanan ronggan appendicitis akut abdomen . RR: 21 Infeksi x/mnt  Hasil USG Abdomen : Apendik (bawah .

Inflamasi Edema(berisi pus) Infeksi Bakteri flora usus meningkat Konstipasi Prioritas Diagnosa Keperawatan 1) Gangguan rasa nyaman nyeri akut b.d Kelemahan otot abdomen .d distensi jaringan usus oleh inflamasi 2) Konstipasi b.

Berat. ringan.d sebagai berikut (1-5: ekstrem. Kaji harapan pasien . nyaman untuk pasien jaringan usus Setelah dilakukan tindakan 4. Kaji TTV indikator 2. tidak ada). d kelemahan darah otot abdomen Menunjukan eliminasi defekasi di buktikan dengan 1. Kolaborasi dalam Indikator Awal Tujuan pemberian obat sesuai  Ekspresi 3 5 indikasi nyeri lisan atau pada wajah  Kegelisahan 3 5 atau ketegangan 3 5 otot  Perubahan dalam kecepatan 9/210 pernapasan. inflamasi nyeri akan berkurang dengan KH :5.H. Beri posisi yang distensi berat. rasa nyaman dibuktikan dengan indikator 2. sedang. ringan atau tidak )3. INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl DIAGNOSA TUJUAN ( NOC ) INTERVENSI (NIC) 9/2 Gangguan Menunjukan tingkat nyeri 1. diharapkan relaksasi. Kaji keluhan pasien gangguan berikut ini(1-5: ekstrem. Lakukan distraksi oleh keperawatan 1x24 jam. denyut jantung. tekanan . atau Konstipasi b. sedang. Kaji skala nyeri 10. 3. Monitor TTV nyeri akut b.

defekasi dengan KH: dokumentasi dan Indikator Awal Tujuan laporkan permintaan  Pola eliminasi 3 5 laksatif. diharapkan pasien defekasi normal. Observasi. Diposkan oleh araey_enduud di 19. defekasi meliputi  Mengeluarkan 2 5 frekuensi. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat.enema/suposit dalam rentang oria. rutinitas defekasi.16 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook . asupan cairan. konsistensi. yang 5. aktivitas.  Mengingesti 3 5 6. Pantau pergerakan diharapkan. akan menunjukan eliminasi 4. Perhatiakn masalah cairan dan serat dengan defekasi yang telah adekuat. 8. feses tanpa bentuk. Instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang diet. latihan serta konsekuensi menggunakan laksatif. volume dan bantuan warna dengan tepat. ada sebelumnya. Setelah dilakukan tindakan tentang fungsi keperawatan. 7.dan penggunaan laksatif.