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121. Hidalgo RB, Tupler LA, Davidson JR.

An effect-size analysis
of pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder. Capítulo 1 0 9
J Psychopharmacol. 2007;21(8):864-72.
122. Chessick CA. Allen MH, Thase M, Batista Miralha da Cunha
AB, Kapczinski FF, de Lima MS, et al. Azapirones for ge­
Depressão
neralized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev.
2006;3:CD 006115.
Marcelo Pio de Almeida Fleck
124. G uaiana G, Barbui C, Cipriani A. H ydroxyzine for ge­ Fernanda L C. Baeza
neralised anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev.
2011;12:CD006815.
A depressão é um a con d ição m édica relativamente co­
127. Hofm ann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for
m u m ,1 de curso c rô n ic o 2 e re c o rren te.3'5 E stá muitas vezes
adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized place­
bo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2008;69(4):621-32. associada a incapacitação funcional6 e com prom etim ento da
saúde física.7'9 Pessoas deprim idas apresentam limitação das
129. Hansen RA, Gaynes BN, Gartlehner G, Moore CG, Tiwari R,
suas atividades e co m p rom etim ento do bem -estar,1011 além
Lohr KN. Efficacy and tolerability of second-generation anti­
depressants in social anxiety disorder. Int Clin Psychopharma­ de utilizarem m ais os serviços de sa ú d e .1"
col. 2008;23(3): 170-9. No entanto, a depressão segue sendo subdiagnosticada e
150. Rodrigues H, Figueira I, Gonçalves R, Mendlowicz M, Ma­ subtratada. Entre 30 e 60% dos casos de depressão não são de­
cedo T, Ventura P. CBT for pharmacotherapy non-remitters- tectados pelo m édico em atenção prim ária à saúde (APS).131'1
-a systematic review of a next-step strategy. J Affect Disord. M uitas vezes, os pacientes deprim idos tam bém não recebem
2011; 129( 1-3):219-28. tratam entos suficientem ente adequados e específicos.15
171. Nardi AE, Lopes FL, Valenca AM, Freire RC, N ascim en­
Nos Estados U nidos, estim a-se que a prevalência da de­
to I, Veras AB, et al. Double-blind comparison o f 30 and
60 mg tranylcypromine daily in patients with panic disor­ pressão seja de 6,6% em um ano e 16,2% ao longo da vida.3
der com orbid with social anxiety disorder. Psychiatry Res. N o Brasil, um estudo m ulticêntrico m ostrou prevalência de
2010;175(3):260-5. 5,8% em um ano e 12,6% ao longo da v id a .16 Outro estudo
174. Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA. Combined psycho­
m ostrou grande variação entre as regiões, com prevalência
therapy plus benzodiazepines for panic disorder. Cochrane entre 3% (São Paulo e B rasília) e 10% (Porto A legre).17
Database Syst Rev. 2009;(1):CD005335. Em APS, a m ediana de prevalência de depressão está aci­
175. Otto MW, Tolin DF, Simon NM, Pearlson GD, Basden S, ma de 10% .18 Em populações específicas, com o a de pacientes
Meunier SA, et al. Efficacy of d-cycloserine for enhancing com infarto recente, é de 33% ,19 chegando a 47% nos pacien­
response to cognitive-behavior therapy for panic disorder. tes com câncer.20 A prevalência de depressão é aproximada­
Biol Psychiatry. 2010;67(4):365-70.
m ente duas vezes m aior em m ulheres do que em homens.321
177. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI. Early psycho­
logical interventions to treat acute traumatic stress symptoms.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD007944.
IMPACTO
187. Hetrick SE, Purcell R, G arner B, Parslow R. Com bined
pharmacotherapy and psychological therapies for post trau­ Os sintomas depressivos geralm ente comprometem muito
matic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. a qualidade de vida dos pacientes. Em 2004, a depressão uni-
2010;(7):CD007316. polar figurava com o a terceira doença mais onerosa para a so­
191. Gava I, Barbui C, Aguglia E, Carlino D, Churchill R, De Van-
ciedade, com base no parâm etro de anos de vida ajustados para
na M, et al. Psychological treatments versus treatment as usual incapacidade. A previsão para 2030 é de que a depressão seja a
for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database primeira causa específica de incapacidade.22 Quando compara­
Syst Rev. 2007;(2):CD005333. da às principais condições médicas crônicas, a depressão só se
192. O'Kearney RT, Anstey KJ, von Sanden C. Behavioural and equipara às doenças isquêm icas cardíacas graves com relação
cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disor­ ao grau de incapacidade provocada,6 causando mais prejuízo
der in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. no stcitus de saúde do que angina, artrite, asma e diabetes."
2006;(4):CD004856.
A d ep ressão é co m u m em pacien tes com outras doenças
200. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination clín icas e um a im p o rtan te cau sa de m orbidade (tabela 109.1).
lor children and adolescents with obsessive-compulsive disor­ Em pacien tes co m d o en ça crônica, está associada a aumento
der: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized
de sintom as físicos, prejuízo na funcionalidade e má adesão ao
controlled trial. JAMA. 2004;292( 16): 1969-76.
tratam ento,23 havendo correlação entre intensidade de sintomas
203. Lakhan SE, Callaway E. Deep brain stimulation for obsessive- depressivos e nível de com prom etim ento do f u n c io n a m e n t o £<-'
-compulsive disorder and treatment-resistant depression: sys­ ral dos p acientes.25 Está associada tam bém a piores d e s f e c h o s
tematic review. BMC Res Notes. 2010:3:60.
em eventos com o acidente vascular cerebral (AVC), infarto e
218. Salum GA, Blaya C, Manfro CIO Tr-im* i « •
m esm o no d iabetes, havendo ev idências de que a d e p r e s s ã o
Psiquiatr RS. 2009;21(2):86s-94 ^ d° pan,CO' Rev
pode aum entar o risco de desenvolvim ento dessas doenças.
Ik
eçãolX Problemas de Saúde Mental ! 110J

TABELA 109.1 Doenças clínicas fortemente associadas a depressão na - D SM -1V ) co n se g u ira m au m en ta r m uito a co n co rdância
população canadense
en tre avaliadores a respeito do diagnóstico. A pesar disso, a
d ep ressão segue sendo pouco diagnosticada pelo m édico não
psiquiatra.
Enfisema/DPOC 2,7 Asma 1,9 C om os dad o s disp o n ív eis atu alm en te, o valor da d e­
Enxaqueca 2,6 AVC 1,7 tecção sistem ática de d ep ressão em toda a população é con­
Esderose múltipla 2,3
troverso. A triagem para sintom as depressivos em todos os
Doença tireoidiana 1,4
p ac ie n tes visto s em A PS tem um im pacto m ínim o sobre
Problemas de coluna 2,3 Diabetes 1,4 detecção, m anejo e desfechos da d ep ressão .33 Sendo assim ,
Câncer 2,3 Doença cardíaca 1,4 recom enda-se subm eter à triagem pacientes que pertençam a
Epilepsia 2,0 grupos sabidam ente de risco para depressão (TABELA 109.2) 0 .34

P acientes com um a ou m ais das características apresen­


DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC = acidente vascular cerebral.
Fonte: Patten e colaboradores.24
tadas na TABELA109.2 podem ser triados usando as duas pergun­
tas da TABELA109.3.35

Indivíduos com as duas respostas afirm ativas devem ser


Em m ulheres, a d e p re ssã o p ode ter im pacto negativo no
estudados m ais a fundo em busca de sintom as depressivos.
desenvolvim ento d os filhos e na d in âm ica fam iliar.30 Em um
Segundo a C ID -10,36 a depressão é diagnosticada quando os
grande estudo, o tratam en to d a d ep ressão m aio r em m ães até
critérios da tabela 109.4 são preenchidos.
a rem issão foi asso c ia d o à d im in u iç ã o de sin to m as p siq u iá ­
tricos e m elhora fu n cio n al nos filh o s.31 A lém do diagnóstico de episódio depressivo, existem ou ­
tras apresentações de depressão com sintom as m enos inten­
sos, porém com grau de incapacitação sim ilar, que são m uito
ETIOPATOGENIA frequentes nos serviços de A PS. A d istim ia é um transtor­
no depressivo crônico com m enor intensidade de sintom as,
Não há u m a c au sa e sp e c ífic a d efin id a para os tran sto r­ presentes por pelo m enos dois anos com períodos ocasionais
nos depressivos. A d e p ressão é um tran sto rn o m ental de d e ­ e curtos de bem -estar. A lém do h um or depressivo, devem
term inação m u ltifato rial. P re d isp o siç ã o g en ética, am biente estar presentes até três dos seguintes sintom as: redução de
estressor, c a ra c terístic as de tem p eram en to e p erso n alid ad e energia, insônia, dim inuição da autoconfiança, dificuldade
podem estar envolvidos na g ên ese dos transto rn o s d ep ressi­ de co n centração, choro, d im inuição do interesse sexual e
vos, além de a tu arem co m o fato res d esen cad ean tes de um em outras atividades prazerosas, sentim ento de desesperan­
episódio depressivo. ça e desam paro, inabilidade de lidar com responsabilidades
do dia a dia, pessim ism o em relação ao futuro, retraim ento
social e dim inuição do discu rso .36 H á evidências de que o
PROGNÓSTICO com prom etim ento do funcionam ento social e ocupacional da
Dados b rasileiro s co n statam que 46 ,5 % dos p acientes distim ia é m aior do que o dos episódios depressivos.6-37
que têm um ep isó d io d ep ressiv o ap resen tarão um segundo No contexto da APS, são com uns algum as situações em
episódio em suas vidas, sen d o q u atro a m ediana de e p isó ­ que os sintom as depressivos são m ais tênues. A depressão
dios ao longo da v id a .16 U m ep isó d io dura em m édia 16 a leve é aproxim adam ente duas vezes mais prevalente do que a
20 semanas, e 12% dos pacientes têm um curso crônico sem
remissão de sintom as.32
TABELA 109.2 -> Grupos de alto risco para o desenvolvimento de transtornos
depressivos

diagnóstico História pessoal ou familiar de depressão

O diagnóstico de d e p re ssã o deve ser en ten d id o com o Presença de estressor psicossocial


unia categoria a rb itrariam en te d efin id a d en tro de um fe ­ Uso exagerado dos serviços de saúde
nômeno dim ensional. Em um extrem o, tem -se a d epressão Doenças crônicas (doença cardiovascular, diabetes e doenças neurológicas)
normal”, fenôm eno hum ano universal, e no outro, as depres-
Outros transtornos psiquiátricos _______________________________
s^es graves com sintom as psicóticos. O que define o lim ite
da normalidade é a duração, a persistência, a abrangência, a Mudanças hormonais (p. ex., puerpério)

interferência com o funcionam ento fisiológico e psicológico Sintomas físicos sem explicação____________________________ ______________
e a desproporção em relação a um fator desencadeante. Dor, Indulndo dor crflnlca___________________
Ao operacionalizarem os critérios diagnósticos, as atuais Queixas de fadiga, lnsônla> ansiedade____________
Classif|cações in ternacionais ( Classificação internacional Abuso de substância
e doenças e problemas relacionados à saúde —C ID -10 —
e Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais Fonte: Adaptada de Patten e colaboradores.”
edicina Ambulatori
ÍÜ N Ü ttl

TABELA 109.3 Perguntas para rastreamento de depressão vir a fazer um a tentativa. O d iag n ó stico de depressão é
um im portante fato r para risco de su icíd io (ver tópico
TESTE DE DUAS QUESTÕES
Situações de Em ergência: risco de suicídio).
1) Durante o último mês, você se sentiu incomodado por estar"para baixo", depri­
mido ou sem esperança? -> Avaliação da história prévia de episódio maníaco ou hipo-
maníaco: durante o episódio depressivo, deve-se investigar
2) Durante o último mês, você se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou
prazer em fazer as coisas?
história prévia de episodios de euforia, gastos excessivos,
irritabilidade intensa, ideias de grandeza e história familiar
Critério diagnóstico: Sim para as duas questões (sensibilidade de 96 a 97% e
especificidade de 57 a 67%)
de episódios dessa natureza. E m tom o de 10 a 20% dos
pacientes com depressão unipolar têm o seu diagnóstico
Fonte: Adaptada de Anderson e colaboradores,” Arroll e colaboradores“ e Whooley e colaboradores.3' m odificado para transtorno de hum or bipolar ao longo do
tem po.43 É de grande im portância clínica saber que antide-
pressivos podem desencadear episódios m aníacos ou hipo-
depressão maior.40 E stá associada a significativo com prom eti­
m ento funcional, e m ais de 18% desses indivíduos preenche­ m aníacos em pacientes com aparente depressão unipolar
rão critério para depressão m aior após um ano de seguim en­ (ver C apítulo Transtorno do H um or Bipolar).
to.41 Já na depressão subsindrôm ica, os sintom as depressivos -> Possibilidade de o episódio depressivo ser sintoma de
não são suficientes para preencher um diagnóstico, mas sua doença m édica associada ou um efeito colateral de
presença pode representar um alto risco para futuros episódios medicamentos: m uitas doen ças co m u n s (diabetes, AVC,
depressivos. No transtorno m isto de ansiedade e depressão, dem ência, doença co ro n arian a, câncer, hipotireoidism o,
os pacientes apresentam sintom as de ansiedade e depressão etc.) podem ap re se n ta r sin to m a s c o m u n s à depressão.
sem que nenhum dos dois conjuntos de sintom as considera­ N essas circu n stân cias, re co m e n d a-se que o clínico oti­
dos separadam ente seja intenso o suficiente para justificar um m ize o tratam ento da d o en ça c lín ic a, reav alie a condi­
diagnóstico. N esse transtorno, alguns sintom as autonôm icos ção do paciente e trate a d ep re ssã o m aio r com o doença
(tremor, palpitação, boca seca, dor de estôm ago) podem estar independente se ela ain d a estiv er presen te. A ntidepres-
presentes, m esm o que de form a interm itente.36 Sua prevalên­
sivos parecem ser efetivos e seg u ro s em pacientes com
cia é de 4,1% em serviços de cuidados prim ários.42
doen ças clín ic a s.44-45 O uso de a lg u n s m edicam entos
com o benzodiazepínicos, b etab lo q u ead o res, narcóticos,
Questões centrais a serem avaliadas após o esteroides, etc. pode d esen cad ear sintom as depressivos.

diagnóstico de depressão
-> Risco de suicídio: deve-se perguntar abertam ente a re s­ TRATAMENTO
peito de ideação suicida e avaliar o risco de o paciente
O objetivo do tra tam en to d a d e p re ssã o não deve ser a
redução de sintom as (resp o sta p arcial), m as sim a rem issão
com pleta. E xiste um a co n sistente ev id ên cia de que a perm a­
TABELA 109.4 -> Critérios diagnósticos de episódio depressivo segundo a
nência de sintom as resid u ais de d e p ressão está associada a
CID-10
pior prognóstico a longo prazo,46 com m aior risco de recaída,
SINTOMAS FUNDAMENTAIS pior qualidade de vida e funcionalidade, m aior risco de suicí­
1) Humor deprimido dio e m ais uso de serviços de saúde.47
2) Perda de interesse Q uanto m ais lo n g o é o p e río d o sin to m ático , m enor é
3) Fatigabilidade a chance de recu p eração . O p ercen tu al de recuperação do
paciente nos p rim eiro s seis m eses de sintom as é de 50%,
SINTOMAS ACESSÓRIOS
caindo agudam ente com o p a ssa r dos m eses.5 Os pacientes
1) Concentração e atenção reduzidas
com diagnóstico de distim ia com superposição de depressão
2) Autoestima e autoconfiança reduzidas m aior têm m ais chance de perm anecerem sintom áticos após
3) Ideias de culpa e inutilidade dois anos de seguim ento.48
4) Visões desoladas e pessimistas do futuro
5) Ideias ou atos autolesivos ou suicídio Etapas
6) Sono perturbado
Fase aguda : inclui os dois a três primeiros meses e tem
7) Apetite diminuído
com o objetivo a dim inuição dos sintom as depressivos
. Episódio !eve: 1 sintom «fundamentais + 2 acessórios (re sp o sta) ou id e a lm e n te a e lim in a ç ã o com pleta com
Episódio moderado: 2 sintomas fundamentais + 3 a 4 acessórios retomo do nível de funcionamento pré-mórbido (remissão).
Episódio grave: 3 sintomas fundamentais + > 4 acessórios Fase de continuação: são os quatro a seis meses que se
Fonte: Organização Mundial da Saúde.“ seguem ao tratam ento agudo. Visa m anter a melhora ob­
tida, evitando recaídas dentro de um m esmo episódio. Ao
final dessa fase. o paciente que perm anece com a m elho­
H avendo m ais de um m edicam ento disponível, a escolha
ra inicial é co n sid erad o recuperado do episódio-índice.
deve considerar os aspectos descritos na tabela m s .
-> Fase de m anutenção: seu o b jetiv o é e v ita r q ue novos
C onsiderando todos os aspectos expostos, os ISRS são
episódios o co rram (reco rrên cia). É reco m en d ad a nos pa­
recom endados com o m edicam entos de prim eira linha no tra­
cientes com p ro b ab ilid ad e de recorrência.
tam ento da depressão m oderada a grave na APS pela O rgani­
zação M undial da Saúde (O M S) 0 .2: Recom enda-se iniciar
Antidepressivos com doses baixas e aum entá-las de form a gradual até chegar
à dose-alvo em 7 a 14 dias. A tabela 109.6 m ostra as principais
características dos antidepressivos com um ente utilizados na
Existem evidencias de que os antidepressivos são eficazes prática clínica.
no tratamento da depressão aguda moderada a grave, me­
lhorando os sintomas (resposta) ou eliminando-os (remis­
são completa). No entanto, os antidepressivos não mos Tratamento da distimia
ram vantagens em relação ao placebo em depressões lev A distim ia é um transtorno depressivo crônico, com m e­
pois uma boa resposta é observada em am nor intensidade de sintom as, presentes por pelo m enos dois
anos. Há evidências de que o co m prom etim ento funcional
e ocupacional da d istim ia é m aior do que o dos episódios
A re m issã o d o s sin to m a s c o m u so de a n tid ep ressiv o s
depressivos, sugerindo que o prejuízo esteja m ais relaciona­
tricíclicos e in ib id o res seletiv o s da recap tação da serotonina
do com o tem po de perm anência dos sintom as do que com
(ISRS) foi avaliada no co n tex to de A PS , em co m paração com
sua intensidade. Os antidepressivos são úteis no tratam en­
placebo (T E = 0 ,4 9 p a ra s in to m a s d e p re ssiv o s; R R R = 24%
to da distim ia. U m a revisão sistem ática m ostrou que tanto
para ausên cia de m e lh o ra ; N N T = 9 co m 6 a 8 sem anas de
tricíclicos (R R R = 32% ; N N T =4,3) com o ISRS (R R R =32% ;
uso) □ . A e fe tiv id a d e no tra ta m e n to de sin to m as d e p re ssi­
N N T = 5,1) são efetivos H .55,56 Sendo assim , o tratam ento é
vos é sem elh an te e n tre tric íc lic o s e ISR S. C o n tu d o , o risco
análogo ao da d ep ressão m oderada a grave (figura 109.1 ). A
de ocorrência de ev en to s ad v erso s, qu an d o com p arados com
presença da distim ia é um dos fatores que levam à indicação
placebo, é m aio r q u a n d o se u sam tricíclico s (N N H = 20 a 90 de tratam ento farm acológico por dois anos ou m ais (ver tópi­
para tricíclicos; N N H = 4 a 30 para IS R S) H .38 co Tratam ento de M anutenção, adiante).
Estudos ep id e m io ló g ic o s d as últim as d écad as m ostram
uma redução da fre q u ê n c ia de su icíd io com a p rescrição de
antidepressivos 0 . A lg u n s d ad o s su g erem que o uso de ISR S
Tratamento da depressão leve
poderia aum entar o risco de su icíd io em alguns pacientes no No contexto da APS, a depressão leve é mais com um do
início do tratam en to .51 N o en tan to , o risco de suicídio é m ais que a depressão m oderada e grave. Com o já discutido, em tais
alto antes de o tra ta m e n to an tid ep ressiv o se iniciar (m ês an ­ apresentações clínicas da depressão, o papel dos m edicam en­
terior), m uito m e n o r n a p rim e ira sem an a de tratam ento, d i­ tos antidepressivos não está bem estabelecido. Nesses casos,
minuindo ainda m ais nas sem an as s e g u in te s.52 recom enda-se que se em preguem m edidas não farm acológicas
por seis sem anas: psicoeducação, exercícios físicos, acom pa­
Escolha do antidepressivo nham ento sem anal do paciente e, quando possível, psicote-

Os diversos an tid ep ressiv o s disponíveis têm eficácia se ­


melhante para a m aio ria dos p acien tes deprim id o s, variando
TABELA 109.5 -> Aspectos a serem considerados na escolha do
ern relação ao perfil de e fe ito s c o la te ra is e potencial de in ­
antidepressivo
teração com o u tro s m e d ic a m e n to s 0 . 3S O s ISR S em geral
causam m enos efeitos ad v erso s do que os tricíclicos 0 . Resposta prévia: se 0 paciente foi tratado com sucesso com um fármaco bem to­
lerado no passado, pode-se eleger a mesma medicação para um novo episódio. Se 0
O preço do m ed icam en to é um d os asp ecto s na avalia­ paciente não respondeu bem a um medicamento específico ou teve efeitos adversos
ção do custo do tratam ento. O u tro s fatores com o núm ero de intoleráveis, como regra tal fármaco não deve ser prescrito.
c°nsultas, exam es so licitad o s, faltas ao trab alh o e recaídas Comorbidades específicas: por exemplo, a amitriptilina deve ser evitada em
|jevem ser considerados. A h o sp ita liz a ç ã o é o m aior custo idosos com problemas cardíacos quando não é possível fazer eletrocardiograma
tfeto envolvido no tratam en to da d ep ressão . A p esar de os periodicamente.

RS serem norm alm ente m ais caro s do que os tricíclicos, Perfil de efeitos adversos e sua repercussão na vida do paciente.______________
o Contr°verso se o custo geral do tratam en to seria m aior. A l- Custos para 0 paciente e/ou sistema de saúde^_______________________________
tsp S es*U(^os niostraram que o custo geral do tratam ento com Tempo do fárm aco no mercado: é mais prudente prescrever medicamentos já
e e tricíclicos é equivalente.54 N o entanto, a m aioria dos conhecidos em relação a medicações novas. ____________________________
^tudos de farm acoeconom ia tem problem as de delineam ento
Toxicidade: os tricíclicos são tóxicos em sobredose, ao contrário da fluoxetina e de
Se UA f l i t o de interesses e lim itada validade externa, já que outros ISRS, que são menos perigosos e podem ser prescritos a pacientes com risco
pai^ erern a custos e rotinas específicas de alguns centros ou deautoagressão.
Ses- Não há dados brasileiros referentes a esse tem a.
Medicina Am bulatoríal

TABELA 1 0 9 .6 -> Antidepressivos comumente utilizados: principais características, contraindicações e modo de usar

EITOS A D V E R S O S ,

iiicí? O .SFU N CA Q PÃHHf I ’ LE TA IID A D E


lUSEA SEXUAL DE PESO (SOBREDOSE) ESPECÍFICO

Tricídicos

++ + + ++ + ++ + Moderada
Clomipramina

++ ++ ++ + ++ Alta
Amitriptilina -

Imipramina ++ + + ++ + + Alta

Nortriptilina + + + + + - Alta

ISRS

Citalopram - - + ++ ++ - Baixa

Sertralina - - + ++ ++ - Baixa Perda de peso SIADH, hi-

Fluoxetina - - + ++ ++ - Baixa Perda de peso, Ponatremia<


rash cutâneo san9ramen-
-------------------------- tos. sindromp
Paroxetina — - + ++ ++ Baixa Síndrome de serotoninér-
retirada mais gica
marcada

Inibidores da MAO

Tranilcipromina + + ++ ++ + ++ ++ Alta Crise hipertensiva, diversas


restrições alimentares (ti-
ramina)

Outros

Venlafaxina + ++ ++ Moderada Sudorese


SIADH, hiponatremia, sangra-
mentos, síndrome serotoni-
nérgica, hipercolesterolemia,
perda de peso
Bupropiona - + - - - - ? Reduzo limiar convulsivo
Trazodona - - ++ - - + Baixa Priapismo, anormalidades na
condução cardíaca
Mirtazapina - ++ - - - ++ Baixa Neutropenia/agranulocitose,
dislipidemia
Carbonato de + ++ + ++ Alta Diarreia, diabetes insípido,
lítio* hiper ou hipotireoidismo,
tremor, intoxicação
| DOSE IN IC IA L DOSE USUAL/
(m g ) POSOLOGIA 1 USO COM CAUTELA CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
DIA (m g ) ^
Tricídicos
Clomipramina 25 75 a 250 Dose única à Doença cardiovascular (em IAM recente (3 a 4 semanas)
noite especial alterações na condução
Amitriptilina 2_5_ 75 a 300 cardíaca), prostatismo, reten­
Diabetes, risco de con­
ção urinária, íleo paralítico,
Imipramina 25 75 a 300 vulsão*
glaucoma de ângulo estreito,
Nortriptilina 10 25 a 100 hipertireoidismo doença hepá­
tica e renal
ISRS

Citalopram 20 20 a 60 Dose única Uso de antiagregantes e antipla-


Sertralina 25 pela manhã
50 a 200 Risco de convulsão, gota quetários (risco de sangramento) Us0dedjssulfiram
Fluoxetina 20 20 a 80
Riscode convulsão Uso de tioridazina
Paroxetina 10 20 a 60 Dose única à Risco de convulsão, glau­ Uso de tioridazina ou pimozida
noite coma de ângulo agudo

(continua)
TABELA 109.6 -> Antidepressivos comumente utilizados: principais características, contraindicações e modo de usar (Continuação)
DOSE IN IC IA L DOSE U SU A L/
(m g ) Dl A (m g ) POSOLOGIA USO COM CAUTELA CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
Inibidores da MAO
Tranilcipro- 20 30 a 60 Pela manhã e Diabéticos, usuários de álcool e drogas, glaucoma, doença Uso de outro antidepressivo, doença
mina após o almoço rena I, hepática e tireóidea, risco de convulsão. cardiovascular (incluindo hipertensão),
Diversas interações medicamentosas defeitos cerebrovasculares, cefaleia,
doença hepática, feocromocitoma
Outros
Venlafaxina 75 75 a 375
Pela manhã e Hipertensão mal contro­
Bupropiona 150 150 a 300 após o almoço lada, hipertireoidismo,
Doença cardiovascular, hepática, Bulimia e anorexia, risco de convulsão
uso de antiagregante/
Trazodona 50 150 a 300 Dose única à renal, risco de convulsão
antiplaquetário, glauco­ IAM recente (6 meses)
noite ma de ângulo agudo
Mirtazapina 15 30 a 45

Carbonato de 150 900 a 1.200 Dose única à Idosos, doença tireóidea, uso concomitante de diuréticos ou Doença cardiovascular ou renal grave,
lítio* noite inibidores da ECA desidratação, depleção de sódio

‘ Sintomas anticolinérgicos incluem boca seca, suor, visão borrada, constipação e retenção urinária.
' Risco de convulsão: história prévia de convulsão, trauma craniano recente, tumor cerebral, alcoolismo, uso de outros fármacos que baixam o limiar convulsivo.
! Por ter efeito antidepressivo mais lento, o lítio não costuma ser usado no episódio agudo, mas pode ser uma alternativa aos antidepressivos para tratamento de manutenção. Deve-se manter um nível
sérico entre 0,6 e 1,0 para efeito terapêutico.
+ + , relativamente comum ou forte; + , pode ocorrer ou moderadamente forte; - , ausente ou raro/fraco; ?, desconhecido, informações insuficientes.
IAM = infarto agudo do miocárdio; ISRS = inibidor seletivo da recaptação da serotonina; MAO = monoaminoxidase; SIADH = síndrome da secreção inapropriada do AOH (hormônio antidiurético); ECA =
enzima conversora da angiotensina.

rapia (ver C ap ítu lo In terv en çõ es P sico sso ciais na A tenção Tratamento de manutenção
Primária à Saúde). Se os sintom as persistirem ou piorarem ,
recomenda-se iniciar antidepressivo (figura 109.1) 0 . 40 Cerca de 50% dos pacientes com episódio depressivo e
rem issão inicial recaem no prim eiro ano de seguim ento. As
maiores taxas de recaída concentram -se nos seis primeiros me­
Monitoramento ses após o episódio-índice, dim inuindo com o passar do tem­
po.64 Os fatores mais associados a maior risco de recaída são o
Consultas m ais freq u en tes estão associadas a m aior ade­
número de episódios prévios, a presença de sintomas residuais
são e m elhores re su lta d o s a cu rto p razo .57 A O M S orienta
e a baixa capacidade para lidar com problem as.65 O benefício
consultas sem anais d u ran te as 12 prim eiras sem anas de trata­
de um tratamento por mais de seis meses após a remissão foi
mento com an tid ep ressiv o 0 . 22 A necessidade de m onitorar
dem onstrado apenas para pacientes com história de episódios
resposta, efeitos c o laterais, ad esão e risco de suicídio tam ­
depressivos recorrentes - três ou mais episódios nos últimos
bém reforça a freq u ên cia sem anal com o a recom endável na
cinco anos.66 Há uma tendência na literatura a propor tratamen­
fase inicial do tratam ento.
tos cada vez mais prolongados (pelo menos dois anos e indefi­
Uma resp o sta clin ic a m e n te significativa ao an tidepres­ nidamente para alguns casos), dado o caráter crônico e recor­
sivo não é im ed iata e co stu m a o co rrer entre a segunda e a rente dos transtornos depressivos. O tratamento de manutenção
quarta sem ana de uso. N o en tan to , o início de ação parece deve ser considerado nas circunstâncias descritas na ta b e la 109.7.
já ocorrer na p rim eira sem ana. U m a m etanálise m ostrou que
35% da m elhora aco n tece na p rim eira sem ana de tratam en
TABELA 109.7 -> Fatores que justificam tratamento antidepressivo de
t°.5x A m elhora nas p rim eiras duas sem anas de tratam ento
manutenção (dois anos ou mais) 0
está associada a m aior ch ance de resposta,- em bora alguns
pacientes possam vir a resp o n d er em seis sem anas ou mais. Episódios recorrentes (três ou mais )“ 67
Sintomas residuais6568

Presença de múltiplas comorbidades clínicas" _______________


Duração do tratamento
Distimia associada ao episódio depressivo™ _ _ _ _ _ ____________________________
A duração do tratam ento deve levar em conta o episódio
Gravidade e dificuldade de tratamento dos episódios anteriores68
atual e o risco de o paciente vir a ter episódios futuros. O tra­
tamento antidepressivo de continuação por mais de seis me Comorbidade psiquiátrica

ses reduz em cerca da m etade o risco de recaída (R R R —58% , História de recorrência quando da descontinuação de antidepressivos
NNT=5). Em um episódio agudo, recom enda-se que a medi^
Fonte: Modificada de Patten e colaboradores.'4
caÇão siga sendo prescrita por pelo m enos 6 a 9 m eses : .
Fatores de alto risco para transtornos
depressivos

Durante o último mês, você:


1) se sentiu incomodado por estar "para baixo”,
deprimido ou sem esperança?
2) se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou
prazer em fazer as coisas?

Interromper
Sim para as duas questões? investigação

Aplicar critérios da CID-10


(TABELA109.4)____

Diagnóstico
Sem depressão
Distimia Moderada/grave diferencial

Medidas não
Iniciar antidepressivo farmacológicas

Reavaliar em 6 semanas
Reavaliar em 6 semanas1

Remissão Melhora parcial Sem melhora Melhora


parcial/sem Remissão
melhora/piora

Aumentara dose

Reavaliar em 6 semanas

Manter tratamento Melhora


Remissão
por 6 a 9 meses parcial/sem melhora

Reavaliar diagnóstico
Há fatores de alto Considerar encaminhamento
risco para recaída? ao psiquiatra

Descontinuar
tratamento

Potencializar: lítio, T3
Manter tratamento por Associar antidepressivo
no mínimo 2 anos Trocar de antidepressivo
Realizar eletroconvulsoterapia
Associar psicoterapia ___ ^

FIGURA 109.1 Diagnóstico e manejo dos transtornos depressivos em atenção primária. nróxima etapa no manejo da depressão. A
* Não há dados baseados em evidência nem consenso na literatura a respeito do intervalo de tempo adequado até que se passe para p
opção é adotar o intervalo recomendado pela World Psychiatric Association.
T3= tri-iodotironina.
Fonte: Adaptada de Haddad.71
A dose efetiva d o tratam en to de m anutenção deve ser a
mesma do tratam en to ag u d o , havendo m aior taxa de recnr dom izados com parando a continuação de um tratamento
rtncta se o tra ta m e n to d e m a n u ten ção for realizado com a original em relação à troca por um antidepressivo dife­
metade da dose d o tratam en to ag u d o B I72 73 q lítio f ' r e n te /1 Não há, até o m om ento, evidência de vantagem
com provadam ente e fic a z na p rev en ção do suicíd io de um a estratégia específica de troca sobre as outras 0.
ser uma alternai,va aos antidep ressiv o s no tratam ento d e ma -> Eletroconvulsoterapia (ECT): a ECT segue tendo um
nutenção (ver TABEtA 109.6).75 76 m a‘ im portante papel no tratam ento das depressões graves,
especialm ente as resistentes a outras form as de trata­
m ento e/ou com risco de suicídio. Está associada a 60 a
0 paciente que não responde 80% de rem issão em diferentes estudos, tendo eficácia
superior a m edicam entos antidepressivos (TE=0,8 para
Q uando um p ac ie n te não resp o n d e ao tratam ento inicial
sintom as depressivos) H .92'94 A resposta clínica ocor­
proposto, é n ecessário re v isa r os fatores relacionados com a
não resposta: re em m édia em duas a quatro sem anas. Várias estraté­
gias foram desenvolvidas ao longo do tem po, tom ando
D iagnóstico incorreto: av aliar a p o ssibilidade de doença a ECT praticada atualm ente um procedim ento seguro e
m édica ou p siq u iá tric a co n co rren te. com m enos efeitos colaterais sobre a m emória.

-> A desão: a m á a d e sã o é um p ro b lem a relativam ente co ­ -> Associação com psicoterapia: existem algum as evidên­
mum em tra ta m e n to s an tid ep ressiv o s.77,78 cias de que a associação de m edicação antidepressiva
com psicoterapia cognitivo-com portam ental ou psicote­
-> D oença de lo n g a d u ra ç ã o .79
rapia interpessoal possa m elhorar o desfecho de pacien­
-> D ificuldades so ciais crô n icas e estressores persistentes.80 tes resistentes que procuram serviços psiquiátricos 0.9
5%
-> E pisódio g rave ou co m sin to m as psicó tico s.5,81 A chance de que um próxim o tratam ento antidepressivo
funcione decresce a cada nova tentativa que falha. O núm ero
-> D istim ia e tra n sto rn o de p erso n alid ad e grave.82
de tentativas prévias com m edicação antidepressiva é um fa­
E xistem ev id ên cias lim itad as sobre qual estratégia seria tor preditor im portante para o insucesso do tratam ento.32,97,98
a melhor q uando n ão h á re sp o sta a um tratam ento inicial pro­
posto.83 As estratég ias u tilizad as nos casos em que o paciente
não responde ao tra ta m e n to co m m edicam ento antidepressi-
Descontinuação da medicação antidepressiva
vo após seis sem an as c o n sistem em : A suspensão abrupta de antidepressivos está associada
ao surgim ento de alterações do sono, sintom as gastrintesti­
-> Aumento de dose: este p arece ser um passo lógico, co n ­
nais, ansiedade e alterações do hum or com padrão diferente
sid eran d o q u e h á g ra n d e v a ria ç ã o in d iv id u al na c o n ­
do apresentado pelo ressurgim ento de um episódio depressi­
cen tração p la sm á tic a d e a n tid e p re ssiv o s e q ue não há
vo. Esses sintom as ocorrem entre os prim eiros dias até três
certeza so b re q u al se ria a d o se ad eq u ad a para um dado sem anas da susp en são .71,99
indivíduo 0.
A ssim , a suspensão de um antidepressivo deve ser rea­
Associação com lítio: o lítio p ode ser utilizado para po- lizada de form a progressiva, se possível ao longo de quatro
tencialização d o efeito an tid ep ressiv o .84,85 N a associação, sem anas 0 . E ntretanto, não há consenso a respeito da efeti­
pode ser usado em d o se s m en o res do que as usuais (300 vidade da descontinuação gradual. U m estudo não encontrou
a 600 m g), e m b o ra alg u n s p acien tes p ossam necessitar diferença entre descontinuação em três dias ou duas sem a­
de doses m aio res p a ra o b te r o efeito terapêutico 0. n a s.1“ ’ Portanto, suspensões abruptas podem ser realizadas
Associação com tri-iodotironina (T3): a T 3 tam bém quando necessárias em função de efeitos colaterais ou de­
pode ser asso c ia d a a an tid ep ressiv o s para fins de poten- sencadeam ento de episódio hipom aníaco ou m aníaco 0. Os
antidepressivos têm pouco potencial para abuso e não há evi­
cialização, p o rém a e fic á c ia d esta estratég ia perm anece
dências de que as reações de descontinuação façam parte de
controversa, estan d o m ais bem d o cu m en tad a na asso cia­
um a síndrom e de adicção a antidepressivos.101
ção com tr ic íd ic o s .86,87 N essas circu n stân cias, deve ser
usada em doses de 0,25 a 0,75 fig H .
Associação de antidepressivos: diversos estudos avaliaram Psicoterapia
as mais variadas associações de antidepressivos, havendo T ratam entos psicológicos específicos para episódio d e­
evidências da efetividade desta estratégia após a falha das pressivo são efetivos, com m aior evidência para depressões
anteriores. O s estudos não m ostram significativa superiori­ leves a m o d e ra d as.102 E studos controlados m ostraram e fi­
dade de um a com binação de fárm acos sobre outras 0. cácia no tratam ento agudo das depressões para as seguintes
Troca de antidepressivo: u m a revisão sistem ática m os­ form as de tratam entos psicológicos: psicoterapia cognitivo-
-com portam ental,103 com portam ental,1(Minterpessoal10-’ e psi­
trou que não há ev id ê n c ia s de q ue e sta estratég ia seja
mais efetiva em relação à m an u ten ção do prim eiro tra ta­ coterapia de resolução de p ro b lem asltk’ (ver C apítulo Inter­
m ento,90 m ostrand o a n ecessid ad e de m ais estudos ran- venções Psicossociais na A tenção Prim ária à Saúde).
Medicina Ambulatória!

No contexto da APS. o tratamento psicoterápico é efetivo cionais orais.111 Existe pouco controle de qualidade e de dose
na melhora dos sintom as depressivos (T E =0.31) A psi- nas formulações disponíveis na maioria dos países. As evidên­
coterapia associada a antidepressivos é superior à psicotera- cias disponíveis atualmente são inadequadas para sustentar a
pia isoladamente (TE=0.35 para sintom as depressivos) H .1IIS indicação do Hypericum como tratamento antidepressivo.

Psicoeducação SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA


Além de prescrever um m edicam ento antidepressivo,
é muito importante que o médico saiba qual papel exerce no Síndrome serotoninérgica
tratamento. Ao fornecer suporte, explicar o que é a depressão, É um a condição potencialm ente am eaçadora à vida, as­
sugerir medidas comportamentais à família e ao paciente, dar sociada ao aum ento da atividade serotoninérgica no sistema
esperança, monitorar os efeitos colaterais e terapêuticos, estará nervoso central. Pode ser desencadeada por uso terapêutico
criando um clima de confiança na relação médico-paciente, que de agentes serotoninérgicos, interações farm acológicas ou
será um agente terapêutico e um fator decisivo na adesão ao ingestão excessiva intencional. Os ISRS e inibidores da mo-
tratamento proposto. Assim, a relação médico-paciente exerce noam inoxidase são os antidepressivos mais envolvidos com
um efeito psicoterápico inespecífico de importância reconheci­
este quadro.
da no manejo do paciente deprimido. Pode-se ajudar o paciente
esclarecendo os seguintes pontos a respeito da depressão:
-> É um a doença com um , associada a sintom as em ocionais A história de uso de agentes serotoninérgicos nas últimas se­
e físicos (fadiga, dor de cabeça, dor abdom inal, tensão manas, associada à presença dos sintomas a seguir, levanta a
• ■ ■ # J 112 là frif w in A.ÂZ 4i-rZ-4"-

m uscular). suspeita da presença da síndrome:

É um a condição m édica, associada a fatores biológicos e -> Psiquiátricos: agitação, insônia, humor exaltado, confu*
neurotransm issores.
A um enta a percepção e o impacto de sintom as físicos. Autonômicos: taquicardia, taquipneia, diarreia, aumen­
to dos ruídos hidroaéreos, aumento ou diminuição da
-> O tratam ento com m edicação e/ou psicoterapia g eral­
m ente dim inui o tempo e a intensidade dos sintomas. |pressão arterial, febre e hiperidrose. áÊ ÊÊÊÈÊÊÈÈà

Neurológicos: incoordenação, midríase, acatisia, tremo­


res, rigidez, miodonias, calafrios, hiper-reflexia, confu­
Outros tratamentos são ou coma.
Exercício físico Nestes casos, é mandatória a suspensão do fármaco e enca-
O exercício físico tem sido utilizado como tratamento ad­ mmhamento para a emergencia.
juvante tanto no tratamento agudo como na prevenção de reca­
ídas. Há poucos estudos e diversas limitações metodológicas
para que se possa indicar o exercício físico como tratamento
na depressão maior. Contudo, observa-se melhora moderada Intoxicação por tricíclicos
nos sintomas depressivos a longo prazo (TE=0,44 para sin­
Os tricíclicos são o segundo principal grupo de fármacos
tomas depressivos de 9 a 26 meses após a intervenção) Q . UI9
entre os envolvidos em casos fatais de intoxicação, precedidos
apenas pelos analgésicos. Quando visto logo após a intoxica­
Extratos naturais ção, o paciente pode parecer bem, mas piorar rapidam ente." ’

Extratos naturais têm sido am plam ente utilizados para


tratamento de pacientes com sintomas depressivos, apesar das
0 quadro clínico de intoxicação por tricíclicos é caracterizado
poucas evidências científicas. A substância mais estudada, o
por boca seca, rubor, dilatação das pupilas, sedação, arrit-
Hypericum perforatum L. (popularm ente cham ada de erva-
-de-são-joão), tem se mostrado mais efetiva do que placebo
mias, hipotensão, abolição dos ruídos hidroaéreos e reten­
e equivalente a doses baixas de antidepressivos nas depres­ ção urinária. 0 paciente deve ser encaminhado para a emer­
sões leves a moderadas (TE=0,47 para sintomas depressivos; gência. Medidas de suporte podem ser necessárias ainda na
RRR=32% para ausência de resposta ao tratamento com pa­ unidade de APS (ver Capítulo Envenenamentos Agudos), y
rado a placebo) 0 . IWA substância parece ter menos efeitos
colaterais em relação aos antidepressivos tradicionais, embora
haja relatos de casos de efeitos colaterais mais graves, com o
hepatopatia. O uso concomitante com ISRS pode levar à sín- Risco de suicídio
drome serotoninérgica.110 Além disso, pode ter importante in­ Segundo dados da OM S, o suicídio está entre as I0 prin
teração com inibidores da protease, ciclosporina e anticoncep­ cipais causas de morte no m undo.11-4 No Brasil, a incide11
cia anual de su icíd io s co n su m a d o s si.u a-se entre 1 e 4 nor
Uma vez que identifique risco de suicídio, o médico
100.000 h a b ita n te s .'1’ T ra n sto rn o s depressivos são um im-
deve oferecer escuta em pática e não julgadora e, sempre que
portante fator de risco para o s u ic íd io .116
possível, buscar o envolvim ento de algum fam iliar ou pessoa
O risco de ocorrência de um a tentativa de suicídio é cerca próxim a do paciente.
de seis vezes m aior entre os indivíduos que em algum m om en­
to tiveram ideação suicida. A lém disso, a tentativa anterior é
o principal tato r de risco para o suicídio consum ado.117 D iag­ MANEJO DAS COMORBIDADES
nóstico de doença psiq u iátrica é um forte preditor de suicí­
dio. Um estudo que avaliou diagnóstico psiquiátrico em
FREQUENTES
indivíduos que com eteram suicídio na população geral mostrou
Ansiedade
que 35,8% deles tinham diagnóstico de transtorno de humor,
22,4% transtornos relacionados com uso de substância, 10,6% Até 60% dos pacientes com depressão m aior têm trans­
esquizofrenia e 11,6% transtorno de personalidade.116 As m u­ torno de ansiedade a sso ciad o .1 A tualm ente, os ISRS são
lheres tentam su icídio quatro vezes m ais do que os hom ens, tam bém a prim eira escolha no tratam ento dos transtornos de
mas os hom ens são três vezes m ais efetivos (ta b e la 109.8) . 115 ansiedade (ver Capítulo Transtornos de A nsiedade).

Manejo do comportamento suicida Abuso de álcool e outras substâncias


A pesar de os fato res de risco associados ao suicídio se­ É a segunda com orbidade m ais com um dos transtornos
rem conhecidos, não há, até o m om ento, um instrum ento ca­ depressivos (por volta de 24% ).1 A presença de abuso ou de­
paz de p red izer o risco de su icíd io com precisão. A avaliação pendência de substâncias não contraindica o tratam ento da
clínica deve se basear, p o rtan to , nos fatores de risco e prote­ depressão com m edicam entos e pode ajudar no tratam ento
tores presentes em c ad a caso ( fig u r a 109.2). dos transtornos associados ao uso de substâncias22 (ver C apí­
tulo Drogas: Uso, Abuso e D ependência).

É importante salientar que perguntar sobre suicídio não in


duz 0 paciente a pensar em suicídio ENCAMINHAMENTO
Existem evidências de que os desfechos do tratam ento
inicial para depressão são sem elhantes aos cuidados forne­
cidos por m édico da APS ou por psiquiatra.128 Situações que
TABELA 109.8 Fatores de risco e protetores para suicídio sugerem necessidade de encam inhar ao especialista em saú­
de mental são 0 ; 98
FATORES DE RISCO
-> Q uadro clínico co m plicado, com sintom as de vários
Tentativa de suicídio prévia1
transtornos psiquiátricos além da depressão.
Doença psiquiátrica (depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, etc.]
Episódios prévios graves que exigiram tratam ento espe­
Alcoolismo e abuso de outras substâncias1. cializado.
Sexo masculino115
-> Sinais de depressão grave com sintom as psicóticos ou
Desemprego122,123 ideação suicida presente.
Dor crônica, cirurgia recente, doença t erminal1
-> D oenças ou tratam entos concom itantes que podem ser
Abuso e outros eventos adversos na infância125 contraindicação ao uso de antidepressivos.
História familiar de suicídio126,127 -> Dúvida no diagnóstico diferencial com transtorno bipolar.
Ser solteiro, viúvo ou separado
-> Pacientes deprim idos que necessitem de tratam ento para
Viversozinho (isolamento social) _ abuso de substâncias.
Alta hospitalar psiquiátrica recente

Apoio da família, de amigos e de outras pessoas significativas


CONSIDERAÇÕES FINAIS
Crenças religiosas, culturais e étnicas O adequado m anejo da depressão na APS é um dos
m aiores desafios para a redução da m orbidade causada por
Envolvimento na comunidade
essa condição. A existência e a disponibilidade de diretrizes
Vida social satisfatória específicas são um a condição necessária, m as insuficiente
Rede social significativa para esse fim. Estratégias efetivas adaptadas a características
Acesso a serviços e cuidados de saúde mental específicas de cada centro precisam ser desenvolvidas dentro
Presença de fatores de risco para suicídio (TABELA 109.8)

“ Avaliação do comportamento suicida*


1. Você está desanimado com seu estado de saúde?
2. Nos momentos difíceis, o que passa pela sua cabeça?
3. Você tem sentido que a vida não vale mais a pena?
4. Você tem pensado em pôr fim à vida?
5. Você chegou a pensar em alguma forma de pôr fim à vida?
6. Você tem acesso a meios de se matar?
„ 7. Você já tomou alguma providência antes de fazer isso?

CENÁRIO A:
CENÁRIO B:
- Tentativa ou plano de alta letalidade
- Ideação suicida sem plano
- Alcoolismo, abuso de substância ou outro
- Plano ou método de baixa letalidade
transtorno psiquiátrico
- Bom apoio psicossocial
- Baixa adesão ao tratamento

FIGURA 109.2 Avaliação e manejo do risco de suicídio.

CAPS = Centro de Atenção Psicossocial.


de um m odelo de a ten ção à d o en ça c rô n ic a ,129 o que envolve 38. Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kene-
m anter reg istro s a tu alizad o s e acessíveis; m o n ito rar o seg u i­ aly T, Blashki G, et al. Antidepressants versus placebo for
m ento dos p acien tes; te r acesso fácil à literatura baseada em depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev.
ev idências, e d a r ên fa se e ap o io às m ed id as de au to cuidado 2009;(3):CD007954.
por parte do p acien te.
46. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA,
Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes
in depressed outpatients requiring one or several treatment
Referências steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006; 163( 11): 1905-
17.
50. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amster­
3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikan-
dam JD, Shelton RC, et al. Antidepressant drug effects and
gas KR, et al. The Epidemiology of major depressive disorder:
depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA.
results from the National Comorbidity Survey Replication
2010;303(l):47-53.
(NCS-R). JAMA. 2003;289(23):3095-3105.
62. Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ,
9. Evans DL, Cham ey DS, Lewis L, Golden RN, Gorman JM,
Frank E, et al. Relapse prevention with antidepressant drug
Krishnan KRR, et al. Mood disorders in the medically ill:
treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet.
scientific review and recom m endations. Biol Psychiatry
2005;58(3): 175-89. 2003 ;361(9358):653-61.
84. Crossley NA, Bauer M. Acceleration and augmentation of
16. Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ. Berglund P, Bijl RV, De
antidepressants with lithium for depressive disorders: two
Graaf R, Vollebergh W, et al. The epidemiology of major de­
meta-analyses of randomized, placebo-controlled trials. J Clin
pressive episodes: results from the International Consortium
Psychiatry. 2007;68(6):935-40.
of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods
Psychiatr Res. 2003; 12( 1):3-21. 115. Mello-Santos CD, Bertolote JM, Wang Y. Epidemiology of
suicide in Brazil (1980-2000): characterization of age and
22. World Health Organization. Pharmacological treatment of
gender rates of suicide. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2): 131 -4.
mental disorders in primary health care [Internet]. Geneva:
WHO; 2009 [capturado em 06 abr. 2011]. Disponível em: 116. Bertolote JM, Fleischmann A. Suicide and psychiatric
http://www.who.int/m ental_health/m anagem ent/psychotro- diagnosis: a worldwide perspective. World Psychiatry.
pic/em /index.html. 2002; 1(3): 181-5.
23. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Us-
tun B. D epression, chronic diseases, and decrements in
health: results from the World Health Surveys. Lancet.
2007;370(9590):851-8.
24. Patten SB, Beck CA, Kassam A, Williams JVA, Barbui C,
Capítulo 1 1 0
Metz LM. Long-term medical conditions and major depres­
sion: strength of association for specific conditions in the ge­
neral population. Can J Psychiatry. 2005;50(4): 195-202.
Transtorno do Humor
25. Fleck MPDA, Lima AFBDS, Louzada S, Schestasky G,
Henriques A, Borges VR, et al. Associação entre sintomas
Bipolar
depressivos e funcionamento social em cuidados primários
à saúde. Rev Saúde Pública [Internet]. 2002 [capturado em Pedro DominguesGoi
06 abr. 2 0 1 1];36(4). Disponível em: http://www.scielo.br/
Silvia Bassani Schuch
scielo.php?pid= S 0034-8910 2 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0 0 8 & sc rip t= sci_
abstract&tlng=pt. Marcia Kauer-Sant 'Anna
33. Gilbody S, House A, Sheldon T. Screening and case finding
instruments for depression. Cochrane Database Syst Rev [In­
ternet]. 2005 [capturado em 06 abr. 2011];(4):CD002792. Dis­ N a atenção prim ária à saúde (A P S ), cerca de 10% de
ponível em: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab002792. todos os pacientes estão em risco para ap resen tar transtor­
html. no bipolar (TB) ao longo da v id a .1 E ntre os pacientes com
34. Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, O ’Donovan C, Filteau MJ, depressão m aior refratários ou com pobre resposta ao trata­
Parikh SV, et al. Canadian network for mood and anxiety tre­ m ento, em torno de 25% podem ter TB não diagnosticado.2
atments (CANMAT) clinical guidelines for the management A característica fundam ental do TB é, além dos episódios
°f major depressive disorder in adults. I. Classification, bur­ depressivos, a presença de quadros de elevação do hum or,
den and principles of management. J Affect Disord. 2009,117 que podem ser classificados com o episódios m aníacos ou hi-
Suppl 1:S5-14. pom aníacos, dependendo da gravidade e duração.
35. Anderson 1M, Ferrier IN. Baldwin RC, Cowen PJ, Howard A m aior dificuldade no diagnóstico e m anejo de pacien­
L, Lewis G, et al. Evidence-based guidelines tor treating de­
tes com elevação do humor, im pulsividade, aum ento de ener­
pressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000
British Association for Psychopharmacology guidelines. J gia é que eles raram ente procuram ajuda em razão dos sinto­
Psychopharmacol. 2008;22(4):343-96. mas de hum or por conta própria. Em geral, tais pacientes não