BAGIAN 3

gangguan dermatologi
Disunting oleh Terry L. Schwinghammer

15 Jerawat vulgaris

DEFINISI
• jerawat vulgaris adalah penyakit yang umum, biasanya membatasi diri, multifaktorial yang melibatkan
peradangan folikel sebasea wajah dan tubuh bagian atas.
BAB

PATOFISIOLOGI
• Empat faktor utama yang terlibat dalam pembentukan lesi jerawat peningkatan produksi
sebum, peluruhan dari keratinosit, pertumbuhan bakteri, dan peradangan.

• Peningkatan aktivitas androgen pada masa pubertas memicu pertumbuhan kelenjar sebaceous dan
ditingkatkan produksi sebum. Sebum terdiri dari gliserida, ester lilin, squalene, dan kolesterol. Gliserida
diubah menjadi asam lemak bebas dan gliserol oleh lipase, yang merupakan produk dari Propionibacterium
acnes. asam lemak bebas dapat mengiritasi dinding folikel dan menyebabkan pergantian sel meningkat dan
peradangan.
• Lesi primer, komedo itu, membentuk sebagai akibat dari penyumbatan folikel pilosebaceous.
Kanal folikel melebar, dan meningkatkan produksi sel. Sebum campuran dengan sel longgar
kelebihan di kanal folikel untuk membentuk sebuah plug keratinous. Ini muncul sebagai komedo
terbuka, atau “blackhead” (karena akumulasi melanin). Peradangan atau trauma folikel dapat
menyebabkan pembentukan komedo tertutup, atau “whitehead.” Komedo tertutup dapat menjadi
lebih besar, lesi inflamasi sekunder untuk P. acnes aktivitas. P. acnes

adalah organisme anaerobik warga yang berproliferasi dalam lingkungan yang diciptakan oleh
campuran sebum yang berlebihan dan keratinosit. Hal ini dapat memicu lesi peradangan jerawat
dengan memproduksi mediator biologis aktif dan mempromosikan pelepasan sitokin proinflamasi.

• Jika dinding folikel rusak atau pecah, isi folikel dapat mengusir ke dalam dermis dan
hadir sebagai bintil a.
• Faktor utama dalam perkembangan jerawat adalah perubahan dalam pola keratinisasi dalam
folikel. Peningkatan produksi dan pengelupasan keratinosit berkorelasi dengan pembentukan
komedo.

PRESENTASI KLINIS
• Lesi jerawat biasanya terjadi pada wajah, punggung, dada bagian atas, dan bahu. Keparahan
bervariasi dari bentuk comedonal ringan sampai jerawat nekrotik inflamasi parah. Penyakit ini
dikategorikan sebagai ringan, sedang, atau berat, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan lesi.

• Lesi dapat mengambil bulan untuk sembuh sepenuhnya, dan fibrosis terkait dengan penyembuhan dapat
menyebabkan jaringan parut permanen.

179
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

DIAGNOSA
• Diagnosis ditegakkan dengan pengamatan lesi jerawat (misalnya, komedo, pustula,
papula, nodul, kista) pada wajah, punggung, atau dada. Kehadiran lima sampai 10 komedo
biasanya dianggap diagnostik.

HASIL YANG DIINGINKAN

• Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah pembentukan lesi jerawat baru, menyembuhkan luka yang ada,
dan mencegah atau meminimalkan jaringan parut.

PENGOBATAN

PENDEKATAN UMUM

• pendidikan pasien tentang tujuan, harapan yang realistis, dan bahaya dari overtreatment
penting untuk mengoptimalkan hasil terapi. rejimen pengobatan ditargetkan untuk jenis lesi
dan jerawat keparahan (Gambar 15-1.):
✓ jerawat ringan biasanya dikelola dengan retinoid topikal sendiri atau dengan antimikroba topikal, asam
salisilat, atau asam azelaic.
✓ jerawat moderat dapat dikelola dengan retinoid topikal dalam kombinasi
dengan antibiotik oral dan, jika diindikasikan, benzoil peroksida.
✓ jerawat parah sering dikelola dengan isotretinoin oral.
• pengobatan awal bertujuan untuk mengurangi menghitung lesi dan dapat berlangsung dari beberapa bulan
sampai beberapa tahun; Terapi yang tidak terbatas kronis mungkin diperlukan untuk mempertahankan kontrol
dalam beberapa kasus.
• bentuk pengobatan topikal termasuk krim, lotion, solusi, gel, dan tisu sekali pakai.
Responses to formulasi yang berbeda tergantung pada jenis kulit dan preferensi
individu.
• Antibiotik seperti tetrasiklin dan makrolida adalah agen pilihan untuk jerawat
papulopustular.
• isotretinoin oral adalah pengobatan pilihan dalam jerawat papulopustular parah dan nodulocystic /
membulat jerawat. Terapi hormonal mungkin menjadi alternatif yang efektif pada pasien wanita.

TERAPI nonfarmakologis
• Permukaan membersihkan kulit dengan sabun dan air memiliki efek yang relatif kecil pada jerawat karena
memiliki dampak minimal dalam folikel.
• Kulit menggosok atau berlebihan mencuci muka tidak selalu membuka atau membersihkan pori-pori dan
dapat menyebabkan iritasi kulit.
• Penggunaan lembut, agen pembersih nondrying penting untuk menghindari iritasi kulit dan
kekeringan selama beberapa terapi jerawat.

farmakoterapi topikal
Benzoil peroksida
• Benzoil peroksida dapat digunakan untuk mengobati peradangan jerawat dangkal. Ini adalah antibakteri
nonantibiotic yang bakteriostatik terhadap acnes P.. Hal ini membusuk pada kulit dengan sistein,
membebaskan radikal oksigen bebas yang mengoksidasi

180
 Alternatif
= asam salisilat TA = topikal antimikroba OI AN + TR / AA oral
= isotretinoin Moderat
TR ± BPO OA + TR
± BPO
± TA

OA + alternatif TR ± BPO pustular papularis

OI
± alternatif TA
AN + TR ± OA
ternatives nodular
BPO / AA OA + TR
± BPO
stchoice r

betina moderat
wanita atau alternatif OA + alternatif TR ±
pilihan 1 untuk
Alternatif
alternatif
± BPO TR ± BPO
± alternatif
TR AN + TR Parah
OA
OI
TA
maintenanc
Pemeliharaan + TR + BPO

nodular / membulat
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

protein bakteri. Hal ini meningkatkan tingkat pengelupasan sel epitel dan mengendur struktur
steker folikel, sehingga dalam beberapa tingkat aktivitas komedolitik.

• Sabun, lotion, krim, mencuci, dan gel yang tersedia dalam konsentrasi dari 1% sampai 10%.
Konsentrasi 10% tidak signifikan lebih efektif tetapi mungkin lebih menjengkelkan. formulasi gel
biasanya paling ampuh, sedangkan lotion, krim, dan sabun memiliki potensi lemah. persiapan gel
berbasis alkohol umumnya menyebabkan lebih banyak kekeringan dan iritasi.

• Untuk membatasi iritasi dan meningkatkan toleransi, dimulai dengan formulasi-potensi yang
rendah (2,5%) dan meningkatkan baik kekuatan (5% sampai 10%) atau frekuensi aplikasi (setiap
hari, setiap hari, maka dua kali sehari).
• Pasien harus disarankan untuk menerapkan formulasi yang dipilih untuk mendinginkan, bersih, kulit kering
tidak lebih sering daripada dua kali sehari untuk meminimalkan iritasi. kulit yang adil atau lembab lebih
sensitif; pasien harus menerapkan obat untuk kulit kering minimal 30 menit setelah mencuci.

• Efek samping termasuk kekeringan, iritasi, dan dermatitis kontak alergi. Mungkin pemutih atau
menghitamkan beberapa kain (misalnya, pakaian, sprei, handuk).

tretinoin
• tretinoin ( retinoid; vitamin topikal A acid) adalah agen komedolitik yang meningkatkan
pergantian sel di dinding folikel dan mengurangi kekompakan sel, menyebabkan ekstrusi
komedo dan penghambatan pembentukan komedo baru. Hal ini juga mengurangi jumlah
lapisan sel di stratum korneum dari sekitar 14 sampai sekitar lima.

• Tretinoin tersedia sebagai 0,05% solusi (paling menjengkelkan), 0,01% dan

0,025% gel, dan 0,025%, 0,05%, dan 0,1% krim (setidaknya menjengkelkan).
• memulai pengobatan dengan 0,025% cream dianjurkan untuk jerawat ringan pada orang dengan kulit
sensitif dan nonoily, 0,01% gel untuk jerawat moderat pada kulit mudah teriritasi pada orang berkulit
berminyak, dan 0,025% gel untuk jerawat moderat pada mereka dengan kulit nonsensitive dan
berminyak.
• Pasien harus disarankan untuk menerapkan obat untuk kulit kering sekitar 30 menit setelah
mencuci untuk meminimalkan eritema dan iritasi. Perlahan-lahan meningkatkan frekuensi
aplikasi dari setiap hari untuk harian dan kemudian dua kali sehari juga dapat meningkatkan
toleransi.
• Sebuah suar jerawat dapat muncul tiba-tiba setelah memulai pengobatan, diikuti oleh kliring
klinis di 8 sampai 12 minggu. Setelah kontrol didirikan, terapi harus dilanjutkan pada
konsentrasi efektif terendah dan interval terpanjang efektif yang meminimalkan eksaserbasi
jerawat.
• Efek samping termasuk iritasi kulit, eritema, mengupas, dermatitis kontak alergi (jarang), dan peningkatan
kepekaan terhadap paparan sinar matahari, angin, dingin, dan iritasi lainnya.
• Seiring penggunaan agen antibakteri dengan tretinoin dapat menurunkan keratinisasi, menghambat P.
acnes, dan mengurangi peradangan. Sebuah rejimen benzoil peroksida setiap pagi dan tretinoin pada
waktu tidur dapat meningkatkan efikasi dan kurang menjengkelkan daripada salah satu agen digunakan
sendiri.

adapalene
• adapalene ( Differin) adalah retinoid generasi ketiga dengan komedolitik, keratolitik, dan
aktivitas antiinflamasi. Ini tersedia sebagai 0,1% gel, krim, larutan alkohol, dan pledgets.
Formulasi gel 0,3% juga tersedia.

182
 Jerawat vulgaris | BAB 15

• Adapalene diindikasikan untuk ringan sampai jerawat vulgaris moderat. 0,1% gel dapat digunakan sebagai
alternatif untuk tretinoin 0,025% gel untuk mencapai tolerabilitas yang lebih baik pada beberapa pasien.

• Coadministration dengan antibiotik topikal atau oral adalah wajar untuk bentuk moderat jerawat.

tazarotene
• tazarotene ( Tazorac) adalah retinoid acetylenic sintetis yang diubah menjadi bentuk aktifnya,
asam tazarotenic, setelah aplikasi topikal.
• Hal ini digunakan dalam pengobatan jerawat ringan sampai sedang vulgaris dan memiliki
komedolitik, keratolitik, dan tindakan antiinflamasi.
• Produk ini tersedia sebagai gel 0,05% dan 0,1% atau krim.
• efek samping dosis terkait termasuk eritema, pruritus, menyengat, dan pembakaran.

eritromisin
• eritromisin dalam konsentrasi dari 1% sampai 4% dengan atau tanpa seng efektif
terhadap peradangan jerawat. produk kombinasi seng dapat meningkatkan penetrasi
eritromisin ke dalam unit pilosebaceous.
• formulasi eritromisin topikal termasuk gel, lotion, solusi, dan bantalan sekali pakai yang
biasanya diterapkan dua kali sehari.
• Perkembangan dari P. acnes resistensi terhadap eritromisin dapat dikurangi dengan terapi kombinasi
dengan benzoil peroksida.

clindamycin
• clindamycin menghambat P. acnes dan menyediakan aktivitas komedolitik dan antiinflamasi.

• Ini tersedia sebagai 1% atau 2% konsentrasi di gel, lotion, solusi, busa, dan formulasi
pakai pad dan biasanya diterapkan dua kali sehari. Kombinasi dengan benzoil peroksida
meningkatkan efikasi.

Asam azelaic
• asam azelaic ( Azelex) memiliki antibakteri, antiinflamasi, dan aktivitas komedolitik.

• asam azelaic berguna untuk jerawat ringan sampai sedang pada pasien yang tidak
mentolerir benzoil peroksida. Hal ini juga berguna untuk hiperpigmentasi pasca karena
memiliki sifat pencerah kulit.
• Ini tersedia dalam% krim 20 dan 15% formulasi gel, yang biasanya diterapkan dua kali sehari
pada bersih, kulit kering.
• Meskipun jarang, pembakaran sementara ringan, pruritus, menyengat, dan kesemutan dapat
terjadi.

Asam salisilat, Sulfur, dan Resorcinol

• asam salisilat, sulfur, dan resorsinol adalah lini kedua terapi topikal. Mereka adalah agen
keratolitik dan agak antibakteri. Asam salisilat memiliki tindakan komedolitik dan
antiinflamasi.
• Setiap agen telah diklasifikasikan sebagai aman dan efektif oleh panel penasehat FDA. Beberapa
kombinasi mungkin sinergis (misalnya, sulfur dan resorsinol).
• Keratolitik mungkin kurang menjengkelkan daripada benzoil peroksida dan tretinoin, tetapi mereka tidak
sebagai agen komedolitik efektif.
• Kerugian meliputi bau yang diciptakan oleh hidrogen sulfida pada reaksi sulfur dengan
kulit, skala coklat dari resorsinol, dan (jarang) salicylism

183
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

dari penggunaan jangka panjang dari konsentrasi tinggi asam salisilat pada sangat permeabel
(meradang atau terabrasi) kulit.

farmakoterapi SISTEMIK

isotretinoin
• isotretinoin ( Accutane) menurunkan produksi sebum, perubahan komposisi sebum, menghambat P.
acnes pertumbuhan dalam folikel, menghambat peradangan, dan mengubah pola keratinisasi dalam
folikel.
• Ini adalah pengobatan pilihan untuk jerawat nodulocystic parah. Hal ini dapat digunakan pada pasien yang telah
gagal pengobatan konvensional serta mereka yang memiliki bekas luka jerawat, jerawat kambuh kronis, atau
jerawat yang berhubungan dengan tekanan psikologis yang parah.

• pedoman dosis berkisar antara 0,5 sampai 1 mg / kg / hari, tetapi dosis kumulatif diambil selama kursus
pengobatan mungkin menjadi faktor utama yang mempengaruhi hasil jangka panjang. hasil yang optimal
biasanya dicapai dengan dosis kumulatif 120 sampai 150 mg / kg.

• Sebuah kursus 5 bulan sudah cukup untuk sebagian besar pasien. Atau, dosis awal 1 mg / kg / hari selama 3
bulan, kemudian dikurangi menjadi 0,5 mg / kg / hari dan, jika mungkin, untuk
0,2 mg / kg / hari selama 3-9 bulan lagi mungkin mengoptimalkan hasil terapi.
• Efek samping yang sering terjadi dan sering dosis terkait. Sekitar 90% pasien mengalami efek
mucocutaneous; pengeringan mulut, hidung, dan mata yang paling umum. Cheilitis dan
deskuamasi kulit terjadi pada lebih dari 80% pasien. Konjungtiva dan mukosa hidung
terpengaruh kurang sering. Efek sistemik termasuk peningkatan sementara dalam serum
kolesterol dan trigliserida, peningkatan creatine kinase, hiperglikemia, photosensitivity,
pseudotumor cerebri, jaringan granulasi kelebihan, hepatomegali dengan tes hati yang
abnormal cedera, kelainan tulang, arthralgia, kekakuan otot, sakit kepala, dan tingginya insiden
efek teratogenik. Pasien harus diberi konseling tentang dan disaring untuk depresi selama
terapi, meskipun hubungan sebab akibat terapi isotretinoin masih kontroversial.

• Karena teratogenicity, kontrasepsi diperlukan pada pasien wanita mulai 1 bulan sebelum
terapi, melanjutkan seluruh pengobatan, dan sampai 3 bulan setelah penghentian terapi.
Semua pasien yang menerima isotretinoin harus berpartisipasi dalam program iPLEDGE,
yang membutuhkan tes kehamilan dan jaminan oleh penulis resep dan apoteker bahwa
mereka akan mengikuti prosedur yang diperlukan.

Antibakteri Agen Oral

• eritromisin memiliki khasiat mirip dengan tetrasiklin, tetapi menginduksi tingkat yang lebih tinggi dari
resistensi bakteri. Perlawanan dapat dikurangi dengan terapi kombinasi dengan benzoil peroksida.
Eritromisin dapat digunakan untuk pasien yang memerlukan antibiotik sistemik tetapi tidak bisa mentolerir
tetrasiklin, atau mereka yang memperoleh resistensi bakteri terhadap tetrasiklin. Dosis umum adalah 1 g /
hari dengan makanan untuk meminimalkan intoleransi GI.

• azitromisin adalah alternatif yang aman dan efektif untuk moderat untuk peradangan jerawat yang
parah. panjang paruhnya memungkinkan dosis berselang tiga kali seminggu.

184
 Jerawat vulgaris | BAB 15

• tetrasiklin menghalangi P. acnes, mengurangi jumlah keratin di folikel sebaceous, dan

memiliki sifat antiinflamasi (menghambat kemotaksis, fagositosis, melengkapi aktivasi, dan
imunitas seluler). Kelemahan tetrasiklin termasuk hepatotoksisitas dan predisposisi untuk
infeksi (misalnya, kandidiasis vagina). efek samping lainnya termasuk gangguan GI,
photosensitivity, perubahan warna gigi pada anak-anak, dan penghambatan pertumbuhan
tulang pada janin berkembang. Tetrasiklin tidak boleh dikombinasikan dengan retinoid
sistemik karena peningkatan risiko hipertensi intrakranial.

✓ tetrasiklin adalah agen paling mahal di kelas ini dan sering diresepkan untuk terapi awal
di moderat untuk vulgaris jerawat parah. Dosis awal yang umum adalah 500 mg dua kali
sehari diberikan 1 jam sebelum makan; setelah 1 atau 2 bulan ketika perbaikan ditandai
diamati, dosis dapat dikurangi menjadi 500 mg sehari selama 1 atau 2 bulan.
administrasi tetrasiklin harus dipisahkan dari produk makanan dan susu.

✓ doxycycline umumnya digunakan untuk moderat untuk vulgaris jerawat parah. Saya t
lebih efektif dan menghasilkan ketahanan kurang dari tetrasiklin. Dosis awal adalah 100 atau
200 mg setiap hari, diikuti oleh 50 mg sehari sebagai dosis pemeliharaan setelah perbaikan
terlihat. Doxycycline dapat diberikan dengan makanan, tetapi lebih efektif bila diambil 30
menit sebelum makan.
✓ minocycline juga biasa digunakan untuk jerawat sedang sampai berat
vulgaris. Hal ini lebih efektif daripada tetrasiklin. Hal ini tertutup mirip dengan doksisiklin (100
mg / hari atau 50 mg dua kali sehari) dan secara tak terbatas pada pasien tertentu.
Minocycline memiliki efek samping yang paling dilaporkan tetrasiklin, beberapa di antaranya
mungkin serius.
• Trimethoprim-sulfamethoxazole ( atau trimethoprim saja) adalah agen lisan lini kedua yang dapat
digunakan untuk pasien yang tidak mentolerir tetrasiklin dan eritromisin atau dalam kasus resistensi
terhadap antibiotik tersebut. Dosis dewasa biasanya 800 mg sulfametoksazol dan 160 mg trimetoprim
dua kali sehari.
• clindamycin penggunaan dibatasi oleh diare dan risiko kolitis pseudomembran.

Kontrasepsi Oral
• kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dan progestin digunakan sebagai pengobatan
alternatif untuk jerawat moderat pada wanita. agen kontrasepsi saat ini disetujui FDA untuk
indikasi ini termasuk norgestimate dengan etinil estradiol dan norethindrone asetat dengan
etinil estradiol.

EVALUASI THERAPEUTIC HASIL

• Informasi mengenai faktor patogen dan pentingnya kepatuhan pengobatan harus
disampaikan kepada pasien.
• Pasien harus memahami bahwa efektivitas dari setiap rejimen terapi mungkin memerlukan 6 sampai 8
minggu dan bahwa mereka juga mungkin memperhatikan eksaserbasi jerawat setelah inisiasi terapi
komedolitik topikal.

Lihat Bab. 100, jerawat vulgaris, yang ditulis oleh Dennis P. Barat, Amy Lloyd, Kimberly A. Bauer, Lee
E. Barat, Laura Scuderi, dan Giuseppe Micali, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini.

185
 Psorias
16
DEFINISI

BAB
• Psoriasis adalah penyakit peradangan kronis yang umum ditandai dengan eksaserbasi
berulang dan remisi dari menebal, eritematosa, dan scaling plak.

PATOFISIOLOGI
• mekanisme kekebalan yang dimediasi sel memainkan peran sentral dalam psoriasis. Kulit
inflamasi Tcell-dimediasi aktivasi kekebalan membutuhkan dua sinyal Tcell dimediasi
melalui interaksi-sel sel dengan protein permukaan dan sel antigen-presenting seperti sel
dendritik atau makrofag. Sinyal pertama adalah interaksi reseptor-sel T dengan antigen
yang disajikan oleh sel antigen-presenting. Sinyal kedua (disebut kostimulasi) dimediasi
melalui berbagai interaksi permukaan.

• Setelah sel T diaktifkan, mereka bermigrasi dari kelenjar getah bening dan aliran darah ke kulit
dan mengeluarkan berbagai sitokin (misalnya, interferon γ, interleukin 2 [IL-2]) yang menginduksi
perubahan patologis psoriasis. keratinosit lokal dan neutrofil yang diinduksi untuk memproduksi
sitokin lain, seperti tumor necrosis factor- α ( TNF α), IL-8, dan lain-lain.

• Sebagai hasil dari produksi sel T patogenik dan aktivasi, sel-sel epidermis psoriatik
berkembang biak pada tujuh kali lipat lebih cepat dari sel-sel epidermis normal. Epidermal
proliferasi juga meningkat pada kulit normal pasien psoriasis.

• Ada komponen genetik yang signifikan dalam psoriasis. Studi antigen histokompatibilitas pada
pasien psoriasis menunjukkan sejumlah asosiasi yang signifikan, terutama dengan HLA-Cw6, di
mana kemungkinan relatif untuk mengembangkan psoriasis adalah 9 sampai 15 kali normal.

• Iklim, stres, alkohol, merokok, infeksi, trauma, dan obat-obatan dapat memperburuk psoriasis.
musim hangat dan sinar matahari meningkatkan psoriasis pada 80% pasien, sedangkan 90%
dari pasien memburuk dalam cuaca dingin. lesi psoriatik mungkin berkembang pada lokasi
cedera (misalnya, menggosok, venipuncture, gigitan, operasi) pada kulit normal-muncul (respon
Koebner). Lithium karbonat, β- blocker adrenergik, beberapa antimalaria, obat antiinflamasi
nonsteroid, dan tetrasiklin telah dilaporkan memperburuk psoriasis.

PRESENTASI KLINIS
• lesi psoriatik relatif asimtomatik, tetapi sekitar 25% dari pasien mengeluh pruritus.

• Lesi ditandai dengan berbatas tegas, papula eritematosa dan plak sering ditutupi dengan
sisik halus perak-putih. Lesi awal biasanya papula kecil yang membesar dari waktu ke
waktu dan bergabung menjadi plak. Jika skala baik dihapus, lesi salmon pink terkena,
mungkin dengan belang-belang pendarahan dari kapiler kulit yang menonjol (Auspitz
sign).

186
 Psorias | BAB 16

• Psoriasis kulit kepala berkisar dari skala menyebar pada kulit kepala eritematosa untuk plak
menebal dengan eksudasi, mikroabses, dan celah. Batang, kembali, lesi lengan, dan kaki dapat
digeneralisasi, tersebar, diskrit, droplike lesi atau plak besar. Telapak tangan, telapak, wajah,
dan alat kelamin juga mungkin terlibat. kuku yang terkena sering diadu dan terkait dengan
bahan keratotic subungual. Menguning di bawah lempeng kuku dapat dilihat.

• Psoriatic arthritis adalah entitas klinis yang berbeda di mana kedua lesi psoriatik dan gejala
arthritis-seperti peradangan terjadi. sendi distal interphalangeal dan kuku yang berdekatan yang paling
sering terlibat, tetapi lutut, siku, pergelangan tangan, dan pergelangan kaki mungkin juga terpengaruh.

DIAGNOSA
• Diagnosis didasarkan pada temuan pemeriksaan fisik dari lesi karakteristik
psoriasis.
• Riwayat kesehatan pasien dengan psoriasis harus mencakup informasi tentang onset
dan durasi lesi, riwayat keluarga psoriasis, adanya faktor memperburuk, riwayat
pengobatan antipsoriatik (jika ada) bersama dengan keberhasilan dan efek samping
data, paparan bahan kimia dan racun, dan alergi (makanan, obat-obatan, dan
lingkungan).
• biopsi kulit dari kulit lesi berguna dalam mengkonfirmasikan diagnosis.

HASIL YANG DIINGINKAN

• Tujuan terapi adalah untuk mencapai resolusi lesi, tetapi parsial kliring menggunakan rejimen dengan
penurunan toksisitas dan peningkatan penerimaan pasien diterima dalam beberapa kasus.

PENGOBATAN

TERAPI nonfarmakologis
• Emolien (pelembab) hidrat stratum korneum dan meminimalkan penguapan air. Mereka
dapat meningkatkan deskuamasi, menghilangkan scaling, dan mengurangi pruritus. Lotion,
krim, atau salep sering perlu diterapkan hingga empat kali sehari untuk mencapai respon
yang menguntungkan. Efek samping termasuk folikulitis dan dermatitis kontak alergi atau
iritasi.
• Balneotherapy ( dan climatotherapy) melibatkan mandi di perairan yang mengandung garam tertentu, sering
dikombinasikan dengan paparan sinar matahari alami. Garam-garam di perairan tertentu (misalnya, Laut Mati)
mengurangi diaktifkan sel T pada kulit dan mungkin remittive untuk psoriasis.

PERTAMA-LINE farmakoterapi Topical

keratolitik
• Asam salisilat adalah salah satu keratolitik paling umum digunakan. Hal ini menyebabkan gangguan
pada corneocyte-to-corneocyte kohesi dalam lapisan tanduk abnormal kulit psoriasis. Ini berfungsi
untuk menghilangkan sisik, menghaluskan kulit, dan mengurangi hiperkeratosis. Efek keratolitik
meningkatkan penetrasi dan

187
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

khasiat beberapa agen topikal lain seperti kortikosteroid. Hal ini diterapkan sebagai 2% sampai 10%
gel atau lotion dua atau tiga kali sehari. Asam salisilat menghasilkan iritasi lokal. Aplikasi untuk besar,
daerah yang meradang dapat menyebabkan salicylism dengan gejala mual, muntah, tinnitus, atau
hiperventilasi.

kortikosteroid
• kortikosteroid topikal ( Tabel 16-1) dapat menghentikan sintesis dan mitosis DNA dalam sel-sel
epidermis dan muncul untuk menghambat fosfolipase A, menurunkan jumlah asam arakidonat,
prostaglandin, dan leukotrien di kulit. Efek ini, ditambah dengan vasokonstriksi lokal, mengurangi
eritema, pruritus, dan scaling. Sebagai agen antipsoriatik, mereka yang terbaik digunakan
adjunctively dengan produk yang secara khusus berfungsi untuk menormalkan epidermal
hyperproliferation.

• produk rendah-potensi (misalnya, hidrokortison 1%) memiliki efek antiinflamasi yang lemah dan paling
aman untuk aplikasi jangka panjang, untuk digunakan pada wajah dan daerah intertriginosa, untuk
digunakan dengan oklusi, dan untuk digunakan pada bayi dan anak-anak.

• produk menengah-potensi yang digunakan dalam dermatosis inflamasi moderat. Mereka dapat
digunakan pada wajah dan daerah intertriginosa untuk waktu yang terbatas.

• persiapan-potensi tinggi digunakan terutama sebagai alternatif untuk kortikosteroid

sistemik ketika terapi lokal layak.
• produk potensi yang sangat tinggi dapat digunakan untuk tebal, lesi psoriatik kronis tetapi hanya jangka waktu
yang singkat dan pada daerah permukaan yang relatif kecil.
• Salep adalah formulasi yang paling efektif untuk psoriasis karena mereka memiliki fase berminyak
oklusif yang menyampaikan efek hydrating dan meningkatkan penetrasi kortikosteroid ke dalam
dermis. Mereka tidak cocok untuk digunakan di ketiak, selangkangan, atau daerah intertriginosa lain
di mana maserasi dan folikulitis dapat mengembangkan sekunder untuk efek oklusif.

• Krim lebih kosmetik diinginkan untuk beberapa pasien. Mereka dapat digunakan di daerah
intertriginosa meskipun kandungan minyak yang lebih rendah membuat mereka lebih pengeringan
dari salep.
• kortikosteroid topikal diterapkan dua sampai empat kali sehari selama terapi jangka panjang.

• Efek samping termasuk atrofi lokal jaringan, degenerasi kulit, dan striae. Jika terdeteksi
dini, efek ini mungkin reversibel dengan penghentian. Penipisan epidermis dapat
mengakibatkan kapiler tampak buncit (telangiectasias) dan purpura. letusan acneiform
dan masking gejala infeksi kulit bakteri atau jamur telah dilaporkan. konsekuensi
sistemik termasuk risiko penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, hiperglikemia,
dan pengembangan gambaran cushing. Tachyphylaxis dan rebound flare psoriasis
setelah penghentian mendadak terapi juga dapat terjadi.

Analog vitamin D
• Vitamin D dan analognya menghambat diferensiasi keratinosit dan proliferasi dan memiliki efek
antiinflamasi dengan mengurangi IL-8, IL-2, dan sitokin lainnya. Penggunaan vitamin D sendiri
dibatasi oleh kecenderungan untuk menyebabkan hiperkalsemia.

188
 Psorias | BAB 16

TABEL 16-1 Dipilih topikal kortikosteroid dan Vasoconstricting Potensi

USP Penilaian Vasokonstriksi

Potensi Sebuah Potensi Penilaian b
kortikosteroid Dosis Bentuk / Strength (%)

Alclometasone dipropionat Cream 0.05 Rendah VI

salep 0,05 Rendah V

Amcinonide Lotion, salep 0,1 Tinggi II

Cream 0.1 Tinggi AKU AKU AKU

beklometason dipropionat Krim, lotion, salep 0.025 Medium -

betametason benzoat Krim, gel 0.025 Medium AKU AKU AKU

salep 0.025 Medium IV

betametason dipropionat Krim AF (dioptimalkan kendaraan) 0,05 Sangat tinggi saya

Cream 0.05 Tinggi AKU AKU AKU

Gel, lotion, salep (dioptimalkan kendaraan) Sangat tinggi saya

0,05

lotion 0,05 Tinggi V

salep 0,05 Tinggi II

Topikal aerosol 0,1 Tinggi -

betametason valerat Krim 0,01, 0,05, 0,1 Medium V

Lotion, salep 0,05, 0,1 Medium AKU AKU AKU

busa 0,12 Medium IV

klobetasol propionat Krim, salep, solusi, busa Sangat tinggi saya

0,05

klobetasol butirat Krim, salep 0,05 Medium -

Clocortolone pivalat Cream 0.1 Rendah -
Desonide Krim, lotion, salep 0,05 Rendah VI

desoksimetason Cream 0.05 Medium II

Krim, salep 0,25 Tinggi II

gel 0,05 Tinggi II

deksametason gel 0,1 Rendah VII

Topikal aerosol 0,01, 0,04 Rendah VII

Deksametason natrium Cream 0.1 Rendah VII

fosfat
Diflorasone diasetat Cream 0.05 Tinggi AKU AKU AKU

salep 0,05 Tinggi II

Salep (dioptimalkan kendaraan) 0,05 Sangat tinggi II

Diflucortolone valerate Krim, salep 0,1 Medium -

pivalat Flumethasone Krim, salep 0,03 Rendah -
Fluocinolone acetonide Cream 0.01 Medium VI

krim 0,025 Medium V

Cream 0,2 Tinggi -

salep 0.025 Medium IV

solusi 0.01 Medium VI

fluocinonide Gel, krim, salep 0,05 Tinggi II

solusi 0,05 Tinggi II

Flurandrenolide Krim, salep 0,0125 Rendah -

salep 0,05 Medium IV

Krim, lotion 0,05 Medium V

Tape 4 mcg / cm 2 Medium saya

flutikason propionat Cream 0.05 Medium IV

salep 0,05 Medium AKU AKU AKU

Halcinonide Krim 0,025, 0,1 Tinggi II

salep 0,1 Tinggi AKU AKU AKU

solusi 0,1 Tinggi -

(Lanjutan)

189
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

TABEL 16-1 Dipilih topikal kortikosteroid dan Vasoconstricting Potensi

(Lanjutan)

USP Penilaian Vasokonstriksi

Potensi Sebuah Potensi Penilaian b
kortikosteroid Dosis Bentuk / Strength (%)

Halobetasol propionat Krim, salep 0,05 Sangat tinggi saya

hidrokortison Krim, lotion, salep (semua Rendah VII

kekuatan)
hidrokortison asetat Krim, lotion, salep (semua Rendah VII

kekuatan)
hidrokortison butirat Cream 0.1 Medium V

salep 0,1 Medium -

hidrokortison valerate Cream 0,2 Medium V

salep 0,2 Medium IV

methylprednisolone acetate Krim, salep 0,25 Rendah VII

salep 1 Rendah VII

mometason furoat Cream 0.1 Medium IV

Lotion, salep 0,1 Medium II

triamcinolone acetonide Krim, salep 0,1 Medium IV

Krim, lotion, salep 0.025 Medium -

Cream (Aristocort) 0,1 Medium VI

Cream (Kenalog) 0,1 Tinggi IV

lotion 0,1 Medium V

Salep (Aristocort, Kenalog) 0,1 Tinggi AKU AKU AKU

Krim, salep 0,5 Tinggi AKU AKU AKU

Topikal aerosol 0,015 Medium -

Sebuah peringkat USP rendah, sedang, tinggi, dan sangat tinggi.

b skala potensi vasokonstriksi adalah saya (tertinggi) ke VII (terendah); - menunjukkan sifat vasokonstriksi tidak diketahui.

• calcipotriene ( Dovonex) adalah vitamin D analog sintetis yang digunakan untuk ringan sampai
plak psoriasis sedang. Perbaikan biasanya terlihat dalam waktu 2 minggu pengobatan, dan
sekitar 70% dari pasien menunjukkan tanda perbaikan setelah 8 minggu. Efek samping terjadi
pada sekitar 10% pasien dan termasuk pembakaran lesi dan perilesional dan menyengat.
calcipotriene
0,005% krim, salep, atau solusi diterapkan satu atau dua kali sehari (tidak lebih dari 100 g /
minggu).
• Calcitriol dan takalsitol adalah turunan vitamin D lain yang telah dipelajari untuk
pengobatan psoriasis.

tazarotene
• tazarotene ( Tazorac) adalah retinoid sintetis yang dihidrolisis untuk metabolit aktif, asam
tazarotenic, yang memodulasi keratinosit proliferasi dan diferensiasi. Ini tersedia sebagai gel
0,05% atau 0,1% dan krim dan diterapkan sekali sehari (biasanya di malam hari) untuk ringan
sampai plak psoriasis sedang. Efek samping yang dosis-dan frekuensi terkait dan termasuk
ringan sampai pruritus sedang, terbakar, menyengat, dan eritema. Penerapan gel untuk kulit
eksim atau lebih dari 20% dari luas permukaan tubuh tidak dianjurkan karena hal ini dapat
menyebabkan penyerapan sistemik yang luas. Tazarotene sering digunakan dengan
kortikosteroid topikal untuk mengurangi efek samping lokal dan meningkatkan efektivitas.

190
 Psorias | BAB 16

KEDUA-LINE farmakoterapi Topical

Coal Tar
• ter mengandung senyawa hidrokarbon banyak terbentuk dari penyulingan batubara
bituminous. Ultraviolet B (UVB) batubara photoadducts tar cahaya-diaktifkan dengan DNA
epidermal dan menghambat sintesis DNA. Tingkat replikasi epidermal normalisasi ini
mengurangi elevasi plak.
• persiapan tar batubara dari 2% sampai 5% tar tersedia dalam lotion, krim, shampoo, salep,
gel, dan solusi. Hal ini biasanya diterapkan langsung ke lesi di malam hari dan dibiarkan tetap
di kontak kulit sepanjang malam. Hal ini juga dapat digunakan dalam air mandi.

• tar batubara adalah pengobatan yang efektif, tetapi memakan waktu, menyebabkan iritasi lokal, memiliki bau
yang tidak menyenangkan, noda kulit dan pakaian, dan meningkatkan kepekaan terhadap sinar UV (termasuk
matahari).
• Risiko karsinogenisitas rendah, tapi mungkin ada yang lebih tinggi dari kanker kulit
nonmyeloma pada pasien kronis terkena tar batubara dan sinar UV.

anthralin
• anthralin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit, menghambat sintesis DNA
dengan interkalasi antara untai DNA.
• Karena anthralin diberikannya efek klinis pada konsentrasi sel rendah, terapi biasanya dimulai dengan
konsentrasi rendah (0,1% menjadi 0,25%) dengan kenaikan bertahap untuk konsentrasi yang lebih
tinggi (0,5% sampai 1%). Krim dan salep formulasi biasanya diterapkan di malam hari dan dibiarkan
tetap dalam semalam.
• Atau, pendek-kontak terapi anthralin (SCAT) dengan aplikasi untuk 10 sampai 20 menit dari konsentrasi
yang lebih tinggi (1% sampai 5%) pada kendaraan yang larut dalam air adalah efektif dengan penurunan
efek samping lokal.
• produk anthralin harus diterapkan hanya untuk daerah yang terkena dampak karena kontak dengan
kulit tidak terlibat dapat menyebabkan iritasi berlebihan dan pewarnaan, yang biasanya hilang dalam
waktu 1 sampai 2 minggu penghentian. Pewarnaan plak yang terkena menunjukkan respon positif
karena pergantian sel telah melambat cukup untuk mengambil noda.

• Peradangan, iritasi, dan pewarnaan kulit dan pakaian sering therapylimiting efek.

PERTAMA-LINE farmakoterapi SISTEMIK

• Biologis terapi-terutama imunomodulasi agen dirancang untuk mengubah respon
imun-terdiri terapi sistemik lini pertama.
• infliximab ( Remicade) adalah antibodi monoklonal chimeric diarahkan terhadap TNF α. Baru-baru
ini, indikasi yang telah diperluas untuk mencakup radang sendi dan pengobatan orang dewasa
dengan psoriasis plak kronis yang berat psoriasis. Keuntungan lebih perawatan psoriasis sistemik
lainnya adalah bahwa infliximab tidak mempengaruhi jumlah darah, kadar enzim hati, atau fungsi
ginjal. Dosis yang dianjurkan adalah 5 mg / kg sebagai infus IV pada minggu 0, 2, dan

6, maka setiap 8 minggu sesudahnya. Untuk psoriatic arthritis, dapat digunakan dengan atau tanpa
metotreksat. Efek samping termasuk sakit kepala, demam, menggigil, kelelahan, diare, faringitis,
pernapasan bagian atas dan saluran kemih infec-

191
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

tions. Reaksi hipersensitivitas (urticaria, dyspnea, hipotensi) dan gangguan

limfoproliferatif telah dilaporkan.
• etanercept ( Enbrel) adalah protein fusi yang mengikat TNF α, kompetitif mengganggu interaksi
dengan reseptor sel-terikat. Tidak seperti infliximab chimeric, etanercept sepenuhnya
manusiawi, sehingga meminimalkan risiko imunogenisitas. Etanercept yang disetujui FDA
untuk mengurangi tanda dan gejala dan menghambat perkembangan kerusakan sendi pada
pasien dengan psoriasis arthritis. Hal ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan
methotrexate pada pasien yang tidak merespon secara memadai untuk metotreksat saja. Hal
ini juga diindikasikan untuk pasien dewasa dengan sedang kronis psoriasis plak berat yang
adalah kandidat untuk terapi sistemik atau fototerapi. Dosis yang dianjurkan untuk psoriatic
arthritis adalah 50 mg subkutan sekali per minggu. Untuk psoriasis plak, dosisnya adalah 50
mg subkutan dua kali seminggu (diberikan 3 atau 4 hari terpisah) selama 3 bulan diikuti
dengan dosis pemeliharaan 50 mg per minggu. Efek samping termasuk reaksi lokal di tempat
suntikan (20% dari pasien), infeksi saluran pernafasan dan pencernaan, sakit perut, mual dan
muntah, sakit kepala, dan ruam. Infeksi serius (termasuk tuberculosis) dan keganasan jarang
terjadi.

• adalimumab ( Humira) adalah imunoglobulin manusia G 1 monoklonal TNF α antibodi.

Pengikatan hasil adalimumab di inaktivasi sitokin proinflamasi TNF α. Hal ini diindikasikan
untuk psoriasis arthritis dan pengobatan orang dewasa yang mengalami psoriasis plak
kronis berat yang adalah kandidat untuk terapi sistemik atau fototerapi. Dosis yang
dianjurkan untuk psoriatic arthritis adalah 40 mg subkutan setiap minggu. Dosis yang
dianjurkan untuk orang dewasa dengan plak psoriasis adalah dosis awal 80 mg, diikuti oleh
40 mg setiap minggu mulai 1 minggu setelah dosis awal. efek samping yang paling umum
adalah infeksi (misalnya, saluran pernapasan atas, sinusitis), reaksi di tempat suntikan,
sakit kepala, dan ruam.

• alefacept ( Amevive) adalah protein fusi dimer yang mengikat CD2 pada sel T untuk
menghambat aktivasi sel T kulit dan proliferasi. Hal ini juga menghasilkan penurunan
tergantung dosis dalam sirkulasi keseluruhan limfosit. Alefacept disetujui untuk pengobatan
psoriasis sedang sampai plak parah dan juga efektif untuk pengobatan arthritis psoriatik.
respon yang signifikan biasanya dicapai setelah sekitar 3 bulan terapi. Dosis yang dianjurkan
adalah 15 mg intramuskuler sekali seminggu selama 12 minggu. Efek samping ringan dan
termasuk faringitis, gejala seperti flu, menggigil, pusing, mual, sakit kepala, tempat suntikan
rasa sakit dan peradangan, dan infeksi nonspesifik.

• efalizumab ( Raptiva) adalah antibodi monoklonal manusiawi yang menghambat CD11- α integrin,
yang terlibat dalam aktivasi T-sel, migrasi ke dalam kulit, dan fungsi sitotoksik. Hal ini disetujui
untuk orang dewasa dengan kronis, psoriasis sedang sampai plak berat yang adalah kandidat
untuk terapi sistemik atau fototerapi. Dosis yang dianjurkan adalah 0,7 mg / kg dosis pendingin
subkutan tunggal diikuti oleh dosis subkutan mingguan 1 mg / kg (200 mg maksimum dosis
tunggal). Efek samping yang paling sering adalah ringan sampai keluhan seperti flu ringan
seperti sakit kepala, mual, menggigil, infeksi nonspesifik, nyeri, demam, dan asthenia. Kasus
eksaserbasi psoriasis pada penghentian telah dilaporkan, yang mengarah ke saran bahwa
pengobatan berkelanjutan mungkin diperlukan untuk mempertahankan penekanan penyakit.

192
 Psorias | BAB 16

KEDUA-LINE farmakoterapi SISTEMIK

• acitretin ( Soriatane) adalah turunan asam retinoat dan metabolit aktif etretinate. Hal
ini diindikasikan untuk psoriasis berat, termasuk jenis berjerawat eritroderma dan
umum. Namun, itu lebih berguna sebagai tambahan dalam pengobatan psoriasis
plak. Hal ini telah menunjukkan hasil yang baik bila dikombinasikan dengan terapi
lain, termasuk UVA dikombinasikan dengan Methoxsalen oral (PUVA) dan UVB dan
kalsipotriol topikal. Dosis yang direkomendasikan awal adalah 25 atau 50 mg; Terapi
dilanjutkan sampai lesi telah diselesaikan. Hal ini lebih baik ditoleransi ketika diambil
dengan makanan. Efek samping termasuk hypervitaminosis A (bibir kering / cheilitis,
mulut kering, hidung kering, mata kering / konjungtivitis, kulit kering, pruritus, scaling,
dan rambut rontok), hepatotoksisitas, perubahan skeletal, hiperkolesterolemia, dan
hipertrigliseridemia.

• cyclosporine menunjukkan aktivitas imunosupresif dengan menghambat tahap pertama

aktivasi sel T. Hal ini juga menghambat pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, basofil,
dan sel polimorfonuklear. Hal ini digunakan dalam pengobatan baik manifestasi kulit dan
artritis psoriasis parah. Dosis umum adalah antara 2,5 dan 5 mg / kg / hari diberikan dalam
dua dosis terbagi. Efek samping termasuk nefrotoksisitas, hipertensi, hypomagnesemia,
hiperkalemia, perubahan dalam tes fungsi hati, peningkatan lipid serum, intoleransi GI,
parestesia, hipertrikosis, dan hiperplasia gingiva. pengobatan kumulatif selama lebih dari 2
tahun dapat meningkatkan risiko keganasan, termasuk kanker kulit dan gangguan
limfoproliferatif.

• tacrolimus, immunosuppressant yang menghambat aktivasi T-sel, merupakan alternatif yang

bermanfaat pada psoriasis bandel parah. Meskipun tidak disetujui FDA untuk indikasi ini, pasien
telah menerima dosis oral 0,05 mg / kg sehari, dengan kenaikan hingga 0,15 mg / kg sehari,
tergantung pada hasil. Efek samping termasuk diare, mual, parestesia, hipertensi, tremor, dan
insomnia.
• methotrexate, antimetabolit, diindikasikan untuk psoriasis sedang sampai berat. Hal ini sangat
bermanfaat untuk psoriatic arthritis. Hal ini juga diindikasikan untuk pasien yang refrakter terhadap
terapi topikal atau UV. Methotrexate dapat diberikan secara oral, subkutan, atau intramuskular. Dosis
awal adalah 7.5 sampai 15 mg per minggu, meningkat secara bertahap sebesar 2,5 mg setiap 2
sampai 4 minggu sampai respon; dosis maksimal sekitar 25 mg / minggu. Efek samping termasuk
mual, muntah, ulserasi mukosa, stomatitis, malaise, sakit kepala, anemia makrositik, dan hati dan
toksisitas paru. Mual dan anemia makrositik dapat diperbaiki dengan memberikan asam folat lisan 1
sampai 5 mg / hari. Metotreksat harus dihindari pada pasien dengan infeksi aktif dan pada mereka
dengan penyakit hati. Hal ini kontraindikasi pada kehamilan karena teratogenik.

• Mycophenolate mofetil ( Cellcept) menghambat DNA dan RNA sintesis dan telah terbukti
memiliki efek antiproliferatif limfosit tertentu. Meskipun tidak disetujui FDA untuk indikasi ini,
mycophenolate mofetil lisan muncul efektif dalam pengobatan psoriasis sedang sampai plak
parah. Dosis umum adalah 500 mg per oral empat kali sehari, sampai dengan maksimum 4 g
/ hari. efek samping yang umum termasuk toksisitas GI (diare, mual, muntah), efek
hematologi (anemia, neutropenia, trombositopenia), dan infeksi virus dan bakteri. penyakit
limfoproliferatif atau limfoma telah dilaporkan.

193
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

• sulfasalazine adalah agen antiinflamasi yang menghambat 5-lipoxygenase. Hal ini digunakan secara
selektif sebagai pengobatan alternatif, terutama pada pasien dengan psoriasis arthritis bersamaan.
Ketika digunakan sendiri, tidak seefektif methotrexate, PUVA, atau acitretin. Namun, ia memiliki margin
yang relatif tinggi keselamatan. Dosis oral biasa adalah 3 sampai 4 g / hari selama 8 minggu. efek
samping yang mirip dengan antibiotik sulfonamide lainnya.

• 6-thioguanine adalah analog purin yang telah digunakan sebagai pengobatan alternatif untuk psoriasis
ketika terapi konvensional telah gagal. Dosis yang khas adalah 80 mg dua kali seminggu, meningkat
sebesar 20 mg setiap 2 sampai 4 minggu; dosis maksimum adalah 160 mg tiga kali seminggu. Efek
samping termasuk penekanan sumsum tulang, komplikasi GI (misalnya, mual, diare), dan elevasi dari tes
fungsi hati. 6-thioguanine mungkin kurang hepatotoksik dan karena itu lebih berguna daripada
methotrexate pada pasien hepatically berkompromi dengan psoriasis berat.

• HU menghambat sintesis sel dalam fase S dari siklus DNA. Hal ini digunakan secara selektif dalam
pengobatan psoriasis, terutama pada mereka dengan penyakit hati yang akan beresiko efek
samping dengan agen lainnya. Namun, kurang efektif dibandingkan methotrexate. Dosis yang khas
adalah 1 g / hari, dengan peningkatan bertahap untuk 2 g / hari sesuai kebutuhan dan sebagai
ditoleransi. Efek samping termasuk toksisitas sumsum tulang dengan leukopenia atau
trombositopenia, reaksi kulit, borok kaki, dan anemia megaloblastik.

Fototerapi DAN photochemotherapy

• sinar UVB ( 290 untuk nm) terapi 320 adalah intervensi phototherapeutic penting untuk psoriasis.
Panjang gelombang yang paling efektif adalah 310-315 nm, yang menyebabkan pengembangan
sumber cahaya UVB narrowband, di mana 83% dari emisi UVB adalah pada 310-313 nm. terapi
psoriasis topikal dan sistemik digunakan adjunctively untuk mempercepat dan meningkatkan
respon terhadap fototerapi UVB. Emolien meningkatkan kemanjuran UVB dan dapat diterapkan
sebelum perawatan. Menggabungkan anthralin pendek kontak, calcipotriene, atau retinoid topikal
untuk UVB juga dapat meningkatkan hasil. Namun, aplikasi topikal harus dilakukan setelah atau
setidaknya 2 jam sebelum terapi UVB karena fototerapi dapat menonaktifkan produk topikal.
Fototerapi UVB juga mungkin lebih efektif bila ditambahkan ke perawatan sistemik seperti
metotreksat dan retinoid oral.

• PUVA adalah pendekatan photochemotherapeutic untuk pasien yang dipilih. Kandidat untuk terapi
PUVA biasanya memiliki moderat untuk parah, melumpuhkan psoriasis tidak responsif terhadap
terapi topikal dan sistemik konvensional. PUVA sistemik terdiri dari konsumsi oral dari
fotosensitizer ampuh seperti Methoxsalen (8-methoxypsoralen) dengan dosis konstan (0,6-0,8 mg /
kg) dan dosis variabel UVA tergantung pada phototype kulit pasien dan riwayat respon
sebelumnya untuk radiasi UV. Dua jam setelah menelan psoralen, pasien terkena UVA cahaya.
Photochemotherapy dilakukan dua atau tiga kali seminggu. kliring parsial terjadi pada kebanyakan
pasien dengan pengobatan dua puluh lima.

• Metode lain yang mungkin memiliki potensi kurang karsinogenik adalah untuk topikal memberikan
fotosensitizer (Methoxsalen) pada kulit dengan menambahkannya ke air mandi ( Mandi PUVA) atau
sebagai krim topikal ( PUVA cream) bukan melalui pemberian sistemik. Keuntungan dari
pendekatan ini termasuk risiko minimal efek sistemik, pengurangan keseluruhan dosis PUVA
untuk satu-

194
 Psorias | BAB 16

keempat yang diperlukan dengan PUVA konvensional, dan penurunan risiko kanker kulit
nonmelanoma.

Kombinasional, rotasi, DAN TERAPI SEQUENTIAL

• Jika monoterapi dengan agen sistemik tidak memberikan hasil yang optimal, menggabungkan terapi
sistemik dengan modalitas lainnya dapat meningkatkan manfaat. Dosis setiap agen mungkin sering
dikurangi, sehingga toksisitas yang lebih rendah. Kombinasi antara lain:

✓ cahaya acitretin + UVB

✓ Acitretin + cahaya photochemotherapy menggunakan UVA (PUVA)
✓ Metotreksat + UVB cahaya
✓ PUVA + UVB cahaya
✓ Metotreksat + cyclosporine
• Terapi rotasi melibatkan menggunakan rejimen biologis untuk jangka waktu terbatas dan kemudian
beralih ke rejimen nonbiologic, terus secara rotasi. Salah satu tujuan dari pendekatan ini adalah untuk
meminimalkan toksisitas obat kumulatif.
• terapi sekuensial melibatkan kliring cepat psoriasis dengan terapi agresif (misalnya, cyclosporine),
diikuti dengan masa transisi di mana obat yang lebih aman seperti acitretin dimulai pada dosis
maksimal. Selanjutnya, masa pemeliharaan menggunakan asitretin dalam dosis yang lebih rendah
atau dalam kombinasi dengan UVB atau PUVA bisa dilanjutkan.

EVALUASI THERAPEUTIC HASIL

• Pasien harus memahami konsep-konsep umum terapi dan pentingnya kepatuhan.

• Pemantauan untuk resolusi penyakit dan efek samping sangat penting untuk terapi sukses.
Sebuah respon positif dicatat dengan normalisasi daerah terlibat kulit, yang diukur dengan
mengurangi eritema dan scaling, serta pengurangan elevasi plak.

• Daerah psoriasis dan keparahan indeks adalah metode yang seragam untuk menentukan sejauh mana
luas permukaan tubuh yang terkena, bersama dengan tingkat eritema, indurasi, dan scaling. Skor
keparahan dinilai sebagai <12 (ringan), 12 sampai 18 (moderat), dan> 18 (berat).

• Dokter Assessment global juga dapat digunakan untuk meringkas eritema, indurasi,
scaling, dan tingkat plak relatif terhadap penilaian awal.
• The National Psoriasis Yayasan Psoriasis Skor menggabungkan kualitas hidup dan
persepsi pasien kesejahteraan serta indurasi, tingkat keterlibatan, penilaian global
statis dokter, dan pruritus.
• Pencapaian keberhasilan oleh regimen terapi membutuhkan hari ke minggu. respon dramatis awal
dapat dicapai dengan beberapa agen seperti kortikosteroid. Namun, berkelanjutan manfaat dengan
terapi antipsoriatik farmakologi tertentu mungkin memerlukan 2 sampai 8 minggu atau lebih untuk
respon klinis yang berarti.

Lihat Bab. 101, Psoriasis, ditulis oleh Dennis P. Barat, Amy Lloyd, Lee E. Barat, Kimberly A. Bauer,
Maria Letizia Musumeci, dan Giuseppe Micali, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini.

195
 Gangguan kulit dan Reaksi
Cutaneous Obat
17
DEFINISI

BAB
• kata infeksi kulit menunjukkan ruam eritematosa inflamasi. Gangguan yang dibahas
dalam bab ini meliputi dermatitis kontak, dermatitis seboroik, dermatitis popok, dan
dermatitis atopik. gangguan kulit yang diinduksi obat telah dikaitkan dengan obat yang
paling umum digunakan dan dapat hadir letusan seperti makulopapular, letusan tetap
obat, dan reaksi fotosensitifitas.

PATOFISIOLOGI
• dermatitis kontak adalah kondisi kulit inflamasi akut atau kronis akibat kontak dari faktor
menghasut dengan kulit. Di dermatitis kontak alergi, zat antigenik memicu sel Langerhans,
dan tanggapan kekebalan mereka menghasilkan reaksi alergi pada kulit, kadang-kadang
beberapa hari kemudian. dermatitis kontak iritan disebabkan oleh zat organik yang
biasanya menghasilkan reaksi dalam beberapa jam paparan.

• dermatitis popok ( ruam popok) adalah akut, dermatitis inflamasi bokong, genitalia, dan
daerah perineum. Reaksi adalah jenis dermatitis kontak, karena hasil dari kontak
langsung tinja dan kelembaban dengan kulit dalam lingkungan oklusif.

• Dermatitis atopik adalah kondisi peradangan dengan mekanisme genetik,

lingkungan, dan imunologi. Banyak sel imun telah menunjukkan kelainan, termasuk
sel-sel Langerhans, monosit, makrofag, limfosit, sel mast, dan keratinosit.

• Reaksi kulit obat-induced cenderung imunologi di asal dan berhubungan dengan

hipersensitivitas, tetapi beberapa reaksi yang alergi. Patogenesis reaksi tetap obat belum
dipahami dengan baik.
• reaksi fotosensitifitas imbas obat dibagi menjadi fototoksisitas ( reaksi
nonimmunologic) dan Reaksi fotoalergi ( reaksi imunologi). Bentuk terakhir ini jauh
kurang umum. Obat terkait dengan reaksi fotosensitifitas termasuk fluoroquinolones,
obat antiinflamasi nonsteroid, fenotiazin, antihistamin, estrogen, progestin,
sulfonamid, sulfonilurea, diuretik thiazide, dan antidepresan trisiklik.

PRESENTASI KLINIS
• Lesi kulit dermatitis mungkin atau mungkin tidak menyakitkan atau pruritus. Biasanya, lesi
digambarkan sebagai kurang dari atau lebih besar dari 0,5 cm diameter.

• makula yang dibatasi, lesi datar dari setiap bentuk atau ukuran yang berbeda dari kulit di
sekitarnya karena warna mereka. Mereka mungkin hasil dari hiperpigmentasi, hipopigmentasi,
kelainan pembuluh darah, dilatasi kapiler (eritema), atau purpura.

196
 Gangguan kulit dan Reaksi Cutaneous Obat | BAB 17

• papula kecil, padat, lesi ditinggikan yang biasanya kurang dari 1 cm diameter. Mereka
mungkin hasil dari deposito metabolisme dalam dermis, dari infiltrat selular kulit lokal,
atau dari hiperplasia lokal dari elemen seluler di dermis dan epidermis.

• plak adalah mesa-seperti ketinggian yang menempati area permukaan yang relatif besar dibandingkan dengan
tinggi badan mereka di atas permukaan kulit.
• dermatitis seboroik biasanya terjadi di sekitar daerah kulit yang kaya folikel sebaceous (misalnya,
wajah, telinga, kulit kepala, dan badan bagian atas). Pada bayi dengan keterlibatan kulit kepala,
kondisi ini sering disebut sebagai cradle cap.
• dermatitis popok Hasil di patch eritematosa, erosi kulit, vesikel, dan ulserasi. Meskipun sering
terlihat pada bayi, dapat terjadi pada orang dewasa yang memakai popok untuk inkontinensia.

• Dermatitis atopik pada fase akut berhubungan dengan pruritus intensif, papula
eritematosa dan vesikel di atas kulit eritematosa. Menggaruk dapat mengakibatkan
excoriations dan eksudat. Lesi subakut lebih tebal, pucat, bersisik, eritematosa dan plak
excoriated. lesi kronis ditandai dengan plak menebal, ditekankan tanda kulit
(likenifikasi), dan papula fibrosis. Dalam semua tahap, kulit atopik memiliki kilau kering.

• Reaksi kulit obat-induced tidak bisa ditebak, mulai dari yang ringan, episode membatasi diri
untuk lebih parah, kondisi yang mengancam jiwa. Obat yang dipilih terlibat dalam berbagai
jenis letusan kulit termasuk dalam Tabel 17-1. letusan makulopapular yang paling umum dan
sering melibatkan

TABEL 17-1 Jenis Letusan Kulit Obat-Induced

Pola dan Mukosa

Presentasi Distribusi Lesi Membran
klinis Kulit Keterlibatan Obat terlibat Pengobatan

eritema lesi Target, anggota Tidak hadir Antikonvulsan (termasuk mendukung Sebuah

multiforme badan lamotrigin), antibiotik

sulfonamide, allopurinol,
NSAIDs, dapson

Sindrom target atipikal, Menyajikan Seperti di atas IV

StevensJohnson luas imunoglobulin,
ini cyclosporine
Nekrolisis epidermal Epidermal nekrosis Menyajikan Seperti di atas mendukung Sebuah

toksik dengan detasemen

kulit

pseudoporphyria kerapuhan kulit, Tidak hadir Tetrasiklin, furosemide, mendukung Sebuah

pembentukan blister di naproxen

photodistribution

Penyakit dermatosis bulosa Ada atau tidak Vankomisin, lithium, mendukung Sebuah

linear IgA ada diklofenak, piroksikam,

amiodaron

pemphigus Lembek bula, dada Ada atau tidak Penicillamine, captopril, mendukung Sebuah

ada piroksikam, penisilin,

rifampin

pemfigoid Tegang bula, luas Ada atau tidak Furosemide, penicillamine, mendukung Sebuah

bulosa ada penisilin, sulfasalazine,

kaptopril

IgA, imunoglobulin A; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid.

Sebuah Perawatan suportif meliputi pemberian glukokortikoid sistemik sampai semua gejala penyakit aktif menghilang.

197
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

batang atau tekanan daerah secara simetris. Awal letusan muncul dalam beberapa jam sampai
3 hari setelah konsumsi obat, sedangkan letusan akhir terjadi hingga 9 hari setelah terpapar.

• SEBUAH Reaksi tetap-obat biasanya menyajikan sebagai putaran eritematosa atau

hiperpigmentasi atau lesi oval biasanya antara beberapa milimeter sampai 20 cm dengan
diameter. Mukosa mulut dan alat kelamin adalah situs yang paling umum terlibat, tetapi lesi dapat
muncul di manapun pada tubuh. Jika pasien mengambil obat lagi, reaksi cenderung kambuh
dalam waktu 30 menit sampai 8 jam di lokasi yang sama. Meskipun ini sangat menunjukkan
reaksi fixed-obat, rechallenge harus dihindari bila memungkinkan.

• erupsi obat Sun-diinduksi muncul mirip dengan sengatan matahari dan hadir dengan eritema, papula,
edema, dan kadang-kadang vesikel. Mereka muncul di daerah yang terkena sinar matahari (misalnya,
telinga, hidung, pipi, lengan, dan tangan).

DIAGNOSA
• usia pasien dan status hormonal pada wanita harus dipertimbangkan dalam evaluasi awal
pasien dengan gangguan kulit. pasien yang lebih tua cenderung untuk mengembangkan
psoriasis, seborrhea, dan kondisi kulit lainnya. Dermatitis atopik adalah paling mungkin terjadi
pada anak-anak. wanita menopause cenderung mengembangkan hiperpigmentasi coklat, atau
melasma. Wanita hamil dapat mengembangkan hiperpigmentasi areola dan alat kelamin serta
melasma.

• Pasien dengan ruam atau kulit lesi harus dievaluasi untuk potensi anafilaksis atau
angioedema (misalnya, gejala kesulitan bernafas, demam, mual, muntah).

• Daerah yang terlibat dan jumlah lesi hadir adalah pertimbangan penting. Ruam hanya
melibatkan lengan dan kaki menunjukkan penyebab nonsystemic, sedangkan keterlibatan
bagasi serta lengan dan kaki menunjukkan penyebab sistemik.

• Lesi harus diperiksa untuk warna, tekstur, ukuran, dan suhu. Area yang mengalir,
eritematosa, dan hangat saat disentuh mungkin terinfeksi.
• Durasi kondisi kulit harus ditentukan, dan hubungan duniawi dengan obat baru
harus dibentuk.
• Penilaian untuk gangguan kulit akibat obat potensial dimulai dengan sejarah pengobatan yang
komprehensif, termasuk episode alergi obat sebelumnya.
• Kriteria diagnostik untuk dermatitis atopik termasuk adanya pruritus dengan tiga atau lebih
dari yang berikut: (1) sejarah dermatitis lentur wajah pada anak-anak yang lebih muda dari 10
tahun; (2) riwayat asma atau rhinitis alergi pada anak atau kerabat tingkat pertama; (3)
sejarah xerosis umum (kulit kering) dalam satu tahun terakhir; (4) terlihat lentur eksim; (5)
timbulnya ruam sebelum 2 tahun.

HASIL YANG DIINGINKAN

• Tujuan pengobatan untuk dermatitis kontak adalah untuk meringankan gejala-gejala pasien, mengidentifikasi
penyebab yang mendasari, mengidentifikasi dan menghapus agen menyinggung, dan menghindari paparan
masa depan untuk agen menyinggung kemungkinan.

198
 Gangguan kulit dan Reaksi Cutaneous Obat | BAB 17

• tujuan terapi untuk dermatitis seboroik adalah untuk melonggarkan dan menghilangkan sisik,
mencegah ragi kolonisasi, mengendalikan infeksi sekunder, dan mengurangi gatal dan eritema.

• tujuan pengobatan umum untuk pasien dengan gangguan kulit yang untuk meredakan gejala mengganggu,
menghapus faktor pencetus, mencegah kekambuhan, menghindari efek pengobatan yang merugikan, dan
meningkatkan kualitas hidup.

PENGOBATAN

Dermatitis Kontak
• pengobatan awal harus fokus pada identifikasi dan penghapusan agen penyebab.

• Produk yang mengurangi rasa gatal, rehydrate kulit, dan mengurangi menangis lesi memberikan
beberapa bantuan segera.
• Pada tahap inflamasi akut, dressing basah lebih disukai karena salep dan krim lebih
mengiritasi jaringan.
• Astringents seperti aluminium asetat atau penyihir tua menurunkan menangis dari lesi,
mengeringkan kulit, dan mengurangi rasa gatal. Mereka diterapkan sebagai ganti basah tidak lebih
dari 7 hari.
• Untuk dermatitis kronis, pelumas, emolien, atau pelembab harus diterapkan setelah mandi.
Bebas sabun pembersih dan produk oatmeal koloid juga meringankan gatal-gatal dan
menenangkan kulit.
• Jika reaksi tidak mereda dalam beberapa hari, hangat atau kortikosteroid oral mungkin
diperlukan.

dermatitis seboroik
• Tergantung pada daerah tubuh yang terkena, solusi topikal atau shampoo kulit kepala dapat
digunakan.
• Keterlibatan kulit kepala dapat diobati dengan dua kali sehari kortikosteroid topikal
dalam hubungannya dengan sampo yang mengandung selenium sulfida, tar batubara, atau
asam salisilat untuk membantu melembutkan dan menghilangkan sisik.
• Topikal kalsineurin inhibitor ( misalnya, tacrolimus salep, pimecrolimus krim) memiliki sifat
fungisida dan antiinflamasi dan dapat digunakan untuk kulit kepala atau wajah.

POPOK Dermatitis
• pengobatan yang efektif melibatkan perubahan popok sering dan menjaga daerah kering.
• air hangat dan sabun ringan dapat digunakan untuk membersihkan daerah secara menyeluruh, yang kemudian
harus dibiarkan kering.
• agen oklusif (misalnya, zinc oxide, titanium dioksida, petrolatum) harus murah hati diterapkan
ke daerah sebelum popok bersih diletakkan pada anak.

DERMATITIS ATOPIK

• Algoritma untuk pengobatan dermatitis atopik disediakan pada Gambar. 17-1.

• Faktor-faktor yang memberatkan yang mungkin memicu flare-up harus diidentifikasi dan dihindari.

199
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

Penilaian awal sejarah penyakit, lingkup, dan tingkat keparahan

Mencakup penilaian tekanan psikologis, dampak pada keluarga

Emolien, pendidikan

kontrol akut pruritus dan peradangan terapi tambahan

• kortikosteroid topikal atau Menghindari pemicu

• inhibitor kalsineurin topikal 1,2 Pimecrolimus faktor Infeksi bakteri:
dua kali sehari atau dua kali sehari
antibiotik oral dan / atau
Tacrolimus
remisi penyakit topikal Infeksi virus:
(Tidak ada terapi antivirus
* Selalu membaca label
tanda-tanda atau gejala)

intervensi
psikologis
terapi pemeliharaan
Untuk ketekunan penyakit dan / atau sering
antihistamin

kekambuhan

• Pada tanda-tanda awal kekambuhan lokal menggunakan inhibitor

kalsineurin topikal untuk mencegah perkembangan penyakit

• Pimecrolimus mengurangi kejadian flare 3

• Penggunaan pemeliharaan jangka panjang inhibitor kalsineurin topikal 1,2

• penggunaan intermiten kortikosteroid topikal

penyakit yang sulit disembuhkan parah

• Fototerapi
• steroid topikal poten
• Siklosporin
• Methotrexate
• Steroid oral
• Azathioprine
• psikoterapi

1. bukti keamanan dan kemanjuran dari pimecrolimus berasal dari studi terutama pada pasien dengan dermatitis atopik ringan
sampai sedang; Data tacrolimus berasal dari pasien sedang sampai berat.
2. Pimecrolimus telah dipelajari dalam uji klinis pada bayi semuda 3 bulan, dibandingkan dengan tacrolimus dari 2 tahun.

3. Data uji coba klinis telah membuktikan bahwa pimecrolimus mengurangi kejadian flare, uji coba ini belum dilakukan untuk
tacrolimus.

GAMBAR 17-1. Pengobatan dermatitis atopik.

• Pelembab, termasuk emolien, oklusif, dan humectants harus direkomendasikan

berdasarkan kebutuhan pasien individu.
• kortikosteroid topikal dapat digunakan untuk pengobatan jangka pendek yang akut flare-up (lihat
Tabel 16-1 di Chap. 16 pada Psorias). Kebanyakan kortikosteroid yang diterapkan sekali atau dua
kali sehari. agen-potensi tinggi digunakan untuk kurang dari 3 minggu untuk flare-up atau untuk
lichenified lesi (menebal). steroid Moderatepotency dapat digunakan untuk kondisi kronis lebih, dan
rendah

200
 Gangguan kulit dan Reaksi Cutaneous Obat | BAB 17

steroid potensi biasanya digunakan pada anak-anak. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan
agen topikal lain seperti pelembab, kortikosteroid harus diterapkan pertama, digosok dengan baik,
dan diikuti oleh produk lain.
• antihistamin yang sering digunakan, namun beberapa studi klinis mendukung keberhasilan mereka. Sebuah
antihistamin sedatif (misalnya, hydroxyzine, diphenhydramine)
dapat menawarkan keuntungan dengan memfasilitasi tidur karena pruritus seringkali lebih buruk di malam hari.

• doksepin adalah antidepresan trisiklik yang menghambat reseptor histamin. Mungkin bermanfaat pada
pasien atopik yang memiliki komponen depresi. Dosis 10 sampai 75 mg pada malam hari dan sampai 75
mg dua kali sehari pada orang dewasa telah digunakan.

• Immunomodulators topikal tacrolimus ( Protopic) dan pimecrolimus

(Elidel) menghambat kalsineurin, yang biasanya inisiatif aktivasi T-sel. Agen ini dapat digunakan
pada seluruh bagian tubuh untuk waktu yang lama tanpa menghasilkan efek samping
kortikosteroid-diinduksi. Tacrolimus salep 0,03% dan 0,1% diterapkan dua kali sehari; kekuatan
yang lebih rendah lebih disukai pada anak-anak dengan moderat untuk dermatitis atopik parah.
Efek samping yang paling umum adalah gatal sementara dan terbakar di lokasi aplikasi. cream
pimekrolimus 1% diterapkan dua kali sehari selama ringan dermatitis atopik pada orang dewasa
dan anak-anak lebih tua dari usia 2 sampai sedang.

• persiapan tar batubara mengurangi gatal dan peradangan kulit dan tersedia sebagai tar batubara mentah ( 1%
hingga 3%) atau carbonis minuman keras detergens ( 5% sampai 20%). Mereka telah digunakan dalam
kombinasi dengan kortikosteroid topikal, sebagai tambahan untuk mengizinkan penggunaan yang efektif dari
kekuatan kortikosteroid yang lebih rendah, dan dalam hubungannya dengan
sinar ultraviolet terapi. Pasien dapat menerapkan produk pada waktu tidur dan mencucinya di pagi hari.
Faktor-faktor yang membatasi penggunaan tar batubara termasuk bau dan pewarnaan pakaian yang kuat.
persiapan tar batubara tidak boleh digunakan pada lesi mengalir akut, yang akan menghasilkan menyengat
dan iritasi.

REAKSI OBAT kulit

• Kebanyakan reaksi makulopapular hilang dalam beberapa hari setelah menghentikan
agen, kontrol sehingga gejala dari daerah yang terkena adalah intervensi utama. kortikosteroid
topikal dan antihistamin lisan
dapat meredakan pruritus. Pada kasus yang parah, kursus singkat kortikosteroid sistemik dapat
dibenarkan.
• Pengobatan reaksi obat tetap melibatkan penghapusan agen penyebab. Tindakan terapi lainnya
termasuk kortikosteroid, antihistamin untuk mengurangi rasa gatal, dan air mungkin kompres
dingin pada daerah yang terkena.
• reaksi fotosensitifitas biasanya menyelesaikan dengan penghentian obat. Beberapa pasien
manfaat dari kortikosteroid topikal dan antihistamin oral tapi ini relatif tidak efektif. kortikosteroid
sistemik ( misalnya, prednison oral 1 mg / kg / hari meruncing lebih dari 3 minggu) lebih efektif
untuk pasien ini.

EVALUASI THERAPEUTIC HASIL

• Informasi mengenai faktor penyebab, menghindari zat yang memicu reaksi kulit, dan
potensi manfaat dan keterbatasan nondrug dan terapi obat harus disampaikan
kepada pasien.

201
BAGIAN 3 | Gangguan dermatologi

• Pasien dengan kondisi kulit kronis harus dievaluasi secara berkala untuk menilai
pengendalian penyakit, khasiat terapi saat ini, dan adanya kemungkinan efek samping.

Lihat Bab. 99, Reaksi Dermatologic Obat dan Self-Diobati Gangguan Kulit, dan Chap. 102,
Dermatitis atopik, baik ditulis oleh Nina H. Cheigh, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini.

202