PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJAD

TEMPAT PELAKSANAAN *) : Puskesmas Kecamatan Cilincing

KABUPATEN / KOTA : Jakarta utara
PROVINSI : DKI JAKARTA
BULAN / TAHUN : JUNI 2018

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI

JENIS KELAMIN No Batch

NAMA JENIS
NO NAMA / Exp
ANAK/W UMUR ALAMAT VAKSIN
ORTU Date
US
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

*) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

***) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal

****) Pada Kolom Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
*****) Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi
DAN PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)

TEMPAT BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI
PEMBERI WAKTU PELAYA DEMAM SUNTIKAN SUNTIKAN
IMUNISASI* IMUNISASI NAN
**** (Tanggal &Jam) IMUNISA
SI Mulai Mulai Mulai
Sembuh Sembuh Sembuh
Gejala Gejala Gejala

10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Form. KIPI

ANAK (Tanggal & Jam)

MUNTAH
LAIN-LAIN KONDISI
(SEBUTKA AKHIR***)
N)
Mulai
Sembuh
Gejala

19 20 21 22

………… ………., ….. - …………. - …………

Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

(……………………………………………)