Form.1.1.

14
Rev.00
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
D I N A S K E S E H ATA N
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan 46255
Email: pkmgardujaya@gmail.com
Kode Pos 46255

Kuesioner Survey Kebutuhan Harapan Pelanggan Pokja P2M

Nama : ......................................... Umur : ....................... Th
Alamat : ......................................... Pekeraan : .......................

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima
kasih.
Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit adalah Program Kesehatan yang menitik
beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah
semakin meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit antara lain :
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan Kesehatan Haji
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit :
- Demam berdarah
- Diare
- Campak
- Flu burung
- Hepatitis
- Varicella
- Difteri
- Polio
- Malaria
- Vilariasis

1. Apakah Bapak/Ibu menngetahui tentang Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

di Puskesmas?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
c. Tahu Sebagian

2. Menurut anda Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit yang dibutuhkan

masyarakat
NO PROGRAM YA TIDAK
1 Imunisasi
2 Pemeriksaan Kesehatan Haji
3 Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4 Surveilence endemic / wabah penyakit
- Demam berdarah
- Diare
- Campak
- Flu burung
- Hepatitis
- Varicella
- Difteri
 Form.1.1.14
Rev.00
- Polio
- Malaria
- Vilariasis
3. Apakah yang Bapak/Ibu harapkan dari Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
untuk waktu yang akan datang
a. .............................................................................................................................
b. .............................................................................................................................
c. .............................................................................................................................
4. Apakah pelayanan imunisasi yang dilakukan oleh petugas sudah sesuai dengan Harapan
Anda?
a. Sangat Sesuai harapan,
b. Cukup Sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan,
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
Klinik Sanitasi Dalam Gedung ......................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Apakah pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Haji yang dilakukan oleh petugas sudah sesuai
dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
Klinik Sanitasi Luar Gedung ........................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Apakah pelayanan Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta yang dilakukan oleh petugas
sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
IS Rumah Sehat ………… ........................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit demam berdarah yang dilakukan
oleh petugas sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
IS TTU ……………… ........................................................................
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
8. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Diare yang dilakukan oleh petugas
P2M sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
IS TPM
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Flu burung yang dilakukan oleh
petugas sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan
 Form.1.1.14
Rev.00
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................
10. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Hepatitis yang dilakukan oleh
petugas P2M sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
11. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Varicella yang dilakukan oleh
petugas P2M sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
12. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Difteri yang dilakukan oleh petugas
P2M sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
13. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Polio yang dilakukan oleh petugas
P2M sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
14. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Malaria yang dilakukan oleh
petugas P2M sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
15. Apakah pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit Vilariasis yang dilakukan oleh
petugas P2M sudah sesuai dengan harapan anda?.
a. Sangat sesuai harapan,
b. Cukup sesuai harapan,
c. Kurang sesuai dengan harapan.
Untuk dapat sesuai dengan harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan pelayanan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Responden

( ............................... )
Form.1.1.14
Rev.00