FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI UNIT PENGELOLAAN MAKANAN RSU YARSI PONTIANAK

Tanggal :
Bulan :
Tahun :
No. indikator Jenis fasilitas Ya Tidak
1. Kebersihan 1. Pencucian alat secara manual
peralatan dan a. bak 1 (pencuci) berisi air hangat
minuman 65,5ₒC + deterjen
b. bak II bak pembilas (rinse)
berisi air hangat suhu 76ₒC
c. bak III pembilasan terakhir
berisi air hangat suhu 82ₒC

2. Cara Pengaturan
penyimpanan 1. barang yang di simpan mudah diambil
dan mudah penyimpanannya
makanan (sanitasi 2. ada rotasi penyimpanan teratur barang
gudang ) lama dan barang baru first in first out
(FIFO), first exired firstout (FEFO)
3. tidak ada barang kadaluarsa.
Keamanan dan kebersihan gudang
1. bebas binatang/ serangga
( kucing, kecoa, semut tikus )
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min
30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding minimal 15 cm.
3. Cara pengolahan Tempat pengolahan dapur
makanan 1. Air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancer, tertutup.
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal
4. Rapat dari serangga dan tikus
4. Tenaga pengolah 1. kebersihan perseorangan baik
2. selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
 3. memakai tutup kepala
4. memakai masker
5. memakai celemek
6. berkuku pendek
7. idak memakai perhiasan
8. menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastic)
proses pengolahan
1. cara pengolahan makanan yang bersih
2. bahan makanan yang diolah harus
sesuai jenis spesifikasi
3. tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semut, tikus, kucing
4. peralatan pengolahan tidak di campur
adukan cara pengolahannya.
5. Kebersihan dapur 1. lantai bersihdari debu dan sampah
2. permukaan lingkungan bersih/ tidak
berdebu
3. lawa-lawa tidak ada
4. lantai kering/ tidak licin.
6. Cara 1. alat pengangkutan makanan kereta
pengangkutan harus bersih ( tidak bau)
2. makanan senantiasa dalam keadaan
makanan tertutup
7. Penyimpanan 1. sesuai bahan makanab
dingin 2. sesuai suhunya
3. isi lemari pendingin tidak penuh dan
sesak dan tidak sering buka tutup
4. ada form pemantauan suhu
5. diisi secara rutin
8. Cara penyajian 1. kebersihan alat dan tempat dilokasi
makanan penyajian baik
2. hygiene perorangan baik
3. tehnik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
4. tehnik penyajian baik, makanan ditutup
wrap
 LEMBAR CHECKLIST AUDIT FASILITAS DI RUANG GIZI RSU YARSI

No. Indicator Jenis barang ya Tidak

1. Fasilitas wajib 1. pisau sayur dan daging dibedakan
2. handscrub
3. wastafel di ruang masak
4. alat penghisap asap masakan
5. temapt sampah kering dan basah
6. kulkas daging
7. kulkas sayur dan bahan kering
8. alat pengukur suhu kelembaban
ruangan
9. sepatu tertutup
10. loket untuk oengambilan makanan
yang sudah siap disajikan
11. meja openyajian
12. ruang masak yang tertutup
13. ruang pencucian alat makanan dengan
menggunakan tiga bak( ruang
dekintaminasi )
14. sendok
15. tempat makan tertutup dan tidak
menggunakan bahan dari plastic
16. saluran air hangat
17. ruang pengeringan alat makan
18. rak untuk pengeringan
19. lemari tertutup alat makan yang sudah
siap dipakai
20. ruang ganti baju petugas
21. ruang penyumpanan bahan mentah
22. ruang penyimpanan bahan makanan
kering
23. lemari penyimpanan bahan makanan
kering yang tertutup
24. Runag ganti pakaian petugas
25. Kamar mandi/ toilet
26. Alat penyimpaanan troly makanan
27. Alur pengambilan makanan
28. Alur (pintu pengantaran piring kotor
29. Janitor
30. Gudang bersih