You are on page 1of 11

Memahami dan menjelaskan perdarahan intracranial

Pada trauma kapitis dapat terjadi perdarahan intrakranial / hematom intrakranial


yang dibagi menjadi :hematom yang terletak diluar duramater yaitu hematom
epidural, dan yang terletak didalam duramater yaitu hematom subdural dan
hematom intraserebral ; dimana masing-masing dapat terjadi sendiri ataupun
besamaan.

1.EPIDURALHEMATOMA

Definisi
Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan
duramater ( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ). Hematom jenis ini
biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang
menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a.
Meningea media ). Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% - 95%
kasus, sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri
tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang
terjadi hanya sementara). Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena
lebih jarangterjadi.

Etiologi
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :
1. Trauma kepala
2. Sobekan a/v meningea mediana
3. Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum
4. Ruptur v diplorica
Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya
fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea
mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai 85-95 % kasus, sedang
sisanya ( 9 % ) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur
terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya
sementara.Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang
terjadi, umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur
oksipital, parietal atau tulang sfenoid.
Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi (1,3)
1.Akut :ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah
trauma
2.Subakut :ditentukan diagnosisnya antara 24 jam – 7 hari
3.Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

Patofisiologi
Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu
yang lambat, seperti jatuh atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu
berhubungan dengan fraktur cranial linier. Pada kebanyakan pasien, perdarahan
terjadi pada arteri meningeal tengah, vena atau keduanya. Pembuluh darah
meningeal tengah cedera ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan minengeal
pada squama temporal.

Gejala klinis
Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala;
1. Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid yang diikuti dengan
perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere contralateral.
Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval lucid, dan
ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera. Sakit kepala yang sangat
sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium, dan
biasanya progresif bila terdapat interval lucid. Interval lucid dapat terjadi pada
kerusakan parenkimal yang minimal. Interval ini menggambarkan waktu yang
lalu antara ketidak sadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya
kekacauan pada diencephalic karena herniasi transtentorial. Panjang dari
interval lucid yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang
dimungkinkan berasal dari arteri.
2. Hemiparesis
Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari efek
pembesaran massa pada daerah corticispinal. Ipsilateral hemiparesis sampai
penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral kontralateral
peduncle pada permukaan tentorial.
3. Anisokor pupil
Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan
mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan
menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi.pada tahap
ahir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga
mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi
cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.
Diagnosis
Dibawah tulang kranium terletak dura mater, yang terletak diatas struktur
leptomeningeal, arachnoid, dan pia mater, yang pada gilirannya, terletak diatas
otak. Dura mater terdiri atas 2 lapisan, dengan lapisan terluar bertindak sebagai
lapisan periosteal bagi permukaan dalam kranium. (1)
Seiring bertambahnya usia seseorang, dura menjadi penyokong pada kranium,
mengurangi frekuensi pembentukan perdarahan epidural. Pada bayi baru lahir,
kranium lebih lembut dan lebih kecil kemungkinan terjadinya fraktur.
Perdarahan epidural dapat terjadi ketika dura terkupas dari kranium saat terjadi
benturan. Dura paling menyokong sutura, yang menghubungkan berbagai tulang
pada kranium. Sutura mayor merupakan sutura coronalis (tulang-tulang frontal
dan parietal), sutura sagitalis (kedua tulang parietal), dan sutura lambdoidea
(tulang-tulang parietal dan oksipital). Perdarahan epidural jarang meluas keluar
sutura. (1)
Regio yang paling sering terlibat dengan perdarahan epidural adalah regio
temporal (70-80%). Pada regio temporal, tulangnya relatif tipis dan arteri
meningea media dekat dengan skema bagian dalam kranium. Insiden
perdarahan epidural pada regio temporal lebih rendah pada pasien pediatri
karena arteri meningea media belum membentuk alur dalam skema bagian
dalam kranium. Perdarahan epidural muncul pada frontal, oksipital, dan regio
fossa posterior kira-kira pada frekuensi yang sama. Perdarahan epidural muncul
kurang begitu sering pada vertex atau daerah para-sagital. Berdasarkan studi
anatomi terbaru oleh Fishpool dkk, laserasi arteri ini mungkin menyebabkan
campuran perdarahan arteri dan vena. Perdarahan epidural jika tidak ditangani
dengan observasi atau pembedahan yang hati-hati, akan mengakibatkan herniasi
serebral dan kompresi batang otak pada akhirnya, dengan infark serebral atau
kematian sebagai konsekuensinya. Karenanya, mengenali perdarahan epidural
sangat penting.
Pemerikaan Laboratorium
Level hematokrit, kimia, dan profil koagulasi (termasuk hitung trombosit)
penting dalam penilaian pasien dengan perdarahan epidural, baik spontan
maupun trauma. (1)
Cedera kepala berat dapat menyebabkan pelepasan tromboplastin jaringan,
yang mengakibatkan DIC. Pengetahuan utama akan koagulopati dibutuhkan jika
pembedahan akan dilakukan. Jika dibutuhkan, faktor-faktor yang tepat
diberikan pre-operatif dan intra-operatif. (1)
Pada orang dewasa, perdarahan epidural jarang menyebabkan penurunan yang
signifikan pada level hematokrit dalam rongga kranium kaku. Pada bayi, yang
volume darahnya terbatas, perdarahan epidural dalam kranium meluas dengan
sutura terbuka yang menyebabkan kehilangan darah yang berarti. Perdarahan
yang demikian mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik; karenanya
dibutuhkan pengawasan berhati-hati dan sering terhadap level hematokrit. (1)
Pencitraan
 Radiografi (1)
o Radiografi kranium selalu mengungkap fraktur menyilang
bayangan vaskular cabang arteri meningea media. Fraktur
oksipital, frontal atau vertex juga mungkin diamati.
o Kemunculan sebuah fraktur tidak selalu menjamin adanya
perdarahan epidural. Namun, > 90% kasus perdarahan epidural
berhubungan dengan fraktur kranium. Pada anak-anak, jumlah ini
berkurang karena kecacatan kranium yang lebih besar.
 CT-scan
o CT-scan merupakan metode yang paling akurat dan sensitif dalam
mendiagnosa perdarahan epidural akut. Temuan ini khas. Ruang
yang ditempati perdarahan epidural dibatasi oleh perlekatan dura
ke skema bagian dalam kranium, khususnya pada garis sutura,
memberi tampilan lentikular atau bikonveks. Hidrosefalus mungkin
muncul pada pasien dengan perdarahan epidural fossa posterior
yang besar mendesak efek massa dan menghambat ventrikel
keempat.
o CSF tidak biasanya menyatu dengan perdarahan epidural; karena
itu hematom kurang densitasnya dan homogen. Kuantitas
hemoglobin dalam hematom menentukan jumlah radiasi yang
diserap.
o Tanda densitas hematom dibandingkan dengan perubahan
parenkim otak dari waktu ke waktu setelah cedera. Fase akut
memperlihatkan hiperdensitas (yaitu tanda terang pada CT-scan).
Hematom kemudian menjadi isodensitas dalam 2-4 minggu, lalu
menjadi hipodensitas (yaitu tanda gelap) setelahnya. Darah
hiperakut mungkin diamati sebagai isodensitas atau area densitas-
rendah, yang mungkin mengindikasikan perdarahan yang sedang
berlangsung atau level hemoglobin serum yang rendah.
o Area lain yang kurang sering terlibat adalah vertex, sebuah area
dimana konfirmasi diagnosis CT-scan mungkin sulit. Perdarahan
epidural vertex dapat disalahtafsirkan sebagai artefak dalam
potongan CT-scan aksial tradisional. Bahkan ketika terdeteksi
dengan benar, volume dan efek massa dapat dengan mudah
disalahartikan. Pada beberapa kasus, rekonstruksi coronal dan
sagital dapat digunakan untuk mengevaluasi hematom pada
lempengan coronal.
o Kira-kira 10-15% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan
lesi intrakranial lainnya. Lesi-lesi ini termasuk perdarahan
subdural, kontusio serebral, dan hematom intraserebral
 MRI : perdarahan akut pada MRI terlihat isointense, menjadikan cara ini
kurang tepat untuk mendeteksi perdarahan pada trauma akut. Efek massa,
bagaimanapun, dapat diamati ketika meluas. (1)
Terapi
Obat-obatan
Pengobatan perdarahan epidural bergantung pada berbagai faktor. Efek yang
kurang baik pada jaringan otak terutama dari efek massa yang menyebabkan
distorsi struktural, herniasi otak yang mengancam-jiwa, dan peningkatan
tekanan intrakranial. Dua pilihan pengobatan pada pasien ini adalah (1)
intervensi bedah segera dan (2) pengamatan klinis ketat, di awal dan secara
konservatif dengan evakuasi tertunda yang memungkinkan. Catatan bahwa
perdarahan epidural cenderung meluas dalam hal volume lebih cepat
dibandingkan dengan perdarahan subdural, dan pasien membutuhkan
pengamatan yang sangat ketat jika diambil rute konservatif. Tidak semua kasus
perdarahan epidural akut membutuhkan evakuasi bedah segera. Jika lesinya
kecil dan pasien berada pada kondisi neurologis yang baik, mengamati pasien
dengan pemeriksaan neurologis berkala cukup masuk akal. Meskipun
manajemen konservatif sering ditinggalkan dibandingkan dengan penilaian
klinis, publikasi terbaru “Guidelines for the Surgical Management of Traumatic
Brain Injury” merekomendasikan bahwa pasien yang memperlihatkan
perdarahan epidural < 30 ml, < 15 mm tebalnya, dan < 5 mm midline shift,
tanpa defisit neurologis fokal dan GCS > 8 dapat ditangani secara non-operatif.
Scanning follow-up dini harus digunakan untukmenilai meningkatnya ukuran
hematom nantinya sebelum terjadi perburukan. Terbentuknya perdarahan
epidural terhambat telah dilaporkan. Jika meningkatnya ukuran dengan cepat
tercatat dan/atau pasien memperlihatkan anisokoria atau defisit neurologis,
maka pembedahan harus diindikasikan. Embolisasi arteri meningea media telah
diuraikan pada stadium awal perdarahan epidural, khususnya ketika pewarnaan
ekstravasasi angiografis telah diamati. Ketika mengobati pasien dengan
perdarahan epidural spontan, proses penyakit primer yang mendasarinya harus
dialamatkan sebagai tambahan prinsip fundamental yang telah didiskusikan
diatas.
Terapi Bedah
Berdasarkan pada “Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury“,
perdarahan epidural dengan volume > 30 ml, harus dilakukan intervensi bedah,
tanpa mempertimbangkan GCS. Kriteria ini menjadi sangat penting ketika
perdarahan epidural memperlihatkan ketebalan 15 mm atau lebih, dan
pergeseran dari garis tengah diatas 5 mm. Kebanyakan pasien dengan
perdarahan epidural seperti itu mengalami perburukan status kesadaran dan/atau
memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi. Lokasi juga merupakan faktor penting
dalam menentukan pembedahan. Hematom temporal, jika cukup besar atau
meluas, dapat mengarah pada herniasi uncal dan perburukan lebih cepat.
Perdarahan epidural pada fossa posterior yang sering berhubungan dengan
gangguan sinus venosus lateralis, sering membutuhkan evakuasi yang tepat
karena ruang yang tersedia terbatas dibandingkan dengan ruang supratentorial.
Sebelum adanya CT-scan, pengeboran eksplorasi burholes merupakan hal yang
biasa, khususnya ketika pasien memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi atau
perburukan yang cepat. Saat ini, dengan teknik scan-cepat, eksplorasi jenis ini
jarang dibutuhkan.
Saat ini, pengeboran eksplorasi burholes disediakan bagi pasien berikut ini :
 Pasien dengan tanda-tanda lokalisasi menetap dan bukti klinis hipertensi
intrakranial yang tidak mampu mentolerir CT-scan karena instabilitas
hemodinamik yang berat.
 Pasien yang menuntut intervensi bedah segera untuk cedera sistemiknya.
Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat
mungkin, dekompresi jaringan otak di bawahnya dan mengatasi sumber
perdarahan. Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24 jam
untuk menghindari terjadinya pengumpulan darah yamg baru.
- Trepanasi –kraniotomi, evakuasi hematom
- Kraniotomi-evakuasi hematom

Komplikasi
Hematom epidural dapat memberikan komplikasi :
1. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, radiologis, maupun
tampilan ntra-operatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang
sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan
peningkatan tekanan intrakranial
2. Kompresi batang otak – meninggal
Prognosis
1. Mortalitas 20% -30%
2. Sembuh dengan defisit neurologik 5% - 10%
3. Sembuh tanpa defisit neurologik
4. Hidup dalam kondisi status vegetatif
SUBDURAL HEMATOMA
Definisi
Perdarahan subdural ialah perdarahan yang terjadi diantara duramater dan
araknoid. Perdarahan subdural dapat berasal dari:
1. Ruptur vena jembatan ( "Bridging vein") yaitu vena yang berjalan dari
ruangan subaraknoid atau korteks serebri melintasi ruangan subdural dan
bermuara di dalam sinus venosus dura mater.
2. Robekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau araknoid
Etiologi
1. Trauma kepala.
2. Malformasi arteriovenosa.
1. Diskrasia darah.
2. Terapi antikoagulan
Klasifikasi
1. Perdarahan akut
Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma.Biasanya terjadi
pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan
lebih
lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya.
Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada
gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.
2. Perdarahan sub akut
Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma.
Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan
darah . Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di
sekitarnya. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau
hipodens.Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah
dan resorbsi dari hemoglobin.
3. Perdarahan kronik
Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih.Perdarahan
kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu
ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan
hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila
pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah.
Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini
lama kelamaan bisa
menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan
dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk
mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk
atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat pada araknoidea
bila terjadi robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini mengandung pembuluh
darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding yang
tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan
volume dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan
perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma. Darah di
dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap cairan dari
ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala
seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai
pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran skening tomografinya
didapatkan lesi hipodens
Patofisiologi
Vena cortical menuju dura atau sinus dural pecahdan mengalami memar atau
laserasi, adalah lokasi umum terjadinya perdarahan. Hal ini sangat berhubungan
dengan comtusio serebral dan oedem otak. CT Scan menunjukkan effect massa
dan pergeseran garis tengah dalam exsess dari ketebalan hematom yamg
berhubungan dengan trauma otak.
Gejalaklinis
Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai
penutunan kesadaran. Kebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu
hebat deperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada effek massa atau
lesi lainnya.
Gejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari peninggian
tekanan intrakranial seperti : sakit kepala, mual, muntah, vertigo, papil edema,
diplopia akibat kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit
neurologis lainnya.kadang kala yang riwayat traumanya tidak jelas, sering
diduga tumor otak.
Terapi
Tindakan terapi pada kasus kasus ini adalah kraniotomi evakuasi hematom
secepatnya dengan irigasi via burr-hole. Khusus pada penderita hematom
subdural kronis usia tua dimana biasanya mempunyai kapsul hematom yang
tebal dan jaringan otaknya sudah mengalami atrofi, biasanya lebih dianjurkan
untuk melakukan operasi kraniotomi (diandingkan dengan burr-hole saja).
Komplikasi
Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :
1. Hemiparese/hemiplegia.
2. Disfasia/afasia
3. Epilepsi.
4. Hidrosepalus.
5. Subdural empiema
Prognosis
1. Mortalitas pada subdural hematom akut sekitar 75%-85%
2. Pada sub dural hematom kronis :
- Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 50%-80%.
- Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar 20%-50%.
INTRASEREBRAL HEMATOM
Definisi
Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Hematom intraserbral
pasca traumatik merupkan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera
regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-pembuluh
darahintraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans. Ukuran
hematom ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan
dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera.
Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi / perdarahan lebih dari 5
mldalam substansi otak (hemoragi yang lebih kecil dinamakan punctate atau
petechial /bercak).
Etiologi
Intraserebral hematom dapat disebabkan oleh :
1. Trauma kepala.
2. Hipertensi.
3. Malformasi arteriovenosa.
4. Aneurisme
5. Terapi antikoagulan
6. Diskrasia darah
Klasifikasi
Klasifikasi intraserebral hematom menurut letaknya ;
1. Hematom supra tentoral.
2. Hematom serbeller.
3. Hematom pons-batang otak.
Patofisiologi
Hematom intraserebral biasanta 80%-90% berlokasi di frontotemporal atau di
daerah ganglia basalis, dan kerap disertai dengan lesi neuronal primer lainnya
serta fraktur kalvaria.
Gejala klinis.
Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip
dengan hematom ekstra aksial lainnya. Manifestasi klinis pada puncaknya
tampak setelah 2-4 hari pasca cedera, namun dengan adanya scan computer
tomografi otak
diagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat.
Kriteria diagnosis hematom supra tentorial

 nyeri kepala mendadak


 penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam.
 Tanda fokal yang mungkin terjadi ;
- Hemiparesis / hemiplegi.
- Hemisensorik.
- Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III.
Kriteria diagnosis hematom serebeller ;
 Nyeri kepala akut.
 Penurunan kesadaran.
 Ataksia
 Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial.
Kriteria diagnosis hematom pons batang otak:
 Penurunan kesadaran koma.
 Tetraparesa
 Respirasi irreguler
 Pupil pint point
 Pireksia
 Gerakan mata diskonjugat.
Terapi
Untuk hemmoragi kecil treatmentnya adalah observatif dan supportif. Tekanan
darah harus diawasi. Hipertensi dapat memacu timbulnya hemmoragi. Intra
cerebral hematom yang luas dapat ditreatment dengan hiperventilasi, manitol
dan steroid dengan monitorong tekanan intrakranial sebagai uasaha untuk
menghindari pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk hematom masif yang
luas dan pasien dengan kekacauan neurologis atau adanya elevasi tekanan
intrakranial karena terapi medis
Konservatif
 Bila perdarahan lebih dari 30 cc supratentorial
 Bila perdarahan kurang dari 15 cc celebeller
 Bila perdarahan pons batang otak.
Pembedahan
Kraniotomi
- Bila perdarahan supratentorial lebih dari 30 cc dengan effek massa
- Bila perdarahan cerebeller lebih dari 15 cc dengan effek massa
Komplikasi
Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;
1. Oedem serebri, pembengkakan otak
2. Kompresi batang otak, meninggal
Prognosis
1. Mortalitas 20%-30%
2. Sembuh tanpa defisit neurologis
1. Sembuh denga defisit neurologis
2. Hidup dalam kondisi status vegetatif.
3. Memahami dan mnejelaskan fraktur basis cranii