You are on page 1of 1

FORMAT REGISTRASI

KEANGGOTAAN PPNI

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya. Kotak isian dengan tanda (*)
wajib diisi.
Basic Data Entry
Nama lengkap (tanpa gelar)
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Gelar Depan
Gelar Belakang
Alamat Tinggal Sesuai KTP
Alamat (Jalan, No. Rumah, RT/RW)
Provinsi
Kota
Kecamatan
Kelurahan
Kode Post
Telepon
Mobile phone
Keterangan keanggotaan
Jenis Perawat (Vokasi/Profesi)
Anggota Provinsi
Anggota Daerah
Anggota Komisariat
Pendidikan Keperawatan Terakhir
Univ/STIKes/Akademi/Institusi
Jenjang
Tahun masuk
Tahun lulus
Nomor ijazah
Upload ijazah terakhir
Alamat Unit Kerja
Nama kantor
Alamat
Kota
Status kepegawaian
Jabatan
Telepon kantor
Nomor SIPP
Upload SIPP
Kontak informasi
Email
Ulangi email
Siapkan saat akan mendaftarkan diri beberapa dokumen berikut ini:
1. Upload KTP (berbentuk image: jpeg, png)
2. Upload Ijazah (berbentuk image: jpeg, png)
3. Upload SIPP (berbentuk image: jpeg, png)
4. Foto formal berwarnam (berbentuk image: jpg, png)
(ukuran file maksimal 150 kb)