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COMENTARIO DEL 08 DE ABRIL DEL 2014

“CASO DE ELI”

El interés por presentar el caso de Eli surge de la presencia de varios aspectos que
inciden en el cuadro que la motivo a su familia a solicitar el apoyo en este Instituto:

Por una parte está la presencia de un embarazo en la adolescencia, por otra el impacto
del mismo sobre su desarrollo, uno más la reacción familiar a embarazos no planificados,
y en este caso la afrontación a la pérdida del producto. Esto mismo ha implicado
dificultad en el abordaje del mismo caso dado que es una paciente que despierta
ansiedad pues no ha sido fácil lograr que me hable sobre sus sentimientos, experiencias y
vivencias, y por otra parte ha sido difícil cumplir con las exigencias y peticiones de los
padres.

Cuando nos enfrentamos a un embarazo de una adolescente, generalmente asoma al


pensamiento la idea de que ya se acaba esta etapa como si el hecho de que esté
embarazada en automático le pueda hacer madurar; estos adolescentes deberán ser
comprendidos, especialmente durante un embarazo, sabiendo que una adolescente que
se embaraza se comportará como corresponde al momento de la vida que está
transitando, lo cual implica una disposición muy flexible del clínico para su comprensión,
que invariablemente requiere la misma comprensión de su ambiente familiar y social.

Si bien la adolescencia actual ha sufrido cambios en base a los ideales que prevalecen
en esta época, podemos considerar que sigue siendo válido pensarla como etapa de
transición entre la pubertad y la vida adulta. Es una fase en el desarrollo del individuo que
implica ir construyéndose como individuo con un cierto grado de independencia, si
pensamos románticamente también la concebiremos como una etapa única, feliz, donde
aún no hay responsabilidades como las del adulto.

Sabemos que la adolescencia es el inicio de proyectos de vida, es una etapa muy


importante donde se consolida el individuo y se terminan de definir las características de
la personalidad. Esta constelación de transformaciones incide inevitablemente en el
comportamiento del individuo, para manejar la ansiedad que le producen estos cambios.

El adolescente realiza un trabajo psíquico en el proceso de crecimiento que se realiza


primero en la fantasía, en la esfera de la representación, y que tiene como antecedente el
juego infantil en el que los deseos eran ser grande y adulto, instalado el individuo ahora
en la adolescencia, puede en este periodo conseguir uno de los logros psíquicos más
importantes: el aflojamiento de los lazos familiares.

En muchas ocasiones –como en este caso- el espacio de adolescencia como etapa de


transición queda fallido, ya que el trabajo psíquico que le acontece al joven, lo puede
sumir en la soledad por la reelaboración de duelos, tales como la pérdida del cuerpo
infantil y los padres de la niñez, esta fase será mas o menos fácil de transitar de acuerdo
al entorno familiar donde se producen.

La adolescencia se caracteriza entonces por un acelerado desarrollo físico que conduce a


la madurez física y sexual, los cambios físicos y sociales que se dan durante este
momento evolutivo, lleva a que los adolescentes se inicien sexualmente durante esta
etapa, lo que implica que si no utilizan adecuadamente los métodos anticonceptivos es
altamente probable que se de un embarazo.

Al iniciar la adolescencia casi todos los adolescentes son fértiles y sienten el deseo
sexual, sin embargo no todos los adolescentes quedan embarazados, esto nos lleva a
analizar qué otros factores inciden en la presencia de los embarazos. Mucho tendremos
que explicar en cuanto a que existen deseos inconscientes que llevan al individuo a actuar
de determinada manera. Para entender esta situación, tenemos que sustraernos al adulto
que priva, prohíbe y frustra sin dar opciones; en estos casos el adolescente se ve
impulsado desde el interior y excitado desde el exterior.

Psicoanalíticamente podemos entender el embarazo de los adolescentes como un acting


out, un acto que aparece sin que medie el pensamiento, dado que tienen aún un Yo frágil
y los impulsos sobrepasan los incipientes controles internos, hay episodios abruptos o
explosiones con poco control de impulsos, sean sexuales o agresivos, por esto también
ellos se ven sorprendidos por lo que acaban de hacer, desconocen en la mayoría de los
casos cual fue el motivo por el que llegaron a esto ya que tiene un sentido de defensa
inconsciente.

La etapa adolescente se presenta un cambio en la estructura del sujeto que debe pasar
de una dependencia infantil a la independencia, para conseguir su propia identidad, no
solo sexual de hombre o mujer sino como individuo separado de los padres. El
adolescente carenciado en sus relaciones de contención familiar experimenta el vacío de
identificaciones que ponen en juego el ser-no ser, no existir, quedando trastocada la
identidad del sujeto. La amenaza que se cierne de sumergirse en un vació del cual no se
puede dar cuenta, lo impulsa en un intento de salvación desesperada a realizar
actuaciones de conflicto. Quedar embarazada, así como las vicisitudes de la separación
con los padres se juegan en el ámbito de la carencia, se trata de transformar un vacío en
un lleno, un embarazo que llena un vacío y que finalmente es algo controlable.

Así como el acting out es utilizado como una defensa contra afectos displacenteros como
depresión, separación o pérdida del objeto, o culpa, también puede surgir una actuación
hacia el embarazo por la exigencia que hay hacia el adolescente de comprobar que se es
hombre teniendo relaciones sexuales y hasta un hijo que en nuestra cultura es sinónimo
de virilidad, y para la mujer una muestra que es mujer, implica que puede procrear.

Por otra parte se busca también castigar a los padres con la actuación una forma de
hacer pública la incapacidad de estos para contener adecuadamente a sus hijos, es un
castigo multidireccional, que igual se puede leer como una demanda de ayuda para poner
freno a la ansiedad del adolescente por parte de los adultos externos, en otros casos el
embarazo es un auto castigo por la culpa inconsciente que provoca, sobre todo en sujetos
de familias muy religiosas, el haber tenido o mantener relaciones sexuales, y es la forma
en como lo hacen visible a manera de confesión social.

También dentro de esta gama de explicaciones, cabe el hecho de que en el proceso de


lograr su identidad el adolescente no se reconoce como fértil, conserva aún su imagen
infantil que les hace sentir más seguros, aún se siente como un niño jugando y por ello no
miden las consecuencias que para los adultos ya son obvias.

En el caso de Eli, es claro como estaba condenada a repetir la historia de la madre, quien
continuamente usaba la identificación proyectiva con ella, y, al final, se cumple la profecía:
“ella me odia… y yo la odio… pero somos parecidas o casi iguales”, Eli y su mamá se
embarazan en la adolescencia, a ambas sus parejas parecen traicionarlas y ambas son
enfermeras, como un intento de reparar una maternidad no lograda adecuadamente
donde deberían haberla logrado pues sus representaciones internas son de una madre
ausente, que juzga, que no entiende. Y hablando de mi paciente, además de todo se
lucha con la pérdida de un hijo.

La pérdida de un bebe por las razones que sean puede ser vivida como un
acontecimiento que puede poner a prueba, a veces de manera traumática y gravemente
desorganizante, las concepciones que el individuo tiene de la vida y del mundo. Las
historias de pérdida reflejan un complejo proceso por el que las personas se adaptan a
una nueva realidad. Este proceso es a la vez personal, familiar, social y cultural.

El duelo como proceso psicológico que se pone en marcha a causa de la pérdida de una
persona amada (Bowlby), es un proceso que afecta a la red de relaciones de la persona
pèrdida y a cada individuo que forma parte de su entorno. El proceso depende de factores
culturales, de pertenencia social, de género y del grado de espiritualidad del sujeto.

Si el hombre es un ser viviente insertado en una comunidad no puede existir solo, es


evidente que la pérdida de un allegado atente contra el mismo sujeto, no sólo por la dura
confrontación con su repentina ausencia, sino además porque cuestiona su identidad,
esto aún más cuando se trata de adolescentes

Se podría suponer que las reacciones ante la pérdida son, en parte, innatas. La
anticipación de posibles pérdidas empuja al sujeto a preservar a sus allegados y, así
también, a la comunidad y a él mismo. El allegado a la persona pérdida debe desinvestir
al objeto perdido para volver a investir la energía libidinal sobre otro objeto. El
aprendizaje que deja la pérdida desarrolla en cada individuo una competencia más o
menos grande para hacer frente a pérdidas futuras, y es la clave de todo movimiento de
diferenciación: así, las condiciones de la travesía y la cicatriz que conservamos,
determinan la capacidad de efectuar los grandes y pequeños duelos y de atravesar las
diferentes crisis que, inevitablemente, puntuarán nuestra existencia.

En el duelo, el dolor surge por la pérdida del objeto y de las partes del yo depositadas por
proyección en el mismo. La capacidad para sentir dolor es fundamental para que el duelo
se realice, sin dolor no hay duelo. También consiste en una lucha entre la fantasía y la
realidad, entre el amor y el odio, entre la vida y la muerte. Para que el duelo se resuelva
satisfactoriamente, el juicio de realidad ha de imponerse a la fantasía, el amor tiene que
triunfar sobre el odio de manera que la vida prevalezca sobre la muerte. Este combate es
un lento y doloroso proceso.

Durante el complejo proceso psicológico denominado elaboración del duelo, el sujeto ha


de deshacer los lazos contraídos con la persona amada y enfrentarse al dolor de la
pérdida. Todo esto requiere una laboriosa tarea, tradicionalmente el duelo se había
considerado como una atenuación progresiva y espontánea del dolor, sin embargo, el
proceso puede fracasar como muestran los duelos patológicos. Eli apenas estaba
cursando con el duelo por la pérdida del cuerpo infantil y el alejamiento de los padres, no
había logrado superar esto cuando se le da la noticia del embarazo y es entonces que
entra a otro duelo donde tiene que dejar de ser adolescente para ser madre. Como lo
muestra la historia, estaba cursando en la negación del duelo del embarazo cuando lo
pierde y esto lleva a los padres a entrar ahora en duelo ellos también.

El duelo es objeto de atención clínica ante la reacción a la pérdida de una persona


querida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de
depresión mayor, como es el caso de mi paciente.

En el caso de Eli quien presenta síntomas compatibles con TDAH, no solo es eso lo que
la lleva a tratamiento sino los síntomas depresivos por la pérdida de su bebé, la
experiencia traumática de los hechos, agravada por la mala relación tanto con los padres
como con su novio y en consecuencia el duelo no elaborado.

El proceso ha sido complicado ya que ha tenido que transcurrir casi un año para que
pudiera hablar sobre sus sentimientos, sobre lo que le es doloroso, sus temores así como
sus vivencias. Eli ha suspendido su tratamiento en dos ocasiones pues para los padres se
encuentra “funcional”, a pesar de que se les advirtió que la reacción de quietud y
tranquilidad de Eli no era parte de un duelo normal. Pero al estar ellos igualmente en la
negación, el “no pasó aquí nada” solo ha llevado a tener un conjunto de emociones
contenidas que en determinado momento pueden dañarlos a todos en la familia.

Durante las primeras sesiones, no le fue posible tocar el tema, hablaba la mayor parte del
tiempo de su relación de pareja, parecía como si todo hubiera quedado en el pasado,
daba la impresión de estar tranquila, siempre y cuando no se tocara el tema del bebé. Los
padres por su parte enojados, molestos porque Eli no podía volver a ser la de antes, a
ocuparse de sus actividades; constantemente hablaban de la decepción tan grande que
les provoco así como de los gastos que tuvieron que absorber, pero también les era
complicado hablar de lo sucedido. Las sesiones fueron difíciles por la dificultad para
contenerlos, en especial a la madre.

En estas últimas sesiones me he podido centrar en normalizar sentimientos y


pensamientos habituales que Eli vive como perturbadores, no sólo por la pérdida de la
bebé, sino que ahora por la separación de su pareja, en una sesión puede abarcar
diversos sentimientos que van desde alivio como: “¡fíjate qué cosas pienso! Ahora que
Oscar no está me siento contenta, como si todo estuviera bien, como si nada hubiera
pasado, estoy disfrutando el tiempo con mis amigas, la paso bien sin él, me siento sin
tantas cargas”, hasta sentimientos de culpa como: “Fui yo quien provoco todo, muchas
veces le pedí tiempo a Oscar y creo que por lo de la bebé también ya quiere su espacio,
si las cosas hubieran sido de otra forma Oscar seguiría conmigo”, o sentimientos de
reproche: “Estoy segura de que ya tiene a alguien más, es típico de él, siempre que no
andamos busca a alguien más, pero aunque ande con otra lo que él y yo vivimos nunca
se le va a olvidar”. Aquí nos queda patente que al duelo por su infancia, por los padre de
la infancia, por su cuerpo, por el embarazo, por la pérdida de su bebes se ha agregado el
duelo por la relación con su pareja, quien había servido como referente del potencial
como pareja, ante la amenaza de pérdida se exacerba un sentimiento doloroso de pérdida
de identidad: ¿Quién soy yo sin el otro?

Eli no se puede permitir sentir la pérdida, la reconoce y la acepta intelectualmente “Ya sé


que la bebé no volverá, que ya la tengo que dejar ir, que tengo que continuar con mi vida,
que eso solo será una parte de mí”; sin embargo, la respuesta emocional es negada.
Teme sentir el dolor de la pérdida, planteando que si se resigna y acepta no podrá salir
hacia delante y que ella no quiere volver a dolor que sintió los primeros meses de la
perdida “Sé que tengo que hablar, que tengo que superar lo que paso, pero si yo acepto y
supero, sé que se irá, no quiero sentirme sola, tengo mucho miedo de que se me olvide,
de que ya no forme parte de mi”. Descarta la idea de volver hacerse daño, pero si refiere
sentir una enorme tristeza, y más porque en este mes se cumple un año de la perdida.

Se refugia en la hiperactividad para no pensar. Durante esta última semana trato de no


pasar tiempo en casa, ya que refiere que todo le recordaba a ese día, paso varios días en
casa de la abuela materna, incluso le pidió a las amigas pasar más tiempo con ellas. Se
inscribió a clases extracurriculares.

La negación de la pérdida se manifiesta en múltiples detalles. Eli guarda un mameluco, un


biberón y la prueba de embarazo, refiere que es lo único que tiene de la bebé, reconoce
que le hace daño observar esas cosas con frecuencia pero se niega a deshacerse de
ellas “He pensado varias veces en ir a enterrar las cosas, de despedirme de Jocelyn
(nombre que le dio a la bebé), pero no puedo”. Es frecuente que sueñe con la bebé, en
que está no murió, que está sana y grande. Ahora con la separación de Oscar se ha
vuelto aún más complicado el duelo, ya que siente que ha perdido todo, que nadie podrá
comprenderla como él, que es con el único con el que pudiera estar. Admite que ahora
ella tiene que tratar de ser independiente, de asumir sus responsabilidades, de continuar y
empezar a realizar sus planes, aunque Oscar ya no forme parte de ellos.

No solo es Eli quien no ha podido elaborar el duelo, ambos padres se encuentran igual
que la hija, se escudan constantemente en sus trabajos, en su enojo, piden que se olvide
lo sucedido, pero temen abordar el tema, les es difícil aceptar lo sucedido, continúan
manteniendo todo en secreto , a pesar de que el hermano ha hecho comentarios en dos
ocasiones haciendo referencia a la bebé “Yo ya fui tío una vez”, “Ese sería un nombre
chistoso para otro bebé de Eli” sic. Sam, pero los padres continúan negando lo sucedido,
incluso tomando represalias en contra de Sam por hacer esos comentarios. A la fecha les
es difícil abordar el tema con Eli, temen que al hacerlo esta se haga nuevamente daño.

Al comentarles lo difícil que le es a Eli hablar de lo sucedido y del dolor que siente al
hacerlo, la madre se muestra enojada y desesperada, parece no entender los
sentimientos de su hija, me pide constantemente que ayude a Eli a olvidar a la bebé y a
Oscar, que vuelva a ser la de antes.

A la última sesión Eli se muestra consciente, desesperada, lábil, habla mucho y rápido y
manifiesta sentimientos de enojo y culpa, realiza preguntas continuas sobre lo sucedió,
con temor al futuro, sentimientos de inseguridad y temor a no tolerar el dolor. “Ahora si ya
no puedo más, siento una carga muy grande, ya quiero estar bien, continuar con mi vida,
pero me da mucho miedo de no poder hacerlo, de no soportar la idea de que Oscar y la
bebé se fueron de que ahora solo soy yo, sé que tengo que seguir pero ¿cómo?”.

Creo que ahora que Eli comienza a hablar sobre sus sentimientos y el dolor que
experimenta es necesario comenzar con la elaboración para terminar de procesar los
bloqueos emocionales creo que esta técnica podría ayudar a la expresión plena de
pensamientos y sentimientos relacionados con la pérdida, incluyendo remordimientos,
culpa y decepciones, facilitando una resolución adaptativa del proceso de duelo.

Lograr que la paciente avance en su proceso de duelo de una forma funcional implica:

1. ACEPTAR LA REALIDAD DE LA PÉRDIDA. Tarea que implicaría abandonar los


mecanismos de negación inherentes a toda situación intensamente dolorosa.

2. EXPERIMENTAR EL DOLOR DE LA AFLICCIÓN. Tanto a nivel físico como emocional,


en contraposición con la tendencia a evitar o suprimir este tipo de sentimientos y
sensaciones. Reconociendo su importancia para que el duelo pueda ser bien resuelto.

3. ADAPTARSE A UN MEDIO SOCIALMENTE MODIFICADO. Por la ausencia del ser


querido y a nuevos objetivos. o nuevos roles, como consecuencia de los cambios de
situaciones que conlleva la pérdida.

4. DISTANCIARSE DE LA RELACIÓN EMOCIONAL CON EL AUSENTE. Para poder


emplear esa energía en otras relaciones afectivas.

Considero que la paciente debe mantenerse por ahora con el tratamiento farmacológico y
requieren de tener terapia familiar.

En cuanto a los diagnósticos Eli presenta en duelos complicados no resueltos


actualmente en la etapa de negación con síntomas predominantemente depresivos, un
trastorno por déficit de atención e hiperactividad inatento, rasgos límite de personalidad,
sobrepeso.

En conclusión creo que la adecuada elaboración de los duelos permitirá que Eli se
acomode al mundo adoptando nuevos roles y actividades que a la vez redefinan su
identidad. Para resolverlos se tendrá que empezar por el más fácil de resolver en este
momento que es la pérdida del cuerpo infantil, para seguir con la relación de pareja, la
separación de los padres y al final el más complicado que es la pérdida del bebé.