You are on page 1of 36

PERSYARATAN PEMBERKASAN

USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE-KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018 - 2019

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT DAN SUSUNAN
PERSYARATAN PEMBERKASAN
USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

Jalan LetJen Sutoyo nomor 12 Cililitan, Jakarta Timur 13640.
Telepon. 021-8093008. Fax. 021-8090421

CEK LIST DOKUMEN PEMBERKASAN
USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

NOMOR REGISTRASI :

NAMA LENGKAP : ___________________________________________________________
FORMASI : A. TENAGA PENDIDIKAN
: B. TENAGA KESEHATAN
: C. TENAGA TEKNIS
NO TLP : ___________________________________________________________
E-MAIL : ________________________________________________________________

TIDAK
NO DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA
1 Tanda Terima Nomor Registrasi Pendaptaran
2 Foto
3 Legalisir Kartu Tanda Penduduk
4 Riwayat Hidup
5 Legalisir Ijazah dan transkip Nilai
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. Perguruan Tinggi
e. Universitas
f.
g.
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
7 Surat Keterangan Kesehatan
8 Surat Pernyataan
a. Surat Pernyataan Bebas Miras dan Napza
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PPK
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer
d. Surat Pernyataan Atasan
e. Surat Penyataan Tenaga Honorer
f. Surat Pernyataan Pengabdian
g. Surat Pernyataan Menerima Perhitungan Masa Kerja
9 Legalisir SK Pengangkatan Honor dari Awal Sampai Akhir
10 Legalisir Kartu Keluarga
11 Legalisir Akta Lahir

Jakarta, ….., ……………….., 2018
PEMERIKSA

( ____________________ )
NIP.

2018 PEMERIKSA ( ____________________ ) NIP... .KABUPATEN DI INDONESIA TAHUN 2018-2019 NOMOR REGISTRASI : NAMA LENGKAP : ___________________________________________________________ FORMASI : A. TENAGA TEKNIS NO TLP : ___________________________________________________________ E-MAIL : ________________________________________________________________ TIDAK TANGGAL NOMOR SURAT PEJABAT YANG TAHUN ADA ADA PENETAPAN KEPUTUSAN MENANDATANGANI 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 Jakarta.. …. TENAGA PENDIDIKAN : B..CEK LIST DOKUMEN LEGALISIR KEPUTUSAN/ BUKTI PENGANGKATAN UNTUK USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER SE. ………………. TENAGA KESEHATAN : C.

Jalan b. Berat badan (kg) c. Tinggi (cm) b. Lahir 3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 4 Agama 5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *) a. Rambut Keterangan d. Propinsi a. Kabupaten/Kota f. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 Tempat Lahir/Tgl. Kelurahan/Desa 6 Rumah d. Ciri-ciri khas g. Warna kulit f. Cacat tubuh h. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Berwarna 3 x 4 cm I. Rt/Rw Alamat c. Kecamatan e. Golongan Darah 8 Email 9 Nomor Telpon 10 Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu . Bentuk muka 7 Badan e.

Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NAMA KEPALA NAMA TAHUN SEKOLAH/ NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT PENDIDIKAN LULUS DIREKTUR/ DEKAN/ REKTOR 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMIK 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2. PENDIDIKAN 1.II. Kursus Latihan di Dalam dan Luar Negeri IJAZAH/TANDA LAMANYA/TGL NAMA KURSUS/ LULUS/SURAT NO BLN/THN/S/D TEMPAT KETERANGAN LATIHAN KETERANGAN TGL/BLN/THN TAHUN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .

Istri / Suami TEMPAT TANGGAL TANGGAL NO NAMA PEKERJAAN KET LAHIR LAHIR NIKAH . PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI I. TANDA JASA PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI NO LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN IV. KETERANGAN KELUARGA 1.III.

Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN . Bapak dan Ibu Kandung NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 4. Anak JENIS TEMPAT TANGGAL NO NAMA PEKERJAAN KET KELAMIN LAHIR LAHIR 3.2.

KETERANGAN ORGANISASI 1. 5. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN NAMA NAMA NO DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI ORGANISASI RGANISASI . Saudara Kandung JENIS TANGGAL LAHIR / NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN KELAMIN UMUR II.

Sesudah selesai Pendidikan dan/atau selama menjadi Pegawai KEDUDUKAN NAMA NAMA NO DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI ORGANISASI RGANISASI . Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi KEDUDUKAN NAMA NAMA NO DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN ORGANISASI ORGANISASI RGANISASI 3.2.

3. menggunakan capital/balok dan tinta hitam. KETERANGAN LAIN LAIN SURAT KETERANGAN NO NAMA KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah ________. kolom yang kosong diberi tanda ”Z” . _________________ 2018 Yang membuat pernyataan. Jika ada yang salah dicoret. Meterai 60000 ( ____________________ ) PERHATIAN 1. 2. yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. Harus ditulis dengan tangan sendiri .III.

mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras.……………….………………. ________. _________________ 2018 Yang membuat pernyataan. : ………………………………………………. narkotika.... Meterai 60000 ( ____________________ ) . Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..……………….……………….………………. dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan zat adiktif lainnya. bahwa saya : Tidak pernah. Alamat : ………………………………………………. psikotropika. Dengan ini menyatakan sesungguhnya. SURAT PERNYATAAN BEBAS MIRAS DAN NAPZA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………. Agama : ……………………………………………….

. Instansi : ……………………………………………….……………….. Jakarta.………………. Jabatan : ………………………………………………...……………….………………..... maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Pendidikan : ………………………………………………. *) Di tanda tangan oleh pejabat BKN . 2018 Yang Membuat Pernyataan ( __________________________ ) NIP.……………….………………. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar.………………. dengan ini menyatakan data tenaga honorer untuk di daerah pedalaman/ terpencil : Nama : ………………………………………………. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………….………………. Formasi Jabatan : ………………………………………………. ……………………. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku. Instansi : ………………………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. …... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer bertanggung jawab atask kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Pendidikan : ………………………………………………. _________________ 2018 Yang membuat pernyataan. Instansi : ………………………………………………. ________.……………….………………. Formasi Jabatan : ………………………………………………. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar.……………….... Meterai 60000 ( ____________________ ) .………………. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.………………. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………..

………………. ( __________________________ ) NIP. ..………………. Instansi : ………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.………………. KOP SURAT SKPD SURAT PERNYATAAN Nomor : ……………………… Saya yang bertanda tagan di bawah ini: Nama : ………………………………………………. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan Disiplin serta mempunyai Integritas yang tinggi.. Jabatan : ………………………………………………. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar. Pendidikan/Jurusan : ……………………………………………….………………. : ……………………………………………….………………. Saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang Saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Tempat Bekerja : ………………………………………………. _________________ 2018 Yang membuat pernyataan.. NIP : ………………………………………………...……………….………………..……………….……………….……………….………………. ………………………………. ________... dengan ini menyatakan bahwa Saudara: Nama : ………………………………………………..sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer di ………………… mulai tanggal……………….. Alamat : ………………………………………………... Unit Kerja : ………………………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….

dan 5.………………...………………. Alamat : ………………………………………………. 2. 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Tenaga Honorer. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya. : ………………………………………………. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Meterai 60000 ( ____________________ ) .. ________. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ………………. Agama : ………………………………………………. 4. SURAT PERNYATAAN TENAGA HONORER Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………….……………….………………... bahwa saya : 1.………………. dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.. _________________ 2018 Yang membuat pernyataan. Bersedia ditempatkan di daerah pedalaman/ terpencil yang ditentukan oleh Pemerintah. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.

000. 100.. ________. 2. selama minimal 5 (lima) tahun secara berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai saya.………………. maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. _________________ 2018 Yang membuat pernyataan. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten …………. Alamat : ………………………………………………. bahwa saya : 1.. Agama : ……………………………………………….………………..……………….………………...………………. dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya.( Seratus Juta Rupiah ) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten ………………………… Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN ………………………. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas ke wilayah lain..000. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………. : ……………………………………………….. Meterai 60000 ( ____________________ ) .

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….……………….………………..………………. Alamat : ………………………………………………. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar ________.……………….... Meterai 60000 ( ____________________ ) . SURAT PERNYATAAN MENERIMA PENETAPAN PERHITUNGAN MASA KERJA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………. : ……………………………………………….. Agama : ……………………………………………….……………….. dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya. _________________ 2018 Yang membuat pernyataan. bahwa saya akan menerima sepenuhnya penetapan Badan Kepegawaian Negara ( BKN ) untuk perhitungan masa kerja sebagaimana yang tercantum dalam Penetapan NIP Calon Pegawai Negeri Sipil Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ……………………….

… Kec. Kabupaten……. Puskesmas/RSUD………….Propinsi….. ………….* UNTUK DI TEMPLE DI DEPAN MAP NOMOR REGISTER : NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………. Kabupaten……. TENAGA TEKNIS SKPD SAAT INI **) : ………………………………………………………………………….. Kec. ………….Propinsi….…. Dinas …………. .Propinsi………………. E-MAIL : ………………………………………………………………………………. TENAGA KESEHATAN : C. Dinas …………….. *) Coret yang tidak perlu **) Contoh Penulisan : SDN/SLTP/SLTA……….………. Dinas …………. NO TLP : ………………………………………………………………………….. TENAGA PENDIDIKAN : B. FORMASI *) : A.... Kabupaten…………….

PHOTO Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna 2x3 2x3 2x3 2x3 Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna 3x4 3x4 3x4 3x4 Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna 4x6 4x6 4x6 4x6 Perhatian Photo terbaru Latar Biru untuk tenaga pendidikan Latar Putih untuk tenaga kesehatan Latar Hijau untuk tenaga pertanian Latar Merah untuk tenaga Teknis Di belakang foto dituliskan nama. tempat dan tanggal lahir .

LEGALISIR KARTU TANDA PENDUDUK FHOTO COPY KTP TAMPAK DEPAN FHOTO COPY KTP TAMPAK BELAKANG LEGALISIR .

BERKAS DAFTAR RIWAYAT HIDUP .

BERKAS LEGALISIR IJAZAH / STTB DAN TRANSKRIP NILAI .

BERKAS KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN .

BERKAS KETERANGAN KESEHATAN .

SURAT PERNYATAAN BEBAS MIRAS DAN NAFZA .

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PPK .

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER .

SURAT PERNYATAAN ATASAN .

SURAT PERNYATAAN TENAGA HONORER .

SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN .

SURAT PERNYATAAN MENERIMA PERHITUNGAN MASA KERJA .

BERKAS LEGALISIR SK PENGANGKATAN HONORER DARI AWAL SAMPE AKHIR .

BERKAS LEGALISIR KARTU KELUARGA .

BERKAS LEGALISIR AKTE KELAHIRAN .

8. Print out menggunakan kertas A 4 80 gsm. Tenaga honorer pendidikan menggunakan map warna Biru. Tenaga honorer pertanian map warna Hijau. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres Setempat. 2.PERHATIAN 1. 4. 3. 7. Tenaga honorer Teknis map warna Merah . Tenaga honorer kesehatan map warna Putih. Lelagalisir terbaru dengan stempel basah. 5. Surat Keterangan Kesehatan Dari RSUD Setempat. 6.