PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No. KTP : [no_ktp]
3. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
4. Jenis Kelamin : [sex]
5. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat]
[Sebutan_desa] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],
[Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
6. Agama : [agama]
7. Status: [status]
8. Pekerjaan : [pekerjaan]
9. Kewarganegaraan : [warga_negara]
10. Tujuan : [form_tujuan]
11. Keperluan : [form_keterangan]
12. Berlaku mulai : [form_berlaku_dari]
s/d [form_berlaku_sampai]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

[kode_desa] [kode_surat]