En el colon, el músculo liso circular
está bien desarrollado, pero la capa de músculo
Movimientos del
aparato digestivo 3:
Colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
Este capítulo trata sobre la fisiología de los
movimientos de la parte más distal del tubo
digestivo y del acto defecatorio.
Motilidad del colon
El colon es la parte del tubo digestivo donde el
contenido luminal persiste por más tiempo, en
comparación con el estómago y el intestino
delgado (Fig. 1). El tiempo medio de tránsito en
el colon es de 72 h, pero es muy variable. En
general, es más breve cuando la dieta es rica en
fibras no digeribles, que aumentan el volumen
del contenido que llega al colon y estimula su
motilidad (Fig. 2).
Las principales funciones del colon son
desecar el contenido luminal hasta que alcance
consistencia sólida y servir como sitio de
depósito transitorio de las heces hasta su
eliminación. En el ser humano, la adecuada
función del colon es importante para la calidad
de vida.
liso longitudinal es discontinua, excepto en las
bandeletas o cintas colónicas (taenia coli). La
contracción del músculo liso de la pared del
colon puede generar normalmente presiones que
superan 100 mmHg, de hecho las más elevadas
en una víscera hueca, con excepción del
ventrículo izquierdo.
El colon presenta varios patrones de
actividad motora, posibilitados por las ondas
lentas generadas por las células intersticiales de
Cajal (ICC), coordinados por el sistema
nervioso entérico y modulados por a inervación
extrínseca, en particular parasimpática (vagal
hasta el colon transverso y sacra desde el colon
transverso hasta el recto).
La importancia de la inervación
intrínseca es clínicamente evidente por el
megacolon que es la consecuencia de su
ausencia congénita (enfermedad de
Hirschprung) o adquirida (enfermedad de
Chagas),
CONTRACCIONES LOCALIZADAS
Comprenden contracciones tónicas y fásicas.
Estas últimas tienen una frecuencia de 2 a
4/min, una amplitud de 5 a 50 mmHg y una
duración que se clasifica en breve (< 15 s) o
prolongada (hasta 60 s). A veces se producen en
 2 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
amplitud. Incluso
las ondas que se
propagan desde
sitios proximales
reducen su
amplitud a nivel
del recto. Las
ondas que se
generan en el
propio recto se
propagan en
sentido
retrógrado, por lo
cual pueden
constituir una
especie de freno
del flujo del
contenido
sigmoideo. A
salvas que duran hasta 3 min.
diferencia de otras regiones del colon, la ingesta
Como en el estómago y el intestino
de alimentos no modifica la actividad motora
delgado, el ritmo eléctrico básico es generado
del recto. Dicha actividad depende de la
por las ICC. En el colon humano, las ICC
integridad de los plexos intrínsecos pero es
estrelladas próximas a la submucosa originan
independiente de la inervación extrínseca.
ondas lentas con una frecuencia de 2 a 4/min,
La distensión del colon produce
sobre las cuales se superponen ondas de mayor
movimientos de tipo peristáltico, en los cuales
frecuencia (17/min) y potenciales de acción
la onda de contracción es precedida de una onda
generadas en redes de ICC más externas. Esta
de relajación. En el colon sigmoideo, este
actividad basal no es inhibida por bloqueo de
fenómeno parece promover la progresión de las
receptores colinérgicos ni adrenérgicos, pero sí
heces hacia el recto.
por bloqueantes de canales de Ca2+. Su amplitud
aumenta si se inhibe la síntesis local de óxido
nítrico. CONTRACCIONES PROPAGADAS
Aunque estas contracciones se
denominaron localizadas sobre la base de Las contracciones propagadas pueden ser
registros manométricos con sensores espaciados retrógradas o anterógradas. Las anterógradas
entre sí varios cm, con el empleo de manometría contribuyen a la propulsión del contenido
de alta resolución (hasta 120 sensores separados colónico en dirección anal.
por una distancia de 1 cm) se ha observado que La mayor parte de las ondas contráctiles
estas ondas – que parecen localizadas con propagadas son de baja amplitud (< 50
manometría de baja resolución – también se mmHg), cubren trayectos que no superan 22.5
propagan, aunque no más de 10 cm. A partir del cm y se producen cada 12 a 36 min, con un total
sitio de origen, esta limitada propagación puede de 40 a 120 en 24 h.
ser anterógrada (en dirección anal), retrógada o Con mucho menor frecuencia,
bidireccional (Fig. 3). habitualmente 5 ó 6 veces por día (aunque el
La función de estas contracciones es rango normal es de 2 a 24/día) se producen
exponer el contenido colónico al epitelio y ondas contráctiles propagadas de gran
favorecer los procesos de absorción. amplitud (> 100 mmHg), que se desplazan con
El colon sigmoideo presenta ciclos de una velocidad de 2 a 3 cm/s (Fig. 4). Estas
contracción en salvas cada 80 a 90 min, que ondas pueden originarse en diversas partes del
elevan su presión de 15 a 60 mmHg y duran de colon, pero con mayor frecuencia se inician en
3 a 30 min. El 70 % de estas contracciones son el colon proximal. La mayor parte de estas
locales; el resto tiene una propagación limitada ondas de gran amplitud terminan en la unión
en sentido anterógrado o retrógrado. rectosigmoideo, pero cerca de un tercio se
Normalmente, el recto se encuentra propagan hasta el ano.
prácticamente vacío. La actividad motora basal Las contracciones propagadas de gran
propia del recto es de baja frecuencia y amplitud según la terminología actual – basada
en registros manométricos y electrofisiológicos
 3 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví

– corresponden a lo que los textos clásicos incrementa luego de la ingesta de alimentos

describen como “contracción en masa” del (Fig. 5 A) por el reflejo gastrocólico, que se
colon, sobre la base de estudios radiográficos describe más adelante.
contrastados del tránsito intestinal. Estas
contracciones, especialmente las escasas (1 a 3 Continencia y defecación
por día) que se propagan hasta el ano, se asocian
frecuentemente con el deseo de defecar o
La defecación o expulsión periódica del
expulsar flatulencias.
excremento es una función indispensable pero,
La actividad motora del colon muestra
dada su naturaleza, sujeta al control voluntario
un ritmo circadiano. Es mínima por la noche
en el ser humano a partir de los 2 a 5 años de
pero aumenta al despertar. También se
edad. Normalmente existe un sello hermético
 4 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
causan
vasoconstricción. Un
segundo grupo de
fibras se dirige al
plexo submucoso,
donde influencian
principalmente el
balance entre
secreción y
absorción de agua y
electrolitos,
favoreciendo la
absorción. Un tercer
grupo de fibras
simpáticas actúa
sobre el plexo
mientérico, en
general reduciendo la
actividad contráctil.
El músculo liso de
los vasos sanguíneos
posee α1-
adrenoceptores, pero
los efectos de la
noradrenalina sobre
la secreción y la
actividad del
músculo liso se
ejerce principalmente
de manera indirecta,
mediante la
activación de α2-
adrenoceptores
anal que impide la pérdida de contenido rectal – presinápticos que
sólido, líquido o gaseoso – excepto cuando la inhiben la actividad de las neuronas intrínsecas.
persona voluntariamente decide su eliminación. Sin embargo, el esfínter interno del ano se
Dado que los trastornos de la defecación contrae por estimulación simpática y el efecto es
afectan la calidad de vida, la autoestima y la mediado por α1-adrenoceptores.
vida social de las personas, es importante Las neuronas posganglionares presentes
conocer los mecanismos responsables tanto de en los ganglios simpáticos son controladas por
la defecación como de la continencia anal. fibras preganglionares procedentes de la médula
Ambos involucran actividad aferente al sistema espinal y por aferentes viscerales y somáticos
nervioso central y eferencias somáticas y que dan colaterales a los ganglios simpáticos. La
autonómicas, además de la intervención de la activación de ambas clases de aferentes tiende a
inervación intrínseca del colon, el recto y el ano. inhibir, por reflejos locales, la motilidad
colónica.
INERVACIÓN EXTRÍNSECA DEL COLON
DISTAL, EL RECTO Y EL ANO
Inervación parasimpática
La inervación parasimpática de la parte distal
La región terminal del tracto digestivo tiene del colon proviene del núcleo parasimpático
inervación simpática, parasimpática y somática. sacro que se encuentra a nivel de los segmentos
sacros S2 a S4 y envía sus eferentes por los
Inervación simpática nervios pélvicos, formando el plexo
La inervación simpática proviene de ganglios hipogástrico. Estos eferentes penetran al recto,
para y prevertebrales. Algunas fibras inervan los en donde forman fascículos ascendentes que
vasos sanguíneos; cuando son estimuladas, excitan neuronas entéricas mediante sinapsis
 5 Movimientos del colon y defecación
colinérgicas nicotínicas. La activación
parasimpática aumenta la actividad motora del
colon, en especial las contracciones propagadas
de gran amplitud, algunas de las cuales preceden
la defecación.
Inervación somática
Los nervios aferentes que proceden del recto
cursan principalmente por los nervios pélvicos y
se dirigen a los segmentos sacros (en especial
S1 y S2), aunque también hay aferentes que
viajan en paralelo con los eferentes simpáticos
hasta el nivel tóracolumbar. Estos aferentes
tienen sus somas en los ganglios de la raíces
dorsales.
Algunos aferentes corresponden a
mecanorreceptores de elevado umbral que
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inervan vasos sanguíneos. No obstante, los
nervios rectales también poseen una importante
población de mecanorreceptores de bajo
umbral que se activan por distensión del recto,
contracción de su músculo liso o estimulación
mecánica leve de la mucosa (toque o
deslizamiento). Estos aferentes proporcionan
estimulación sináptica al núcleo parasimpático
sacro. Además forman vías ascendentes que,
por su bajo umbral, tienen un papel importante
en la percepción del lleno y del contenido rectal
y, por tanto, en regular los mecanismos de
continencia y defecación.
Por otra parte, los aferentes que cursan
paralelamente a la inervación simpática dan
colaterales a los ganglios simpáticos celíaco,
mesentérico superior y mesentérico inferior, que
 6 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví

median reflejos locales. Estos aferentes son la unión anorrectal. La contracción de este
principal vía nociceptiva para la percepción de fascículo contribuye a mantener la angulación
dolor causado por estímulos viscerales entre el ano y el recto, pues la inserción ósea se
potencialmente nocivos. encuentra por encima del nivel del ano.
El esfínter interno del ano está
MECANISMOS DE CONTINENCIA formado por músculo liso circular e inervado
por el sistema nervioso entérico. Está
Es motivo de discusión si entre el colon tónicamente contraído. Su actividad no es
sigmoideo y el recto existe un esfínter, llamado modificada por la ventilación ni por la anestesia
esfínter de O’Beirne o esfínter de la unión general.
rectosigmoidea. Anatómicamente, en dicha El esfínter externo del ano es un
unión hay un engrosamiento del músculo liso en músculo estriado, inervado de cada lado por la
un trayecto de casi 3 cm. La presión luminal correspondiente rama del nervio pudendo.
basal en esta zona es mayor que en el recto o en Según el concepto moderno, consta de tres asas
el sigmoideo, por lo cual es probable que (Fig. 7). La más profunda o superior rodea el
contribuya a mantener vacío el recto. La citada conducto anal y se fusiona con las fibras del
presión decrece cuando el sigmoideo se contrae, músculo puborrectal. El asa media pasa por
lo cual facilita el pasaje del contenido hacia el
recto.
En condiciones normales de reposo, la
continencia es asegurada por la contracción
tónica de los músculos elevador del ano,
puborrectal y los esfínteres interno y externo del
ano.
El músculo puborrectal se inserta en la
cara posterior del pubis y forma un lazo en torno
de la unión anorrectal, sin insertarse en la
columna vertebral, de modo que mantiene un
ángulo de ~ 90 º entre los ejes longitudinales del
recto y del conducto anal (Fig. 6 A).
El elevador del ano forma parte del
piso de la pelvis o diafragma pelviano. Se
inserta en la pelvis desde la cara posterior del
pubis hasta la espina isquiática. Consta de tres
fascículos (un cuarto fascículo, el íleocoxigeo,
es rudimentario en el ser humano). El fascículo
medio o puborrectal se inserta en la región de la
 7 Movimientos del colon y defecación
delante del conducto anal y se inserta en el
coxis. Por delante, sus fibras se confunden con
las del músculo bulboesponjoso y del músculo
transverso profundo del periné. El asa
superficial rodea el conducto anal y se inserta en
la dermis por delante de éste.
Las motoneuronas que controlan el
esfínter externo se encuentran a nivel de S1-S2,
formando un pequeño núcleo en la lámina IX
del asta anterior, llamado núcleo de Onuf por
su descubridor (Bradislav Onufrowicz, 1863-
1928). Este núcleo se encuentra entre los
núcleos ventrolateral y ventromedial. Es
responsable de la inervación de los músculos
estriados que participan en la continencia
urinaria y fecal, y también en la actividad
muscular pelviana durante el orgasmo. Cada
núcleo de Onuf tiene una longitud de 5 a 7 mm,
un volumen medio de 0.3 mm3 y posee 500 a
700 motoneuronas. El núcleo de Onuf es
sexualmente dimórfico, ya que posee más
neuronas en el varón que en la mujer.
En reposo, la actividad tónica del
esfínter externo es responsable por 55 % del
tono del conducto anal, mientras que el esfínter
interno genera 30 % de dicho tono. El resto (15
%) se debe a las almohadillas del conducto anal,
donde se encuentra el plexo hemorroidal
superior. Dichas almohadillas contribuyen a
establecer un sello hermético que impide la
pérdida de contenido líquido o gaseoso.
Dr. Fernando D. Saraví
Frente a incrementos abruptos de la
presión abdominal, como los causados por la
tos, el esfínter externo se contrae en forma
refleja. Al mismo tiempo, también se contrae el
músculo puborrectal, lo cual reduce el ángulo
anorrectal y contribuye a mantener la
continencia (Fig. 6 B).
Los estudios manométricos con
dispositivos de alta resolución permiten medir
las presiones desarrolladas por los esfínteres
anales (Fig. 8). La presión desarrollada por los
esfínteres en el conducto anal es de
aproximadamente 70 mmHg. Esta presión puede
ser aumentada voluntariamente, por contracción
del esfínter externo, a más de 200 mmHg.
MUESTREO SENSORIAL EN EL CONDUCTO
ANAL
El conducto anal es una estructura tubular, de 3
a 5 cm de longitud, que conecta el recto con el
orificio anal (Fig. 9). El extremo proximal
(rectal) del canal está recubierto por el epitelio
intestinal, de origen endodérmico. Por debajo
de la línea dentada o pectinada, formada por las
columnas y criptas de Morgagni, el epitelio es
de origen ectodérmico, de tipo escamoso
estratificado. La frontera entre el epitelio
escamoso no queratinizado y queratinizado está
en la línea de Hilton o anocutánea. El epitelio
queratinizado del canal anal distal se continúa
en la piel perianal, que carece de folículos
 8 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
fricción.
En personas normales, el
esfínter anal interno se relaja
periódicamente cada aproximadamente
10 min. Es un fenómeno llamado
reflejo anal de muestreo, que está
controlado principalmente por el
sistema nervioso entérico y modulado
por la actividad de eferentes sacros. El
reflejo puede inducirse
experimentalmente por distensión del
recto, la cual causa simultáneamente
relajación del esfínter interno y
aumento del tono del esfínter externo.
En este caso se denomina reflejo
inhibitorio recto-anal (Fig. 11).
Cuando se produce el reflejo
anal de muestreo, la continencia se
mantiene gracias al esfínter externo. La
relajación del esfínter interno hace que
el contenido rectal se ponga brevemente
en contacto con la mucosa anal, lo cual
pilosos (aunque abunden en su derredor), pero permite la percepción consciente o inconsciente
posee glándulas sebáceas, apócrinas y de su estado físico (gaseoso, líquido o sólido).
sudoríparas. También existen glándulas anales Cuando el epitelio está irritado, dicha capacidad
que desembocan en las criptas de Morgagni y discriminativa se reduce y esto puede ocasionar
pueden proporcionar cierta lubricación al a errores sobre la naturaleza del contenido (por
epitelio. ejemplo, confundir líquido con gas).
Por debajo de la línea dentada (Fig. 10),
el conducto anal posee una abundante DEFECACIÓN
inervación sensitiva que incluye terminaciones
libres (nociceptores y termorreceptores), y Las deposiciones consideradas normales se
mecanorreceptores de bajo umbral como definen generalmente por su frecuencia y
bulbos de Krause (también sensibles al frío), consistencia.
corpúsculos de Pacini y de Meissner, que son Entre los adultos, 40 % de los varones
sensibles a la vibración de frecuencia alta (100 a y un tercio de las mujeres defeca una vez al día.
400 Hz) y baja (20 a 60 Hz), respectivamente. Sin embargo, el rango de frecuencia
También posee terminaciones encapsuladas considerado normal oscila entre tres
conocidas como
corpúsculos
genitales pues se
identificaron
inicialmente en la
piel del prepucio y
el capuchón del
clítoris (también se
encuentran en los
pezones). Los
corpúsculos
genitales son
similares a los
bulbos de Krause
pero su localización
es más profunda.
Son sensibles al
tacto y al
deslizamiento o
 9 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
2. Una segunda fase
expulsiva, de
evacuación o
defecación
propiamente dicha.
3. Una tercera fase de
terminación del
acto defecatorio.

Fase pre-defecatoria
En esta fase se produce
el deseo de “ir al
baño”. Todavía es
motivo de discusión la
intervención precisa en
producir tal deseo del
colon, el recto, el ano,
el tejido perirrectal y el
músculo puborrectal.
Es probable que todas
estas estructuras
contribuyan, aunque en
grado variable.
Como se notó
antes, algunas
contracciones
colónicas propagadas
de gran amplitud
normalmente se
asocian con el deseo de
defecar, en particular
cuando se propagan
hasta el recto.
La distensión
del colon mediante un
deposiciones diarias y tres deposiciones balón no produce la sensación de necesidad de
semanales. defecar, sino un dolor de tipo cólico. Por otra
Los niños pueden tener cuatro o más parte, la distensión del ano produce la sensación
deposiciones diarias durante los primeros años de estar evacuando.
de vida. A los cuatro años, edad en la cual 98 % En cambio, la distensión del recto
de los niños controla sus esfínteres, la mediante un balón o la instilación de material sí
frecuencia es similar a la del adulto, con un causa el deseo de defecar. Normalmente el
rango de 4 a 9 deposiciones por semana. volumen contenido en el recto es menor de 10
El aspecto y consistencia de las heces se mL. El umbral para la percepción consciente de
evalúa según la escala de Bristol (Fig. 12). Los contenido rectal es de ~ 30 mL. Cuando el
excrementos tipos 3 a 5 se encuentran dentro del volumen rectal alcanza 130 a 150 mL, se
rango normal. Los de tipo 1 y 2 se asocian con percibe una sensación clara de plenitud que
estreñimiento y los de tipo 6 y 7 con diarrea. estimula el deseo de defecar. Esta necesidad se
torna imperiosa con volúmenes de 250 a 300
mL. El estímulo efectivo no es la presión
FASES DE LA DEFECACIÓN intrarrectal, sino el grado de distensión de la
pared del recto y, probablemente, de los tejidos
La defecación puede dividirse en tres fases: perirrectales.
Los responsables de detectar la
1. Una primera fase pre-defecatoria, durante la distensión no dolorosa son terminaciones
cual se genera el estímulo para la especializadas que, en el intestino distal, se
evacuación intestinal. encuentran en el recto y en torno del esfínter
 10 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
resistencia a la evacuación, puede aumentarse
voluntariamente. La contracción voluntaria de
esfínter externo y del piso de la pelvis permite
postergar la evacuación, a menos que el grado
de distensión del recto sea excesivo.
Por otra parte, si no se produce la
evacuación o el retroceso el contenido rectal
hacia el colon sigmoideo, el recto puede
mostrar una relajación receptiva que depende
en parte de las propiedades biomecánicas de sus
paredes, pero además incluye un componente
activo de relajación del músculo liso.

Fase de evacuación
A los 4 años de edad, la mayor parte de los
niños (98 %) puede controlar la defecación.
Previamente, ésta es un acto reflejo integrado a
nivel espinal, por el cual los mecanorreceptores
señalan la distensión rectal. Es probable que el
reflejo gastrocólico tenga un papel importante
en controlar la defecación en los niños
pequeños. El reflejo gastrocólico consiste en un
aumento de la actividad motora del colon y
del recto dentro de los 30 min de la ingesta de
alimentos (a veces con un componente tardío, 1
a 2 h después). Se cree que el reflejo sirve para
anal interno, pero no en el colon. Se facilitar la evacuación – y por tanto hacer
denominan terminaciones laminares espacio en el tubo digestivo – frente a la ingesta.
intraganglionares. Se activan por contracción El reflejo puede demostrarse en adultos (Fig.
muscular y por distensión pasiva del tejido. Las 13), pero en éstos es inconstante.
fibras aferentes que provienen del conducto anal A pesar de su nombre, solamente una
por debajo de la línea dentada cursan por los parte del reflejo se origina en el estómago,
nervios rectales inferiores, que son ramas de debido a la distensión gástrica. No obstante,
los nervios pudendos. este componente parece menos importante que
La distensión del recto produce en el debido a la llegada de nutrientes al duodeno.
forma refleja su contracción – en forma Para inducir el reflejo en el adulto, se requiere la
proporcional al aumento de volumen – al tiempo ingesta de ~ 1000 kCal (4.2 MJ). Tanto los
que relaja el esfínter anal interno (permitiendo carbohidratos como las grasas pueden inducirlo,
el muestreo sensorial del contenido) y
aumenta el tono del esfínter externo.
Este es el reflejo inhibitorio rectoanal.
El diámetro de la parte superior del
conducto anal, que es de 3.2 cm en
reposo, aumenta a 4 cm cuando
aparece el deseo de defecar y llega a
4.4 cm cuando la necesidad se percibe
como impostergable.
La distensión del recto
también inhibe, por un reflejo local, la
motilidad del colon; esta respuesta
limita el aumento exagerado del
volumen rectal.
Durante esta fase, el esfínter
externo y los músculos del piso de la
pelvis permanecen contraídos. La
fuerza contráctil, y con ella la
 11
aunque la latencia es mayor con estas últimas.
En la inducción del reflejo gastrocólico
pueden participar hormonas como la
colecistokinina y la gastrina, pero se requiere la
integridad de la inervación intrínseca y
extrínseca. El bloqueo de receptores
muscarínicos con atropina o de receptores
serotonérgicos 5HT3 con granisetron atenúa
notablemente el reflejo. Es probable que la
serotonina estimule neuronas aferentes que
participan en el arco reflejo, mientras que la
acetilcolina es el principal neurotransmisor que
Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
actúa sobre el músculo liso del colon y del recto.
En niños mayores y en adultos, la
defecación es un acto voluntario que
normalmente puede ser pospuesto si las
circunstancias así lo indican (Fig. 14).
Vías ascendentes. La información
sensorial de la región anorrectal establece
sinapsis en el asta posterior. Las segundas
neuronas cruzan la línea media por la comisura
anterior y ascienden por el cuadrante
anterolateral de la médula espinal en los haces
espinorreticular, espinomesencefálico, espinohi-
 12 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
Cortezas somestésicas
primaria y secundaria (S1 y
S2), lóbulo de la ínsula,
cortezas de asociación
sensorial, y lóbulo
prefrontal, en particular en
la región supraorbital. Las
aferencias rectales están
representadas de manera
comparable bilateralmente,
mientras que las aferencias
anales muestran
lateralización hacia la
izquierda. Otra diferencia
es que los estímulos
rectales inocuos activan la
región anterior de la
circunvolución del cíngulo,
pero los anales no (Fig.
16).
potalámico y espinotalámico (Fig. 15). Los Otro estudio
primeros tres haces citados se relacionan sobre mostró que los estimulos rectales tienen una
todo con funciones regulatorias subconscientes, localización netamente diferente de las anales en
en particular relacionadas con estímulos el mesencéfalo y en el opérculo parietal,
nociceptivos. Los aferentes rectales y anales mientras que existe superposición en el lóbulo
también pueden ascender por las columnas de la ínsula (Fig. 17). La citada superposición es
dorsales, ya sea por la fibra primaria o previa consistente con el concepto de que la ínsula es
sinapsis en el asta dorsal (neuronas una región de integración de aferencias
postsinápticas de las columnas dorsales). Se ha propioceptivas. El opérculo parietal
demostrado que estos aferentes de las vísceras corresponde a la porción del lóbulo homónimo
pélvicas, que ascienden por la porción medial que forma el borde superior de la cisura lateral
del fascículo gracilis, llevan información (de Silvio). La zona activada por aferencias
nociceptiva. Es concebible que también anales no nociceptivas corresponde a parte de la
transporten información sobre estímulos corteza somestésica secundaria (S2), mientras
viscerales inocuos, aunque esto no está claro que la representación de las aferencias rectales
aún. corresponde a un área de localización anterior,
La
representación
subcortical y
cortical de las
sensaciones
provenientes del
recto y del ano ha
sido estudiada
mediante registros
electrofisiológico
s y resonancia
magnética
funcional. Con
esta última
técnica, se ha
demostrado que
las aferencias
rectales y anales
activan similares
áreas corticales:
 13 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
próxima al área 44 de Brodmann de la
corteza frontal.
Presumiblemente las cortezas
supraorbitaria, prefrontal lateral
(ejecutiva) y del cíngulo son
responsables por la inhibición o
iniciación voluntaria de la defecación.
Entre las áreas subcorticales, parece
importante la participación de los
ganglios de la base. Si la persona
decide defecar, las influencias
descendentes activan neuronas del
núcleo protuberancial de
Barrington (fundamental también
para la micción voluntaria), donde se
organiza y pone en marcha el
correspondiente patrón motor (Fig.
18).
Como ocurre con otros
fenómenos motores, la defecación
exige la coordinación entre la
contracción y relajación de músculos
que se encuentran en diferentes
niveles del neuroeje. Tal coordinación
 14 Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
puede lograrse en parte
por las influencias
descendentes y en parte
por conexiones
intraespinales.
En la defecación,
se relaja el esfínter
externo, lo cual permite
la dilatación del conducto
anal (el esfínter interno ya
estaba dilatado). También
se relaja el piso de la
pelvis y el músculo
puborrectal, con lo cual
se agranda el ángulo
rectocólico (Fig. 6 C) y
facilita el pasaje de las
heces. Simultáneamente
se cierra la glotis y se
contraen los músculos de
la pared abdominal
(maniobra de Valsalva)
con lo cual aumenta la
presión extrínseca. La
expulsión es favorecida
por la contracción rectal,
aunque ésta no se produce
durante la defecación en A mediados del siglo XX el aprendizaje para la
todas las personas. defecación voluntaria comenzaba a los 18
meses. Quizás por la disponibilidad de pañales
Fase de terminación descartables, actualmente se inicia entre los 21 y
Esta fase es en parte voluntaria y en parte los 36 meses. En EE.UU., los niños de raza
refleja. La sensación de evacuación completa blanca que no se alimentan por lactancia
hace que cesen los esfuerzos defecatorios materna, viven en ciudades y pertenecen a
voluntarios. La parte involuntaria se debe al familias de elevados ingresos son los que más
denominado reflejo de anal de cierre. Cuando tarde aprenden a controlar la defecación. Las
desaparece la fuerza que distiende el ano, éste se niñas aprenden a controlar la defecación antes
contrae de manera refleja y también se contrae (35 meses) que los varones (39 meses).
el músculo puborrectal, cerrando el ángulo
rectoanal. La contracción del esfínter externo Fibra dietaria
genera una presión mayor que la basal, y La dieta es otro factor que influye en la
proporciona tiempo para la contracción más frecuencia y facilidad de la defecación. Además
lenta del esfínter interno. Con la contracción de del reflejo gastrocólico ya descrito, un elevado
este último se restaura la condición normal de contenido de fibras indigeribles en la dieta
continencia. favorece la defecación regular en sujetos
normales (aunque se discute si realmente ayuda
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA a los que padecen estreñimiento).
DEFECACIÓN
Postura defecatoria
La defecación es influida por muchos y muy En Occidente, la postura defecatoria habitual es
diversos factores, desde culturales hasta en posición sentada, con el eje longitudinal de
biomecánicos; solo se mencionan algunos, a los muslos a ~ 90 º del eje del tronco. En esta
modo de ejemplo. postura, la apertura del ángulo puborrectal
durante la defecación – y por tanto la reducción
de la resistencia extrínseca a la expulsión – es
Aprendizaje menor que en la posición en cuclillas. Además,
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en un sujeto en cuclillas los muslos contribuyen
a la presión sobre el abdomen. Obviamente, la
posición en cuclillas puede ser difícil de adoptar
para sujetos obesos o ancianos, pero es
biomecánicamente ventajosa para quienes
pueden adoptarla (Fig. 19).
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento o constipación intestinal es una
condición de elevada prevalencia que afecta a
15 % de los adultos (mayormente mujeres) y 9
% de los niños (sin distinción de sexo). En
muchos casos afecta significativamente la
calidad de vida del paciente.
La definición del estreñimiento no es
sencilla. Los médicos tienden a darle más
importancia a la frecuencia de las deposiciones
(< de 3/semana), mientras que los pacientes a
menudo la definen según la consistencia de las
heces o el esfuerzo realizado para su
evacuación. Hay, por otra parte, relación entre
ambas variables. Habitualmente las
deposiciones infrecuentes se asocian con heces
Movimientos del colon y defecación
Dr. Fernando D. Saraví
duras, de los tipos 1 a 3 de la
escala de Bristol (Fig. 12).
Existen dos clases
principales de estreñimiento,
según el mecanismo
subyacente.
Una clase se relaciona
principalmente con tránsito
colónico lento. En pacientes
con esta clase de constipación
intestinal se puede demostrar
reducción de la frecuencia y
amplitud de las contracciones
colónicas propagadas de gran
amplitud, falta de supresión de
la motilidad colónica durante
el sueño, y ausencia de
aumento de la motilidad con el
despertar o tras la ingesta de
alimentos (Fig. 5 B). Esta
forma de estreñimiento se
asocia con depleción de las
ICC y de las células gliales de
los plexos entéricos. En
pacientes con tránsito lento
hay una reducción de las
contracciones propagadas en la
amplitud (especialmente en el
colon sigmoideo) y en la
frecuencia (especialmente en
el colon transverso); Fig. 20.
Una segunda clase de estreñimiento está
relacionada con dificultades en la defecación
misma. Estas pueden ser causadas, por ej., por
hiposensibilidad al lleno rectal, propulsión rectal
insuficiente durante la defecación, falta de
relajación adecuada del esfínter anal externo y el
músculo puborrectal (anismo). Asimismo, una
lesión dolorosa, como una fisura anal, puede
ocasionar la postergación voluntaria de la
defecación, lo cual crea un círculo vicioso,
pues las heces retenidas se endurecen y tornan
aún más dolorosa la evacuación cuando ésta se
produce.
El tratamiento depende de la causa
subyacente. El estreñimiento por tránsito lento
puede tratarse mediante el uso juicioso de
laxantes, mientras que aquél debido a
alteraciones en la defecación responden mejor a
la reeducación mediante técnicas de
biorretroalimentación para aumentar la
percepción del lleno rectal y mejorar la
coordinación muscular.