You are on page 1of 3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan :
Jabatan CPNS :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi
CPNS Formasi Umum / Formasi Khusus (EKS TH-K2) Tahun 2018 di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya tahun 2018, saya tidak akan mengajukan permintaan
pindah ke luar Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dengan alasan apapun minimal 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS, dan apabila saya tetap mengajukan pindah, saya
bersedia mengundurkan diri / diberhentikan sebagai PNS sesuai dengan Permenpan
Nomor 36 Tahun 2018 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan PNS dan Pelaksanaan
Seleksi CPNS Tahun 2018.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala sanksi atau tindakan apapun yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Meureudu, 26 September 2018
Saksi Yang membuat pernyataan
Isteri/Suami/Orang Tua
Materai
Rp. 6000

(...................................) (.....................................)

Mengetahui,
a.n. Bupati Pidie Jaya
Sekretaris Daerah

Drs, ABD. RAHMAN, SE, MM
Nip. 19600412 198101 1 001
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Meureudu, 26 September 2018
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

(……………………….)
Meureudu,
Kepada Yth,
Bapak Bupati Pidie Jaya
Di
Meureudu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
No. Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi
CPNSD Formasi Umum / Khusus Tenaga ………….. di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya
Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan
kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Asli print out bukti pendaftaran/registrasi secara online yang telah ditanda tangani oleh
callon pelamar;
2. Surat lamaran ditulis tangan sendiri diatas kertas bermaterai Rp.6.000,- dengan
menggunakan tinta hitam yang dialamatkan kepada Bupati Pidie Jaya;
3. Foto Copy Kartu tanda Penduduk yang telah dilegalisir
4. Foto copy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
5. Foto Copy Surat tanda Registrasi (STR) yang Telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dan tidak
minta pindah selama 10 Tahun sejak TMT CPNS bermaterai 6000;;
7. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
8. Surat keterangan tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. Surat Keterangan tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
10. Surat tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusaan pengadilan;
11. Surat tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Prajurit TNI, Anggota Polri atau Pegawai Swasta;
12. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah;
13. Pas Foto Warna 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon

(………………)
Note:
1. Bagi lulusan Luar Negeri wajib menyertakan Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah dari Kemenristekdikti.
2. Surat Tanda Registrasi (STR) Khusus untuk Tenaga Kesehatan.
3. Sertifikat Pendidik khusus untuk Tenaga Guru (bila memiliki).
4. Untuk formasi Khusus EKS TH-K2 harap menambahkan persyaratan tambahan berupa asli Nomor ujian
Tenaga Honorer K-2 tahun 2013 serta Foto copy SK Tenaga Honorer K-2 selama 10 tahun berturut-turut
yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang.