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Int J Reprod Med .

2016; 2016: 7695847

Publicado online em 17 de agosto de 2016 doi: 10.1155 / 2016/7695847

PMCID: PMC5005603

PMID: 27631023

Inserções Intra-Uterinas Imediatas no Dispositivo Contraceptivo Intra-uterino em Partos
Cesarianas e Vaginais: Um Estudo Comparativo de Resultados de Acompanhamento

Abstrato

Fundo . O dispositivo anticoncepcional intra-uterino imediato pós-parto (IPPIUCD) é um
método de planejamento familiar pós-parto lucrativo que fornece contracepção reversível
efetiva para mulheres no ambiente de parto. Nosso objetivo foi estudar os resultados clínicos
das inserções IPPIUCD e compará-los como um fator de via de inserção (vaginal versus
cesariana). Métodos. Este é um estudo analítico retrospectivo realizado em um instituto de
ensino de atenção terciária. Uma coorte de 593 partos vaginais e cesarianas com inserções
IPPIUCD, durante um período de dois anos, foi estudada e comparada para os resultados de
acompanhamento. As medidas de desfecho foram segurança (perfuração, sangramento
irregular, corrimento vaginal incomum e infecção), eficácia (gravidez, expulsões e
descontinuações) e incidência de cadeias de IODs não descendentes. As descritivas foram
calculadas para vários desfechos e os testes do qui quadrado foram usados para comparação
entre as variáveis categóricas. Resultados . As taxas gerais de complicações foram baixas.
Nenhum caso de perfuração ou gravidez foi relatado. Expulsões espontâneas estavam
presentes em 5,3% dos casos e foram significativamente maiores nas inserções vaginais ( p=
0,042). A incidência de cadeias não descidas foi alta (38%), com diferença altamente
significativa entre os dois grupos ( p = 0,000). Conclusão . O IPPIUCD é uma arma forte no
arsenal de planejamento familiar e deve ser encorajado tanto nos partos vaginais quanto nos
cesarianos. O acompanhamento precoce deve ser encorajado para detectar expulsões e
enfrentar problemas comuns.

Vamos para:

1. Introdução

A maioria das mulheres não deseja engravidar imediatamente após o parto, mas não está claro
sobre o uso de contraceptivos no período pós-parto. Isso resulta em gestações não planejadas
e indesejáveis, que por sua vez aumentam as taxas de aborto induzidas e, consequentemente,
a morbidade e mortalidade materna. Em um estudo recente de gestações não intencionais
pós-parto, 86% resultaram do não uso de contracepção e 88% terminaram em abortos
induzidos [ 1 ]. A continuação dessas gestações também está associada a maiores
complicações maternas e resultados perinatais adversos. Na Índia, 65% das mulheres no
primeiro ano pós-parto têm uma necessidade não satisfeita de planejamento familiar [ 2 ].
Assim, fornecer contracepção neste período sensível é importante.

Na Índia, como em muitos outros países, o planejamento familiar pós-parto geralmente é
iniciado após 6 semanas pós-parto. A retomada precoce da atividade sexual, juntamente com
a ovulação precoce e imprevisível, leva a muitas gravidezes indesejadas no primeiro ano pós-
parto. Além disso, particularmente nos países em desenvolvimento, as mulheres que voltam
para casa após o parto não retornam nem mesmo para um check-up de rotina no pós-parto,
deixam de lado a contracepção. Isto pode ser devido à falta de educação e conscientização,
pressão social e não acesso às instalações nas proximidades.

Assim, os serviços de planejamento familiar no pós-parto imediato precisam ser enfatizados
quando a mulher deixa o hospital com uma contracepção efetiva. O aumento de partos
hospitalares oferece uma excelente oportunidade para sensibilizar as mulheres e fornecer
contracepção eficaz junto com os serviços de entrega. Um dispositivo contraceptivo intra-
uterino (DIU) tem várias vantagens para uso no período pós-parto, pois é uma contracepção
reversível eficaz em longo prazo, é independente do coito e não interfere na amamentação.

As revisões Cochrane fornecem evidências de segurança e viabilidade de inserções de DIU no
pós-parto (PPIUCD) em vários contextos [ 3 , 4 ]. No entanto, estudos relataram altas taxas de
expulsão (10,4-16,4%) [ 5 - 8]. A maioria dos estudos publicados foi realizada há mais de uma
década. Desde então, vários avanços foram tentados para diminuir as taxas de expulsão e
melhorar a aceitação da PPIUCD. As inserções de PPIUCD por diferentes vias (vaginal ou
cesariana) podem ter resultados diferentes no acompanhamento. Existe uma pesquisa mínima
que compara os resultados entre as inserções vaginais e cesarianas. Além disso, a nova
compreensão dessa contracepção pós-parto exige um exame das vantagens e desvantagens da
PPIUCD de uma nova perspectiva. Isso nos estimulou a analisar as inserções do PPIUCD em
nosso instituto.

Vamos para:

2. Material e Métodos

Inserções imediatas de DCUI (IPPIUCD) no pós-parto na Pt. O Instituto de Pós-Graduação em
Ciências Médicas BD Sharma foi estudado. Visitas clínicas de seguimento de mulheres que
relataram para exame após 6 semanas de inserção IPPIUCD em nosso instituto foram
analisadas.

Os critérios de inclusão para as inserções da IPPIUCD foram mulheres que fizeram parto
vaginal ou cesariano, receberam aconselhamento para contracepção pós-parto e consentiram
com inserções da IPPIUCD. Aconselhamento foi feito durante as consultas pré-natais ou
durante o parto precoce e um consentimento informado por escrito foi feito antes das
inserções. Os critérios utilizados para exclusão foram hemoglobina menor que 8 g%, ruptura
de membranas por mais de 18 horas, hemorragia pós-parto, distúrbios de coagulação, febre
ou sintomas clínicos de infecção durante o trabalho de parto. O IUCD utilizado foi o CuT-380 A,
que estava disponível gratuitamente no Programa do Governo. Este foi colocado no fundo do
útero com a ajuda de fórceps longo e curvo sem bloqueio (Kelly's Placental Forceps) para
inserções vaginais, dentro de 10 minutos após a remoção da placenta. Durante a cesariana, a
pinça de anel cesariano foi usada para colocar a IUCD no fundo do útero através da incisão do
segmento inferior, que foi fechada subsequentemente como rotina. As cadeias do IUCD não
foram aparadas nos dois tipos de inserção e deixadas na cavidade uterina. O gerenciamento
ativo da terceira etapa do trabalho de parto foi realizado como rotina. Todas as inserções
IPPIUCD foram feitas por médicos que foram treinados para esse fim. O aconselhamento pós-
inserção foi feito e as mulheres foram aconselhadas a fazer o acompanhamento para exame
em nosso centro após 6 semanas. Todas as inserções IPPIUCD foram feitas por médicos que
foram treinados para esse fim. O aconselhamento pós-inserção foi feito e as mulheres foram
aconselhadas a fazer o acompanhamento para exame em nosso centro após 6 semanas. Todas
as inserções IPPIUCD foram feitas por médicos que foram treinados para esse fim. O
aconselhamento pós-inserção foi feito e as mulheres foram aconselhadas a fazer o
acompanhamento para exame em nosso centro após 6 semanas.

Na consulta de acompanhamento, as mulheres foram perguntadas sobre quaisquer sintomas
de corrimento vaginal incomum, sangramento irregular por vagina e qualquer expulsão
notada. O exame pélvico foi realizado para examinar a descida de cadeias da IUCD na vagina e
verificar sinais de infecção e sangramento. As cordas descendentes foram aparadas
aproximadamente 2 cm além do externo. Se as cordas não fossem visíveis no exame do
espéculo, uma ultra-sonografia era realizada para verificar as expulsões e confirmar a presença
de DIU intra-uterina. Se as mulheres solicitaram a remoção do IUCD por qualquer motivo
médico ou pessoal, ela foi aconselhada e o dispositivo intra-uterino foi removido. As mulheres
foram oferecidas a reinserção de IUCD ou métodos alternativos de contracepção em caso de
expulsões / remoções.

Imediatamente após o parto, o serviço IUCD tornou-se um programa aprovado pelo Governo
da Índia em 2010. Desde então, as inserções do IPPIUCD fazem parte do currículo de rotina
deste instituto. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os clientes do
IPPIUCD.

As principais medidas de desfecho foram os desfechos clínicos em termos de segurança
(perfuração, corrimento vaginal incomum, infecção e sangramento irregular), eficácia
(gravidez, expulsões e descontinuações) e incidência de cadeias de DCU não descendentes.
Estes resultados foram comparados para inserções de IPPIUCD vaginal e cesariana.

A análise estatística foi realizada utilizando o programa estatístico Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 19.0. Os descritivos foram calculados para vários desfechos
clínicos, e os testes do qui quadrado foram usados para comparação entre as variáveis
categóricas. Para todos os testes realizados, os resultados foram considerados
estatisticamente significativos para p <0,05.

Vamos para:

3. Resultados
Um total de 593 inserções pós IUCD imediato foram estudadas. Dessas, 346 (58,3%) inserções
eram intra-cesarianas e 247 (41,7%) IUCDs foram colocadas após o parto vaginal.

As visitas clínicas de acompanhamento dos clientes da IPPIUCD foram de 171 (28,8% do total
de inserções). Cinqüenta e cinco por cento do total das visitas de acompanhamento foram de
inserções intrapesarianas IPPIUCD, mas a diferença nas visitas de acompanhamento de
IPPIUCDs vaginais e cesarianas não foi significativa ( p = 0,288). A Tabela 1 resume os
resultados nas visitas de acompanhamento de todas as inserções de PPIUCD. Não houve
nenhum caso de perfuração uterina ou gravidez não planejada.

Os sintomas de corrimento vaginal incomum foram relatados por 12,3% das mulheres no
seguimento e essa queixa foi significativamente maior após as inserções da Cesariana em
cesariana ( p = 0,037) ( Tabela 2 ). No exame clínico, no entanto, apenas um caso de doença
inflamatória pélvica e dois casos de vaginose bacteriana foram detectados. Nos 18 casos
restantes, a “alta” foi leucorréia normal.

Mudança no padrão de sangramento, que foi principalmente aumento da perda de sangue
(menorragia), foi observada em 10,5% das mulheres. Não houve diferença estatística
significativa nas taxas de infecção ou sangramento irregular entre os dois grupos de inserção (
Tabela 2 ).

A expulsão espontânea do IUCD ocorreu em 9 (5,3%) casos no seguimento. Um IUCD que foi
parcialmente expelido para o canal cervical também foi incluído nas expulsões. As mulheres
que tiveram o IUCD inserido após o parto vaginal tiveram taxas de expulsão significativamente
maiores (9,1%) do que as IUCD intracardianas (2,1%) com p = 0,042 ( Tabela 3 ).

A remoção do DIU foi realizada a pedido das mulheres por motivos médicos / pessoais,
levando à interrupção em 7 casos (4,1%).

As cadeias da IUCD não tinham descido para a vagina em 38% dos casos ao exame clínico
realizado nas visitas de acompanhamento (os casos de expulsão espontânea foram excluídos).
Todas as mulheres com fios descontinuados foram submetidas à confirmação
ultrassonográfica da colocação intra-uterina do dispositivo. Metade das inserções intra-
cesárea (55,1%) apresentou-se com cadeias não descidas no seguimento, em comparação com
22,1% após o parto vaginal. Essa diferença foi altamente significativa estatisticamente ( p =
0,000).

4. Discussão

O ressurgimento da IUCD pós-parto pelo Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar, Governo da
Índia, com assistência técnica da Jhpiego em 2010, leva a esforços conscientes para
proporcionar os benefícios desta contracepção pós-parto reversível a longo prazo no ambiente
de entrega do nosso instituto [ 9 ].

Mulheres submetidas a cesariana parecem ter maior probabilidade de aceitar a DCUI pós-
parto, possivelmente devido ao medo da concepção pós-cesárea. Além disso, o número de
mulheres após as inserções intracardeas também foi maior do que as inserções vaginais pós-
placentárias, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa. Parece que
as mulheres submetidas a parto cesáreo são mais complacentes com as visitas de
acompanhamento, provavelmente por medo de complicações.

Embora todas as mulheres que foram submetidas a inserções imediatas no pós-parto (vaginal
ou cesariana) fossem aconselhadas e aconselhadas a fazer um exame de acompanhamento em
nosso instituto, apenas algumas mulheres relataram uma consulta clínica de
acompanhamento. A possível explicação poderia ser que, embora um grande número de
mulheres rurais de todo o nosso estado e distritos vizinhos venha ao nosso centro terciário
para fins de entrega, para exames de acompanhamento eles preferem visitar seus centros de
saúde locais devido a grandes distâncias e transporte. problemas.

Em um recente estudo prospectivo de acompanhamento do PPIUCD de um centro de saúde
periférico da Índia, o acompanhamento agendado foi observado em 65,2% dos casos. Cerca de
22% dos casos tiveram que ser contatados por telefone e foram fornecidos incentivos de
transporte para acompanhamento [ 10 ]. Shukla et al. relataram um seguimento de 78,7% em
um estudo longitudinal prospectivo [ 5 ]. A outra razão para o fraco acompanhamento no
presente estudo pode ser que seja retrospectivo.

Entre as mulheres estudadas no seguimento, não houve nenhum caso de perfuração uterina.
Nenhum dos estudos, conforme pesquisa na literatura, relatou perfuração uterina após a
inserção de PPIUCD.

Nas mulheres que relataram sintomas de corrimento vaginal incomum, a infecção real estava
presente em apenas 1,75% dos casos no exame clínico. Sabe-se que algumas mulheres relatam
aumento do corrimento vaginal com o IUCD, que geralmente é leucorréia normal e não um
sinal de infecção [ 11 ]. As mulheres que realizam cesariana parecem mais apreensivas em
relação aos sintomas de alta, tendo sido submetidas a um procedimento cirúrgico. Um estudo
de acompanhamento multicêntrico da Índia relatou uma taxa geral de infecção de 4,5% entre
as inserções de PPIUCD [ 9 ]. Welkovic et al. compararam as taxas de infecção entre mulheres
com DIU pós-placentário e mulheres sem DIU e não encontraram diferença [ 12 ]. Alguns
estudos não encontraram incidência de infecção após a inserção de PPIUCD [ 5 ,13 , 14 ].

O sintoma de sangramento irregular por vagina não foi influenciado pela via de inserção. As
mulheres queixaram-se principalmente de sangramento excessivo e foram tratadas
adequadamente com Anti-Inflamatórios Não-Esteróides (AINEs) e hematínicos. Shukla et al.
indicaram uma incidência maior de menorragia (27,2%) com uso de CuT 200 em puérperas [ 5
]. Gupta et al. observaram sangramento em casos de PPIUCD 4,3% usando CuT-380-A [ 14 ].
Outros estudos usando CuT-380 A relataram remoção do DIU devido a sangramento / dor em
6% a 8% [ 10 , 13 ]. Diferença em tipos de IUCD poderia explicar as diferentes taxas de
problemas de sangramento.
No presente estudo, um menor número de expulsões espontâneas da IUCD foi observado em
comparação com outros estudos. Çelen et al. relataram taxas de expulsão cumulativa de 1 ano
de 12,6% e 17,6% em dois estudos diferentes de inserções de PPIUCD [ 6 , 13 ]. Em um estudo
recente realizado por Kittur e Kabadi, usando técnica e tempo similares (dentro de 10 minutos
do parto placentário) de IBUICD (CuT-380 A), como em nosso estudo, e também provedores
treinados resultaram em menos expulsões semelhantes (5,23%) no presente estudo [ 10]. O
momento da inserção do IUCD é um importante determinante das expulsões. O relatório da
UN-POPIN afirmou que a taxa de expulsão cumulativa de 6 meses foi de 9% para inserções
pós-placentárias imediatas (em 10 minutos) em comparação com 37% para inserções entre 24
e 48 horas após o parto [ 15 ].

As expulsões foram significativamente maiores nas inserções pós-placentárias da IUCD após
partos vaginais em comparação com as inserções de cesariana. Essa diferença também foi
observada em uma revisão sistemática recente de inserções de PPIUCD [ 16 ]. Gupta et al.
também relataram menores expulsões após inserções intracesarianas [ 14 ]. Letti Müller et al.
estudaram as taxas de expulsão da inserção pós-placentária imediata de CuT-380 A pela
ultrassonografia transvaginal e encontraram expulsões mais altas estatisticamente
significativas nas inserções vaginais do que nas inserções de cesariana [ 17 ].

No presente estudo, mesmo se combinarmos as descontinuações (remoção da DCUI por
diferentes razões médicas ou pessoais) e expulsões espontâneas, ainda temos uma taxa de
continuação recomendável de 90,6%. Na ausência de inserções IPPIUCD, essas mulheres
teriam deixado as instalações do hospital sem contracepção pós-parto efetiva. Taxas
semelhantes de remoção de PPIUCD foram relatadas em estudos recentes, variando de 3-8% [
6 , 9 , 10 , 13 ].

Uma das principais observações no follow-up foi a das cordas IUCD não descendentes. A
prática de deixar toda a extensão da corda IUCD na cavidade uterina durante a cesárea e não
passar pelo colo uterino, ao contrário do estudo de Çelen et al., Pode ter tido um papel na
diferença significativa na incidência de cordões não descendentes nas inserções
intracareasianas. . Nossa técnica também pode ser a razão para menores taxas de expulsão em
comparação ao estudo de Çelen et al. (5,3%) para inserções intra-cesarianas da IUCD em 6
semanas de acompanhamento [ 13 ]. Aconselhamento das mulheres e confirmação de IUCD na
cavidade uterina por ultra-som são importantes para tranquilizar as mulheres e incentivá-los a
continuar com o dispositivo.

5. Conclusão

Inserção de IUCD no pós-parto imediato é uma intervenção contraceptiva eficaz, segura e
conveniente em ambos os partos cesariana e vaginal. Embora haja uma incidência
relativamente maior de expulsões após inserções vaginais de IPPIUCD, elas devem ser
incentivadas considerando as vantagens que surgem. Inserções de PPIUCD por clínicos
treinados, princípios de colocação de fundos usando pinças placentárias longas e tempo de
inserção são instrumentais na redução de complicações e expulsões. Exames de
acompanhamento precoce são importantes para identificar expulsões espontâneas e fornecer
contraceptivos alternativos ou reinserções do DIU.

Vamos para:

Agradecimentos

Os autores reconhecem a Jhpiego e o Ministério da Saúde e Bem-Estar Familiar, Governo da
Índia, pelo apoio técnico e formação no PPIUCD. O trabalho da conselheira do PPIUCD, Sra.
Sarita, também é reconhecido por aconselhar as mulheres para a contracepção pós-parto.

Vamos para:

Abreviaturas

IUCD: Dispositivo contraceptivo intrauterino

IPPIUCD: IUCD pós-parto imediato

Cortar: Cobre-T

Vamos para:

Interesses competitivos

Os autores declaram não haver interesses conflitantes.

Vamos para:

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