You are on page 1of 22

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Melanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit, yang
berada, baik di kulit (cutaneus malignant melanoma) maupun di mukosa (mucosal malignant
melanoma). Melanosit terdapat pada lapisan ektodermal, yang berlokasi antara stratum basale
epidermis dan stratum papilare dari dermis.
Melanoma maligna dapat muncul secara de novo ataupun berasal dari nevus/nevi
yang telah ada sebelumnya. Di Amerika Serikat, ditemukan kurang lebih 600.000 penderita
baru dengan invasive malignant melanoma setiap tahunnya, dan insiden melanoma maligna
adalah 1 dari 49 laki-laki, dan 1 diantara 73 pada wanita menderita melanoma maligna.
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan bahkan pada usia muda. CDC
USA melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada penderita usia <20 tahun,
dan risiko terus meningkat dengan bertambahnya umur.
Kematian akibat melanoma maligna dilaporkan cukup tinggi meskipun menurun
karena kesadaran masyarakat yang semakin meningkat tentang kanker ini dan perlunya
memeriksakan diri.
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang
terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga
ditemukan di mata, telinga, traktus GI, leptomeninges, dan oral dan membran mukus
genitalia. Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilakn melanin, maka melanoma
seringkali berwarna coklat atau hitam.

2.2 Epidemiologi
The American Cancer Society memperkirakan bahwa 91.270 kasus melanoma kulit akan
didiagnosis di Amerika Serikat pada 2018 (55.150 pada pria dan 36.120 pada wanita).
Tingkat keseluruhan melanoma meningkat pesat selama 3 dekade terakhir. Namun, sejak
2005 hingga 2014, angka tersebut stabil pada orang yang lebih muda dari 50 tahun, tetapi
meningkat sebesar 3% per tahun pada orang yang berusia 50 tahun ke atas. [8]
Meskipun melanoma hanya menyumbang sekitar 1% kanker kulit, melanoma bertanggung
jawab atas sebagian besar kematian akibat kanker kulit. American Cancer Society
memperkirakan bahwa 9.320 orang di AS (5.990 pria dan 3.330 wanita) akan meninggal
karena melanoma pada tahun 2018.
Statistik internasional
Insiden melanoma maligna telah meningkat dengan cepat di seluruh dunia, dan peningkatan
ini terjadi pada tingkat yang lebih cepat daripada kanker lain kecuali kanker paru pada
wanita. Queensland, Australia, memiliki insiden melanoma tertinggi di dunia, sekitar 57
kasus per 100.000 orang per tahun. Israel juga memiliki salah satu insiden tertinggi, sekitar
40 kasus per 100.000 orang setiap tahunnya.

Demografi rasial
Melanoma lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada kulit hitam dan orang Asia.
Laju melanoma pada orang kulit hitam diperkirakan menjadi seperduapuluh dari kulit putih.
Orang kulit putih dengan kulit gelap juga memiliki risiko lebih rendah mengembangkan
melanoma daripada mereka yang memiliki kulit terang. Pasien yang khas dengan melanoma
memiliki kulit yang cerah dan cenderung terbakar sinar matahari daripada berjemur. Orang
kulit putih dengan rambut pirang atau merah dan freckling yang banyak tampaknya paling
rentan terhadap melanoma. Di Hawaii dan Amerika Serikat barat daya, kulit putih memiliki
insiden tertinggi, sekitar 20-30 kasus per 100.000 orang per tahun.

Seks dan demografi terkait usia


Secara keseluruhan, melanoma adalah keganasan paling umum kelima pada pria dan
keganasan keenam yang paling umum pada wanita, terhitung 6% dan 4% dari semua kasus
kanker baru, masing-masing. Namun, insiden relatif melanoma pada pria dan wanita sangat
bervariasi menurut usia: pada orang yang lebih muda dari 50 tahun, tingkat kejadian lebih
tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, tetapi pada usia 65, mereka dua kali lebih tinggi
pada pria seperti pada wanita. , dan pada usia 80 tahun mereka tiga kali lebih tinggi daripada
pria. Perbedaan-perbedaan tersebut terutama mencerminkan perbedaan paparan sinar
matahari dalam pekerjaan dan rekreasi, yang telah berubah seiring waktu. [8] Wanita
cenderung memiliki lesi yang tidak melepuh dan lebih tipis daripada lesi pada pria.
Melanoma dapat terjadi pada semua usia, meskipun anak-anak yang lebih muda dari usia 10
tahun jarang mengembangkan melanoma de novo. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 57
tahun, dan hingga 75% pasien lebih muda dari 70 tahun.
Melanoma adalah keganasan yang paling umum pada wanita berusia 25-29 tahun dan
menyumbang lebih dari 7000 kematian setiap tahun dalam kelompok usia tersebut.
Melanoma terkenal untuk mempengaruhi orang muda dan setengah baya, tidak seperti tumor
padat lainnya, yang terutama mempengaruhi orang dewasa yang lebih tua. Ini biasanya
ditemukan pada pasien yang lebih muda dari 55 tahun, dan itu mencatat jumlah kehidupan
tertinggi ketiga yang hilang di semua jenis kanker.

2.3 Faktor Resiko


Yang dimaksud sebagai faktor resiko adalah segala sesuatu yang meningkatkan
kesempatan seseorang mendapat suatu penyakit, termasuk didalamnya yaitu kanker, dalam
hal ini adalah melanoma. Namun, memilki sebuah faktor resiko atau bahkan beberapa, bukan
berarti bahwa orang tersebut akan terkena suatu penyakit tersebut. Identifikasi faktor resiko
terhadap melanoma maligna adalah penting untuk usaha pencegahan dan deteksi dini yang
dilakukan. Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu:
a) Tahi lalat (Nevus)
Tahi lalat atau dalam bahasa kedokterannya disebut juga sebagai nevus merupakan
salah satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat
masa kanak-kanak, bisa juga saat remaja.
Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic
nevus atau tahi lalat atipik. Nevus displastik sedikit seperti nevus normal biasa, namun
juga terlihat seperti melanoma. Nevus displastik ini seringkali merupakan faktor keluarga.
Jika seseorang memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus
maka sekitar 50% kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.
Resiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang memiliki
nevus displastik, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus displastik dan
faktor-faktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir,
resiko berkembangnya melanoma yaitu sekitar 6%.
Pada studi case-control , individu yang memiliki nevus yang dianggap dysplasia
nevi apabila memenuhi 2 kriteria yaitu :
a. Diameter sekurang-kurangnya 5mm dengan tekstur yang datar (baik seluruhnya
maupun sebagian).
b. Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas yang tidak
jelas.
Adanya tahi lalat yang berubah, jumlahnya yang banyak (lebih dari 100 buah) dan
adanya tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm pada orang dewasa
menambah faktor resiko.

b) Faktor Keluarga
Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang
didiagnosa melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, kakak, adek atau
anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita
penyakit yang sama.
c) Fenotip
Fenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini
yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata
hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya.
Resiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding dengan
seorang Afrika Amerika. Hal ini disebabkan karena efek protektif oleh pigmen kulit.
Namun bukan berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya
saja tempat predileksi yang berbeda. Emedicine menyatakan bahwa seorang Hispanik dan
Afrika Amerika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral.
d) Supresi Sistem Imun
Orang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti pada pasien-
pasien transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena melanoma.
e) Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan
Sumber utama Radiasi Sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain
yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk
menggelapkan kulit.
Orang dengan pajanan sinar ultraviolet yang berlebihan memiliki resiko yang
lebih besar dibandingkan dengan yang tidak. Hal ini dikaitkan juga dengan faktor
lingkungan, yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis ekuator, orang yang memiliki
kebiasaan rekreasi outdoor atau orang yang memiliki pekerjaan yang mengharuskannya
terpajan sinar matahari lebih banyak, seperti pelaut, petani, dll., Namun, pajanan terhadap
sinar ultraviolet yang intermitten namun sangat kuat lebih sering memiliki korelasi yang
kuat dengan terjadinya melanoma jika dibandingkan dengan pajanan kronik namun dalam
level rendah, meskipun jumlah total dosis sinar ultraviolet sama.
f) Usia
Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia
lebih dari 50 tahun.
g) Xeroderma Pigmentosum
Xeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari
defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan.
Seseorang dengan Xeroderma Pigmentosum memiliki resiko tinggi terhadap kanker kulit,
baik melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut
menyebabkan kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena
terpajan sinar Ultraviolet menurun atau tidak ada sama sekali.
h) Riwayat Terkena Melanoma
Orang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih tinggi untuk
terkena melanoma kembali atau residif.
2.4 Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya melanoma maligna belum diketahui dengan jelas.
Diperkirakan terjadinya perubahan melanosit normal menjadi sel melanoma
(melanomagenesis) melibatkan proses rumit yang secara progresif mengakibatkan mutasi
genetik melalui percepatan terhadap proliferasi, diferensiasi dan kematian serta pengaruh
efek karsinogenik radiasi ultraviolet.
Primary cutaneous melanoma dapat timbul dalam bentuk prekursor, yakni nevi
mealnotik ( Tipe umum, kongeenital, atipikal/displastik), walaupun dipercaya bahwa lebih
dari 60% kasus adalah arise de novo ( tidak tumbuh dari lesi pigmen yang telah ada.)
Perkembangan dari melanoma adalah multifaktor, dimana banyak hal yang berhubungan
dengan perkembangan dan pertumbuhannya, dan tampaknya berhubungan dengan faktor
resiko yang multipel pula; termasuk eksposur sinar matahari berlebih, moles yang tumbuh,
riwayat keluarga akan melanoma, mole yang berubah-ubah dan tidak sembuh, dan yang
terpenting usia yang lanjut.

2.5 Manifestasi Klinis


Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:
a) Superficial Spreading Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar
70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur
namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan
merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.
Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian
pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak
tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal.
Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk
menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih
dari 6mm. Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.

Gambar 4. Superficial Spreading Melanoma

b) Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan
berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma
yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua
umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya
adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau
biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau
polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor,
timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase
perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi
ABCDE.,
c) Lentigo Maligna Melanoma
Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma.
Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih
tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa
sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah
diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.
Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.
Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun.
Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau
timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap
(warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak
hiperkeratonik.
Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis,
berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan.
Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung
melanin.

d) Acral Lentigineous Melanoma


Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari
kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk. Sering
disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk
dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari
tangan, atau dibawah kuku.,
Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita
longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan
benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke
arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk
melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak
mengandung pigmen. ,

Gambar 10. Acral Lentigous Melanoma

Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen.
Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.

Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu Non pigmentasi hanya
sebanyak <5% dari jumlah kasus melanoma di Amerika Serikat.. Tipe ini tidak berpigmen
dan secara klinis tampak pink atau gambaran kemerahan.Variasinya yaitu Desmoplastic/
neurotropic melanoma, mucosal (lentigenous melanoma), malignant blue nevus.

Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa
maupun melanoma maligna. Diagnosa pasti keganasan di tentukan dengan pemeriksaan
patologi anatomi. Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga
diagnosa melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru
atau adanya tahi lalat yang berubah.

2.6 Klasifikasi
Klasifikasi melanoma merupakan salah satu proses yang digunakan untuk mengetahui
seberapa jauh sel-sel kanker tersebut telah bermetastase. Deskripsi klasifikasi tersebut
meliputi ukuran, dan apakah tumor tersebut telah menyebar ke organ lain. Adanya klasifikasi
ini, merupakan standar petugas kesehatan dalam melihat sel-sel kanker tersebut sehingga
dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat.

Klasifikasi bersasarkan tingkat invasi menurut Clark.


Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis
(melanoma in situ/ intra epidermal)
Tingkat II : invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris
dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis.
Tingkat III : Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai
taut dermis papiler dan retikuler.
Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis
dermis.
Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.

Sedangkan National Comprehensive Cancer Network menggunakan klasifikasi yang


merupakan variasi dari sistem TNM.
Stage 0: melanoma in situ, yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis
dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I.
Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25
inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.
Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut
klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun.
Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada
kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.
Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi Clark,
sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari
tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi
masih belum ada penyebaran jauh.
Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya, seperti ke paru-
paru, hati, otak, dll.
2.7 Diagnosis
Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan konfirmasi
histologi. Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit sekarang pasien, riwayat
penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang dicurigai. ,
a. Anamnesa
Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang
keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan
sifat dari nevus merupakan keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien
dengan melanoma, dan hal ini merupakan peringatan awal melanoma. Perubahan
tersebut diantaranya peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris
pada suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma
ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal mulanya lesi pada
kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada lesi tersebut. Tentang tanda
dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada lesi.
Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor resiko pada
pasien.,
b. Pemeriksaan fisik
Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu memperhatikan lebih
detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar.
Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus
tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap
kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya
pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan kemungkinan
adanya penyebaran melanoma.
Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat
kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan
faktor resiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu
dengan cara mendokumentasikan nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan
demikian, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan
dokumentasi terdahulu.
Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-macam bentuk
klinis melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan
melanoma nodular yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan
melanoma maligna bentuk lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak
kaki dan dibawah kuku.
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. , khir-akhir ini di luar negeri
juga dikembangkan pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik
ini, lesi yang berpigmen tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi
dengan menggunakan dermatoskop. Pada beberapa penelitian lain melibatkan analisis
dengan bantuan komputer dan klinikal digitalisasi yang kemudian dibandingkan
dengan database.

Gambar 17. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence
microscopy (B)

Namun data terakhir melaporkan bahwa pemeriksaan laboratorium, radiografi


thorak dan radiografi yang lain (MRI, CT Scan, PET, Scanning Tulang) tidak terlalu
bermanfaat untuk melanoma stage I/II (melanoma kutaneus) tanpa tanda-tanda dan
gejala-gejala metastase.
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk melanoma, baik yang belum
bermetastase maupun yang telah bermetastase, tetapi kadangkala tingginya angka
LDH (Lactaet Dehydrogenase) dianggap membantu. Kadar LDH yang tinggi
dalam darah merupakan suatu kemungkinan adanya metastase melanoma pada
hati. Adanya peningkatan LDH ini juga dihubungkan dengan lebih buruknya
kemungkinan untuk hidup pada kelompok tersebut. Pemeriksaan LDH akan
bermakna pada melanoma stage IB/III atau dengan pemeriksaan berkala setiap 3-
12 bulan.
Selain LDH, kadar serum S-100 mungkin juga berguna sebagai penanda tumor
pada pasien dengan melanoma yang telah bermetastase.
b. Pemeriksaan Radiografi
Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang suara untuk
menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh. Sebagian besar untuk
memeriksa kelenjar limfe di leher, axilla, dan pelipatan paha. Kadang digunakan
pada biopsy kelenjar limfe agar semakin akurat (Ultrasound guided fine needle
aspiration). Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu
yang lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan pada
kehamilan.

Gambar 18. Ultrasound of lymph node

Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan kemungkinan


adanya metastase melanoma ke paru-paru. Hasil metastase tersebut dapat berupa
gambaran tumor pada paru-paru, yang seringkali harus dibedakan dengan tumor
paru primer, tetapi dapat juga berupa gambaran efusi pleura.
CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada paru-paru
atau pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada kelenjar limfe.
Sedangkan radiografi dengan MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik
untuk melihat adanya metastase melanoma pada otak dan medula spinalis.
PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah informasi dari
hasil CT Scan dan MRI yang dilakukan. Pada pemeriksaan ini, digunakan
semacam glukosa yang mengandung atom radioaktif. Prinsip cara kerja PET yaitu
dengan adanya sifat sel kanker yang menyerap lebih banyak glukosa karena
metabolismenya yang tinggi.
Gambar19. PET Scan Whole Body staging for Melanoma

Tetapi penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menyatakan bahwa pemeriksaan


radiologi seperti CT Scan, MRI, PET, USG dan Scan tulang memiliki hasil yang
rendah pada pasien asmtomatik dengan melanoma kutaneus primer (Stage I dan II
menurut AJCC) dan umumnya tidak diindikasikan.
d. Pemeriksaan Histopatologi
Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan pemeriksaan
histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka. Macam-macam tehnik
biopsi itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave biopsy, punch biopsy dan incisional
and excisional biopsies. Biopsi secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang
direkomendasikan untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini, tumor
diambil secara keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan untuk
pemeriksaan histologi.
Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih untuk
memastikan informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi, tahap invasi
tumor secara antomis, adanya mitosis, adanya regresi, adanya invasi terhadap
pembuluh limfe dan pembuluh darah, dan untuk melihat respon host terhadap
tumor itu sendiri. Pada umumnya batas kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm
sekitar lesi untuk memperakurat diagnosis dan histologic mikrostaging. Kecuali
pada melanoma jenis lentigo, biopsi lebih mendalam diperlukan untuk
memperkecil terjadinya misdiagnosa.
Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung pada jenis
melanoma. Superficial Spreading melanoma memiliki fase pertumbuhan secara
radial atau fase in situ yang digambarkan dengan peningkatan jumlah melanosit
intraepitel yang bersifat (1) atipik dan besar, (2) tersusun tidak teratur di dermal-
epidermal junction, (3) adanya migrasi ke atas (pagetoid), (4) kurang memiliki
potensi biologi sel untuk bermetastasis. Lentigo melanoma dan acral lentiginous
melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi pertumbuhan secara
in situ pada dermal-epidermal juntion dan dengan tendensi yang kecil untuk
pertumbuhan sel secara pagetoid.
Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara
vertikal dalam milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor.
Semakin tebal tumor dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih
tinggi dengan prognosa yang lebih jelek.

2.8 Penatalaksanaan
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100% efektif
pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini, dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam
dengan pinggir sayatan yang direkomendasikan sesuai tabel berikut:
Management of Melanoma Patients

Termasuk dalam penatalaksanaan pembedahan melanoma maligna ini adalah


Elective Lymphonode dissection (ELND), yaitu deseksi kelenjar limfonodi tanpa dilakukan
biopsi sebelumnya. Diseksi ini dilakukan untuk tumor dengan kedalaman 1-4 mm dan tidak
pada melanoma stage I. Hal ini disebabkan karena sebanyak 40% kasus pada pasien
melanoma dengan ketebalan 1-4 mm memiliki kelainan limfe yang tidak tampak dan
sebanyak 10% kasus dengan metastase jauh. Sedangkan pasien dengan lesi lebih besar dari 4
mm, hampir 70% kasus dengan metastase jauh dan 60% memiliki kelainan limfe yang
tersembunyi. Namun pada kenyataannya tindakan tersebut tidak memperbaiki survival rate
dan hingga sekarang masih dalam perdebatan. Pada penelitian yang dilakukan WHO, angka
metastasis sekitar 48% pada penderita yang dilakukan ELND. Sedangkan pada penelitian
lain yang dilakukan oleh The International Group Melanoma Surgical trial menunjukkan
adanya perbaikan survival rate pada pasien dengan usia kurang dari 60 tahun dengan
ketebalan tumor antara 1-4 mm.
Sentinel Lymph Node Dissection merupakan bentuk penatalaksanaan pembedahan
yang lain. Pada pembedahan ini, diseksi dilakukan pada kelenjar limfe yang merupakan
tempat utama melanoma untuk drainase. Adanya diseksi ini dikatakan dapat mengidentifikasi
mereka yang mempunyai resiko tinggi metastase dan mereka yang mungkin mendapatkan
keuntungan dengan diseksi lengkap kelenjar limfe atau dengan terapi adjuvan.

Pemetaan lymfatik dan sentinel node biopsy merupakan solusi efektif untuk
dilakukannya lymphadenectomy pada pasien dengan melanoma yang tipis dan secara klinis
kelenjar tidak teraba. Teknik ini dikembangkan pada awal tahun 1990an dengan pemberian
zat warna patent blue V atau isosulfan blue secara intradermal diats tumor saat dilakukan
eksisi luas. Pada eksplorasi kelenjar getah bening akan ditemukan saluran-saluran getah
bening yang berwarna biru, yang menuju kesuatu kelenjar yang berwarna biru pula, lebih dari
80% kelenjar ini dapat ditemukan. Kelenjar getah bening diangkat dan dilakukan frozen
section, jika positif mengandung metastasis sel tumor baru akan diseksi. Pada penelitian
Reintgen menemukan bahwa sel melanoma maligna menjalar lebih teratur dan jelas
dibandingkan dengan tumor padat lainnya. Jika pada sentinel node ini tidak ditemukan
metastasis maka kelenjar lain juga diasumsikan tidak mengandung metastasis. Cara ini
dipermudah dengan menggunakan lymphoscintigraphy dengan penyuntikan Technitiun
(TC99m) ke dalam tumor 1 hari sebelum operasi. Dengan alat pelacak isotop akan dapat
ditentukan tempat insisi kulit di daerah kelenjar getah bening regional tumor tersebut. Pada
penelitian dari 612 pasien pada stage I/II tidak didapatkan angka recurrent sebesar 60%.,

b. Terapi Adjuvant
Karena pengobatan definitive dari melanoma kulit adalah dengan pembedahan, maka
terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi tambahan dan penatalaksanaan pada pasien
melanoma stadium lanjut. Pasien yang memiliki melanoma dengan tebal lebih dari 4 mm atau
metastase ke limfonodi dengan pemberian terapi adjuvant dapat meningkatkan angka
ketahanan hidup. Studi di berbagai center kesehatan menunjukkan pemberian interferon alpha
2b (IFN) menambah lamanya ketahanan hidup dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi
Melanoma, sehingga oleh Food and Drug Administration (FDA) mengajurkan IFN sebagai
terapi tambahan setelah eksisi pada pasien dengan resiko recurrent. IFN γ dilaporkan tidak
efektif pada fase I atau II dari melanoma yang bermetastase, namun potensi IFN γ yang
merupakan mediator pembunuh alami Limfosit T sitotoksik, sebuah pengaktivasi makrofag,
dn HLA klas II ekspresi antigen, merupakan hal yang tak dapat diabaikan.
Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir, dalam dosis tinggi baik diberikan sendiri
maupun dengan kombinasi bersama sel lymphokine activated killer menghasilkan respon
pada pasien sebesar 15% sampai 20%, dengan respon lengkap sebesar 4-6%.
Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi dengan macamnya yaitu:
 Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri maupun kombinasi bersama Carmustine
(BCNU) dan Cisplastin.
 Cisplastin, vinblastin, dan DTIC
 Temozolomide merupakan obat baru yang mekanisme kerjanya mirip DTIC, tetapi
bisa diberikan per oral.
 Melphalan juga dapat diberikan pada melanoma dengan prosedur tertentu.
Terapi-terapi adjuvan yang lainnya diantaranya yaitu dengan biokemoterapi, yaitu
merupakan kombinasi terapi antara kemoterapi dan imunoterapi, imunoterapi sendiri dan gen
terapi.
Dalam kepustakaan lain disebutkan juga adanya terapi radiasi pada melanoma yang
merupakan terapi paliatif. Radioterapi sering digunakan setelah pembedahan pada pasien
dengan lokal atau regional melanoma atau untuk pasien dengan unresectable dengan
metastasis jauh. Terapi ini dapat mengurangi recurence lokal tetapi tidak memperbaiki
prolong survival.
Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih dalam penelitian, pada penelitian
yang dilakukan National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan kesuksesan. Terapi
ini dengan memberikan auotologous lymphocytes yang kemudian mengkode T cell receptors
(TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian telah terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat
pada molekul di permukaan sel melanoma yangf kemudian membunuh sel melanoma
tersebut.

2.9 Pencegahan
Pada prinsipnya, pencegahan dilakukan dengan cara menghindari pajanan sinar matahari
secara intens. Sehingga pencegahan dapat dilakukan dengan jalan:
a. Membatasi pajanan sinar Ultraviolet terhadap kulit. Hal ini bisa dilakukan dengan jalan
mencari tempat yang teduh jika berada di luar gedung, memakai baju panjang untuk
mengurangi banyaknya kulit yang terpajan matahari, dan menggunakan lotion sunscreen
dengan SPF 15 atau lebih pada kulit yang terpajan sinar matahari, serta menggunakan
kacamata hitam untuk perlindungan mata.
b. Menghindari sumber-sumber sinar UV lainnya, seperti tempat tidur yang digunakan untuk
mencoklatkan kulit di salon-salon kecantikan.

2.10 Komplikasi
1. Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau sekitar lesi primer), pada limfonodi,
atau pada:
 Kulit yang jauh dari lesi primer
 Limfonodi yang jauh
 Organ-organ dalam
 Tulang
 CNS.
2. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.
3. Ulkus mudah berdarah.

2.11 Prognosis
Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namun
multifaktor dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya ulserasi
secara histologi, dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.
Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:
 Bila ketebalan tumor ≤ 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup antara
91-95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi dan klasifikasi Clark lebih
besar dari tingkat III.
 Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup antara 63-89%
bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor primer.
 Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa ulserasi, dan 45%
dengan adanya ulserasi primer.
 Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap tingkat tumor.
Stage III
 Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup 5
tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar limfe yang telah terkena,
secara mikroskopik maupun makroskopik, dan adanya ulserasi pada tumor primer.
Stage IV
 Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk, dengan
angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun sebesar 7-19%,
tergantung pada tempat yang terkena metastase. Umumnya, metastase pada jaringan
lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan
dengan adanya metastase ke organ-organ dalam, seperti hati.
1.
DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A.2007.Dermatitis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M., Aisah S.


Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 7. Jakarta:FKUI. h.229-241
2. Wim de Jong dan R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC:
Jakarta.
3. Sabiston, David.C. 1994. Buku Ajar Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta
4. W Tan, Winston. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/280245-overview.
medscape. (diakses tanggal 30 Oktober 2018)