You are on page 1of 1
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama e IG] ANDRIYANI NIK 33290867 10920006 ‘TempavTanggal Lahir : Brebes, 27 Oktober 1992 Alamat Klampok, JI, Manijah HT, RT:06/04, No.26 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan taat kepada Pancasila dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang ‘mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 3. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggola TNUPOLRI, Pegawai BUMN/BUMD. atu diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; , 4, Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI, atau anggota TNUPOLRI dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah; 5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Sehat jasmani dan rohani; 7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnys; 8. Bersediia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia: Bersedia ‘mengabdi pada Perpustakaan Nasional Republik Indonesia dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. 9. ‘Tidak bertato/bckas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat, Deinikian surat pernyatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, Klampok, 1 Oktober 2018