PRESUS DERBY – GUILLAN

BARRE SYNDROME – Saraf

Ambarawa
2 tahun yang lalu

– Trauma

– Neuropati

DISKUSI I

Didapatkan dari anamnesa pasien, pasien

mengeluh kelemahan pada kedua kaki yang
menjalar dapat disimpulkan terdapat
gangguan yang dominan pada area motorik
diikuti dengan gangguan area sensorik yang
merupakan karakteristik klinis dari gangguan
LMN (lower motor neuron). Hal ini diperkuat
dengan diikuti gejala kelainan flasid dan tidak
ditemukannya penurunan kesadaran, kejang
dan penurunan fungsi kognitif. Berdasarkan
pemeriksaan klinis dan studi fisiologi, dikenal
2 tipe paresis yaitu kelainan UMN (upper
motor neuron) dan LMN (lower motor neuron).

Lower motor neuron (LMN), merupakan

kumpulam saraf-saraf motoric yang berasal
dari batang otal, menyalurkan impuls ke
motoric pada bagian perjalanan akhir ke sel
otot skletal. Ciri-ciri klinik pada lesi LMN, yaitu
:

Kelumpuhan / kelemahan bersifat flasid

Penurunan tonus otot
Paralisis flaksid otot
Atropi otot
Atoni
Hiporefleks / arefleks , reflex patologis
negatif

Salah satu kumpulan kelainan akibat adanya

lesi LMN, yaitu :

GUILLAIN BARRE SYNDROME

Definisi

Sindrom Guillain Barre (SGB) / Guillain Barre

Syndrome (GBS) adalah suatu sekumpulan
gejala poliradikulaneuropati autoimun yang
terjadi pasca-infeksi, terutama mengenai
neuron motorik, namun dapat juga mengenai
neuron sensorik dan otonom. Termasuk dalam
kelainan LMN pada kerusakan neurologi.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat insiden SGB per tahun

berkisar antara 0,4 – 2,0 per 100.000 orang,
tidak diketahui jumlah kasus terbanyak
menurut musim yang ada di Amerika Serikat.
Di internasional angka kejadian sama yakni 1 –
3 per 100.000 orang per tahun di seluruh
dunia untuk semua iklim dan sesama suku
bangsa, kecuali di China yang dihubungkan
dengan musim dan infeksi Campylobacter
memiliki predileksi pada musim panas.

Dapat mengenai pada semua usia, terutama

puncaknya pada usia dewasa muda yaitu 15-
35 tahun dan dapat juga terjadi pada usia tua
50-75 tahun, yang diyakini disebabkan oleh
penurunan mekanisme imunosupresor.
Perbandingan antara pria dan wanita adalah
1,25 : 1

Etiologi

Mikroorganisme penyebab belum pernah

ditemukan pada penderita dan bukan
merupakan penyakit yang menular juga tidak
diturunkan secara herediter. Penyakit ini
merupakan proses autoimun. Tetapi sekitar
setengah dari seluruh kasus terjadi setelah
penyakit infeksi virus atau bakteri seperti
dibawah ini :

Infeksi virus : Citomegalovirus (CMV),

Ebstein Barr Virus (EBV), enterovirus,
Human Immunodefficiency Virus (HIV).
Infeksi bakteri : Campilobacter Jejuni,
Mycoplasma Pneumonie.
Trauma Pascah pembedahan dan
Vaksinasi.
50% dari seluruh kasus terjadi sekitar 1-3
minggu setelah terjadi penyakit Infeksi
Saluran Pernapasan Atas (ISPA) dan
Infeksi Saluran Pencernaan.

Klasifikasi GBS

Berikut GBS diklasifikasikan sebagai :

\. Acute inflamatorry demyelinating

polyneurophaty (AIDP)

AIDP merupakan tipe SGB yang paling sering

ditemui. AIDP terutama mengenai neuron
motoric, namun dapat mengenai neuron
sensorik dan otonom. Serologi C.jejuni di
temukan positif pada sekitar 40% kasus
subtype ini, sebagian kecil ditemukan
antibody GM1.

]. Acute Motor-Sensory Axonal

Neuropathy (AMSAN)

Sering muncul cepat dan mengalami paralisis

yang berat dengan perbaikan yang lambat
dan buruk. Seperti tipe AMAN yang
berhubungan dengan infeksi saluran cerna C
jejuni. Patologi yang ditemukan adalah
degenerasi akson dari serabut saraf sensorik
dan motorik yang berat dengan sedikit
demielinisasi.

^. Acute Motor-Axonal Neuropathy

(AMAN)

Berhubungan dengan infeksi saluran cerna C

jejuni dan titer antibody gangliosid meningkat
(seperti, GM1, GD1a, GD1b). Penderita tipe ini
memiliki gejala klinis motorik dan secara klinis
khas untuk tipe demielinisasi dengan
asending dan paralysis simetris. AMAN
dibedakan dengan hasil studi
elektrodiagnostik dimana didapatkan adanya
aksonopati motorik. Pada biopsy
menunjukkan degenerasi ‘wallerian likeʼ tanpa
inflamasi limfositik. Perbaikannya cepat,
disabilitas yang dialami penderita selama lebih
kurang 1 tahun.

_. Miller Fisher Syndrome

Variasi dari SGB yang umum dan merupakan 5

% dari semua kasus SGB. Sindroma ini terdiri
dari ataksia, optalmoplegia dan arefleksia.
Ataksia terlihat pada gaya jalan dan pada
batang tubuh dan jarang yang meliputi
ekstremitas. Motorik biasanya tidak terkena.
Perbaikan sempurna terjadi dalam hitungan
minggu atau bulan

`. Chronic Inflammatory Demyelinative

Polyneuropathy (CIDP)

CIDP memiliki gambaran klinik seperti AIDP,

tetapi perkembangan gejala neurologinya
bersifat kronik. Pada sebagian anak, kelainan
motorik lebih dominant dan kelemahan otot
lebih berat pada bagian distal.

a. Acute pandysautonomia

Tanpa sensorik dan motorik merupakan tipe

SGB yang jarang terjadi. Disfungsi dari sistem
simpatis dan parasimparis yang berat
mengakibatkan terjadinya hipotensi postural,
retensi saluran kemih dan saluran cerna,
anhidrosis, penurunan salvias dan lakrimasi
dan abnormalitas dari pupil.

Patologi

Pada pemeriksaan makroskopis tidak tampak

jelas gambaran pembengkakan saraf tepi.
Dengan mikroskop sinar tampak perubahan
pada saraf tepi. Perubahan pertama berupa
edema yang terjadi pada hari ketiga atau
keempat, kemudian timbul pembengkakan
dan iregularitas selubung mielin pada hari
kelima, terlihat beberapa limfosit pada hari
kesembilan dan makrofag pada hari
kesebelas, poliferasi sel schwan pada hari
ketigabelas. Perubahan pada mielin, akson,
dan selubung schwan berjalan secara
progresif, sehingga pada hari keenampuluh
enam, sebagian radiks dan saraf tepi telah
hancur. Kerusakan mielin disebabkan
makrofag yang menembus membran basalis
dan melepaskan selubung mielin dari sel
schwan dan akson.

Patogenesis

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi,

trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi
terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih
belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli
membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf
yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui
mekanisme imunlogi. Bukti-bukti bahwa
imunopatogenesa merupakan mekanisme
yang menimbulkan jejas saraf tepi pada
sindroma ini adalah:

\. Didapatkannya antibodi atau adanya

respon kekebalan seluler (cell mediated
immunity) terhadap agen infeksius pada
saraf tepi.
]. Adanya auto antibodi terhadap sistem
saraf tepi.
^. Didapatkannya penimbunan kompleks
antigen antibodi dari peredaran pada
pembuluh darah saraf tepi yang
menimbulkan proses demielinisasi saraf
tepi

Proses demielinisasi saraf tepi pada SGB

dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan
imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai
peristiwa sebelumnya. Pada SGB, gangliosid
merupakan target dari antibodi. Ikatan
antibodi dalam sistem imun tubuh
mengaktivasi terjadinya kerusakan pada
myelin. Alasan mengapa komponen normal
dari serabut mielin ini menjadi target dari
sistem imun belum diketahui, tetapi infeksi
oleh virus dan bakteri diduga sebagai
penyebab adanya respon dari antibodi sistem
imun tubuh. Hal ini didapatkan dari adanya
lapisan lipopolisakarida yang mirip dengan
gangliosid dari tubuh manusia.
Campylobacter jejuni, bakteri patogen yang
menyebabkan terjadinya diare, mengandung
protein membran yang merupakan tiruan dari
gangliosid GM1. Pada kasus infeksi oleh
Campylobacter jejuni, kerusakan terutama
terjadi pada degenerasi akson. Perubahan
pada akson ini menyebabkan adanya cross-
reacting antibodi ke bentuk gangliosid GM1
untuk merespon adanya epitop yang sama.
Berdasarkan adanya sinyal infeksi yang
menginisisasi imunitas humoral maka sel-T
merespon dengan adanya infiltrasi limfosit ke
spinal dan saraf perifer. Terbentuk makrofag
di daerah kerusakan dan menyebabkan
adanya proses demielinisasi dan hambatan
penghantaran impuls saraf.

Gejala Klinis

GBS merupakan penyebab paralisa akut yang

dimulai dengan rasa baal, dengan ciri khas
parestesia pada bagian distal dan diikuti
secara cepat oleh paralisa ke empat
ekstremitas yang bersifat asendens 1,3,8,11).
Parestesia ini biasanya bersifat bilateral.1,2)
Refelks fisiologis akan menurun dan kemudian
menghilang sama sekali2,10). gejala klinis yang
dapat timbul pada GBS adalah :

\. Kelemahan Motorik

Kerusakan saraf motorik biasanya dimulai dari

ekstremitas bawah dan menyebar secara
progresif, dalam hitungan jam, hari maupun
minggu, ke ekstremitas atas, tubuh dan saraf
pusat. Kerusakan saraf motoris ini bervariasi
mulai dari kelemahan sampai pada yang
menimbulkan quadriplegia flacid. Keterlibatan
saraf pusat , muncul pada 50 % kasus,
biasanya berupa facial diplegia. Pasien
mengalami paralisis yang khas dapat disebut
juga Landryʼs ascending paralysis. Kelemahan
otot pernapasan dapat timbul secara
signifikan dan bahkan 20 % pasien
memerlukan bantuan ventilator dalam
bernafas. Pada anak-anak biasanya menjadi
mudah terangsang dan progersivitas
kelemahan dimulai dari menolak untuk
berjalan, tidak mampu untuk berjalan, dan
akhirnya menjadi tetraplegia.

]. Perubahan Sensorik

Kerusakan saraf sensoris yang terjadi kurang

signifikan dibandingkan dengan kelemahan
pada otot. Saraf yang diserang biasanya
proprioseptif dan sensasi getar. 8) Gejala yang
dirasakan penderita biasanya berupa
parestesia dan disestesia pada extremitas
distal. 11) Rasa sakit dan kram juga dapat
menyertai kelemahan otot yang terjadi. 5)
Pada anak anak rasa sakit ini biasanya
merupakan manifestasi awal pada lebih dari
50% anak anak yang dapat menyebabkan
kesalahan dalam mendiagnosis.

^. Perubahan otonom

Keterlibatan sistem saraf otonom dengan

disfungsi dalam sistem simpatis dan
parasimpatis dapat diamati pada pasien
dengan SGB. Perubahan otonom dapat
mencakup sebagai berikut; Takikardia,
Bradikardia, Facial flushing, Hipertensi
paroksimal, Hipotensi ortostatik. Retensi urin
karena gangguan sfingter urin, karena paresis
lambung dan dismotilitas usus dapat
ditemukan

_. Keterlibatan saraf kranial

Keterlibatan saraf kranial tampak pada 45-

75% pasien dengan SGB. Saraf kranial III-VII
dan IX-XII mungkin akan terpengaruh. Keluhan
umum mungkin termasuk sebagai berikut;
wajah droop (bisa menampakkan palsy Bell),
Diplopias, Dysarthria, Disfagia,
Ophthalmoplegia, serta gangguan pada pupil.
Kelemahan wajah dan orofaringeal biasanya
muncul setelah tubuh dan tungkai yang
terkena. Varian Miller-Fisher dari SGB adalah
unik karena subtipe ini dimulai dengan defisit
saraf kranial.

`. Lain-lain

Gejala gejala tambahan yang biasanya

menyertai GBS adalah pasien SGB cenderung
memiliki kelemahan pernafasan atau
orofaringeal. Keluhan yang khas yang sering
ditemukan adalah sebagai berikut; Dispnea
saat aktivitas, Sesak napas, Kesulitan
menelan, Bicara cadel. Kegagalan ventilasi
yang memerlukan dukungan pernapasan
biasa terjadi pada hingga sepertiga dari
pasien di beberapa waktu selama perjalanan
penyakit mereka dan dapat ditemui
penglihatan kabur (blurred visions). 3)

Pemeriksaan Penunjang

\. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin dan metabolik

biasanya diperiksa untuk mencari penyebab
dari penyakit ini, yang sering meninbulkan
GBS ialah adanya infeksi sebelumnnya,
elektrolit dan fungsi liver diperiksa bila
diperlukan. Pemeriksaan ini dilakukan juga
untuk menyingkirkan penyebab lain paralisis.
(Medscape)

]. Pemeriksaan LCS /CSS

Kebanyakan pasien dengan GBS mempunyai

kenaikan level protein LCS (>0,55g/L).
Pemeriksaan cairan cerebrospinal pada 48
jam pertama penyakit tidak memberikan hasil
apapun juga. Kenaikan kadar protein biasanya
terjadi pada minggu pertama atau kedua.
Kebanyakan pemeriksaan LCS pada pasien
akan menunjukkan jumlah sel monosit <
10/mm3 (albuminocytologic dissociation).

^. Pemeriksaan EMG

Gambaran elektromiografi pada awal penyakit

masih dalam batas normal, kelumpuhan
terjadi pada minggu pertama dan puncaknya
pada akhir minggu kedua dan pada akhir
minggu ke tiga mulai menunjukkan adanya
perbaikan. 10) Pada pemeriksaan
EMG minggu pertama dapat dilihat adanya
keterlambatan atau bahkan blok dalam
penghantaran impuls , gelombang F yang
memanjang dan latensi distal yang
memanjang 4,7,9,10) .Bila pemeriksaan
dilakukan pada minggu ke 2, akan terlihat
adanya penurunan potensial aksi (CMAP) dari
beberapa otot, dan menurunnya kecepatan
konduksi saraf motorik.7)

Pada beberapa keadaan, gambaran EMG

dapat normal karena demielinisasi terjadi pada
otot paling proksimal sehingga tidak dapat
dinilai oleh EMG.

_. Pemeriksaan MRI

Pemeriksaan MRI akan memberikan hasil yang

bermakna jika dilakukan kira-kira pada hari
ke-13 setelah timbulnya gejala. MRI akan
memperlihatkan gambaran cauda equina yang
bertambah besar.

`. Pemeriksaan Antibodi

Pemeriksaan antibody antigangliosida

dilakukan bila diagnose SGB sulit ditegakan.
Antibodi GM1 dan GD1 meningkat terutama
pada varian AMAN dan AMSAN.

Kriteria diagnostik GBS menurut The

National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke (
NINCDS) 4)

Gejala utama :

\. Kelemahan yang bersifat progresif pada

satu atau lebih ekstremitas dengan atau
tanpa disertai ataxia
]. Arefleksia atau hiporefleksia yang
bersifat general

Gejala tambahan :

\. Progresivitas dalam waktu sekitar 4

minggu
]. Biasanya simetris
^. Adanya gejala sensoris yang ringan
_. Terkenanya SSP, biasanya berupa
kelemahan saraf facialis bilateral
`. Disfungsi saraf otonom
a. Tidak disertai demam
l. Penyembuhan dimulai antara minggu ke-
2 sampai ke-4

Pemeriksaan LCS :

\. Peningkatan protein
]. Sel MN < 10 /ul

Pemeriksaan elektrodiagnostik :

\. Terlihat adanya perlambatan atau blok

pada konduksi impuls saraf

Gejala yang menyingkirkan diagnosis :

\. Kelemahan yang sifatnya asimetri

]. Disfungsi vesica urinaria yang sifatnya
persisten
^. Sel PMN atau MN di dalam LCS > 50/ul
_. Gejala sensoris yang nyata

Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum ada pengobatan

spesifik untuk SGB, pengobatan terutama
secara simptomatis. Tujuan utama
penatalaksanaan adalah mengurangi gejala,
mengobati komplikasi, mempercepat
penyembuhan dan memperbaiki
prognosisnya. Penderita pada stadium awal
perlu dirawat di rumah sakit untuk terus
dilakukan observasi tanda-tanda vital.
Penderita dengan gejala berat harus segera di
rawat di rumah sakit untuk memdapatkan
bantuan pernafasan, pengobatan dan
fisioterapi.

Adapun penatalaksanaan yang dapat

dilakukan adalah :

\. Sistem pernapasan

Gagal nafas merupakan penyebab utama

kematian pada penderita SGB. Pengobatan
lebih ditujukan pada tindakan suportif dan
fisioterapi. Bila perlu dilakukan tindakan
trakeostomi, penggunaan alat Bantu
pernapasan (ventilator) bila vital capacity
turun dibawah 50%.

]. Imunoterapi

Tujuan pengobatan SGB ini untuk mengurangi

beratnya penyakit dan mempercepat
kesembuhan ditunjukan melalui system
imunitas.

\. Plasma exchange therapy (PE)

Plasmaparesis atau plasma exchange

bertujuan untuk mengeluarkan faktor
autoantibodi yang beredar. Pemakaian
plasmaparesis pada SGB memperlihatkan
hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang
lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas
yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang
lebih pendek. Waktu yang paling efektif untuk
melakukan PE adalah dalam 2 minggu setelah
munculnya gejala. Jumlah plasma yang
dikeluarkan per exchange adalah 40-50 ml/kg
dalam waktu 7-10 hari dilakukan empat
sampai lima kali exchange.

\. Imunoglobulin IV

Intravenous inffusion of human

Immunoglobulin (IVIg) dapat menetralisasi
autoantibodi patologis yang ada atau
menekan produksi auto antibodi tersebut.
Pengobatan dengan gamma globulin
intravena lebih menguntungkan dibandingkan
plasmaparesis karena efek
samping/komplikasi lebih ringan. Pemberian
IVIg ini dilakukan dalam 2 minggu setelah
gejala muncul dengan dosis 0,4 g / kgBB /hari
selama 5 hari.

\. Kortikosteroid

Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa

penggunaan preparat steroid tidak