You are on page 1of 19

teAnamneza

Anamneza=culegerea datelor despre pacient.

Anamneza înseamnă elaborarea coerentă a modului de apariție și desfășurare a suferințelor
actuale ale pacientului cât și a unor fapte din trecut. (istoricul lui medical)

Anamneza mai conține și istoricul medical al familiei (AXICEDENTE HEDERO
COLATERALE)

Cum se face anamneza?

 Abordarea corectă a pacientului
 Relația medic-pacient de calitate
 Actul medical personalizat și discret
 Secretul profesional
 Limbaj adecvat în funcție de gradul de cultură și de înțelegerea pacientului
 Pacientul nu trebuie judecat.

Stabilim: datele de identificare ale pacientului (nume, vârstă, sex, ocupație)

Motivele internării:

 Obținerea și gradarea în ordinea importanței a semnelor și a sintomelor.
La pacienții în comă cu tulburări de memorie ne folosim de anturaj.
 Antecedentele bolnavului
 Condițiile de viață și de muncă (pacienții care lucrează într-un mediu toxic)

Definirea semnelor pe care le manifestă o boală

Semn fizic:

Simptom=tulburare subiectivă percepută de bolnav și care îl face să se prezinte la doctor.

Exemple:

 Greață
 Inapetență=lipsa poftei de mâncare.
 Amețeli
 Palpitații

Semnul=modificare evidentă pentru un observator, deci obiectivă

Acesta poate fi observat de bolnav și foarte evident pentru medic.

Exemple:

 Edem=acumulare de apă în țesuturi
 Culoarea tegumentelor=palid, cianoză, vineții
 Icter=tegumente portocalii

Sindromul=complex de simptome și semen ce survin frecvent într-un tablou clinic similar
corespunzând unei etiologii variate.

Exemple:

Sindrom febril (crește temperatura) pe lângă febră o ascensiune termică se asociază frecvent:
cefalee (durere de cap) astensie (oboseală) frisoane, sete, oligurie (scăderea cantității de urină în
24 h)

Vocabular medical:

 Vertij=amețeală
 Amenoreie=lipsa menstruației
 Piroxis=arsuri pe esofag
 Reflux gastro-esofagian
 Hematom=acumulare de sânge
 Escoriație=julitură
 Echinoză=vânăt
 Hipersalivație
 Convulsii
 Trismus=încleștarea maxilarelor
 Comă=abolirea stării de conștiință (dispariția)
 Meteorism abdominal (balonare)
 Denutriție=persoana nealimentată correct
 Obezitate=creșterea greutății corporale peste normal
 Bulimie=foame exagerată
 Adenopatie=creșterea ganglionilor limfatici
 Diaree=creșterea nr. de scaune în 24 h
 Constipație=reducerea nr. de scaune în 24 h
 Tuse=reflex prin care organismul acționează asupra unor afecțiuni pulmonare, cardiace,
alergii

Tusea poate fi:

 Uscată
 Productivă cu secreții
 Iritativă

Dispnee=modificarea nr. de respirații și a caracteristicilor (greutate în respirație)

Dispneea poate fi:

 Inspiratorie (astm cardiac)
 Expiratorie (astm bronșic)
 Mixtă

Hemoturie=sănge în urină

Hematemeză=sânge în vărsătură

Melenă=scaun cu sânge de culoarea păcurei și urât mirositor.

Hemoptizie=sânge din arborele bronșic (plămăni)
Foaia de obsevație

Def. Este un act medical, clinic, legal, de gestiune, de observație a pacientului.

Cuprinde:

 Datele personale ale pacientului
 Anamneza
 Examenul obiectiv la internare
 Evoluție și tratament
 Epicliza (concluzii și tratament)

Nu este recomandat ca pacientul să citească foaia.

Metode de examen clinic:

1) Inspecția este cea mai veche și cea mai importantă metodă obiectivă care începe la primul
contact cu pacientul.

Are valoare diagnostică, decisivă putând pune diagnosticul dintr-o privire.

Tehnica:

 Medicul stă față în față cu pacientul și-l inspectează de preferat la lumina naturală
 Pacientul se dezbracă
 Se începe cu extremitatea cefalică apoi gâtul, torace, abdomen, membrele superioare și
inferioare, țesutul celular subcutanat
 Comportamentul pacientului

2) Palparea=pacientul este desbracat și cu mâinile calde.

Se observă:

 Fenomene toracice
 Ganglioni limfatici
 Palparea abdominală
 Palparea leziunilor de fractură din ortopedie
3) Percuția este un examen fizic care constă în lovirea anumitor regiuni ale corpului
(abdominal sau torace)
4) Ascultația este metoda de investigație prin care se percep fenomenele acustice produse în
interiorul corpului.

Se realizează cu stetoscopul.

5) Termometria este măsurarea temperaturii corpului cu termometrul.

Se realizează în axilă, gură, rect, vagin.

Temperatura centrală din vagin și rect este mai ridicată cu 0,5-1 grad față de cea periferică.

Temperatura normală 36-37 grade.

Temperatura >37 grade=hipertemie.

Temeratura sub 36 grade=hipotermie.

Examene complementare:

 Radiologice (radiografii, ecografii, CT, RMN)
 Biologice (urina, scaun)
 Biochimice
 Hematologice
 Serologice pentru hepatite
 Dozări hormonale
 Analize enzimatice.

Disurie=dureri la micțiune

Micțiune= a urina

Polakiurie=urinat des

Nicturie=urinat noaptea (emisie spontană de urină)

Cașexie=slăbirea organismului
Inspecția generală

1) Poziția și atitudinea

Termenii se referă la poziția spontan adoptată de către pacient în relație cu nevoia ameliorării
confortului de moment. (poziția antalogică care ameliorează durererea)

Poziția pacientului poate fi:

 Normală
 Pasivă
 Adinamică
 Flască=pacientul fiind la pat fătă posibilitatea de a-și schimba poziția din cauza pierderii
tonicității musculare. (atonie)

Pozițiile forțate pot fi:

 Ortopnee
 Decubit lateral în pleurezii
 Decubit ventral în ulcerul gastric
 Cocoș de pușcă=pacientul stă în decubit dorsal cu capul în hiperextensie și gambele
flectate pe coapse, iar acestea pe abdomen.
 Genupectorală (mahomedană)
 Opistotonus=pacientul stă în decubit dorsal în estensie forțată corpul descrie un arc cu
sprijin pe călcâie și cap. (tetanos)

2) Mersul și postura
 Mâini fixe pe lângă corp (lombagii=dureri de spate)
 Mers cu pași mici și târșiiți (parkinson)
 Mers cosit=pacient cu sechele AVC în perfuzii celebrale.
 Mers pe vârfuri (în paralizii cerebrale)

3) Faciesul: vesel, trist, obosit, încercănat, palid, transparent, icteric, vânăt.

Faciesul Basedowian=ochi bulcucați în hipotiroidie.
Exemple:

 Sindromul Down
 Paralizia facială

4) Statura și constituția
 Tipul respirator (torace dezvoltat)
 Tipul digestiv (cap mic, burtă mare, gât scurt)
 Tipul cerebral (cap mare)
 Tipul muscular

5) În funcție de înălțime:
 Normali
 Nanism hipofizar
 Gigantism

6) Modificări ale pilozității
 Hirsutism=dezvoltare de timp masculin a pilozității (mustăți, barbă, atrofie mamară)
 Obezitate
 Sterilizare în boala de ovar parachistic.
 Amenoreie
 Hipertensiune
 Obezitatea este dezvoltarea excesivă de țesut adipos.
 Depășirea cu 10% a greutății ideale este obezitatea de gradul I, cu 20% este obezitatea de
gradul II, cu 30% este obezitatea de gradul III, iar după acestea este obezitatea mormidă.
 Obezitatea afectează articulațiile, coloana vertebrală și înseamnă efort suplimentar
pentru inimă.
 Emacierea=dispariția țesutului adipos.
 Depășirea scăderii greutății sub 20% din greutatea corpului.
 Cașexia=persoane foarte slabe, formă extremă a emacierii
 Se instalează și atrofia musculară.
 Denutriția=persoane nealimentate necorespunzător.
 Endemele=acumulare de lichide în țesuturi
 Apar la nivelul membrelor inferioare, abodomen, față, gură.

Leziuni elementare ale pielii

 Macula=pată produsă prin schimbarea culorii tegumentului pe o zonă circumscrisă
 Dacă dispare la vitropresiune se numește eritem.
 Papula=leziune proieminentă circumscrisă, solidă, pluriginoasă, tranzitorie, persistentă.
 Poate conflua rezultând placarde.
 Nodulul este cu diamentru mai mare decât al papulei și reprezintă o infiltrare mai
profundă a dermului.
 Vezicula este o bulă sau flictenă, este o leziune proieminentă cu conținut lichidian.
 Lichidul poate fi limfă, aer, sânge și apar în arsuri, digerături, afecțiuni virale.
 Pustula este o veziculă cu puroi la nivelul unui fir de păr numită foliculită superficială.
 Furunculul este o foliculită mai profundă.
 Ulcerația=pierdere de substanță superficială când interesează numai epidermul sau mai
profundă când interesează parțial sau total dermul.
 Se extinde leziunea la straturile profunde. (ulcerație, necrozare)
 Cicatrizează=vindecă
 Necrozare=înnegrire
 Curstele acoperă ulcerațiile sau plăgile și sunt rezultatul uscării exudatului seros,
purulent, hemoragic.
 Reepitelizare=proces de refacere a țesutului de sub ulcerație/arsură
 Scuamele=formațiune ce se detașează de tegument.

Exemple

 Arsuri solare
 Scarlatină
 Dermatoze=boli ale pielii

Lipotimia (leșinul)

Pierderea tranzitorie a conștiinței provocată de o hipoperfuzie cerebrală cu hipoxie concomitentă.
Pacientul simte slăbiciune extremă, privire întunecată, senzație de căldură, senzație de cădere
imitentă, amețeli.

Pacientul devine palid, cu transpirații reci, tensiunea poate să scadă ușor, se păstrează controlul
sfincterian.

Sincopa=pierdere temporală a conștiinței cu instalare mai brutală ca la leșin fără prodom
însoțită de o rărire a bătăilor cardiace și o scădere a debitului cardiac.

Apare în afecțiuni cardiace, la efort, tuse, durere.

Convulsii în epilepsie se numește criză de grad-mal sau petit mal, alterări tranzitorii a stării de
conștiință cu imobilizarea trăsăturilor faciale, întreruperea activității, pierderea tonusului
postural.

Convulsii tonico-clonice=incontenență de urină și materii fecale se numește relaxare
sfincteriană.

Pacientul își revine și prezintă cefalee, obnubilare=este pierdut, nu înțelege ce îl întrebi

Poate fi dezorientat temporo-spațial.

Amnezie=nu își aduce aminte ce s-a întâmplat.

În timpul crizei pacientul face spume la gură, își poate mușca limba.

Prezintă și trismus=încleștarea maxilarelor.

Un pacient cu criză convulsivă trebuie scos din mediul amenințător de viață.

Îi susținem extremitatea cefalică.

Îi protejăm căile aeriene prin întoarcerea pacientului pe o parte.

Comă=abolirea stării de conţtienţă cu funcţiile vitale păstrate.

Aprecierea stării de comă se face cu Scala Glasgow.
Cuprinde:

 Cel mai bun răspuns motor
 Deschiderea ochilor
 Cel mai bun răspuns verbal

Scorul maxim al scalei Glasgow este de 15 şi cel minim este de 3.

Originea comelor:

 De natură cerebrală (AVC traumatisme cerebrale)
 De origine metabolică (hipo sau hiperglicemică)
 Come toxice (intoxicaţii cu alcool, comă uremică)
 Comă înfecţiosă în şocuri septice.

Manifestările de dependenţă sunt corespunzătoare naturii comei.

Coma poate fi de gradul I, II, III şi IV.

Cefaleea=durere de cap

Poate fi: migrenă (o cefalee fără cauyă aparentă care poate dura de la câteva zile la căteva
săptămâni)

 Cefalee din sindroamele depresiv anxioase.
 Cefaleea din meningită are următoarele caracteristici
 De intensitate mare şi este însoţită de diplopie (vedere dublă) şi vărsături neprecedate de
greţuri în jet.
 Cefaleea din tumori cerebrale apare la schimbarea poziţiei capului, vertij, vărsături fără
greţuri
 Cefaleea din hipertensiune este caracterizată prin
 Este matinală dar nu obligatoriu ociipitală
 Este însoţită de diplopie şi acufene (zgomote în urechi) ameţeli şi durerea este pulsatilă.

În meningită pacientul are fotofobie (nu se poate uita la lumină) şi obligatoiu are febră.
Semiologia aparatului respirator

Semne și simtome:

Tusea poate fi:

 Uscată
 Iritativă
 Productivă

Poate fi acută în cazul unor boli ale aparatului respirator bronșută, pneumonie, însoțită de febră.

Tuse cronică care durează mai mult de o lună fără o cauză aparentă care dacă este însoțită de o
slăbire în scurt timp, abolseală, paloare, ne duce cu gândul la TBC sau cancer.

Există tuse cronică în alergii de tip iritativ când pacientul ia contact cu praf, polen, mucegai.

Există tuse reflexă în caz de obstrucție ale CAS (bol alimentar)

Dispnee=respirație defectuasă

 Inspiratorie (astm cardiac)
 Expiratorie (astm bronșic)
 Mixtă

Hemoptizie=sânge în arboreal bronșic care poate fi insoțită de spută aerată rozată.

Durerea toracică apare în boli ale plămânilor sau ale pleurei și se manifestă sub formă de junghi
toracic.

Slăbirea în greutate în TBC și în cancer bronho-pulmonar.

Transpirațiile apar în boli acute, bronșite, traheo-bronșite, pneumonii.

 Cianoza tegumentului
 Periorală
 Perinazală
 Generalizată în bronhopneumonia cronică acută
La pacienții care au lucrat în minerit (silicoza)sau la pacienții cu astm bronșic, cu crize dese sau
la pacienții cu fibroză pulmonară.

Raluri bronșice=zgomote cu substrat patalogic care apar în legătură cu CAS și CAI sau alveoli
pulmonare.

Pot fi:

 Ronflante
 Sibilante
 Crepitante

Wheezing este un șuierat în arborele bronșic.

Sindrom lichidian pleural=acumulare de lichid în marea cavitatea între cele două foițe pleurale.

Pneumotorax=aer în cavitatea pleurală

Hemotorax=sânge în cavitatea pleurală

Insuficiența respiratorie acută este incapacitatea plămânului de a face față schimbului de gaze
rezultând o lipsă de oxigen la nivelul tuturo organelor. (creier, inimă, rinichi)

Apare în boli de edem pulmonar, infart miocardic, criza de rău astmatic, traumatisme toracice
(volet costal)

Semne și simtome:

 Dispnee cu polipnee
 Tuse
 Cianoză
 Transpirații
 Tahicardie
 Hipotensiune
 Confuzii până la pierderea stării de conștiență
Cauze:

 Obstrucția căilor aeriene (bol alimentar)
 Edem glotic în alergii

Semiologia aparatului cardio-vascular

Durerea în angina pectorală este de scurtă durată sub 20 min care cedează la nitraglicerină și
repaus sub formă constructivă în regiunea pectorală cu iradiere în umărul stâng și membrul
superior stâng.

Durerea din infractul miocardic acut se produce datorită ischemiei produsă la nivelul arterelor
coronale de un tromp.

Datotită obstrucției miocardul rămâne fără oxigen și se produce necroza.

În infractul de miocard durerea poate fi:

Constructivă (ca o gheară) în regiunea retrosternală sau precardială.

Are iradiere submadibulară dar cel mai frecvent iradierea este în umărul stâng și membrul
inferior stâng până pe partea cubitală a ultimelor două degete.

Alte iradieri necaracteristice sunt:

 În epigastru (stomac)
 În cot
 În umărul drept

Durerea este însoțită de:

 Grețuri
 Vărsături
 Stare de agitație
 Stare de moarte emitentă
 Transpirații
 Paloare accentuată
 Dispnee

Orientarea unui pacient cu durere toracică anterioară spre infract de miocard se face prin faptul
că durerea nu cedează la nitroglicerină și durerea este de peste 20 minute.

În infractul de miocard tensiunea poate fi prabușită și prima măsură care survine în infractul de
miocard este repausul total.

Reguli de administrare a nitroglicerinei

Sse administrează numai pe tensiune normal și se poate administra câte una la 3 la 5 min între
ele, administrăm cu monitorizarea tensiunii.

Factorii declanșatori

 Frigul
 Efortul
 Stresul
 Emoțile puternice
 Trecerea bruscă de la o temperatură crescută la o temperatură scăzută

Factorii de risc

 Stresul
 Obezitatea
 Alimentația bogată în grăsimi
 Fumatul
 Consumul excesiv de alcool
 Sedendarismul (lipsa mișcărilor)
 Hipertensiunea
 Diabetul
 Tulburări metabolice
 Dislipidemii (cholesterol și triglicerile crescute)
Hipertensiunea arterială

Tensiunea arterială este presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali.

Se consideră tensiune normală valoarea egală și mai mică de 140-90.

Valoarea de 140-90 este tensiunea de prag, ia ce depășește 140-90 înseamnă hipertensiune
arterială.

Factorii care duc la apariția HTA sunt:

 Alimentația bogată în grăsimi saturate (fast-food-uri)
 Alimentația bogată în sodium care se găsește în toate alimentele procesate
 Sedentarismul (lipsa mișcării)
 Obezitatea
 Diabetul=asocierea între diabet și HTA este foarte gravă datorită apariției complicațiilor
cardiac la persoanele tinere.

Exemple

 Accident vascular cerebral
 Infart de miocard
 Fumatul și consumul excesiv de alcool
 Colesterolul și trigliceride crescute
 Manifestări de dependență
 Durere matinală cu localizări occipital
 Acuflene
 Diplopie
 Amețeli

Complicații majore ale HTA

 Edem pulmonar acut (acumulare de apă în plămân) atunci când plămânul se umflă
 Encefalopatia hipertensivă
 Accident vascular cerebral (AVC)
 Infart miocardic acut
Semiologia aparatului urogenital

Aparatul renal este alcătuit din rinichi, uretere, uretră, vezica urinară, glande suprarenale.

Semne și simtome:

Colina renală este o durere colicativă care pornește din colica renală dreaptă sau stângă,
bilateral cu iradiere de-a lungul uretrei până în organele genitale externe.

Durerea este însoțită de:

 Disurie
 Polakiurie
 Febră
 Frison
 Transpirații
 Paloare
 Tahicardie
 Grețuri
 Vărsături

Se întâlnește în afecțiuni precum

 Infecții urinare
 Hitiază renală (pietre la rinichi)

Se manifestă prin:

 Oligurie
 În examenul de urină apare leucocitorie (leucocite în urină)
 Piurie (puroi în urină)
 Hematurie microscopică
 Hematorie macroscopică

Des întâlnite la femei sunt cistitele acute.

Pentru a preveni cistita acută trebuie:
 Să avem o bună igienă în zona genitală
 Evitarea frigului
 Hidratarea corespunzătoare

În colica renală se reduce consumul de lichide.

Dacă în urină apare leucocitorie se face examenul microbiologic al urinei numit urocultură care
se va face astfel

Urocultura este un examen bacteriologic care pune în evidență germenii din urină

 Se recoltează astfel
 Dimineața
 Se face igiena organelor genitale cu apă și săpun.
 Se șsterg organelle genitale cu un prosop curat.
 Urina se recoltează într-un recipient steril care nu s-a atins de nimic din mediul extern.
 Se recoltează urina din jetul mijlociu.

Insuficiența renală acută creșterea peste valoarea normală a ureei și creatininei

Este însoțită de:

 Cefalee
 Amețeli
 Dureri abdominal
 Grețuri
 Vărsături
 Creșterea T.A.

Pacientul prezintă culoarea palid cenușie a facies-ului.

Urocultura poz. înseamnă infecție urinară și se face și antibiogramă.
Semiologia aparatului digestiv

Semne și simtome:

 Dureri abdominale
 Sub formă de arsuri cu iradiere lombară în ulcere și gastrite.
 Durere colicativă în colica biliară
 Sub formă de crampe abdominal în bolile diareice.
 Grețuri
 Vărsături care pot fi
 Matinale-bilioase și cu mult conținut gastric uneori însoțite de resturi alimentare în ulcere
și gastrite.
 Vărsături alimentare postprandiale
 Vărsături cu sânge roșu proaspăt în varice esofagiene sau în zațul de cafea
 Hematemeză=vărsătură cu sânge
 Eructațiile=aer în stomac
 Meteorism abdominal
 Flatulență

Sângele din tubul digestive se poate elimina și prin rect sub formă de melenă care este un scaun
negru ca păcura de consistență pastoasă și urât mirositor.

Hemoroizii=dilatări ale venelor din jurul anusului.

Sângele din rect se numește rectoragie (fisuri anale, polipi în colon sau rect)

Colica biliară este caracterizată prin durere vie, violentă în hipocondrul drept cu iradiere în
umărul și omoplatul drept, grețuri, vărsături incoercibile care la început sunt alimente după care
devin bilioase, cefalee,amețeli, chiar vertij, gust amar în gură

Dacă este însoțită de febră și frison suspectăm la pacient afecțunea numită colicistită

Pacientul prezintă paloare, transpirații

În boile hepatice poate să apară culoarea icteră a tegumetelor. (galben spre portocaliu)
Litioza vezicală=calculi în vezica biliară