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FICHA DE ROCOJO DE INFORMACIÓN FICHA DE ROCOJO DE INFORMACIÓN

Instrucciones.- Sírvase responder con sinceridad cada una de las preguntas que le Instrucciones.- Sírvase responder con sinceridad cada una de las preguntas que le
formulamos a continuación, la información que usted proporciona es confidencial, formulamos a continuación, la información que usted proporciona es confidencial,
anónima, solo para fines académicos, de una investigación sobre la “HUELLA DE anónima, solo para fines académicos, de una investigación sobre la “HUELLA DE
CARBONO DEL PARQUE AUTOMOTOR DE ICA”. CARBONO DEL PARQUE AUTOMOTOR DE ICA”.

Agradecemos su valiosa colaboración, que redundará en beneficio del medio ambiente Agradecemos su valiosa colaboración, que redundará en beneficio del medio ambiente
y de Ica y de Ica

1. Marca de Vehículo: 1. Marca de Vehículo:

2. Modelo de Vehículo: 2. Modelo de Vehículo:

Tipo de Vehículo: Tipo de Vehículo:
Automóvil Combi Camión Automóvil Combi Camión
3. 3.
Station Wagon Rural Tráiler Station Wagon Rural Tráiler
Pickup Panel Ómnibus Pickup Panel Ómnibus
Minivan Minivan
Uso del Vehículo: Uso del Vehículo:
4. Privado Taxi Carga 4. Privado Taxi Carga
Público Colectivo Pasajero Local Público Colectivo Pasajero Local
Pasajero Interprovincial Pasajero Interprovincial

5. Cilindrada: ________________ litros 5. Cilindrada: ________________ litros
Tipo de Combustible: Tipo de Combustible:
6. Gasolina GLP 6. Gasolina GLP
Petróleo GNV Petróleo GNV
7. 7.
Kilometraje recorrido hasta la fecha: _______________ km Kilometraje recorrido hasta la fecha: _______________ km
8. 8.
Año de fabricación:__________________ Año de fabricación:__________________
9. 9.
Kilometraje promedio que recorre en un día: ________________ Kilometraje promedio que recorre en un día: ________________
10. 10.
Placa N° _________________ Placa N° _________________