You are on page 1of 12

FORMULIR PENDATAAN WARGA

YANG BELUM MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT / HUTA :

DOKUMEN KEPENDUDUKAN (ADA/TIDAK ADA) JENIS KEPEMILIKAN
NO NAMA NOMOR KK NIK JK KARTU BPJS
KARTU AKTA AKTA AKTA
KTP.EL
KELUARGA PERKAWINAN KELAHIRAN KEMATIAN 1 2 3 4 5 6

Keterangan: Kolom Bpjs dicentang sesuai yang dimiliki Parbutaran,……………………………………………..
Kolom Dokumen Kependudukan di isi 1 = BPJS Kesehatan Mandiri GAMOT HUTA …………………………………………
dengan Pilihan ada atau tidak ada 2 = BPJS Kesehatan Tanggungan Kabupaten
3 = BPJS Kesehatan Tanggungan Provinsi
4 = BPJS Kesehatan Tanggungan Pusat
5 = BPJS Kesehatan Tanggungan Perusahaan ( __________________________________)
6 = Tidak Memiliki BPJS
FORMULIR PENDATAAN WARGA
YANG BELUM MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT / HUTA :

DOKUMEN KEPENDUDUKAN (ADA/TIDAK ADA) JENIS KEPEMILIKAN
NO NAMA NOMOR KK NIK JK KARTU BPJS
KARTU AKTA AKTA AKTA
KTP.EL
KELUARGA PERKAWINAN KELAHIRAN KEMATIAN 1 2 3 4 5 6

Keterangan: Kolom Bpjs dicentang sesuai yang dimiliki Parbutaran,……………………………………………..
Kolom Dokumen Kependudukan di isi 1 = BPJS Kesehatan Mandiri GAMOT HUTA …………………………………………
dengan Pilihan ada atau tidak ada 2 = BPJS Kesehatan Tanggungan Kabupaten
3 = BPJS Kesehatan Tanggungan Provinsi
4 = BPJS Kesehatan Tanggungan Pusat
5 = BPJS Kesehatan Tanggungan Perusahaan ( __________________________________)
6 = Tidak Memiliki BPJS
FORMULIR PENDATAAN WARGA
YANG BELUM MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT / HUTA :

DOKUMEN KEPENDUDUKAN (ADA/TIDAK ADA) JENIS KEPEMILIKAN
NO NAMA NOMOR KK NIK JK KARTU BPJS
KARTU AKTA AKTA AKTA
KTP.EL
KELUARGA PERKAWINAN KELAHIRAN KEMATIAN 1 2 3 4 5 6

Keterangan: Kolom Bpjs dicentang sesuai yang dimiliki Parbutaran,……………………………………………..
Kolom Dokumen Kependudukan di isi 1 = BPJS Kesehatan Mandiri GAMOT HUTA …………………………………………
dengan Pilihan ada atau tidak ada 2 = BPJS Kesehatan Tanggungan Kabupaten
3 = BPJS Kesehatan Tanggungan Provinsi
4 = BPJS Kesehatan Tanggungan Pusat
5 = BPJS Kesehatan Tanggungan Perusahaan ( __________________________________)
6 = Tidak Memiliki BPJS
FORMULIR PENDATAAN WARGA
YANG BELUM MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT / HUTA :

DOKUMEN KEPENDUDUKAN (ADA/TIDAK ADA) JENIS KEPEMILIKAN
NO NAMA NOMOR KK NIK JK KARTU BPJS
KARTU AKTA AKTA AKTA
KTP.EL
KELUARGA PERKAWINAN KELAHIRAN KEMATIAN 1 2 3 4 5 6

Keterangan: Kolom Bpjs dicentang sesuai yang dimiliki Parbutaran,……………………………………………..
Kolom Dokumen Kependudukan di isi 1 = BPJS Kesehatan Mandiri GAMOT HUTA …………………………………………
dengan Pilihan ada atau tidak ada 2 = BPJS Kesehatan Tanggungan Kabupaten
3 = BPJS Kesehatan Tanggungan Provinsi
4 = BPJS Kesehatan Tanggungan Pusat
5 = BPJS Kesehatan Tanggungan Perusahaan ( __________________________________)
6 = Tidak Memiliki BPJS
FORMULIR PENDATAAN WARGA
YANG BELUM MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT / HUTA :

DOKUMEN KEPENDUDUKAN (ADA/TIDAK ADA) JENIS KEPEMILIKAN
NO NAMA NOMOR KK NIK JK KARTU BPJS
KARTU AKTA AKTA AKTA
KTP.EL
KELUARGA PERKAWINAN KELAHIRAN KEMATIAN 1 2 3 4 5 6

Keterangan: Kolom Bpjs dicentang sesuai yang dimiliki Parbutaran,……………………………………………..
Kolom Dokumen Kependudukan di isi 1 = BPJS Kesehatan Mandiri GAMOT HUTA …………………………………………
dengan Pilihan ada atau tidak ada 2 = BPJS Kesehatan Tanggungan Kabupaten
3 = BPJS Kesehatan Tanggungan Provinsi
4 = BPJS Kesehatan Tanggungan Pusat
5 = BPJS Kesehatan Tanggungan Perusahaan ( __________________________________)
6 = Tidak Memiliki BPJS
FORMULIR PENDATAAN WARGA
YANG BELUM MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT / HUTA :

DOKUMEN KEPENDUDUKAN (ADA/TIDAK ADA) JENIS KEPEMILIKAN
NO NAMA NOMOR KK NIK JK KARTU BPJS
KARTU AKTA AKTA AKTA
KTP.EL
KELUARGA PERKAWINAN KELAHIRAN KEMATIAN 1 2 3 4 5 6

Keterangan: Kolom Bpjs dicentang sesuai yang dimiliki Parbutaran,……………………………………………..
Kolom Dokumen Kependudukan di isi 1 = BPJS Kesehatan Mandiri GAMOT HUTA …………………………………………
dengan Pilihan ada atau tidak ada 2 = BPJS Kesehatan Tanggungan Kabupaten
3 = BPJS Kesehatan Tanggungan Provinsi
4 = BPJS Kesehatan Tanggungan Pusat
5 = BPJS Kesehatan Tanggungan Perusahaan ( __________________________________)
6 = Tidak Memiliki BPJS