You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PARBUTARAN
Jl.Tuan Mandis Purba Huta I Pengkolan Nagori Parbutaran Kec.Bosar Maligas, Kodepos 21183

KARTU PASIEN RAWAT JALAN
Nama :…………………………………… BPJS PBI NO.KARTU BPJS
Nama KK :……………………………………
LK/PR/UMUR :…………………………………… BPJS NON PBI NO.REKAM MEDIS
AGAMA :……………………………………
PEKERJAAN :…………………………………… UMUM
RIWAYAT ALERGI
ALAMAT :……………………………………
No.HP :…………………………………… LAINNYA

Tanda
TGL SUBJECTIF OBJECTIF ASSESMENT PLANING Tangan
JAM MULAI ……. SELESAI …… LAMA ………. MENIT

Pemeriksa

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium :
R/
KU : TD :

KT : HR :

RR :

Temp. :

Pemeriksaan Fisik

TB :

BB :

Pasien sudah dilakukan/dijelaskan/memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana
therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjuta (informed choice) dan
sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent)