You are on page 1of 1

Lampiran III Pengumuman Bupati Karo

Format Contoh Surat Pernyataan Masa Dinas
Tanggal : 800/249/BKD/2018
Tanggal : 25 September 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah :
a. Nama : RENI YANI BR TARIGAN
b. Tempat/Tanggal Lahir : Bahal Batu, 28 Desember 1992
c. Nomor Induk Kependudukan : 1206156812910002
d. Nomor Kartu Keluarga : 1208082611140007
e. Alamat : Huta I Pengkolan Nagori Parbutaran
Kec.Bosar Maligas Kab.Simalungun

Dengan ini menerangkan bahwa jika nantinya diangkat menjadi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kab. Karo bersedia untuk bekerja dengan sungguh – sungguh dan sepenuh hati
dan menjalani masa dinas serta tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun minimal 5
(lima) pada jabatan dan unit kerja penempatan awal dan 10 (sepuluh) tahun dilingkungan
Pemerintah Kab. Karo sejak Terhitung Mulai Tanggal menjadi PNS. Apabila saya melanggar
perjanjian tersebut saya bersedia untuk diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan saya
sebagai CPNS/PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Diketahui dan Dimaklumi oleh Karo, 09 Oktober 2018
SUAMI Yang Membuat Pernyataan

SURISKI IVANDO DAMANIK RENI YANI BR TARIGAN
Nik.1208080507890002 Nik.1206156812910002