You are on page 1of 1

SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NASIONAL YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA
SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Kampus Terpadu : Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 485390, 486986, 487540 – Fax (0274) 487249
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
No. Mahasiswa : ..............................................................................................................
Jurusan : ..............................................................................................................
Alamat Mahasiswa : ..............................................................................................................
No. Telp/HP : ..............................................................................................................
Ukuran Baju : ..............................................................................................................
Nama Orang Tua : ..............................................................................................................
Alamat Orang Tua : ..............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti dan menjalankan semua kegiatan yang
berkaitan dengan Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Semester Ganjil Tahun Akademik
2018/2019, dengan selalu menjaga nama baik Almamater dan bersedia mentaati semua tata
tertib yang ada dengan :
1. Siap mengikuti semua Peraturan yang berlaku dalam kegiatan KKN dan bersedia
menerima sanksi baik yang ringan berupa pembatalan KKN sampai di keluarkan dari
STTNAS Yogyakarta.
2. Tidak membuat onar dalam segala bentuk dari semua kegiatan KKN baik di kampus
maupun di lokasi KKN.
3. Disiplin, menjaga ketertiban, keamanan serta ketentraman sesama peserta KKN dan
masyarakat.
4. Melaksanakan dan menjunjung tinggi etika dan sopan santun kepada sesama peserta
KKN dan masyarakat.
5. Mengikuti Pre Test, pembekalan KKN, Post Test dan Pembuatan Laporan Akhir.
6. Hadir dilokasi KKN sesuai aturan
7. Menerima segala keputusan dari panitia KKN maupun Institusi
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari manapun. Apabila di kemudian hari terbukti
melakukan pelanggaran, maka saya bersedia menerima sangsi Akademik.
Yogyakarta, .............................
Mengetahui Yang menyatakan
Ketua Jurusan
Materai 6000

.................................................... ..................................................
NIP/NIK:...................................... NIM : .......................................